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STAGEFOOT-VACANCESJuillet2016

DOSSIERD’INSCRIPTION

Arenvoyerdûmentcomplétéàl’adressesuivante:

FCMETZ-CentredeFormationNICLOUXJonathan

5alléeSaint-Symphorien57000METZ

BULLETIND’INSCRIPTIONStageFoot-VacancesduFCMETZJuillet2016

• Nomdel’enfant:

• Prénomdel’enfant:

• Datedenaissance:

• Nometprénomduresponsablelégaldel’enfant:

• Adresse:

• Tél.domicileduresponsablelégal:

• Tél.portableduresponsablelégal:

• Adressee-mailduresponsablelégal:

• Clubactuel:

• N°licence(facultatif):

• Posteoccupé:

• N°SécuritéSociale:

• Caissed’AssuranceMaladie:

• AssuranceResponsabilitécivile:

• Mutuelle:

• Personneàjoindreencasd’urgencependantleséjour(nom,prénom,téléphone)

Photo

d’identité

*rayerlesmentionsinutiles

INSCRIPTION

Semainesréservéesauxgarçonsnésentre2003et2006

o Du03au09juillet2016

o INTERNEo EXTERNE

o Du10au16juillet2016

o INTERNEo EXTERNE

Semaineréservéeauxfillesnéesentre2001et2004

o Du17au23juillet2016

o INTERNEo EXTERNE

FICHEMEDICALEDEL’ENFANT

Lafichemédicaledoitêtreremplieparlemédecintraitantdel’enfant.

• Nom:

• Prénom:

• Datedenaissance:

• Taille:

• Poids:

• Pouls:

• Tension:

• Groupesanguin:

• Enurésie:oui/non*

• Allergies(aliments,médicaments):

• Observationsparticulières(traitements,etc.):

CERTIFICATDUMEDECINTRAITANT

Jesoussigné(e)Docteurcertifieque:

• lesrenseignementsindiquésci-jointssontexacts

• l’enfantneprésentepasdecontre-indicationàlapratiquedufootball

• l’enfantneprésentepasdemaladiecontagieuse.

FaitàLeCachetetsignature

AUTORISATIONPARENTALE

Jesoussigné(e)(père,mèreoututeur)*,autorisemonenfantàparticiperàtouteslesactivitésorganiséesdurantlestageFoot-VacancesduFCMetz.J’autoriseladirectionàprendretouteslesmesuresnécessairesencasdeproblème de santé nécessitant une hospitalisation ou une interventionchirurgicaled’urgence.J’autoriseladirectionàutiliserlesimages(photosetfilms)prisespendantle stage, y compris celles sur lesquelles figure mon enfant, à des finspromotionnelles et ce sans qu’aucune compensation financière puisseêtreexigéedemapart.J’autorise l’encadrement du stage à transporter mon enfant dans unvéhiculepersonneldurantsonséjour.FaitàLeSignatureprécédéedelamention«luetapprouvé»

REGLEMENTTarifsetconditionsCoûtduséjour: 530.00€lasemaineenformuleINTERNE 400.00€lasemaineenformuleEXTERNE (Possibilitéderéglerenplusieursversements)Versementàl’inscription:230.00€Modalitésderèglement*

Jechoisislemodederèglementn°1:• 230€àl’inscription• 150€au15avril2016(chèqueàenvoyeraumomentdel’inscription)• 150€au15mai2016(chèqueàenvoyeraumomentdel’inscription)

OUJechoisislemodederèglementn°2:• 230€àl’inscription• 300€le15mai2016(chèqueàenvoyeraumomentdel’inscription)

MERCID’ETABLIRVOSCHEQUESAL’ORDREDE«MIFA»(MetzInternationalFootballAcademy)

N.B.:

• Le Centre de Formation du FC Metz est habilité à percevoir les chèques-vacances.

• Parcontre,lesbonsCAFnepeuventêtreacceptés.

*cocherlacasecorrespondante