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TAVI : Gestion périprocédurale
des anti-agrégants plaquettaires
et des anticoagulants
Nicolas Meneveau CHU Besançon
CARDIORUN 13/10/2017
Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.
Risques de complications ischémiques cérébrales après TAVI
PARTNER
Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.
Risques de complications ischémiques cérébrales après TAVI
PARTNER
Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.
Risques de complications hémorragiques après TAVI
PARTNER
•N=2401, 5.9% (≥30 days)
Complications hémorragiques tardives et mortalité post-TAVI
Généreux et al. J Am Coll Cardiol Dec 2014.
Nijenhuis VJ et al. Thromb Haemost 2015; 113: 674–685.
Risques de complications ischémiques et hémorragiques avant et après TAVI
Facteurs prédictifs d’évts thrombo-emboliques Review : 64 études, 72318 pts
Auffret, V. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(7):673–84.
− 1/3 avec des antécédents d’angioplastie avec stent− 1/3 ont une fibrillation atriale de novo− 1/6 ont une fibrillation atriale permanente− 1/3 en prévention secondaire d’AVC
Eléments à prendre en compte dans le choix du TTT antithrombotique ?
− 50% anticoagulation au long cours− 25% DAPT− 25% traitement combiné aspirine & anticoagulant
Pour éliminer le risque (du à l’implantation du stent) de thrombose ou
embolisation liée aux plaquettes
=> Simple/Double anti-aggrégation plaquettaire
Pour prévenir la formation de thrombus à base de thrombine pendant les 3 premiers
mois post-implantation
=> Anticoagulants oraux
Une meilleure compréhension mécanistique de l’étiologie des événéments thrombo-emboliques pendant et après TAVI permettra
ensuite de développer des thérapies appropriées
StratégieAntiplaquettaire
StratégieAntithrombine
Etiologie des évènements thrombo-emboliques après TAVI
Courtesy JP Collet
Traitement antithrombotique après TAVI : recommandations
Gargiuolo G et al. EuroIntervention 2015;11:W92-W95.
ACCF/AATS/STS Expert Consensus
RecommandationsAHA/ACC
RecommendationsESC/EACTS
TTT AT post-procédural
Aspirine 81 mg/j + clopidogrel 75 mg/j pendant 3–6 mois
Aspirine < 100 mg/j + clopidogrel 75 mg/j
pendant 6 mois
Aspirine 81 mg/j+ clopidogrel 75 mg/j
pendant 3–6 mois
Si AVK indiqués (ACFA) alors pas
de clopidogrel
Si ACFA, association AVK et aspirine ou thiénopyridine,
mais à considérer avec l’augmentation du risque
hémorragique
TTT AT au long cours
Aspirine faible dose (<100 mg)
indéfiniment
Aspirine faible dose(<100 mg)
indéfiniment
Aspirine faible dose (<100 mg)
indéfiniment
Gestion périprocédurale des
anti-agrégants plaquettaires
- quel traitement pré-TAVI ?
TAVI et traitement anti-agrégant plaquettaireDAPT vs SAPT en pré-TAVI ?
Huczek Z et al. Thromb Res 2015;136:112-117.
TAVI et Antiagrégants en pré-procéduralOCEAN-TAVI registry
Hioki H et al. Heart 2017;103:361–367.
Bleeding : DAPT vs SAPT : OR 2.05, 95% CI 1.16 to 3.65; p=0.014DAPT vs no pre-procedural antiplatelet therapy : OR 2.30, 95% CI 1.08 to 4.90; p=0.031Thrombotic events :SAPT or no pre-procedural antiplatelet therapy vs DAPT 3.6% vs 1.7%, p=0.158
TAVI et aspirine pré-procéduralPOL-TAVI registry
Czerwińska-Jelonkiewicz et al. Int J Cardiol 2017;227:305-311.
Aspirine Pré-TAVI : complications vasculaires
Gestion périprocédurale des
anti-agrégants plaquettaires
- quel traitement pré-TAVI ?
- quel traitement post-TAVI ?
Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIDAPT vs SAPT : méta-analyse
Hassel ME et al. Heart 2015; doi:10.1136/heartjnl-2014-307053.
Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIImpact clinique
Ichibori Y et al. Circ J 2017;81:397 – 404.
Ichibori Y et al. Circ J 2017;81:397 – 404.
Surface aortique Gradient moyen
Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIImpact clinique
Traitement anti-agrégant plaquettaire post-TAVIARTE trial
Rodès-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1357–65.
STS-PROM score (%) 6.2 ± 4.4 vs 6.4 ± 4.6
TAVI et traitement anti-agrégant plaquettaireARTE trial
Rodès-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1357–65.
Gestion périprocédurale du
traitement anticoagulant
- quel traitement per-procédural ?
Traitement Antithrombotique pendant TAVI :
recommandations
Rodés-Cabau J et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349–59.
Traitement anticoagulantper procédural : BRAVO 3
Dangas GD et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2860–8.
Major bleeding Net adverse clinical events
802 pts : bivalirudine versus HNF
Gestion périprocédurale du
traitement anticoagulant
- quel traitement per-procédural ?
- quid du traitement anticoagulant
post-TAVI ?
Traitement Antithrombotique après TAVI :
recommandations
ACC/AHA/STS1 ESC2 ACCP3 CCS4
Post-procedural
Aspirin 81mg indefinitely
ASA or clopidogrelindefinitely
ASA (50-100mg/d) ASA
Clopidogrel 75mg for 3 up to 6 mo
ASA and clopidogrel early after TAVI
Clopidogrel up to 3 months
Clopidogrel 1 to 3 months
If OAC is indicated, it is reasonable to continue low-dose ASA, but other AP therapy should be
avoided
If VKA indicated, no AP therapy
OAC -adjunctive APT is controversial
and triple therapy should
be avoided
1. Holmes DR Jr et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:e29-842. Vahanian A et al. Eur Heart J 2012;33:2451-963. Whitlock RP et al. Chest 2012;141:e576S-e600S4. Can J Cardiol 2012:520-8
Hansson, N.C. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):2059–69.
TAVI et thrombose de prothèse :détection par angioscanner à 1-3 mois
29-mm THV (RR: 2.89 [1.44-5.80] & no post-TAVR warfarin treatment (RR: 5.46 [1.68-17.7] independently predicted THV thrombosis
Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389: 2383–92.
TAVI et thrombose de prothèseRESOLVE & SAVORY registries
890 pts avec bioprothèses chirurgicales (138) ou TAVI (782)Angioscanner réalisé à 83j [33-281]12% de thrombose infraclinique : - 4% après chirurgie vs 13% après TAVI; p=0·001 - 4% après TTT AC vs 15% après DAPT; p<0·0001
Majoration des gradients moyens Ao : 14% vs 1%; p<0.0001AIT : 4.18 pour 100 Pts/années vs 0.60 pour 100 Pts/années; p=0.0005
Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389: 2383–92.
TAVI et thrombose de prothèseRESOLVE & SAVORY registries
Chakravarty T et al. Lancet 2017; 389: 2383–92.
TAVI et thrombose de prothèseRESOLVE & SAVORY registries
Jose, J. et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;10(7):686 –97.
TAVI et thrombose de prothèse :quelle conduite à tenir ?
OR 3.45 [1.22-9.81]; p= 0.01
OR 5.93 [2.01-17.5]; p=0;005
POPULAR TAVI (NCT02247128)
No OAC (cohort A)
Aspirin (n=355) DAPT (n=350) OAC ( n=155) OAC+ Clopi (n=155)
1010 patients undergoing TAVR
R 1:1
R 1:1
OAC (cohort B)
Primary end-point is freedom of non-procedure related bleeding and all bleeding. Secondary end-point is net-clinical benefit defined as freedom of the composite of cardiovascular mortality, non-procedure related bleeding, stroke, and MI at one year
Primary end-point is death, MI, stroke, non-CNS systemic emboli, symptomatic valve thrombosis, deep vein thrombosis or pulmonary embolism,major bleedings
over 720 days of treatment exposure.
1520 patients after successful TAVI procedure
Rivaroxaban 10 mg ODand Aspirin 75-100mg OD
Clopidogrel 75 mg ODAspirin 75-100 mg OD
GALILEO (Global multicenter, open-label, randomized, event-driven, active-controlled study comparing a
rivAroxaban-based antithrombotic strategy to an antipLatelet-based strategy after transcatheter aortIc vaLve rEplacement (TAVR) to Optimize clinical outcomes will compare rivaroxaban-based)
R 1:1
Aspirin 75-100 mg ODRivaroxaban 10 mg OD
Drop of aspirin Drop of clopi
Primary end-point is a composite of death, MI, stroke, systemic emboli, intracardiac or bioprosthesis thrombus, episode of deep vein thrombosis or
pulmonary embolism,major bleedings over one year follow-up.
1509 patients after successful TAVI procedure
VKA Apixaban 5mg bid* DAPT/SAPT
R 1:1
*2.5mg bid if creatinine clearance 15-29mL/min or if two of the following criteria: age≥80 years, weight≤60kg or creatinine≥1,5mg/dL (133µMol).
Stratum 1Indication for OAT
Stratum 2No indication for OAT
R 1:1
ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis)
Traitement Antithrombotique après TAVI :
recommandations
Baumgartner H et al . Eur Heart J 2017.
Pas de stratégie validée dans la prévention secondaire des accidents thromboemboliques post-TAVI
Prendre en compte le rapport bénéfice/risque de chaque stratégie antithrombotique
SAPT plutôt que DAPT si bas risque thrombotique et/ou haut risque hémorragique
DAPT justifié si cardiopathie ischémique associée (stent ou SCA récents)
AC : AVK ou AODs chez pts en FA (systématique pour prévenir les thromboses de valve ??)
Conclusion
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