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Dr J.Oglobine Hématologie

ThalassThalasséémies et drmies et dréépanocytosepanocytose

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Rappels physiologiquesRappels physiologiques

Les thalassémies et les drépanocytoses sont des maladies de l’hémoglobine. Elles représentent des problèmes majeurs de santé publique, car elles restent graves et très répandues. La drépanocytose est la première maladie génétique dans le monde. Ce sont des anémies (pâleur, asthénie) hémolytiques (subictère, splénomégalie) et régénératives constitutionnelles.

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Rappels physiologiquesRappels physiologiques

L’Hb est composée d’une molécule de globine et de quatre molécules d’hème. La globine est un assemblage de quatre chaînes polypeptidiques semblables 2 à 2 : 2 α, constante pour tout age, et 2 β (à l’age adulte : Hb A) ou 2 γ (à l’age fœtal : Hb F).

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Rappels physiologiquesRappels physiologiques

L’hémoglobine fœtale (HbF) est majoritaire pendant la vie fœtale et à la naissance oùson taux est voisin de 85%. Dans le globule rouge adulte il existe moins de 1% d’HbF. Le passage de l’Hb F à l’Hb A (commutation des hémoglobines) est progressif et se fait àla fin de la vie fœtale jusqu’à l’age de 6 à 12 mois. Ainsi dans une thalassémie, le déficit en chaîne α s’exprime dès la naissance, et le déficit en chaîne β plus tardivement.

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Rappels physiologiquesRappels physiologiques

Les maladies de l’hémoglobine peuvent être de deux types :�Anomalies qualitatives : synthèse de chaînes globiniques anormales, telles lesDrépanocytoses .�Anomalies quantitatives : synthèse absente ou insuffisante de chaîne de globine, telles les Thalassémies .

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ÉÉpidpid éémiologiemiologie

Initialement il a été identifié chez les sujets originaires du pourtour de la mer (Thalassa en grec) Méditerranée (Grèce, Italie, Moyen-Orient, Maghreb). La thalassémie est également retrouvée en Orient, Extrême-orient (Thaïlande, Inde, Chine) et en Afrique Noire.

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Le syndrome thalassLe syndrome thalass éémiquemique

GénétiqueSecondaire à des mutations dont l’expression phénotypique est insuffisance ou l’absence de production d’une ou plusieurs chaînes globiniques, ils sont d’expression clinique très polymorphe. La forme majeure est la maladie de Cooley, caractérisée par l’absence de synthèse de chaînes β de la globine, entraînant une anémie très sévère hypochrome et microcytaire.

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Le syndrome thalassLe syndrome thalass éémiquemique

L’absence de synthèse des chaînes β

entraîne un déséquilibre α/β de synthèse des chaînes avec formation de tétramères α4 insoluble provoquant une destruction intra médullaire et périphérique des éléments de la lignée rouge.

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Le syndrome thalassLe syndrome thalass éémiquemique

Clinique �Anémie sévère dès la première année de

la vie, avec pâleur asthénie et retard staturo-pondéral ;

�Surcharge martiale par absorption digestive de fer accrue ;

�Hyperplasie médullaire , réactionnelle àl’érythropoïèse inefficace avec déformations osseuses, voire fractures pathologiques. L’évolution était constamment létale précocement.

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ThThéérapeutiquerapeutique

� Le traitement symptomatique a beaucoup amélioré le pronostic, permettant une espérance de vie correcte à plus de 20 ans. Il repose sur 2 axes :

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ThThéérapeutiquerapeutique

�Transfusions de sang phénotypé, précoces et mensuelles. Elles permettent une croissance normale en inhibant l’érythropoïèse inefficace et donc l’hyperplasie médullaire (Hb entre 9 et 12g /dl).

�Chélation du fer par Desféral®,

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Les complications Les complications

�Allo-immunisation et contamination virale : Hépatites B,C,HIV….

�Allergie au Desféral®,� La surcharge martiale est inéluctable bien

que tardive : hémosidérose polyviscérale (cardiomyopathie, insuffisance hépatocellulaire et endocrinienne).

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Le traitement curatifLe traitement curatif

� Le traitement de choix est actuellement la greffe de moelle familiale . Il nécessite d’avoir un donneur compatible dans la famille.

�Pour les non greffables , l’espoir est dans le génie génétique (incorporation d’un gène de β globine normale dans les cellules souches médullaires) actuellement en cours de recherche.

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Les syndromes drLes syndromes dr éépanocytairespanocytaires

La drépanocytose est la maladie très grave qui se révèle dès l’enfance.La drépanocytose ou anémie falciforme est due à la présence d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S.

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Les syndromes drLes syndromes dr éépanocytairespanocytaires

�Elle ne diffère de l’hémoglobine A que par le 6e acide aminé de la chaîne β. Elle est soit homozygote (SS) soit double hétérozygote associée à une anomalie sur l’autre gène β.

� La drépanocytose est d’expression clinique extrêmement variable d’un individu à l’autre, même au sein d’une même famille.

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Les syndromes drLes syndromes dr éépanocytairespanocytaires

Originaire d’Afrique sub-saharienne (jusqu'à40% de porteurs), d’Arabie Saoudite et d’Inde du sud, la maladie drépanocytaire est quasi ubiquitaire du fait des flux migratoires passés et actuels.

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PhysiopathologiePhysiopathologie

L’hémoglobine S est soluble sous sa forme oxygénée mais à tendance à se polymériser en gel insoluble à l’état désoxygéné. Le gel intra-érythrocytaire ainsi formé favorise la déshydratation du globule rouge qui perd de sa souplesse et prend une forme caractéristique en faucille (falciformation) et adhère facilement à l’endothélium vasculaire.

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PhysiopathologiePhysiopathologie

�Hémolyse et vaso-occlusion avec anoxie des tissus ainsi qu’une grande susceptibilité aux infections sont fréquemment intriquées et font le siège de complications dégénératives.

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Clinique Clinique

Trois types de complications:�L’anémie est constante (Hb 6 à 10 g/dl)�L’hémolyse�L’érythroblastopénie d’origine virale ou carentielle (folates).�La séquestration splénique aboutit à un syndrome de choc.�Le traitement de ces complications est transfusionnel

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Complications Complications vasovaso --oclusivesoclusives

�Elle entraîne des infarctus de topographie variable. Les crises sont douloureuses et subfébriles. Les plus fréquentes sont osseuses (membres, rachis, les grosses articulations)

�TT antalgiques et hyperhydratation

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Rappels physiologiquesRappels physiologiques

Une molécule d’Hb A = α2β2Une molécule d’Hb A2 = α2δ2Une molécule d’Hb F = α2γ2

Électrophorèse normale de l’Hb :HbA1 97 à 99%HbA2 1 à 3%HbF traces