stratégies à adopter face aux kérato- conjonctivites sèches chez … · 2019-06-20 · ->...

Stratégies à adopter face aux kérato-conjonctivites sèches chez le chien

Franck J. Ollivier

DMV, PhD, Dip ACVO, Dipl ECVO

Plan

Composition, Production du film pré-cornéen Tests diagnostiques Epidémiologie de la KCS Traitement initial - médical: les différentes stratégies Traitement des cas réfractaires - chirurgical

Composition du film lacrymal précornéen

Couche superficielle: lipides (des glandes de Meibomius)

Couche intermédiaire: eau (des glandes lacrymales principale et de la membrane nictitante)

Couche basale: mucus (des

cellules à mucus de la conjonctive)

Types de production lacrymale

- Production basale - Production réflexe: de “retour” ou de douleur - Production suite à irritation (stimulation chimique ou

mécanique de la muqueuse nasale) - Production émotionnelle (homme)

Tests diagnostiques du film lacrimal

- Tests quantitatifs

- Test de Schirmer - Test au fil de rouge de phénol (Tévé test )

- Tests qualitatifs

- Test du temps de rupture du film lacrymal (TBUT) - Coloration Rose Bengal ou Vert de Lyssamine

Tests diagnostiques du film lacrimal - Tests quantitatifs

- Test de Schirmer Papier filtre appliqué contre la cornée durant une minute TS1: mesure production basale et réflexe Valeurs usuelles: 15-25 mm/min Test non linéaire Si 10< TS1 <15 mm douteux Si TS1<10mm alors KCS

Tests diagnostiques du film lacrimal

- Tests quantitatifs - Test au fil de rouge de phénol (Tévé test ) Fil de coton de 75 mm en contact avec la cornée durant 15

secondes Valeurs usuelles: Chats: 23.0 mm ± 2.2 mm/15 sec. Chiens: 34.2 ± 4.4 mm/15 sec.

Tests diagnostiques du film lacrimal -Tests qualitatifs

- Test du temps de rupture du film lacrymal (TBUT) Stabilité du film lacrymal (phase mucinique et lipidique surtout) Temps nécessaire pour atteindre la rupture de la couleur jaune uniforme de la surface cornéenne Temps moyen: 19.7 sec chez le chien et 16.7 sec. chez le chat

Tests diagnostiques du film lacrymal -Tests qualitatifs

- Coloration Rose Bengal ou vert de Lyssamine

Test de stabilité de film pré-cornéen Coloration de toutes les cellules épithéliales (cornéennes et/ou conjonctivales) SI celles-ci ne sont pas recouvertes par le film lacrymal

Epidémiologie de la KCS chez le chien

-Fréquences: - Maladie commune chez le chien (prévalence 1%) - Deuxième cause de conjonctivite chez le chien

-Causes: - Congénitale/héréditaire: hypoplasie (york, carlin) - Dys-immunitaire - Médicamenteuse - Neurogène - Retrait de la membrane nictitante (MN) (et donc de sa glande) dans le cas d’une luxation de la glande de la MN - Autres causes

Epidémiologie de la KCS chez le chien

- Héréditaire - Prédispositions raciales Facteur de risque - Cavalier King Charles 11 - Bouledogue Anglais 10.5 - Lhasa Apso 9.5 - Shih Tsu 6.5 - West Higland White Terrier 5.5 - Carlin 4.5 - Cocker Américain 4.0 - Pékinois 4.0 - Boston Terrier 2.0 - Autres (Schnauzers miniatures) 1.0

* Yorkshire terrier

Epidémiologie de la KCS chez le chien

La KCS dys-immunitaire: - Forme la plus courante (80%) - Inflammation des glandes lacrymales (dacryo-adénite) principale et accessoire -> baisse de production de la phase aqueuse

Epidémiologie de la KCS chez le chien

- KCS médicamenteuse:

- Atropine: par voie topique (Collyre) - Anesthésiques: par voies topique et systémique - Antibiotiques: Suldonamides (phenazopyridine,

Sulfadiazine/sulfasalazine/trimethoprime-sulfonamide) : par voie systémique

- Anti-inflammatoires: Etodolac

- KCS neurogène: - lésion sur le nerf facial (nerf crânien VII) avec l’innervation

parasympathique (otite, traumatisme) - lésion sur le nerf trigéminal (branche du nerf V)

Epidémiologie de la KCS chez le chien

-Excision de la membrane nictitante et de la glande accessoire

- 30% de la phase aqueuse produite par la glande accessoire - MN excisée -> 48% des chiens ont une KCS en 2ans - glande de la Membrane NN remise en place -> 14% des chiens ont une KCS -> Chirurgie de repositionement conseillée mais risque de KCS toujours présente

Epidémiologie de la KCS chez le chien

-Excision de la membrane nictitante et de la glande accessoire Articles plus récents sur exérèse de la MN: - changements qualitatifs (temps de rupture diminue de 24 à 13 sec., rose bengale positif)

- changements quantitatifs (baisse de 26% du TS1 ) mais temporaires (pour une durée de moins de 12 mois)

Epidémiologie de la KCS chez le chien

-Autres causes: - Blépharo-conjonctivite chronique - Maladies systémiques: maladie de carré, hypothyroidisme, Cushing, diabète sucré, démodécie, Lupus...

- Maladie orbitale - Irradiation locale

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Nettoyage: solution nettoyante et agents mucolytiques - Lacrimo-mimétiques: - Lacrimo-stimulants: - Anti-inflammatoires/Antibiotiques: - Traitement spécifique des lésions associées: ulcères....

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Nettoyage: solution nettoyante et agents mucolytiques

Solution “KCS”: 10 ml larmes artificielles 5 ml antibiotique large spectre 5 ml N acétyl-cystéine 20% à garder au réfrigérateur stable pour 2-3 mois laisser agir 20 minutes avant nettoyage et traitement

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-mimétiques: minimum 2-3 f/jour * recommandé chez les brachycéphales comme traitement prophylactique

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-mimétiques:

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-stimulants:

Ciclosporine A (CSA) - agent immunomodulateur (inhibition des lymphocytes T-helper) - action sur les cellules à mucus (production de mucine) - pommade à 0.2% (Optimune Schering Plough) ou préparation extemporanée à 1-2% - efficacité: 0.2% << 1% =2% - fréquence de traitement: initial 2 voire 3 f\j - réponse dans 80% des cas - TS1 diminue si arrêt de CSA après 15 et 30 jours * produit en humaine: Restasis (0.05% -Allergan)

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-stimulants:

Pilocarpine

- agent cholinergique dans les cas de KCS neurogène - 1-2 gouttes par 10 kg , PO, de pilocarpine 2%, 2f\j - effets secondaires: salivation, vomissements, diarrhée, bradycardie, irritation locale, myosis Acide fusidique - stimulation de la production lacrymale - effets anti-inflammatoires

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-stimulants:

Tacrolimus

- agent immunomodulateur similaire à la ciclosporine - collyre a base aqueuse à 0.02% (pommade dermatologique à 0.1% ) - fréquence: 2 fois par jour - semble être efficace sur les cas résistants à la CSA Pimécrolimus

- agent immunomodulateur similaire à la ciclosporine - collyre a base huileuse à 1% - fréquence: 2 fois par jour - semble être efficace

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-stimulants: Articles récents sur le tacrolimus: Chiens traités avec 0.02% tacrolimus 2f\j % de cas où il y a eu augmentation du TS1 de 5mm ou plus - 85% chiens sans aucun traitement et TS1 <10mm (et TS1<2mm) - 25% chiens sans aucun traitement et 11<TS1<15mm 27% hi CSA t é d t à l CSA

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Lacrimo-stimulants: Articles récents sur le pimécrolimus:

Chiens traités avec 1% pimécrolimus 3f\j

augmentation du TS1 de plus de 3 mm dans 75% des cas

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Anti-inflammatoires/Antibiotiques:

Attention aux corticostéroïdes

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement initial: MEDICAL - Traitement spécifique des lésions associées: ulcères.... * médical attention à l’atropine 1% meilleur choix: tropicamide 1% * chirurgical si nécessaire

Traitement de la KCS chez le chien

-Que faire alors? - 1 - Si TS1 douteux : a - Espèces non prédisposées: Lacrymomimétiques (LA) et contrôle de TS1 10 jours plus tard soit confirmé (voir 1b) soit infirmé (aucun traitement ou LA) b - Espèces prédisposées: CSA 0.2% voire Acide fusidique (2f/j) et LA et contrôle de TS1 à 4-6 semaines soit amélioration (continuer idem) soit dégradation (augmenter fréq. ou passer à CSA 1%)

Traitement de la KCS chez le chien

-Que faire alors? - 2 - Si TS1 <10 mm:

Déterminer la cause de la KCS et traiter cette cause Si pas de cause apparente -> KCS dys-immunitaire a - Si TS1 pas trop bas et oeil pas trop “sale”: Nettoyant , Lacrymomimétiques (LA) et CSA 1% 2f/j Contrôle de TS1 4-6 semaines plus tard : soit amélioration (continuer idem pour 4-6 sem)

soit dégradation (augmenter fréq. ou passer à autre IM)

Traitement de la KCS chez le chien

-Que faire alors? - 2 - Si TS1 <10 mm:

* b - Si TS1 bas et oeil “sale”: Nettoyant + mucolytiques pour 2-3 sem , AI/AB pour 2 sem, Lacrymomimétiques (LA) et CSA 1% 3f/j Contrôle de TS1 4-6 semaines plus tard : soit amélioration (continuer idem pour 4-6 sem)

soit dégradation (augmenter fréq. ou passer à autre IM)

Traitement de la KCS chez le chien

-Que faire alors ? Pronostic de réponse au traitement médical: Le TS1 peut donner une idée de pronostic:

- TS1 = 0 mm/min : pronostic réservé (moins de 50%)

- 3 <TS1<5 mm/min: pronostic assez bon (50-75%)

* La réponse est graduelle et peut prendre des mois * Donner au moins 4-6 semaines * Diminution de la pigmentation après 6 mois

Traitement de la KCS chez le chien

-Que faire alors ? Si pas de réponse au traitement médical initial: - Essayer un autre immuno-modulateur voire une association - Peut-être pas de réponse car: atrophie de la glande, fibrose du tissu glandulaire

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement de cas réfractaires (au trait médical): - Rétention du film lacrymal présent: occlusion des points lacrymaux par des bouchons - Réduction de la fente palpébrale: canthoplastie médiale - Transposition du canal de Sténon

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement de cas réfractaires: - Réduction de la fente palpébrale: canthoplastie médiale

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement de cas réfractaires: - Transposition du canal de Sténon

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement de cas réfractaires: - Transposition du canal de Sténon

Traitement de la KCS chez le chien

-Traitement de cas réfractaires: - Transposition du canal de Sténon

# Etre sur qu’il y a assez de salive (pas de xérostomie) # Larmes différentes de la salive Complications: Torsion, lacération du canal Occlusion du canal Sténose du canal (1-8 sem po) Inflammation, inconfort Dépôt de calcium (EDTA 2% 2-3f/j)

Changement de la flore conjonctivale

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