syndrome de gougerot-sjÖgren nabil belaaouad dcem3 service médecine interne orientée vers les...

SYNDROME SYNDROME dede

GOUGEROT-SJÖGRENGOUGEROT-SJÖGREN

Nabil BELAAOUADNabil BELAAOUADDCEM3DCEM3

Service Médecine Interne orientée vers les Service Médecine Interne orientée vers les Maladies OrphelinesMaladies Orphelines – Pr Kaminski – Pr Kaminski

CHRUCHRU Nancy Nancy

DEFINITIONDEFINITION

SGS ou SJOGREN’S SYNDROMESGS ou SJOGREN’S SYNDROME

MAI des glandes exocrines MAI des glandes exocrines = = EXOCRINOPATHIE AIEXOCRINOPATHIE AI Lacrymales et salivaires surtoutLacrymales et salivaires surtout

MAI systémique aussiMAI systémique aussi

DEFINITIONDEFINITION

2 formes:2 formes: GS PRIMITIFGS PRIMITIF ISOLE (50%)ISOLE (50%)

GS SECONDAIREGS SECONDAIRE (50%): (50%):• Associé à autre MAIAssocié à autre MAI

MAI associéesMAI associéesPRPR

LEDLED

SCLERODERMIESCLERODERMIE

CONNECTIVITE MIXTE (SHARP)CONNECTIVITE MIXTE (SHARP)

CIRRHOSE BILIAIRE CIRRHOSE BILIAIRE II

POLYMYOSITEPOLYMYOSITE

VASCULARITESVASCULARITES

THYROIDITE AITHYROIDITE AI

HEPATITE CHRONIQUE ACTIVEHEPATITE CHRONIQUE ACTIVE

CRYOGLOBULINEMIE MIXTECRYOGLOBULINEMIE MIXTE

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Prévalence: 0,2 à 0,5 % Prévalence: 0,2 à 0,5 % Touche Touche 9 F / 1 H9 F / 1 H Survenue:Survenue:

À tout âgeÀ tout âge Pic Pic entre 40 et 60 ansentre 40 et 60 ans

DESCRIPTION CLINIQUEDESCRIPTION CLINIQUE

Différente selon le type du GSDifférente selon le type du GS

SYNDROME SECSYNDROME SEC qqsoit le typeqqsoit le type

MANIFESTATIONS SYSTEMIQUESMANIFESTATIONS SYSTEMIQUES + fréquentes dans le SGS primitif+ fréquentes dans le SGS primitif

SYNDROME SECSYNDROME SEC

SYNDROME SEC OCULAIRESYNDROME SEC OCULAIRE

ou sécheresse oculaire ou XEROPHTALMIEou sécheresse oculaire ou XEROPHTALMIE SF:SF:

PruritPrurit oculaireoculaire Sensation de sableSensation de sable ou voile devant Y ou voile devant Y Conjonctivites récidivantesConjonctivites récidivantes

Objectivé par:Objectivé par: Test de SchirmerTest de Schirmer Test de rose BengaleTest de rose Bengale

ou ou au vert de lissamineau vert de lissamine

Test de SchirmerTest de Schirmer

Mesure la lacrymationMesure la lacrymation

Papier filtre dans CdS Papier filtre dans CdS conjonctival <conjonctival <

5 min5 min Longueur imprégnée:Longueur imprégnée:

Normale si ≥ 5 mmNormale si ≥ 5 mm Positif si < 5 mmPositif si < 5 mm

Test de rose BengaleTest de rose Bengale

Coloration des zones Coloration des zones de cellules mortes sur de cellules mortes sur conjonctive et cornée:conjonctive et cornée:

Anormal si score Anormal si score

> 4 / œil> 4 / œil

Kératoconjonctivite sèche

SYNDROME SEC BUCCALSYNDROME SEC BUCCAL

ou sécheresse buccale ou XEROSTOMIEou sécheresse buccale ou XEROSTOMIE

SF:SF: Bouche sècheBouche sèche Nécessité de Nécessité de boire fréquemmentboire fréquemment Sensation de brûlure Sensation de brûlure à 1 stade avancé à 1 stade avancé

SYNDROME SEC BUCCALSYNDROME SEC BUCCAL

SC:SC: muqueuse muqueuse sèchesèche Langue dépapillée, fissuréeLangue dépapillée, fissurée Caries dentairesCaries dentaires Mycoses récidivantesMycoses récidivantes Hypertrophie des glandes parotidiennesHypertrophie des glandes parotidiennes

SYNDROME SEC BUCCALSYNDROME SEC BUCCAL

SYNDROME SEC BUCCALSYNDROME SEC BUCCAL

Objectivé par:Objectivé par: Test au sucreTest au sucre Biopsie de Biopsie de glandesglandes salivaires accessoires salivaires accessoires Autres: Autres:

• Diminution du flux salivaireDiminution du flux salivaire non stimulé non stimulé < 1,5 mL en 15 min< 1,5 mL en 15 min

• Scintigraphie salivaire positiveScintigraphie salivaire positive• Sialographie des parotidesSialographie des parotides• IRM et sialo-IRM des parotidesIRM et sialo-IRM des parotides

Biopsie de glandes salivairesBiopsie de glandes salivaires

En ambulatoireEn ambulatoire Incision-prélèvement Incision-prélèvement lèvre <lèvre < Examen histo:Examen histo:

Pour quantifier l’infiltrat lymphoplasmocytairePour quantifier l’infiltrat lymphoplasmocytaire Classification Chisholm et Masson: 5 stadesClassification Chisholm et Masson: 5 stades Stade 0: glande NStade 0: glande N Stade 3 et 4: évocateurs du SGS +++Stade 3 et 4: évocateurs du SGS +++ Prédominance de:Prédominance de:

• Infiltrats LP aux stades précocesInfiltrats LP aux stades précoces• Fibrose voire atrophie aux stades tardifsFibrose voire atrophie aux stades tardifs

Biopsie de glandes salivairesBiopsie de glandes salivaires

Positive si au moins un nodule lymphocytaire (>50 c) / 4 mm²

Stade ≥ 3

expression de P53 par les cellules épithéliales canaliculaires et glandulaires

AUTRES ECPAUTRES ECP

Scintigraphie salivaire

Sialographie de la parotide

AUTRES ECPAUTRES ECPIRM des parotides

T1 T2

AUTRES ECPAUTRES ECP

IRM des parotides (T1) Sialo-IRM des parotides

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

MédicamenteuxMédicamenteux Atropine, morphine, antihistaminiques, Atropine, morphine, antihistaminiques,

antiparkinsoniens, AD, diurétiques,…antiparkinsoniens, AD, diurétiques,… RadiothérapieRadiothérapie Physiologique:Physiologique: vieillissement, ménoP vieillissement, ménoP Psychologique: Psychologique: stress,anxiété,dépression…stress,anxiété,dépression… InfectionsInfections virales:virales: VIH, VHC VIH, VHC MaladiesMaladies systémiquessystémiques

sarcoïdose, amylose, diabète décompensé…sarcoïdose, amylose, diabète décompensé…

AUTRES MANIFESTATIONS AUTRES MANIFESTATIONS DU SYNDROME SECDU SYNDROME SEC

ORL: ORL: sécheresse nasalesécheresse nasale enrouementenrouement

Pharyngées: Pharyngées: dysphagiesdysphagies voire douleurs pharyngées voire douleurs pharyngées

Dermato:Dermato: Peau sèche et squameusePeau sèche et squameuse

Gynéco:Gynéco: dyspareuniesdyspareunies

MANIFESTATIONSMANIFESTATIONSSYSTEMIQUESSYSTEMIQUES

ASTHENIEASTHENIE ARTHRALGIES+++:ARTHRALGIES+++:

½ cas½ cas rarement arthriterarement arthrite pouvant simuler la PR mais pas d’érosionpouvant simuler la PR mais pas d’érosion

MYALGIES++MYALGIES++ Myosite non spécifique Myosite non spécifique

Atteintes respiratoiresAtteintes respiratoires

1/3 cas1/3 cas Trachéobronchite sècheTrachéobronchite sèche

Toux sècheToux sèche bronchectasiesbronchectasies bronchites à répétitionsbronchites à répétitions pneumonie interstitielle/pleurésie pneumonie interstitielle/pleurésie

lymphocytaire puis fibrose interstitiellelymphocytaire puis fibrose interstitielle Pronostic péjoratif si résistance aux tttPronostic péjoratif si résistance aux ttt

Atteintes respiratoiresAtteintes respiratoires

Atteinte pulmonaire interstitielle lymphoïde

Atteintes respiratoiresAtteintes respiratoires

Atteinte pulmonaire interstitielle fibrosante

Atteintes neurologiquesAtteintes neurologiques

NeuropathieNeuropathie• surtout surtout sensitivesensitive ( 1/10 cas) liée à vascularite ( 1/10 cas) liée à vascularite

• du trijumeau : évocatricedu trijumeau : évocatrice

Atteinte centraleAtteinte centrale• troubles psychiquestroubles psychiques, dépression, hypochondrie, dépression, hypochondrie• rares rares atteintes démyélinisantesatteintes démyélinisantes type SEP type SEP

Atteintes neurologiquesAtteintes neurologiquesIRM T2

Lésions démyélinisantes de la substance blanche

Atteintes neurologiquesAtteintes neurologiques

Lésions de vascularite Lésions de vascularite liées à une liées à une

cryoglobulinémiecryoglobulinémie

Atteintes neurologiquesAtteintes neurologiques

IRMIRMMyélite étagée Myélite étagée

Atteintes cutanéesAtteintes cutanées

Lésions érythémateuses annulairesLésions érythémateuses annulaires Sujets asiatiques++Sujets asiatiques++ Évoquant lupus cutané subaigu annulaireÉvoquant lupus cutané subaigu annulaire Mais histo ≠ Mais histo ≠ : dermite lymphocytaire: dermite lymphocytaire

Atteintes cutanéesAtteintes cutanées

PURPURA PURPURA VASCULAIREVASCULAIRE:: Hyperglobulinémique Hyperglobulinémique

( de Waldenström )( de Waldenström ) Vascularite cutanéeVascularite cutanée

Atteintes cutanéesAtteintes cutanées

Vascularite cutanée sur Vascularite cutanée sur cryoglobulinémiecryoglobulinémie

Atteintes rénales Atteintes rénales

TubulopathieTubulopathie interstitielle interstitielle : infiltrat : infiltrat lymphoplasmocytaire lymphoplasmocytaire et fibrose interstitielle et fibrose interstitielle avec des atteintes avec des atteintes tubulaires.tubulaires.

Acidose tubulaireAcidose tubulaire distale ou proximale distale ou proximale avec hypokaliémieavec hypokaliémie

Atteintes digestivesAtteintes digestives

DysphagieDysphagie Gastrite atrophiqueGastrite atrophique PancréatitePancréatite Insuffisance pancréatique exocrineInsuffisance pancréatique exocrine HMGHMG

Atteintes hépatiquesAtteintes hépatiques

Hépatopathie Hépatopathie chronique de type chronique de type cirrhose biliaire cirrhose biliaire primitive primitive

anticorps anti-anticorps anti-mitochondriesmitochondries

S.Sec dans 70% des S.Sec dans 70% des CBPCBP

Atteintes hépatiquesAtteintes hépatiques

Hépatopathie Hépatopathie chronique de type chronique de type hépatite chronique hépatite chronique active active

S. sec dans 40% des S. sec dans 40% des HCA HCA

Autres manifestationsAutres manifestations

ATTEINTE OESOPHAGIENNE OU ATTEINTE OESOPHAGIENNE OU GASTRIQUE GASTRIQUE

SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE ADP PERIPHERIQUESADP PERIPHERIQUES SYNDROME DE RAYNAUDSYNDROME DE RAYNAUD

SIGNES BIOLOGIQUESSIGNES BIOLOGIQUES

NONNON SPECIFIQUESSPECIFIQUES

ANOMALIES IMMUNOLOGIQUESANOMALIES IMMUNOLOGIQUES

Signes non spécifiquesSignes non spécifiques

Sd inflammatoireSd inflammatoire Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire VSVS

HypergammaglobulinémieHypergammaglobulinémie polyclonale polyclonale

Leucopénie ou thrombopénie : raresLeucopénie ou thrombopénie : rares

Anomalies immunologiquesAnomalies immunologiques

Anticorps les + caractéristiques:Anticorps les + caractéristiques: Anti-SSA et anti-SSBAnti-SSA et anti-SSB Anti-SSB Anti-SSB

• caractéristiques du GS primitifcaractéristiques du GS primitif• dans 50-70%dans 50-70%• associé 1/2 à anti-SSAassocié 1/2 à anti-SSA

Détection des 2 = évocatrice+++ du GSDétection des 2 = évocatrice+++ du GS Moins retrouvés dans GS secondaireMoins retrouvés dans GS secondaire

Anomalies immunologiquesAnomalies immunologiques

Anticorps antinucléairesAnticorps antinucléaires En IF indirecteEn IF indirecte >2/3 cas dans GS primitif>2/3 cas dans GS primitif 1/2 cas dans GS secondaire1/2 cas dans GS secondaire

Facteur rhumatoïdeFacteur rhumatoïde 2/3 cas2/3 cas

ETIOLOGIEETIOLOGIE

InconnueInconnue

Hypothèse la plus probableHypothèse la plus probable Infection par virus sialotrope Infection par virus sialotrope sur terrain génétique prédisposé (haplotype sur terrain génétique prédisposé (haplotype

HLA B8-DR3)HLA B8-DR3)

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

KERATITES sans gravité généralementKERATITES sans gravité généralement UVEITESUVEITES LYMPHOMELYMPHOME

PrincipalePrincipale La plus redoutableLa plus redoutable Suspecté si apparition d’1 Suspecté si apparition d’1

hypogammaglobulinémiehypogammaglobulinémie Surveillance+++Surveillance+++

Lymphome lacrymalLymphome lacrymal

PRONOSTICPRONOSTIC

BONBON Atteintes viscérales raresAtteintes viscérales rares Pas d’érosion articulairePas d’érosion articulaire

Mais Mais mauvaise qualité de vie mauvaise qualité de vie 1/10 cas très invalidant1/10 cas très invalidant lymphomeslymphomes Handicap aggravé psychologiquement Handicap aggravé psychologiquement

• / non-reconnaissance par entourage voire médecin/ non-reconnaissance par entourage voire médecin

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

TRAITEMENTTRAITEMENT

OEIL:OEIL: Larmes artificiellesLarmes artificielles ou gels lacrymaux ou gels lacrymaux

sans conservateursans conservateur Bouchons méatiques ouBouchons méatiques ou Lunettes à chbre humideLunettes à chbre humide

Eviction facteurs irritants externesEviction facteurs irritants externes• fumée de tabac, air conditionné, vent, écran d’ordi fumée de tabac, air conditionné, vent, écran d’ordi

trop hauttrop haut

Eviction lentilles de contactEviction lentilles de contact

TRAITEMENTTRAITEMENT BOUCHE:BOUCHE:

Bonne hygiène dentaireBonne hygiène dentaire Chewing-gumChewing-gum au fluor sans sucreau fluor sans sucre Salive artificielleSalive artificielle ( (spray ou gel)spray ou gel) PilocarpinePilocarpine la plus efficace la plus efficace BisolvonBisolvon® ® : améliore qualité salivaire: améliore qualité salivaire Si douleurs ou brûlures:Si douleurs ou brûlures:

• Eau bicarbonatée ou aspirineEau bicarbonatée ou aspirine• Gel polysilaneGel polysilane• Gel anesthésiqueGel anesthésique

TRAITEMENTTRAITEMENT

XEROSE CUTANEE:XEROSE CUTANEE: Savon surgras + crème hydratanteSavon surgras + crème hydratante

SECHERESSE NASALE:SECHERESSE NASALE: Solution NaClSolution NaCl

SECHERESSE VAGINALE:SECHERESSE VAGINALE: Ovules, crèmes, gels Ovules, crèmes, gels voire THS si ménopausevoire THS si ménopause

TRAITEMENTTRAITEMENT

Formes articulaires:Formes articulaires: PlaquenilPlaquenil®® : : ttt de fondttt de fond +/- +/- AINS ou corticothérapie faibles dosesAINS ou corticothérapie faibles doses

Formes systémiques:Formes systémiques: Corticoïdes fortes dosesCorticoïdes fortes doses PO ou bolus PO ou bolus

IImmunosuppresseursmmunosuppresseurs

TRAITEMENTTRAITEMENT

SGS secondaires:SGS secondaires: TTT local du syndrome sec TTT local du syndrome sec

TTT de l’affection associéeTTT de l’affection associée

SURVEILLANCESURVEILLANCE

OPHTALMO et DENTAIRE OPHTALMO et DENTAIRE

AU MOINS 3 /ANAU MOINS 3 /AN