survie à 5 ans après exérèse à visée curative

Pancréas

Œsophage

Estomac

Colon-rectum

Foie IFoie II

0

20

40

60%%

102020

30

50

30

Survie à 5 ans après exérèse à visée curativeSurvie à 5 ans après exérèse à visée curativeChirurgie des cancers digestifsChirurgie des cancers digestifsChirurgie des cancers digestifsChirurgie des cancers digestifs

30

Largeur de l’exérèseLargeur de l’exérèse

Exérèse lymphatiqueExérèse lymphatique

Chirurgie à visée curativeChirurgie à visée curativeChirurgie à visée curativeChirurgie à visée curative

Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie totale ou partielle ?

Gastrectomie pour cancer de l’antreGastrectomie pour cancer de l’antre

TotaleTotale TotaleTotale

PartiellePartielle PartiellePartielle

Deux essais randomisés Deux essais randomisés

France (Gouzi France (Gouzi et al.et al. Ann Surg 1989;209:162-166) Ann Surg 1989;209:162-166)

Italie (Bozzetti Italie (Bozzetti et al.et al. Ann Surg 1999;230:170-178) Ann Surg 1999;230:170-178)

Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie totale ou partielle ? Gastrectomie totale ou partielle ?

FranceFrance

201201

nsns

Gastrectomie totale ou partielle : Gastrectomie totale ou partielle : mortalité opératoiremortalité opératoire

Gastrectomie totale ou partielle : Gastrectomie totale ou partielle : mortalité opératoiremortalité opératoire

ItalieItalie

618618

nsns

Survie à 5 ans

(n=201) (n=618)

0

20

40

60

80

100

France Italie

Totale Partielle

%%

48%48% 48%48%62,4%62,4% 65,3%65,3% nsns

Gastrectomie totale ou partielle : survieGastrectomie totale ou partielle : survieGastrectomie totale ou partielle : survieGastrectomie totale ou partielle : survie

Chirurgie à visée curativeChirurgie à visée curative

Largeur de l’exérèseLargeur de l’exérèse

Exérèse lymphatiqueExérèse lymphatique

Chirurgie du cancer de l’estomacChirurgie du cancer de l’estomacChirurgie du cancer de l’estomacChirurgie du cancer de l’estomac

Survie à 5 ans fonction deSurvie à 5 ans fonction de l’envahissement ganglionnairel’envahissement ganglionnaire

N0N0 70 %70 %N1N1 30 %30 %N2N2 5 % 5 %

Chirurgie du cancer de l’estomacChirurgie du cancer de l’estomacChirurgie du cancer de l’estomacChirurgie du cancer de l’estomac

Survie avant et après curage D2 Survie avant et après curage D2 Survie avant et après curage D2 Survie avant et après curage D2

National Cancer Center Tokyo Hospital

n=5000 Avant Après

[Maruyama et al. Ann Surg 1989;210:596-610]

0

20

40

60

80

100

Stade II Stade III

%%

Drainage lymphatique de l’estomacDrainage lymphatique de l’estomacDrainage lymphatique de l’estomacDrainage lymphatique de l’estomac

Japanese Research Society for Gastric Cancer [Jpn J Surg 1981;16:127-39]

5 9

10

10

12

12

Extension de la lymphadénectomieExtension de la lymphadénectomieExtension de la lymphadénectomieExtension de la lymphadénectomie

Extension de la lymphadénectomie Extension de la lymphadénectomie

GastrectomieGastrectomie D1 D1 D2 D2 D3 D3

ProximaleProximale 1 - 4 1 - 11 1 - 16 1 - 4 1 - 11 1 - 16

Distale subtotaleDistale subtotale 3 - 6 3 - 6 1 - 91 - 9 1 - 16 1 - 16

Totale Totale 1 - 6 1 - 6 1 - 11 1 - 11 1 - 16 1 - 16

1 2

34

5

6

LLymphadénectomie ymphadénectomie

GastrectomieGastrectomie D1 D1 D2 D2

ProximaleProximale 1 - 4 1 - 4 1 - 11 1 - 11

Distale subtotaleDistale subtotale 3 - 6 3 - 6 1 – 91 – 9

Totale Totale 1 - 6 1 - 6 1 - 111 - 11

Essais randomisésEssais randomisésEssais randomisésEssais randomisés

EssaisEssais AuteursAuteurs AnnéeAnnée RevueRevue

Cape TownCape Town Dent Dent et al.et al. 1988 1988 Br J SurgBr J Surg

Hong KongHong Kong Robertson Robertson et al.et al. 19941994 Ann SurgAnn Surg

MRCMRC Cuschieri Cuschieri et al.et al. 19961996 LancetLancet

DutchDutch Bonenkamp Bonenkamp et al.et al. 1999 1999 N Engl J MedN Engl J Med

Malades D1 Malades D2

Tous les malades

Essais randomisés : nombre de maladesEssais randomisés : nombre de malades Essais randomisés : nombre de maladesEssais randomisés : nombre de malades

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Cape Town Hong Kong MRC Dutch

Cape TownCape Town

4343

MRCMRC

400400Hong KongHong Kong

5555

DutchDutch

711711

P<0.004P<0.004

P<0.04P<0.04

Malades D1 Malades D2

Essais randomisés : mortalité opératoireEssais randomisés : mortalité opératoire Essais randomisés : mortalité opératoireEssais randomisés : mortalité opératoire

0

50

100

Cape Town Hong Kong MRC Dutch

Malades D1 Malades D2

Essais randomisés : morbiditéEssais randomisés : morbidité Essais randomisés : morbiditéEssais randomisés : morbidité

Années après l’intervention

Sur

vie

(%) Malades avec

résection curative

Total des maladescandidats

Essai hollandais Essai hollandais Essai hollandais Essai hollandais

[N Engl J Med 1999;340:908-14]

=10 %

Survie avec ou sans curage D2Survie avec ou sans curage D2Survie avec ou sans curage D2Survie avec ou sans curage D2

Sans Avec

%%

0

20

40

60

80

100

Stade II Stade III

tthe he ""Will Rogers phenomenonWill Rogers phenomenon""tthe he ""Will Rogers phenomenonWill Rogers phenomenon""

[Fenstein [Fenstein et al.et al. N Engl J Med 1985; N Engl J Med 1985;312312:1604-1608]:1604-1608]

0

20

40

60

80

100

1962 1989

““Stage migration” (> 20 ganglions)Stage migration” (> 20 ganglions)““Stage migration” (> 20 ganglions)Stage migration” (> 20 ganglions)

Stade IIStade II

0

20

40

60

80

100

1962 1989

““Stage migration” (> 20 ganglions)Stage migration” (> 20 ganglions)““Stage migration” (> 20 ganglions)Stage migration” (> 20 ganglions)

Stade IIStade II

Stade IIIStade III

0

20

40

60

80

100

1962 1989

D2D2 D1D1

D2D2 D1D1

D2D2 D1D1

D2D2 D1D1

N Engl J Med N Engl J Med 20012001;;334545::725-30725-30

Traitement adjuvant de la chirurgieTraitement adjuvant de la chirurgieTraitement adjuvant de la chirurgieTraitement adjuvant de la chirurgie

Interruption de la radiochimiothérapieInterruption de la radiochimiothérapieInterruption de la radiochimiothérapieInterruption de la radiochimiothérapie

Toxicité de la radiochimiothérapieToxicité de la radiochimiothérapieToxicité de la radiochimiothérapieToxicité de la radiochimiothérapie

Survie globaleSurvie globale

Survie sans récidiveSurvie sans récidive

N Engl J Med N Engl J Med 20062006;;335555::11-2011-20

Traitement néo+adjuvant de la chirurgieTraitement néo+adjuvant de la chirurgieTraitement néo+adjuvant de la chirurgieTraitement néo+adjuvant de la chirurgie

Survie sans récidiveSurvie sans récidive

Survie globaleSurvie globale

CHIRURGIE

< 60 jours

J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90

J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 J120

CHIRURGIE

a. Traitement adjuvant post gastrectomie

Radiothérapie 2 Gy /j , 5j/7 pendant 5 semaines,50 Gy

Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI]

Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie)

b. Traitement néoadjuvant pré gastrectomie

Radiothérapie 1,8 Gy /j, dose totale de 45 Gy, 5j/7 pendant 5 semaines

Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI]

Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie)

Essai TRACEEssai TRACE Essai TRACEEssai TRACE

Le cancer de l’estomac parmi les autres cancersLe cancer de l’estomac parmi les autres cancers Le cancer de l’estomac parmi les autres cancersLe cancer de l’estomac parmi les autres cancers

Colon - - + [Moertel NEJM 1990]

Rectum - +/- + [Kapiteijn NEJM 2001]

Œsophage - - + [MRC Lancet 2002]

Pancréas - - + [ESPAC 1 Lancet 2004] Estomac - - + [Mc Donald NEJM 2001

MAGIC NEJM 2006]

Chirurgie Traitement (néo)adjuvantde l’organe des ganglions