techniques, enjeux et résultats -...
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1. Service d’Imagerie Médicale, CHL-Clinique d’Eich. 2. Cabinet Dentaire d’Implantologie, Luxembourg. 3. Cabinet Dentaire,
Luxembourg. 4. Service d’Imagerie Guilloz (CHU) et Cabinet Dentaire, Nancy
Techniques, Enjeux et Résultats
POURQUOI ?
Site d’implant Volume d’os disponible (3D, quantitatif) Qualité de l’os (os alvéolaire, corticale) Obstacles anatomiques (structures nobles, cavités, lésions, matériel exogène)
COMMENT ?
Techniques d’Imagerie
• OPT : imagerie en projection, 2D
• TDM ou Scanner : imagerie en coupes, 2D et 3D
• Tomographie volumique à faisceau conique ou Cone Beam CT (CBCT) : 2D et 3D
COMMENT ?
Principes, avantages, inconvénients, dose Rx Techniques de reconstructions 2D et 3D Logiciels de simulation, aide au diagnostic et aide à la chirurgie Analyse du site d’implant, évaluation quantitative et qualitative de l’os, analyse anatomique du maxillaire et de la mandibule
TECHNIQUES D’IMAGERIE
Orthopantomographie (OPT) :
• Technique numérique, « tomographie courbe à coupe épaisse » • Image de projection 2D, superpositions • Facteur d’agrandissement • Absence d’information sur le volume • N’évalue la ½ inférieure des sinus maxillaires • Facile à réaliser, rapide, peu coûteux, peu irradiant • Bon examen de débrouillage mais incomplet
TECHNIQUES D’IMAGERIE
Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) :
• Examen de référence, aspect médico-légal • Acquisition volumique (scanner multidétecteur) • Collimation < 1mm, épaisseur de coupes reconstruites ~ 0.5mm, plan occlusal • Voxel presque isotropique • Volume et champ large : maxillaire, mandibule, sinus maxillaires en entier (ostium) • Reconstructions 2D panoramiques, radiaires • Reconstructions 3D Surface, VRT
TECHNIQUES D’IMAGERIE
• Bonne Résolution Spatiale (RS), excellente Résolution en Contraste (RC) • Images avec agrandissement 1/1 • Images au format DICOM • Logiciels de simulation (simplant®, nobelguide®;…) • Acquisition avec guide endobuccal
• Susceptibilité aux artéfacts métalliques • Dose d’irradiation TDM « basse dose »
Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) :
Tomodensitométrie ou scanner (TDM, CT) : positionnemant des coupes reconstruites, radiaires et panoramiques
TECHNIQUES D’IMAGERIE
Tomographie volumique à faisceau conique (cone beam CT)
• Faisceau Rx conique, rotation tube-détecteurs~360°, émission pulsée/degré, 30-36 sec d’acquisition. • Acquisition volumique reconstructions 2D et 3D • Taille du champ variable 40 à 300mm (plusieurs champs) • +/- OPT associé, patient debout, assis ou couché • Voxels~isotropiques (360 à 80µ), épaisseur primaire, plan de reconstruction • Volume d ’acquisition / taille du champ
TECHNIQUES D’IMAGERIE
Tomographie volumique à faisceau conique (cone beam CT)
• RS excellente : canal dent inf, vaisseaux, membrane de Schneider • RC faible (< TDM) : parties molles, alvéoles d’extraction • Le but est d’avoir un grand champ avec RS élevée ! • Susceptibilité aux artéfacts métalliques variable / appareil : zone crestale ++ (probablement moindre qu’en TDM) • Dose d’exposition < TDM (~50-60%) , variable / appareil • Images au format DIACOM, échelle 1/1 • Utilisation par les logiciels dédiés : Seuillage ! • Nobel Guide® : acquisition du guide radio !
TECHNIQUES D’IMAGERIE
Techniques de reconstruction d’images
• Reconstructions 2D : Dentascanner, panoramiques, radiaires (1/1) • Autres reconstructions 2D : curvilignes, MPR • Reconstructions 3D : 3DS, VRT
IMAGERIE / CHIRURGIE
Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie • Simplant® : 5 étapes
montage en cire guide radiologique TDM ou CBCT planification implantaire temps chirurgical avec guide chirurgical (stéréolithographie) temps op, suites op, charge immédiate marquage anat, volume nécessaire pour « sinus lift », choix des implants, piliers
IMAGERIE / CHIRURGIE
Logiciels d’aide au Diagnostic et à la Chirurgie
• Nobel Guide® : 5 étapes prothèse provisoire (guide Rx) index de positionnement occlusal TDM avec 2 acquisitions (voire CBCT) planification guide chirurgical
Robodent® : système de naviguation chirurgicale
IMAGERIE
Mandibule :
• Site d’implant repéré, dents antagonistes • Volume d’os disponible (largeur, épaisseur, hauteur), contrôle de greffe osseuse, comblement • Qualité de l’os à évaluer
subjectif : os alvéolaire et corticales objectif : logiciel, densitométrie? 4 types (I-IV)
• Obstacles à identifier : canal alvéolaire ou dentaire inférieur, foramen mentonnier canaux incisifs mentonniers Résidu radiculaire, pâte, dent incluse, tumeur, lésion inflammatoire ou infectieuse
IMAGERIE
Maxillaire Supérieur
• Site d’implant repéré • Volume d’os disponible à mesurer • Qualité de l’os à évaluer • Obstacles à préciser :
sinus maxillaire, ostium, greffon fosses nasales canal naso-palatin artère alvéolaire postérieure supérieure Résidu radiculaire, pâte, dent incluse, tumeur, lésion inflammatoire ou infectieuse
IMAGERIE
Contrôle d’implants
• Bonne ostéo-intégration • Positionnement dans les trois plans • Ostéolyse – sepsis • Rapports anatomiques • Suivi de greffe osseuse
Contrôle d’implants : osteïte mandibulaire après extraction d’implants
IRM T1 IRM T2 FS
IRM T1 Gd FS
Aménagement du volume osseux
en implantologie orale
Pose dirigée par la restauration
prothétique: "Restoration-driven implant
placement"
Au début de l’implantologie: pose
dirigée par le volume osseux "Bone-
driven implant placement"
Étude prothétique pré-
implantaire
Définition du concept occluso-prothétique
Visualiser le résultat prothétique final
Confection du Guide Chirurgico-Prothétique
Guide Chirurgico-Prothétique
Repères en titane pour définir émergence et
axe des implants
Valider radiographiquement le résultat
Examen Tomodensitométrique:
Denta-Scanner
Visualiser les structures
anatomiques à éviter
Mesurer la quantité
osseuse disponible
Evaluer la qualité osseuse
CONCLUSION
Progrès de l’imagerie en coupe // développement de
l’implantologie
OPT : examen en projection 2D de « débrouillage »
TDM et CBCT : techniques d’imagerie volumique 2D
et 3D de choix pré et post implant
CONCLUSION
Logiciels de simulation : aide au diagnostic et à la chirurgie
Imagerie Médicale / Chirurgie Dentaire
Remerciements à l’ensemble des Manipulateurs du Service de Radiologie de la Clinique d’Eich-CHL et en
particulier à E Mollon et Ch Etienne pour leur participation.
QCM 1
L’Orthopantomogramme (propositions justes) :
1. Est un examen toujours suffisant avant implantologie
2. Est un bon examen de débrouillage
3. Permet de bien visualiser les sinus maxillaires
4. Permet une évaluation du volume osseux
5. Est simple à réaliser et peu coûteux
Réponses : 2, 5
Le Cone Beam CT (propositions justes) :
1. Est une technique moins irradiante que le scanner
2. Possède une excellente résolution en contraste
3. Présente une résolution spatiale élevée
4. Autorise l’acquisition de très grands champs
5. Peut être couplé à un OPT numérique
QCM 2
Réponses : 1, 3, 5
Les informations utiles en implantologie (réponses
fausses) :
1. La hauteur, largeur et épaisseur d’os disponibles
2. La qualité de l’os (cortical et spongieux)
3. Les obstacles anatomiques
4. Le diamètre du canal dentaire inférieur
5. La perméabilité de l’artère alvéolaire postéro-supérieure
QCM 3
Réponses : 4, 5
Points-clés à retenir
L’Orthopantomogramme, le Dentascanner et le Cone-Beam CT sont les principales méthodes d’imagerie en implantologie.
Une technique spécifique et rigoureuse est indispensable pour chaque modalité d’imagerie afin de fournir au chirurgien-dentiste les paramètres qualitatifs, quantitatifs de l’os ainsi que les informations anatomiques nécessaires.
Les reconstructions 2D et 3D et les logiciels de simulations sont particulièrement adaptés à cette imagerie.
Une parfaite connaissance de l’anatomie, des lésions dento-maxillaires intercurrentes et des complications potentielles est indispensable.
Références
JA Saavedra-Abril, C Bahlen-Martin, K Zaragova-Velasco, ET Kimura-Hayama, S Saavedra, ME Stoopen. Dental Multisection CT for the Placement of Oral Implants : Technique and Applications. Radiographics 2010; 30 : 1974-1991
Radiologie Dentaire et Maxillo-Faciale. Journal de Radiologie 2009; 90; N°5
G Teman, A Lacan, M Suissa, L Sarazin. Imagerie Dento-Maxillaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Radiologie et Imagerie Médicale – Musculosquelettique – neurologique – maxillofaciale, 31-676-A-10, 2009
Imagerie dento-maxillo-faciale par faisceau conique « Cone Beam », Sauramps Médical, 2010
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