stérilité du couples - facmed-univ-oran.dz€¦ · et des spermatozoïdes. l’obstruction...
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+
Steacuteriliteacute du couples
Dr Derdour N
+Deacutefinition
On parle de steacuteriliteacute lorsquun
couple reste sans enfant apregraves
deux ans de rapports complets
de freacutequence suffisamment
rapprocheacutee et sans contraception
+
Steacuteriliteacute primaire il ny a jamais eu de grossesse
Steacuteriliteacute secondaire Absence de grossesse apregraves un minimum drsquoun an de rapports sexuels reacuteguliers non protegraveges chez une femme qui a deacutejagrave eu une ou plusieurs grossesses
+dorigine feacuteminine dans environs
30 des cas
dorigine masculine dans environs
20 des cas
dorigine mixte dans environs
40 des cas
La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans
un peu moins de 10 des cas
+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute
Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute
- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO
- 12cycle agrave 1 an
- 8cycle agrave 2 ans
Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+Premiegravere consultation
confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute
deacutepister une cause simple (exp
mauvaise connaissance de la
peacuteriode de feacutecondabiliteacute)
pratiquer un bilan de base qui sera
compleacuteteacute selon les premiers
reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Deacutefinition
On parle de steacuteriliteacute lorsquun
couple reste sans enfant apregraves
deux ans de rapports complets
de freacutequence suffisamment
rapprocheacutee et sans contraception
+
Steacuteriliteacute primaire il ny a jamais eu de grossesse
Steacuteriliteacute secondaire Absence de grossesse apregraves un minimum drsquoun an de rapports sexuels reacuteguliers non protegraveges chez une femme qui a deacutejagrave eu une ou plusieurs grossesses
+dorigine feacuteminine dans environs
30 des cas
dorigine masculine dans environs
20 des cas
dorigine mixte dans environs
40 des cas
La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans
un peu moins de 10 des cas
+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute
Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute
- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO
- 12cycle agrave 1 an
- 8cycle agrave 2 ans
Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+Premiegravere consultation
confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute
deacutepister une cause simple (exp
mauvaise connaissance de la
peacuteriode de feacutecondabiliteacute)
pratiquer un bilan de base qui sera
compleacuteteacute selon les premiers
reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Steacuteriliteacute primaire il ny a jamais eu de grossesse
Steacuteriliteacute secondaire Absence de grossesse apregraves un minimum drsquoun an de rapports sexuels reacuteguliers non protegraveges chez une femme qui a deacutejagrave eu une ou plusieurs grossesses
+dorigine feacuteminine dans environs
30 des cas
dorigine masculine dans environs
20 des cas
dorigine mixte dans environs
40 des cas
La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans
un peu moins de 10 des cas
+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute
Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute
- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO
- 12cycle agrave 1 an
- 8cycle agrave 2 ans
Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+Premiegravere consultation
confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute
deacutepister une cause simple (exp
mauvaise connaissance de la
peacuteriode de feacutecondabiliteacute)
pratiquer un bilan de base qui sera
compleacuteteacute selon les premiers
reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+dorigine feacuteminine dans environs
30 des cas
dorigine masculine dans environs
20 des cas
dorigine mixte dans environs
40 des cas
La steacuteriliteacute reste inexpliqueacutee dans
un peu moins de 10 des cas
+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute
Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute
- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO
- 12cycle agrave 1 an
- 8cycle agrave 2 ans
Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+Premiegravere consultation
confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute
deacutepister une cause simple (exp
mauvaise connaissance de la
peacuteriode de feacutecondabiliteacute)
pratiquer un bilan de base qui sera
compleacuteteacute selon les premiers
reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+10 agrave 15 des couples consultent pour infertiliteacute
Feacutecondabiliteacute en fonction de la dureacutee drsquoinfertiliteacute
- 25cycle agrave lrsquoarrecirct de la CO
- 12cycle agrave 1 an
- 8cycle agrave 2 ans
Taux de conception par cycle selon lrsquoacircge
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+Premiegravere consultation
confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute
deacutepister une cause simple (exp
mauvaise connaissance de la
peacuteriode de feacutecondabiliteacute)
pratiquer un bilan de base qui sera
compleacuteteacute selon les premiers
reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Premiegravere consultation
confirmer le diagnostic de steacuteriliteacute
deacutepister une cause simple (exp
mauvaise connaissance de la
peacuteriode de feacutecondabiliteacute)
pratiquer un bilan de base qui sera
compleacuteteacute selon les premiers
reacutesultats et lrsquo eacutevolution clinique
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Interrogatoire
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Age
- 25 ans 24
- 35 ans 12
- 40 ans 6
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Pesticides
Deacutetergents
Hydrocarbures
Matiegraveres plastiques
Herbicides
Heavy metals
CosmeacutetiquesMeacutedicaments
profession notion dexposition a la chaleur aux
pesticides
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ les anteacuteceacutedents familiaux mecircme Pb DS la famille
les anteacuteceacutedents personnels
- meacutedicaux maladie chronique un anteacuteceacutedent de maladie infectieuse traiteacutee (tuberculose ou oreillons)
-chimiotheacuterapie
- chirurgicaux extra-genitaux appendicectomie compliqueacuteepeacuteritonite GEUhellip
la freacutequence des rapports sexuels les troubles de la sexualiteacute
la consommation de tabac
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Chez la
femme
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Exposition au diethylstilbœstrol in utero (risque de DES syndrome)
Les anteacuteceacutedents gyneco-obstetricaux acircge des premiegraveres regravegles longueur du cycle Syndrome Preacutemenstruel dureacutee des regravegles mode de contraception utiliseacutee grossesses anteacuterieures et leur issue (IVG ABRT GEU accouchement) notion dinfection geacutenitale basse ou haute (salpingite)
Les examens deacutejagrave pratiqueacutes leurs reacutesultats les explorations chirurgicales (compte-rendu opeacuteratoire) les traitements deacutejagrave prescrits
Madame
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Examen clinique
examen gyneacutecologique classique
Etude du morphotype (rapport poids-taille pilositeacute a la
recherche dune hypertrichose ou dun hirsutisme ou a
loppose dune deacutepilation
Inspection du peacuterineacutee a la recherche dune malformation
Examen au speculum pour appreacutecier le vagin le col et la
glaire par rapport a la date des derniegraveres regravegles
Madame
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Toucher vaginal (taille mobiliteacute et sensibiliteacute de lrsquo uteacuterus
masse latero-uterine)
Examen des seins et aires ganglionnaires (nodules
galactorrheacutee)
Palpation de la thyroiumlde (augmentation de volume )
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+COURBE de tempeacuterature maxi 3
mois
Courbe diphasique normale
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Courbe monophasique
anovulation
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Courbe nle
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+dysovulation
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Test post coiumltal
bull Test de Huhner Preacutelegravevement de laglaire cervicale 8 agrave 12 h apregraves RS
bull Score de Insler et cotation des spzmobile
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Bilan hormonal
- 2egraveme ou 3egraveme jour du cycle
- FSH normale lt 12ui LH normale lt 15 uiE2 normale lt 60 pgml
-PRL normale lt27ngml
- TSH de principe
-Si trouble des regravegles etou hirsutismeTestosteacuterone 17OHprogesterone
agrave J 20 - J 25 du cycle
Dosage de la progesteacuterone (Nlgt3ngml)
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+FSH
FSHgt12uil ==mauvaise reacuteserve folliculaire
ovarienne
FSHgt 15uil ==mauvaise reacuteponse agrave la
stimulation ovarienneAMP
chance de grossesse tregraves faible
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+œstradiol
E2gt 50pgml entre J2 et J4 teacutemoin indirect de
la diminution de la reacuteserve ovarienne parce que
teacutemoigne drsquo un recrutement folliculaire preacutecoce
sous lrsquo effet drsquo une augm de FSH
E2gt 70pgml peut donner un taux de FSH
faussement nl par reacutetrocontrocircle -
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+bull LrsquoAMH = hormone antimuumllleacuterienne
bull Seacutecreacuteteacutee par les petits follicule en croissance
bull Facteur le plus preacutedictif de la reacuteserve ovarienne
bull Peut ecirctre reacutealiseacutee agrave nrsquoimporte quel moment ducycle reproductible
bull Fiable avec le compte des follicules antraux agravelrsquo eacutechographie
bull Normes 2 et 68 ngml
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
bull Eacutechographie pelvienne endovaginale pendant les regravegles controcircle uteacuterus annexes et ovaires avec le compte defollicules antraux ( CFA)
bull (entre 2 et 9 mm)
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Hysteacutero-sono-salpingographie
Si patiente avec trouble des regravegles sans atcd particulier
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+hysteacuterosalpingographie
Trompes permeacuteables
Obstruction tubaire
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
- Support de Cours (Version PDF) -
- copy Universiteacute Meacutedicale Virtuelle Francophone -
Hysteacuterosalpingographie normale
Malformation de la caviteacute uteacuterine (uteacuterus cloisonneacute)
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Ceacutelioscopie diagnostic
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Chez
lrsquohomme
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
les anteacuteceacutedents andrologiques
deacuteveloppement de la puberteacute notion de
traumatisme testiculaire ou dintervention
chirurgicale sur la bourse anteacuteceacutedents dinfections
urinaires ou geacutenitales (modaliteacutes de diagnostic et
traitement)
la notion dune cure chirurgicale pour hernie
inguinale uni ou bilateacuterale et qui doit ecirctre releveacutee
(risque de ligature du canal deacutefegraverent lors du geste
des troubles de la miction qui doivent
entrainer un bilan urologique une simple steacutenose
de lrsquo uregravetre peut ecirctre la cause de la steacuteriliteacute
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Chez l lsquohomme
Etude du morphotype et de la pilositeacute
Examen des organes geacutenitaux externes (taille des
testicules palpation de lrsquo eacutepididyme du deacutefegraverent recherche
dune varicocegraveleToucher rectal (consistance et sensibiliteacute
de la prostate analyse des veacutesicules seacuteminalesRechercher
une gyneacutecomastie
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Au terme de cette premiegravere consultation le diagnostic de
steacuteriliteacute est confirme ou diffegravere Certaines causes de non-
fecondation sont deacutepisteacutees comme
- des rapports sexuels en dehors de la peacuteriode de
feacutecondabiliteacute
- Il suffit alors de reacuteexpliquer la peacuteriode optimale pour une
grossesse
labsence de rapports sexuels dont les causes sont varieacutees Il
faut alors en premier lieu faire le bilan de cette probleacutematique
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Les eacutetiologies
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Madame
ALes troubles hormonaux
Les causes les plus freacutequentes drsquo infertiliteacute drsquoorigine feacuteminine
sont lrsquoabsence drsquoovulation(anovulation) ou les troubles de
lrsquoovulation (dysovulation) qui se traduisent par lrsquoabsence de
production drsquoun ovocyte feacutecondable Ce diagnostic est eacutevoqueacute
devant des regravegles absentes (ameacutenorrheacutee) ou irreacuteguliegraveres
Les principales origines
- ovariennes (ovaires polykystiques ou insuffisance
ovarienne) elles sont dites peacuteripheacuteriques
- hypothalamo-hypophysaires dues a une anomalie de
seacutecreacutetion hormonale elles sont dites centrales
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+les ovaires polykystiques
(dystrophie ovarienne)
- touche 5 a 10 de la
population feacuteminine
- Les principaux
symptocircmes
- cycles irreacuteguliers
associes parfois a un
excegraves de pilositeacute
drsquo acneacute drsquoune
hyperseborrhee ( peau
cuir chevelu) et drsquoun
surpoids
Madame
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+preacutesence de deux critegraveres au
moins sur les trois suivants
mdash anomalie de lrsquoovulation
mdash signes cliniques etou biologiques drsquo
hyperandrogenie
mdash aspect polykystique des ovaires a lrsquo
eacutechographie deacutefini comme eacutetant la
preacutesence drsquoau moins 12 follicules antraux
sur chaque ovaire
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Ce syndrome a un grand polymorphisme
dans la survenue des critegraveres et dans
lrsquo intensiteacute drsquo expression de ces critegraveres
Association drsquo autres pathologies telles
que le surpoids et les problegravemes
meacutetaboliques
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ lrsquoinsuffisance ovarienne
Elle se caracteacuterise par une absence
drsquoovulation le plus souvent
deacutefinitive
Elle peut reacutesulter
-anomalies chromosomiques (un
syndrome de Turner)
- un traitement par chimiotheacuterapie
etou radiotheacuterapie
- traitement chirurgical ovarien
Madame
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ une seacutecreacutetion hormonale absente
ou anormale
-lrsquo adeacutenome hypophysaire a prolactine
-Un choc eacutemotionnel
- un amaigrissement majeur
- une activiteacute sportive intensive
- la malnutrition
peuvent entrainer une dysovulation le plus souvent transitoire
Madame
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ lrsquo hyperprolactine mie
Symptocircmes reacuteveacutelateurs
-galactorrheacutee
- ceacutephaleacutees
- troubles de la vision
Rechercher une prise meacutedicamenteuse tels que des
neuroleptiques de la morphine des œstrogegravenes est souvent
responsable de lrsquohyperprolactinemie Ce pheacutenomegravene est
reacuteversible des lrsquo arrecirct de ces traitements
autres causes adeacutenome hypophysaire maladies geacuteneacuterales
telles que lrsquoinsuffisance reacutenale chronique hypothyroiumldie
insuffisance heacutepatique
Madame
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+BLes causes geacuteneacuterales
Certaines maladies dites auto-
immunes favorisent une alteacuteration
preacutematureacutee de la fonction
ovarienne le diabegravete le lupus
lrsquo insuffisance surreacutenalienne les
dysthyroi dies
Madame
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+CLes troubles morphologiques
les anomalies tubaires
Les trompes peuvent ecirctre obtureacutees ou alteacutereacutees
ce qui va empecirccher la rencontre de lrsquoovocyte
et des spermatozoiumldes
Lrsquoobstruction tubaire peut ecirctre la conseacutequence
drsquoinfections sexuellement transmissibles en
particulier les infections a Chlamydia drsquoune
malformation congeacutenitale drsquoune intervention
chirurgicale (grossesse extra-uteacuterine) drsquo
endomeacutetriose ou drsquoune ligature des trompes
Madame
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ les anomalies uteacuterines
peuvent gecircner lrsquoimplantation
- le myome
- le polype
- lrsquo endomeacutetrite (infection de
lrsquo endomegravetre)
-les malformations uteacuterines
acquises ou congeacutenitales
(cloison uteacuterines syneacutechie
brides cicatricielles)
Madame
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
les anomalies du col uteacuterin
- Myome
- La glaire cervicale peut ecirctre secreacuteteacutee de faccedilon inadeacutequate
en quantiteacute en qualiteacute ou en pH
- Ces anomalies peuvent ecirctre dues a des infections ou a des
traitements pour leacutesions cervicales (conisation
eacutelectrocoagulation)
Madame
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Lrsquo endomeacutetriose
Lrsquo endomeacutetriose est caracteacuteriseacutee par des localisations anormales de la muqueuse uteacuterine dans les ovaires les trompes ou la caviteacute peacuteritoneacuteale
Au niveau des trompes elle entraine parfois une obstruction tubaire au niveau des ovaires elle est responsable drsquoun trouble de lrsquoovulation (endomeacutetriome) au niveau de lrsquo uteacuterus elle peut empecirccher lrsquoimplantation de lrsquoœuf (adenomyose)
Madame
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Les infections
Certaines infections interfegraverent avec la
fertiliteacute feacuteminine
Le germe le plus freacutequent est la Chlamydia
Cette bacteacuterie peut favoriser lrsquoobstruction
drsquoune ou des deux trompes une endomeacutetrite
responsable de fausses couches ou drsquoautres
troubles de lrsquoimplantation du futur embryon
Madame
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Les fausses couches a reacutepeacutetition
La fausse couche constitue la complication la plus courante de la
grossesse (10 a 15 )
Elle se deacutefinit par lrsquo arrecirct spontaneacute du deacuteveloppement embryonnaire ou
fœtal
80 des fausses couches ont lieu avant la fin du premier trimestre
plus la grossesse eacutevolue plus le risque de fausse couche diminue
Les fausses couches a reacutepeacutetition sont par deacutefinition une succession drsquoau
moins trois fausses couches
Le risque de fausse couche augmente proportionnellement avec lrsquo acircge
Aucun bilan nrsquoest reacutealise apregraves un seul eacutepisode de fausse couche pour
eacutevaluer la cause
Madame
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
fausses couches a reacutepeacutetition
Geacuteneacutetiques (fausse couche est preacutecoce) Une consultation geacuteneacutetique et la
prescription drsquoun caryotype chez les deux partenaires peuvent ecirctre utiles
Malformations uteacuterines congeacutenitales (uteacuterus bicorne cloisonne) ou
acquise (syneacutechies seacutequelles drsquoun curetage) ou du col de lrsquo uteacuterus
(conisation beacuteance)
Hormonales un bilan hormonal recherche une insuffisance luteacuteale
(progesteacuterone) un trouble de la thyroiumlde de prolactine
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
Dans 50 a 75 des cas aucune anomalie
Des facteurs infectieux ou environnementaux ( consommation
excessive de tabac ou drsquoalcool une exposition a des
perturbateurs endocriniens
Masculines oligo-asthe no-te ratozoospermie (OATS)
Immunologiquestroubles de la coagulation la recherche
drsquoune cause immunitaire par dosage des anticorps anti-
noyaux anticardiolipides antiprothrombinasehellip
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+les causes
drsquo infertiliteacute masculine
une cause masculine est trouveacutee dans 20 a 30 des cas
drsquo infertiliteacute
Elle est essentiellement lieacutee a un deacutefaut de nombre etou de
mobiliteacute etou de morphologie des spermatozoiumldes
Les principales anomalies peuvent ecirctre drsquoorigine
hormonale geacuteneacutetique infectieuse anatomique
environnementale et meacutedicamenteuse
Monsieur
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
ALes anomalies du sperme
Lrsquooligozoospermie est un nombre insuffisant de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquoazoospermie est lrsquoabsence de spermatozoiumldes dans le sperme
Lrsquo asthenozoospermie est un deacutefaut de mobiliteacute des spermatozoiumldes qui peut ecirctre du a une atteinte de structure des spermatozoiumldes (flagelle) ou a des infections
La teratozoospermie est une anomalie de la morphologie des spermatozoiumldes qui peut concerner toutes les parties tecircte flagelle
La necrozoospermie est caracteacuteriseacutee par un pourcentage eacuteleveacute de spermatozoiumldes morts (gt 50 ) Elle est souvent due a une infection
Anomalie mixte
Monsieur
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Azoospermie
Absence de production de spz par les
testicules
Azoospermie
seacutecreacutetoire Azoospermie
obstructive
Absence de
production de spz
Production normale
de spz
hormonale geacuteneacutetique geacuteneacutetique infectieuse
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
preacutesence drsquoanticorps anti-spermatozoi des
la mobiliteacute
pouvoir feacutecondant des
spermatozoiumldes
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
la cryptorchidie
Crsquoest lrsquo arrecirct de la migration du testicule pendant la vie fœtale en un point quelconque de son trajet normal entre la reacutegion lombaire ou il se forme et le scrotum ou il doit se trouver a la naissance
Cette pathologie freacutequente qui affecte 1 a 4 des nouveau-neacutes a terme mais 20 a 30 des preacutematureacutes est le plus souvent unilateacuterale (80 )
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ la varicocegravele
Une varicocegravele est la dilatation drsquoune veine au niveau du cordon spermatique qui se trouve dans les bourses et entoure chaque testicule
la varicocegravele est souvent au niveau du testicule gauche Elle peut ecirctre bilateacuterale
Son retentissement sur la fertiliteacute reste incertain
Le traitement chirurgical ou meacutedical par embolisation de la varicocegravele demeure controverse en termes drsquo ameacutelioration de la qualiteacute du sperme et de son pouvoir feacutecondant
Certains auteurs preacuteconisent les techniques drsquoAMP comme alternative au traitement chirurgical de la varicocegravele dans la prise en charge de lrsquo infertiliteacute masculine
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
les infections
Certaines infections agissent sur la qualiteacute
du sperme par deux meacutecanismes
- anomalie de production (prostatite
orchite)
- obstruction des voies excreacutetrices
(eacutepididymite)
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
les causes geacuteneacutetiques
Le syndrome de Klinefelter est une affection due a la preacutesence
drsquoun chromosome X suppleacutementaire Il y a trois chromosomes
sexuels (XXY) au lieu de deux (XY) pour un homme laquo normal raquo
Le nombre de cas dans la population est de 1 sur 1 200 Seuls
les garccedilons peuvent ecirctre atteints par le syndrome de
Klinefelter
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
La mucoviscidose=fibrose kystique
maladie geacuteneacutetique porteacutee par le gegravene nomme
CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) Cette maladie a des reacutepercussions
majeures sur le foie et les organes reproducteurs
(absence du canal du deacutefeacuterent) et entraine souvent
une infertiliteacute chez les hommes toucheacutes
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Les deacuteleacutetions (pertes drsquoun fragment) du
chromosome Y
Cause geacuteneacutetique freacutequente drsquo infertiliteacute
masculine
Leur preacutevalence est estimeacutee a 12 500
Le diagnostic est eacutevoque chez des hommes
preacutesentant une azoospermie ou une
oligozoospermie
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Les translocations chromosomiques
retrouveacutees chez 2 a 3 des hommes
infertiles
aucun symptocircme a lrsquoexception drsquoune
alteacuteration des paramegravetres du sperme
Les translocations les plus freacutequentes sont
celles entre le chromosome 13 et 14 puis
celles entre le chromosome 14 et 21
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
les troubles de lrsquo eacutejaculation etou de lrsquo eacuterection
Lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est une cause drsquo infertiliteacute
Le sperme est eacutejaculeacute non pas vers lrsquo exteacuterieur mais vers la vessie
Cette pathologie peut srsquoobserver dans plusieurs situations
- -chirurgie de la prostate de la vessie ou de la colonne verteacutebrale
-maladies geacuteneacuterales telles que le diabegravete ou la scleacuterose en plaques
-prise de meacutedicaments tels que des antihypertenseurs ou des antipsychotiques lrsquo eacutejaculation reacutetrograde est alors transitoire
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Drsquoautres troubles peuvent influer sur les relations sexuelles
- lrsquohypospadias la position du meacuteat ureacutetral ne se situe pas
au sommet du gland mais a la face posteacuterieure de la verge ou
au niveau du scrotum voire du peacuterineacutee Il srsquoy associe une gecircne
a la miction et lors drsquoune activiteacute sexuelle
- lrsquo eacutejaculation preacutecoce
- les troubles de lrsquo eacuterection dont lrsquoorigine peut ecirctre
hormonale vasculaire psychologique meacutedicamenteuse
toxique
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
les troubles hormonaux
lrsquohypogonadisme
Une alteacuteration de lrsquoaxe hypothalamo-hypophysaire entraine
une absence ou une anomalie de seacutecreacutetion hormonale appeleacutee
hypogonadisme La spermatogenegravese etou la fonction eacuterectile
peuvent en ecirctre seacutevegraverement affecteacutees
Cet hypogonadisme peut ecirctre congeacutenital comme par exemple
le syndrome de Kallmann-Morsier ou acquis quand se sont
deacuteveloppeacutees des tumeurs hypophysaires
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
lrsquohyperprolactine mie
Elle peut provoquer une galactorrheacutee ou une
gyneacutecomastie Plus freacutequemment elle est a lrsquoorigine
de troubles sexuels baisse de la libido voire
troubles de lrsquo eacuterection
Si crsquoest une tumeur hypophysaire volumineuse qui
est a lrsquoorigine de lrsquohyperprolactine mie les
symptocircmes sont des troubles visuels des
ceacutephaleacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
un trouble de la thyroiumlde
Souvent associe a une baisse de libido et a
un trouble de lrsquo eacuterection
il a aussi un effet deletere sur la production
et la composition du sperme
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Prise en charge
Traitement eacutetiologique
Induction de lrsquo ovulation
PMA
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Lrsquoinduction de lrsquoovulation consiste a provoquer lrsquoovulation chez une
femme qui nrsquoovule pas normalement
La seule indication des traitements inducteurs de lrsquoovulation est le deacutesir de grossesse lorsque celle-ci ne peut ecirctre obtenue spontaneacutement en raison drsquoune anomalie de lrsquoovulation
5 types de meacutedicaments inducteurs de lrsquoovulation
mdash le citrate de clomifegravene
mdash les gonadotrophines humaines drsquoorigine urinaire et drsquoorigine recombinante
mdash les agonistes de la GnRH
mdash les antagonistes de la GnRH
mdash la GnRH pulsatile
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Le citrate de clomifegravene
Ayant une action anti-œstrogegravene crsquo est lrsquo inducteur de 1ere
intention chez la femme ayant une anovulation ou dysovulation
sauf lrsquo insuffisance ovarienne et les ameacutenorrheacutees centrales
Il nrsquoa pas drsquo indication chez la femme ayant une ovulation nle car
dans ce cas il diminue significativement le taux de grossesse
en FIV le CC a une efficaciteacute limiteacutee par rapport aux autres types
de stimulations de lrsquo ovulation
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Le meacutecanisme drsquoaction antiœstrogene justifie une prescription en
deacutebut de cycle au moment ou les follicules sensibles aux
gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance
terminale
Lrsquoaction antiœstrogene serait par contre neacutefaste en milieu de cycle en
gecircnant la prolifeacuteration endometriale la seacutecreacutetion de glaire cervicale et
en empecircchant les reacutetrocontrocircles drsquoexercer leur reacutegulation pour aboutir
a une ovulation mono folliculaire
Il nrsquoa jamais eacuteteacute deacutemontreacute que lrsquoadministration drsquoune dose deacuteclenchante
drsquo hCG ni que lrsquoadjonction drsquo œstrogegravenes destineacutes a favoriser la
seacutecreacutetion de glaire cervicale ameacuteliorent les reacutesultats
lrsquoapport de progesteacuterone en 2eme partie du cycle vient masquer les
paramegravetres qursquoil faudrait suivre pour savoir si le CC a eacuteteacute efficace pour
corriger lrsquo ovulation le cc stimulant la seacutecreacutetion de LH et de FSH il nrsquoy a
pas drsquo insuffisance luteacuteale sous cc
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+
Il est recommander de prescrire le cc un cycle sur deux
La prescription sur plu- sieurs cycles drsquo affileacutee favorise le
gonflement des ovaires avec un aspect macropolykystique
en cœlioscopie
Le CC est donc un meacutedicament inducteur de lrsquoovulation de
prescription simple Une fois administre il nrsquoy a pas drsquoautre
deacutecision a prendre au cours du cycle induit Un monitorage
de lrsquoovulation nrsquoest donc pas neacutecessaire
Cependant il faut eacutetudier le cycle sous CC car en cas
drsquoinsuffisance de correction il faut augmenter les doses
On parler de reacutesistance au CC quand lrsquoanomalie de
lrsquoovulation nrsquoest toujours pas corrigeacutee malgreacute des doses plus
fortes
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+posologie
1 Cpj J2 1113090 J6
1113090 Surveillance
Reacutegulariteacute des cycles
Courbe de tempeacuteraturedosage P4 J20
Test de Hunher
1113090 6 cycles maxi
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+cc
Effets secondaires
kyste fonctionnels ovariens
Bouffeacutees de chaleur
Ceacutephaleacutees
Prise de poids
Troubles visuels
Taux drsquo ABRT spontaneacute et de GEU augmenteacute
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Les gonadotrophines
hMG agissant directement sur lrsquo ovaire en
court-circuitant tous les meacutecanismes de
reacutegulation
Risque de syndrome drsquo hyperstimulation et
de grossesse multiple drsquo ou la neacutecessiteacute de
monitorage ovarien
Il srsquo agit drsquo inducteurs de deuxiegraveme
intention
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Les protocoles drsquoadministration des
gonadotrophines ont eacuteteacute contrairement au CC
lrsquoobjet de multiples eacutetudes
Dose de deacutepart prudente a adapter en fonction de multiples
paramegravetres et en particulier du type drsquoanomalie de
lrsquoovulation
Protocole lent qui maintient la dose de deacutepart pendant
suffisamment de temps pour qursquoon puisse observer son effet
sur la folliculogenese En pratique au moins 7 jours sans
modifier la dose
Augmentation lente et prudente des doses par paliers
successifs suffisamment prolongeacutes pour qursquoon puisse
observer son effet sur la folliculogenese et la seacutecreacutetion drsquo
œstrogegravenes par les follicules ainsi recruteacutes
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+ Administration de LH non neacutecessaire sauf dans les cas preacutecis
drsquoinsuffisance hypothalamique ou hypophysaire
Association drsquoun analogue de la GnRH agoniste ou antagoniste non indiqueacutee sauf dans de rares cas ou les niveaux eacuteleveacutes de LH pourraient ecirctre la cause drsquoune gecircne au deacuteveloppement des follicules avec risque de luteacuteinisation preacutematureacutee
Deacuteclenchement de lrsquoovulation par administration drsquohCG ou de LH srsquoil y a un deacuteveloppement mono folliculaire ou pauci folliculaire En pratique il serait imprudent de deacuteclencher lrsquoovulation srsquoil y avait plus de 3 follicules en eacutetat drsquoovuler car le risque de grossesse multiple serait trop important
Neacutecessiteacute drsquoadjoindre un traitement de soutien luteacuteal car contrairement au CC lrsquousage des gonadotrophines pour induire lrsquoovulation srsquoaccompagne volontiers drsquoinsuffisance luteacuteale par reacuteduction de la dureacutee de vie du corps jaune
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Principes du traitement
Stimuler directement l1113090 ovaire par de la
FSH +- LH exogegravene
1113090 Deacuteclenchement avec de l1113090 rsquoHCG
1113090 Rapports programmeacutes (ou IIU)
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+protocole
Deacutebuteacutees entre J2 et J6
1113090 posologie variable en fonction de l1113090 rsquoacircge du poids et des donneacutees du bilan de reacuteserve ovarienne
1113090 Monitorage eacutecho et bio a partir de J9J10 adaptation des posologies
1113090 Surveillance
Nombre de follicules en croissance Epaisseur et aspect de lrsquo1113090 endomegravetre E2 LH P4
1113090 Deacuteclenchement de l1113090 ovulation par hCG
1113090 Association possible a un antagoniste du GnRH pour preacutevenir une monteacutee preacutematureacutee ou un pic de LH
1113090 Rapports programmeacutes ou IU
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+La GNRH pulsatile
GNRH laquo pulseacutee raquo =micro bolus administreacutes agrave intervalles
preacutecis (tous les 90 min) reacutetablissement du fonctionnement
du cycle indiqueacute en cas drsquo insuffisance hypothalamique
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Pompe GnRh
Poseacutee entre J1 et J3 apregraves cycle preacuteparatoire
1113090 Catheacuteter en SC ou en IV
1113090 Changement hebdomadaire des cartouches +- cath
1113090 Laisseacutee tout le cycle ou uniquement en phase folliculaire avec soutien de la phase luteacuteale par hCG
1113090 SurveillanceReacutegulariteacute des cyclesCourbe de tempeacuteraturedosage P4 Test de Hunher
Indications restreintes aux ameacutenorrheacutees d1113090 origine hypothalamiques et supra hypothalamiques
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Avantages du Traitement
Deacuteveloppement le plus souvent monofollicualire
1113090 Maintien des systegravemes de reacutetrocontrocircle endogegravenes
1113090 Tregraves peu de risques de grossesses multiples et drsquo
1113090 hyperstimulation
1113090 Monitorage tregraves leacuteger
1113090 Ne rentre pas dans le cadre de L1113090 AMP
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Reacutesultats
Dans les ameacutenorrheacutees hypothalamiques
1113090 Taux moyen d1113090 ovulation 85
1113090 Taux de grossesse 20 a 35 par cycle
1113090 Taux cumule de grossesse 25 a 100 par patiente
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
+Conclusion
1113090 Pas de recette miracle ni de traitement standard
1113090 Le choix du Meacutedicament reacutesulte drsquo1113090 une analyse
eacutetiologique
1113090 Ne jamais traiter avant d1113090 avoir reacutealiseacute un bilan complet
drsquo1113090 infertiliteacute du couple
1113090 Preacuteparer le terrain par des mesures hygieacuteno-dietetiques
et par des traitements associeacutes si neacutecessaire
1113090 Controcircler les risques de grossesses multiples par des
posologies et une surveillance adapteacutees
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