strategie therapeutique dans insuffisance cardiaque
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Strategie therapeutique dans Insuffisance Cardiaque
Laurent SEBBAGLyon, France
Déclaration de conflits d’intérêts
Frais de Transport, Hebergement, Honoraires: NOVARTIS
Sandoz, Novartis, Astellas, Vifor, Abbot, Chronolife
• Point sur le traitement médical actuel
• Rôle d’une Filière
• L’homme Connecté
• Des Perspectives (LVAD)
PLAN
McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.73–0.87)p<0.001
Days since randomizationNo at riskLCZ696 4187 3922 3663 3018 2257 1544 896 249Enalapril 4212 3883 3579 2922 2123 1488 853 236
Cu
mu
lati
ve p
rob
abili
ty
1.0
0.6
0.4
0.2
0
0 180 360 540 720 900 1080 1260
Enalapril
LCZ696 RRR = 20%(NNT = 21 )
Median Duration of follow up: 27 months
Critere Primaire: Deces pour Cause CV ou Hospitalisation pour IC
Subgroup, n patients LCZ696 EnalaprilHazard Ratio*
(95%CI)P value for interaction
All patientsAge
<65 years≥65 years
Age<75 years≥75 years
SexMaleFemale
RaceWhiteBlackAsianNative AmericanOther
RegionNorth AmericaLatin AmericaWestern Europe and otherCentral EuropeAsia-Pacific
4187
21112076
3403784
3308879
276321375984
368
310713
10261393745
4212
21682044
3433779
3259953
278121575088
378
292720
10251433742
0.47
0.32
0.63
0.58
0.37
Pre-specified subgroup analysis for the primary endpoint (CV death or HF hospitalization) –1 of 3
LCZ696 Better Enalapril Better
*The size of the square corresponds to the number of patients within each subgroup.McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
0.3 0.5 0.7 0.9 1.31.1 1.5 1.7
Subgroup, n patients LCZ696 EnalaprilHazard Ratio*
(95%CI)P value for interaction
All patientsNYHA class
I or IIIII or IV
Estimated GFR<60 ml/min/1.73 m2
≥60 ml/min/1.73 m2
DiabetesNoYes
Systolic blood pressure≤Median>Median
Ejection fraction≤Median>Median
Ejection fraction≤35%>35%
Atrial fibrillationNoYes
4187
31781002
15412646
27361451
22981889
22391948
3715472
26701517
4212
31301076
15202692
27561456
22991913
22751936
3722489
26381574
0.03#
0.91
0.40
0.87
0.71
0.36
0.25
Pre-specified subgroup analysis for the primary endpoint (CV death or HF hospitalization) –2 of 3
*The size of the square corresponds to the number of patients within each subgroup.McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
LCZ696 Better Enalapril Better
0.3 0.5 0.7 0.9 1.31.1 1.5 1.7#A nominally significant interaction between NYHA class at randomization and the effect of treatment on the primary endpoint (P=0.03, unadjusted for multiple comparisons) was not seen for the interaction of NYHA class and treatment effect on CV mortality (P=0.76)
Subgroup, n patients LCZ696 EnalaprilHazard Ratio*
(95%CI)P value for interaction
All patientsNT-proBNP
≤Median>Median
HypertensionNoYes
Prior use of ACEINoYes
Prior use of aldosterone antagonistNoYes
Prior hospitalization for HFNoYes
Time since diagnosis of HF≤1 year>1 to 5 years>5 years
4187
20792103
12182969
9213266
19162271
15802607
127516211291
4212
21162087
12412971
9463266
18122400
15452667
124816111353
0.16
0.87
0.09
0.10
0.10
0.27
Pre-specified subgroup analysis for the primary endpoint (CV death or HF hospitalization) –3 of 3
*The size of the square corresponds to the number of patients within each subgroup.McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
LCZ696 Better Enalapril Better
0.3 0.5 0.7 0.9 1.31.1 1.5 1.7
TRANSITION study design (ESC 2018)
10
ACEi, angiotensin converting enzyme inhibitor; ADHF, acute decompensated heart failure; ARB, angiotensin receptor blocker; b.i.d, twice daily; HF, heart failure; OMT, optimal medical treatment for HF; sac/val, sacubitril/valsartan
Pascual-Figal et al. ESC Heart Failure (Epub ahead of print) DOI: 10.1002/ehf2.12246
Treatment epoch 10 weeks’ duration starting at randomization
1–3 days’screening epoch
16 weeks’ follow-up epoch
Open-labelSac/val 50 mg 100 mg b.i.d. 200 mg b.i.d.orSac/val 100 mg 200 mg b.i.d.as per label and at investigator discretion
Open-labelSac/val 50 mg 100 mg b.i.d. 200 mg b.i.d.orSac/val 100 mg 200 mg b.i.d.as per label and at investigator discretion
OMT continued throughout the study (excluding ACEi/ARB)
Any OMT as per treating
physician OMT continued throughout the study (excluding ACEi/ARB)
Patient stabilized
3 strata
OMT but ACEi/ARB naïve pts
PRE-discharge initiation
POST-discharge initiation
36 h ACEiwashout
Hospital admission for ADHF
ACEi + OMT
ARB + OMT R
and
om
izat
ion
to
PR
E-o
r P
OST
-dis
char
ge
36 h ACEiwashout O
pe
n-l
abel
Sac
/val
at t
ole
rate
d d
ose
Discharge
Down-titration or temporary discontinuation of sac/val is allowed in all groups at any time
max. 2 weeks
Any OMT as per treating physician
Primary results11
Most common AE12
Coordonnateur: Dr. Laurent SEBBAG
Equipe Cardio:
Dr. Nathan Mewton
Dr Antoine Jobbe-Duval
Dr. Cyrille Bergerot
Dr. Sophie Lamoureux
Véronique Morel, infirmière coordinatrice
Isabelle Tachon, secrétaire coordinatrice
Filière Insuffisance Cardiaque Louis Pradel
- Réduction de la mortalité toutes causes à 12 mois : OR 0.66 (95 % CI 0.47à 0.9)
- Les formes plus légères de suivi sontefficaces sur les réhospitalisations maispas sur la mortalité
Réseaux de soinsPrise en charge « intensive » incluant le plus souvent
suivi téléphonique et visites à domicile
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD002752
16
Les Outils
17
Hôpital Cardio-Vasculaire et Pneumologique Louis Pradel GROUPEMENT HOSPITALIER EST
28 Avenue Doyen Lépine – 69677 BRON CEDEX
Fédération Médicale de Cardiologie
Filière Coronaires/Valves et Filière Insuffisance Cardiaque
Superviseur : Pr Gérard Finet
Courrier MT
Filière Insuffisance Cardiaque
Coordonnateur Dr Laurent SEBBAG portable : 04 72 68 13 35
Secrétariat : 04 72 35 79 94 Fax : 04 27 85 67 76 Dr Virginie CART REGAL Praticien hospitalier portable : 04 72 35 76 16 Secrétariat : 04 72 11 88 80 Fax : 04 72 35 70 86 Véronique MOREL Infirmière coordinatrice veronique.morel@chu-lyon.fr : 04 27 85 52 11 Sandra LEGRAND Infirmière coordinatrice
sandra.legrand01@chu-lyon.fr
Lyon, le 10/09/2016
Monsieur,
Mr D. J., né(e) le 00/00/1900, dont vous êtes le médecin,
Souhaite participer au : PRogramme d’Education Thérapeutique pour les
Insuffisants CARDiaques (PRETICARD).
A achevé son programme personnalisé d’éducation thérapeutique.
Ne souhaite pas participer au PRETICARD. Aussi, nous tenons à vous informer par la présente (voir tableau ci-joint):
Des compétences/ objectifs pédagogiques négocié(e)s lors du diagnostic éducatif.
Des actions à poursuivre suite à l’évaluation de fin de programme. Commentaires : Mr Dorget a fait beaucoup d’effort Restant à votre disposition pour de plus amples informations, très confraternellement.
Madame MOREL Véronique Madame LEGRAND Sandra
Objectifs négociés
COMPETENCES A ou EC
* A
poursuivre
Comprendre le fonctionnement
du cœur et le processus de l’insuffisance cardiaque
A
Connaissance des signes d’alertes
et acquisition de compétences d’auto surveillance
A
Adapter son comportement en
fonction de la prise de poids (Œdèmes, dyspnée, fatigue….)
A
Prendre conscience de la
chronicité et la sévérité de la pathologie.
A
Acquérir des connaissances sur les
différents traitements de l’insuffisance cardiaque
A
Amélioré l’observance
médicamenteuse A
Développer des compétences de
savoir-faire en cas d’oubli ou d’apparition d’effets secondaires
A
Développer des compétences de savoir-être et pouvoir en cas de
signes de Décompensation cardiaque adapter son diurétique
en fonction du protocole
A
Savoir adapter les apports en
liquide en fonction de sa pathologie
A
Faire le lien entre le sel et la
pathologie A
Acquérir les connaissances sur les équivalences en sel pour
personnaliser les régimes, gérer les écarts de régimes et les repas
festifs.
A
Acquérir un savoir-être afin d’éviter les déséquilibres alimentaires (sur poids, dyslipidémie, diabète …)
A
Faire le lien entre l’activité
physique et le bon fonctionnement du cœur.
A
Acquérir des compétences pour pratiquer une activité physique
quotidienne adaptée à sa pathologie et ses préférences
A
Apprendre au patient à savoir utiliser toute la ressource
mobilisable autour de lui pour l’accompagner dans son parcours
de santé
A
Courrier MTSynthèse diagnostic éducatif
Etiquette patient
Nom
Prénom
Date de naissance
Nom et fonction éducateur :
Motif d’inscription du patient et son état clinique à l’arrivée
Prise en charge administrative
Mode de vie patient actif/retraité invalidité….
Etat civil, vie familiale et sociale
Existe-il une précarité d’accès aux soins ?
Est-ce qu’il habite dans une maison, un appartement. A la campagne, à la ville.
Habite-t-il proche de son MT ou de l’hôpital
Le patient peut-il continuer à exercer son métier ?
Evaluation de la qualité de vie du patient et des incapacités fonctionnelles liées à la
maladie(Minnesota)
Le patient est–il autonome ?
Evaluation psychosociale du patient
Son comportement est-il adapté à la situation ? A-t-il des troubles cognitifs ou
linguistiques?
sait-il lire ?
Evaluation connaissance pathologie
Evaluation connaissance diététique sel
Evaluation de ses connaissances sur la RH
Evaluation signes d’alertes. Se pèse t’il connait-il les œdèmes notion de prise de
poids rapide…
Aime-t-il le sel, est-il prêt à modifier son alimentation
Connaissance sur l’importance de l’activité physique, ce que le patient fait comme
activité physique…ce qu’il peut mettre en place
Alcool ….Tabac…
Motivation : évaluation des capacités aux changements
Acceptation d’intégration au programme
18
Questionnaire Qualité de vie Minnesota
Les Outils d’évaluation
Etoile des acquis
Stratification de la PEC par niveau de sévérité
Objectif principal: que chaque patient ICC adressé à l’hôpital Louis Pradel soit pris en charge de façon optimale et personnalisée.
Profil patient Niveau C: Gériatrie
• Patient > 80 ans
• Co-morbidités+++
• Pas de prise en charge spécifique sur l’HLP pour l’instant
• Recours à la cardio-gériatrie (HEH-Dr Chuzeville) le plus souvent possible
• Nécessité de clarifier la stratégie thérapeutique rapidement avec famille
RCP insuffisance cardiaque
• Le lundi à 13h
• Discussion dossier insuffisance cardiaque sévère (stade complexe ou terminale)• Patient Intermacs P1 à P4
• Sous assistance / ECMO
• Sous amines
• Patient Frequent flyer
• Réanimation/USIC
• Feuille RCP à pré remplir avant la réunion
Rôle central du médecin généraliste
Taux d’utilisation en France2 :
5 à 10 %...
(1) Guidelines ESC 2016/ Ponikowski P Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehw128
(2) Iliou Mc. Concours Médical 2013;135:462-5(3) O’Connor, et al. JAMA 2009; 301: 1439-50
Recommandation de grade maximal1 : IA
Etude HF Action : réduction de la mortalité dans les 3 quartiles (sur 4) des patients qui s’entrainent régulièrement(d’après (3))
RR = 0,87; p = 0,06RR = 0,85; p = 0,03*
*après ajustement sur les facteurs pronostics principaux
Que peut on attendre de la réadaptation cardiaque (ambul/hospit) ?
Amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie
Effet sur la survie
Diminution des ré-hospitalisations
Instauration et titration des traitements médicamenteux
Connaissance de la maladie-Education ThérapeutiqueDiététique, compliance au traitement, signes d’alerte
Evaluation du pronosticPour discuter les différentes options thérapeutiques
Retour au travail
Prise en charge psychologique
La Télésurveillance de l’insuffisance cardiaque
Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial
Friedrich Koehler, Kerstin Koehler, Oliver Deckwart, Sandra Prescher, Karl Wegscheider, Bridget-Anne Kirwan, Sebastian
Winkler, Eik Vettorazzi, Leonhard Bruch, Michael Oeff Christian Zugck, Gesine Doerr, Herbert Naegele, Stefan Störk, Christian Butter, Udo Sechtem, Christiane Angermann, Guntram Gola, Roland Prondzinsky, Frank Edelmann, Sebastian Spethmann, Sebastian M Schellong, P Christian Schulze, Johann Bauersachs, Brunhilde Wellge, Christoph Schoebel, Milos Tajsic, Henryk Dreger, Stefan D Anker*, Karl Stangl*
www.thelancet.com Published online August 25, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(18)31880-4
• a daily transmission of bodyweight, systolic and diastolic blood pressure, heart rate, analysis of the heart rhythm, peripheral capillary oxygen saturation (SpO2) and a self-rated health status (scale range one to five) to the telemedical centre;
• a definition of a patient’s risk category using the baseline and followup visit biomarker data in combination with the daily transmitted data; patient education; and co-operation between the telemedical centre, and the patient’s GP and cardiologist.
• The telemedical centre provided physician-led medical support and patient management 24 h a day, Monday to Sunday
• the telemedical centre created a study-specific electronic patient file, which was accessible by both the telemedical centre staf and patient’s care provider
• 765 Remote Patient Monitoring vs 773 Usual Care, FU 393 days
TIM-HF2 : Les elements Clé
TIM-HF2 Principaux resultats
En résumé: prise en charge du patient ICC en cardiologie
1. Tout patient ICC doit avoir une prise en charge structurée et claire
2. Bilan étiologique systématique et diagnostic étiologique
3. Prescription pharmaco selon guidelines ESC/régler congestion/corriger trigger
4. Evaluation du niveau de gravité du patient (A,B,C) et suivi adapté
5. Checklist de sortie pour tous les patients
En résumé: prise en charge du patient ICC en cardiologie
6.Suivi: inscription PRADO / revu dans le mois par un cardiologue (int/ext) / bilans HDJ ICC
7. Inscription Filière pour les patients graves ou complexes
8. Patients très sévères (niveau C)= présentation RCP IC pour projet thérapeutique
9. Patient très âgé et fragile-moins les guidelines-plus l’environnement / think outside the box
10.Toujours penser à : éducation thérapeutique/ diététique/ réadaptation cardiaque
Les perspectives d’avenir
• Plateformes de Télécardiologie avec recours à monitoring à domicile (FC, poids, biologie, DAI) +/- algorithmes d’aide à la prescription
• Encadrement retour domicile: Prado, HAD
• Polypills= simplification, observance/ Nouveaux Traitements (glifozine, omecamtiv, …)
• Recherche clinique hopital-ville (Projet ARS, développement d’outils pour MG)
• Assistance circulatoire mécanique de longue durée en destination therapy/ Cœur artificiel total?
Comparison of Pulsatile Flow and Continuous Flow LVADs
PF
LVAD
CF
LVAD
Weight (gm) 1250 390
Volume (ml) 450 63
Noise Audibl
e
Silent
Moving parts Many One
Maximal flow
(l/min)*
10 10
Clinical
Durability (yr)
1.5 Est. > 5
yrs
PF LVAD
CF LVAD
“N Engl J Med. November 2009;361
Between June 23, 2006 and September 30, 2017, 177 hospitals participated in Intermacs and, of these, 169 hospitals actively contributed information on a total of 20816 patients. Cumulative patient accrual and the number of participating hospitals over this time period are displayed above.
MOMENTUM 3 Long-Term Cohort: NEJM Publication
Reference: Mehra, et al., NEJM, March 2018
39
Presented as a LBCT at the ACC annual scientific sessions on March 11, 2018
Simultaneous publication in the New England Journal of Medicine
Information contained herein for DISTRIBUTION outside of the U.S. ONLY. Check the regulatory status of the device in areas where CE marking is not the regulation in force.
Largest LVAD Trial Ever Conducted*
Best Continuous Flow LVAD (CF-LVAD) Results Published at 2 Years:
SurvivalHighest published
StrokeLowest published
Suspected Pump Thrombosis‡
Lowest published
Reference: Mehra, et al., NEJM, March 2018
‡ Suspected pump thrombosis events occurred in 2 patients with the centrifugal-flow pump, but none were confirmed or resulted in reoperation or removal for pump malfunction.
10%83% 1%
* Ongoing evaluation of over 2000 patients (1028 all-comers (BTT, BTD, DT) plus 1500 CAP)
Information contained herein for DISTRIBUTION outside of the U.S. ONLY. Check the regulatory status of the device in areas where CE marking is not the regulation in force.
Heart mate 3
• OPTIMISATION TRAITEMENT MEDICAL
• SACUBITRIL VALSARTAN
• FILIERE COORDONNEE DE PRISE EN CHARGE
• TELESURVEILLANCE
• LVAD
Take Home Messages
MERCI
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