stades de vulnerabilite de la grossesse · unité d’évaluation de l’hôpital tenon registre...

STADES DE VULNERABILITESTADES DE VULNERABILITEDE LA GROSSESSEDE LA GROSSESSE

F. ABIRACHEDService de Gynécologie-Obstétrique

Centre Hospitalier Intercommunal Créteil

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

LA CONSULTATION PRE CONCEPTIONNELLE

LES TERATOGENES CHIMIQUES

LES MEDICAMENTS

LE SYNDROME D’ALCOOLISME FOETAL

LE TABAC

LE CANNABIS

LES RADIATIONS IONISANTES

LE CYTOMEGALOVIRUS

LES FAUSSES COUCHES A REPETITION

RAPPEL EMBRYOLOGIQUERAPPEL EMBRYOLOGIQUE

• Fécondation fin de l’implantation 12 joursLes cellules sont totipotentesLOI DU TOUT OU RIEN

• L ’embryogénèse 55 jours- organogénèse- LA PLUS SENSIBLE

• Développement fœtal - réduction du nombre

de la taille cellulaireRCIUSNC

- RISQUE FONCTIONNEL

Les malformations congLes malformations congéénitales reprnitales repréésentent sentent 2 2 àà 3 % des naissances3 % des naissances

25 % ont une cause génétique

5 à 10 %résultent d ’agents tératogènes connus. Médicaments. Virus. Radiations. Produits chimiques

65 à 70 % sont de cause inconnueinteraction entre les produits chimiques et certains facteurs génétiques??

25 agents chimiques sont reconnus tératogènes dans l ’espèce humaine

800 agents sont tératogènes chez l ’animal

Résistance ?Incapacité à démontrer la relation

LA CONSULTATION LA CONSULTATION PRE CONCEPTIONNELLEPRE CONCEPTIONNELLE

• Constitue le moment clé de la programmation d’unegrossesse :

l’autoriser ou nonla planifierenvisager le lieu du suivi en fonction des antécédents

• Permet de s’entourer d ’un maximum de garanties pour limiter le risque de complications prévisibles

tératogènestabac alcool droguesmédicaments...

CHECK LISTCHECK LIST :

• DIABETE :- équilibre parfait- apprentissage de l’autocontrôle- traitement des complications

• HTA :- bilan cardiovasculaire - bilan rénal- arrêt IEC, diurétiques- équilibre

CHECK LIST CHECK LIST :

• LUPUS :- inactif depuis 1 an- corticothérapie < 20 mg/j- information sur les complications et les

risques de poussée au cours du 3ème trimestre et du post partum.

• MALADIE THROMBOEMBOLIQUE :- bilan complet- la grossesse mais surtout le post partum

sont des périodes à risques.

CHECK LISTCHECK LIST

• DYSTHYROIDIES :

• CANCER du SEIN :- 15 % avant 40 ans - attendre 2 ans de rémission - la grossesse n’aggrave pas le pronostic- conseil génétique si histoire familiale

CHECK LISTCHECK LIST

• SEROPOSITIVITE POUR LE VIH- bilan de la maladie - peu d’influence sur la grossesse si

- asymptomatique - CD4 >500 /mm3

• SURCHARGE PONDERALE- 6 % des femmes enceintes ont un poids >90 Kg

à l’accouchement.Risque : Diabète gestationnel

HTA et prééclampsieDANHémorragie de la délivrance

LES TERATOGENESLES TERATOGENES

ACTION DES TERATOGENESACTION DES TERATOGENES

1- Période d’administration2- Voie d ’administration3- Dose4- Variation selon les espèces THALIDOMIDE

Tératogène : homme - singe - lapinNon tératogène : souris - rat

5- Malnutrition (protéines - vitamines)6- Age maternel

MECANISME DMECANISME D ’’ACTION ACTION DES TERATOGENESDES TERATOGENES

• Souvent inconnu• Théorie de la tératogénèse-carcinogénèse

- Syndrome d’alcoolisme foetal et neuroblastome - Traitement par l’hydantoïne et ganglioneuroblastome- Association malformations urogénitales et sarcome

d ’Ewing- DES

• Fœtus plus susceptible que l’adulte : - enzymes hépatiques- perméabilité de la membrane

hématoméningée

MECANISME DE PROTECTION FOETALEMECANISME DE PROTECTION FOETALE

• Rôle du placentataille de la moléculebiotransformation mais parfois transport actif par pinocytose

• Mécanismes maternels par diminution des doses arrivant au fœtus

métabolisme hépato-biliaireexcrétion urinairefixation aux protéines plasmatiquesconcentration dans le tissus adipeux ( DDT)concentration dans l’os (métaux lourds)

MECANISME DE PROTECTION FMECANISME DE PROTECTION FŒŒTALETALE

• Mécanismes foetaux :

enzymes hépatiques

perméabilité de la membrane hématoméningée

induction génétique par réaction au cytochrome P450 d ’enzymes capables de métaboliser ces agents :

- Benzopyrènes- Défoliants- Insecticides

LES DIFFERENTS TYPES LES DIFFERENTS TYPES DE TERATOGENESDE TERATOGENES

1) 1) MONOXYDE DE CARBONEMONOXYDE DE CARBONEConcentration urbaine moyenne 3-10ppm

jusqu ’à 50 à 100 ppm :- 4 à 6 % carboxyhémoglobine- équivalent à 20 cigarettes

Traverse le placenta et le taux de carboxyhémoglobine dépasse celui de la mère de 10 à 15 %.

demi-vie 1h30 à 2 h

1 A/ Effet sur le 1 A/ Effet sur le conceptusconceptus (rats et lapins) :(rats et lapins) :

• fausse couche• RCIU• augmentation de la mortalité périnatale• àà 180 180 -- 250 250 ppmppm ::

- anomalies cérébrales- anomalies des extrémités

• MIU : 57 % des cas après 30 minutes de carboxyhémoglobine à 15%

1/ B Effet sur le foetus1/ B Effet sur le foetus :

• mort périnatale- carboxyhémoglobine 20 à 49 %

• chez les survivants- retard psychomoteur- épilepsies

• dans les cas d ’intoxication chronique l ’autopsie confirme l’atrophie cérébrale

2) EXPOSITION PROFESSIONNELLE2) EXPOSITION PROFESSIONNELLE

risque de fausses couches multiplié par deuxrisque de malformation augmenté de 60 % chez les

anesthésistes, infirmières anesthésistes, conjointes d’anesthésistes.

Les principaux étant le protoxyde d’azote et l’halothane.

3) VAPEURS DE SOLVANTS ORGANIQUES3) VAPEURS DE SOLVANTS ORGANIQUES

source industrielle : Benzènesource ménagère : peintures

collesessence

Tératogènes chez l’animal effet non prouvé chez l ’homme

4) METAUX LOURDS4) METAUX LOURDS

A- mercure :

• neurotoxicité

• concentration dans le cerveau fœtal est 4 fois supérieure que chez la mère

• taux sanguin plus élevé de 28%

B- plomb :• neurotoxicité• fausses couches (x3)• RCIU• RPM (4,1 17%)• prématurité

* accumulation au niveau du :- placenta- de l’os- des mitochondries

* action compétitive au niveau des récepteurs enzymatiques

5 ) PASSAGE DANS LE LAIT

Certains produits toxiques qui ne traversent pas le placenta peuvent contaminer le nouveau-né à travers l’allaitement maternel.

• caractéristiques : - liposolubles- faible biodégradation- excrétion lente

• 3 principaux : - hexachlorobenzène- pesticides- tétrachloréthylène

LES LES MEDICAMENTSMEDICAMENTS

RISQUES DES MEDICAMENTSRISQUES DES MEDICAMENTS

• le placenta n ’est pas une barrière.

• à l ’exception des grosses molécules tous les médicaments traversent le placenta dans des proportions variables.

• les paramètres pharmacologiques qui conditionnent le passage :

- liposolubilité- liaison aux protéines plasmatiques

MMéédicaments qui ne posent pas dicaments qui ne posent pas de problde problèèmes majeursmes majeurs

1) ANTIBIOTIQUES :

. De principe aucun n’est formellement contre indiqué

. L’efficacité thérapeutique maternelle doit primer

Quelques effets secondaires connusQuelques effets secondaires connus :

cyclines : coloration des dents

Streptomycine - Kanamycine : atteinte cochléo vestibulaire

Sulfamides : ictère

Quinolones : le risque d’atteinte articulaire transplacentaire est théorique

une tuberculose en cours de grossesse doit être prise en charge comme chez tout adulte

2) TRAITEMENT HORMONAUX :

. Les risques de virilisation du fœtus de sexe féminin sont exceptionnels

. La prise par mégarde d ’une contraception progestative ou oestro-progestative n’expose pas à ce risque

3) VACCINS :

. Toute prévention vaccinale nécessaire chez une femme enceinte doit être pratiquée à défaut de pouvoir l’écarter du risque de contamination.

. Seule la vaccination contre la rubéole ne répond pas à ce principe.

4) QUELQUES EXEMPLES :

A- Lithium : malformations cardiaques dans 4 à 8% Pas d’ITG Echocardiographie fœtale.

B- Antiépilieptiques : Valproate de Sodium carbamazépine

- Anomalies de fermeture du tube neural 1 à 2%- Prévention (sans preuve d ’efficacité) par

l’apport d’acide folique : 5 mg/j.- Surveillance échographique

C- Anticoagulants oraux :

- warfarin fœtal syndrome 4 à 6% des cas- dysmorphie faciale- hypoplasie des dernières phalanges- période à risque : 6 à 12 SA- Echographie - IRM- Relais par HBPM

D- AINS dont les inhibiteurs de COX 2 :

- HTAP- fermeture prématurée du canal artériel- oligoamnios par oligurie voir IR définitive

Contre indication absolue dès le 6ème moisEviter toute prise chronique

E- IEC :

- contre indication - relai rapide

ALCOOLALCOOL

ENQUETES PERINATALES NATIONALESENQUETES PERINATALES NATIONALESINSERM Unité 149

CONSOMMATION QUOTIDIENNE

< 1 VERRE ≥ 1 VERRE > 2 VERRES1995 24% 5% 1,4 %1998 23% 4% 0,8 %

RELATION DOSERELATION DOSE--EFFETEFFET

•Alcoolisation chronique > 2 verres /j•Alcoolisation aïgue > 5 verres /j• En dessous de 2 verres ? ? ?

RETENTISSEMENT FOETALRETENTISSEMENT FOETALSAF 2/1000

•Dysmorphie philtrum aplatiensellure marquéelèvres fines

•RCIU modéré10ème percentile

• Malformationsle plus souvent : cardiaques

osseuses• Neurologique

1/2 des enfants QI <70 suivis jusqu’à l’adolescence

PROBLEMES NEUROLOGIQUESPROBLEMES NEUROLOGIQUES

- Formation et migration neuronales

- Anomalies et agénésie du corps calleux

CONSEQUENCES CLINIQUES DES LCONSEQUENCES CLINIQUES DES L’’AGE PREAGE PRE--SCOLAIRE (4ANS)SCOLAIRE (4ANS)

• Diminution de la performance intellectuelle (abstraction, calcul)

• Troubles de l’attention +++

• Manque de tenacité

• Sentiments négatifs, agressivité (à l’adolescence)

EN RESUMEEN RESUME

•Tératogène au premier trimestre (doses faibles)

•Toxique à tous les trimestre de la grossesse surtout au niveau du cerveau

• Action directe, passe le placenta rapidement

TAUX MATERNEL = TAUX FŒTAL

INFORMER LES PATIENTESINFORMER LES PATIENTES

Interrogatoire difficile

Question difficile

Type alcool : bière, vin, apéritif, digestif

Combien ??

INFORMER LA PATIENTEINFORMER LA PATIENTE

Ma mandante me précise que malgré le caractèretout à fait patent de son alcoolisme aucun professionnel desanté n’a pendant tout le temps de son suivi de sa grossesse

attiré son attention sur la nécessité de cesser toute consommation d ’alcool ni sur les effets puissament

tératogènes de cette molécule.

Préjudice personnel subi par Madame peut-être utilement fixé à la somme de 150 000 euros tous préjudices

confondus et 5 fois plus l ’enfant.

TABACTABAC

1 femme sur 2 fume à 18 ans et utilise une contraception orale

Evolution du tabagisme chez la femme enceinte

1972 1981 1995 2000Avant lagrossesse 17 % 27 % 39 % 48 %

Pendant lagrossesse 10 % 15 % 25 % 28 %

Titration chez une patiente de 23 ans qui a diminué le nombre de cigarettes

Nombre decigarettesfumées

Taux de COdans

l’air expiré

05/04/02 15 cigarettes 15 ppm

16/04/02 5 cigarettes 18 ppm

26/04/02 arrêt 3 ppm

Les pathologies gravidiques liLes pathologies gravidiques liéées au tabac :es au tabac :

• Accouchement prématuré : risque x 2

• Hypotrophie fœtale : risque x 2 Diminution 300-400 g par rapport aux non fumeuses.Diminution moindre si le tabac est arrêté avant ou tout au début de grossesse.

• RCIU

• Hématome rétro placentaire : risque x 2

Sevrage :Sevrage :

• La grossesse est une période favorable au sevrage.

• Un arrêt est toujours bénéfique même tardivement prouvé par la réduction des risques.

• L’utilisation des substitutifs nicotiniques est autorisée.

• Une méthode discontinue est préférable (accumulation dans le placenta)

CANNABISCANNABIS

• Drogue illicite en France.

• L ’une des drogues les plus consommées.

• Plus de 50% des femmes de 18 à 25 ans ont fumé

• En France, dans la tranche d’âge 25-35 ans : - 25 % des femmes en ont déjà fumé- 4 % en fument toujours

• peu d’effet sur le déroulement de la grossesse et sur le fœtus.

• Tout au plus peut-on le rendre responsable d ’un petit retard de croissance (216g).

• Trouble du comportement chez l’enfant et l ’adolescent exposés in utéro par atteinte de la région frontale???

RAYONNEMENTS RAYONNEMENTS IONISANTSIONISANTS

Situation fréquente mais impossible à évaluer avec précision en l’absence d ’un signalement systématique.

Unité d’évaluation de l’hôpital Tenon Registre depuis 1976.

920 cas de grossesses débutantes (2003).- 44% concernent l’Ile de France- 65 % concernent la région du pelvis- 2,8% de malformations- 12% d ’IVG

RELATION DOSERELATION DOSE--EFFETEFFET

• dose inférieure à 100 mGypas de risque tératogène

• dose entre 100 et 200 mGydécision au cas par cas

• doses supérieures à 200 mGyréel risque tératogène

RISQUES DE LRISQUES DE L’’IRRADIATION IN UTEROIRRADIATION IN UTERO

• Avortement spontanéDoses 100-150 mGy : l’œuf qui survit a un développement ultérieur normal

• Malformationssurtout SNC: Spina bifida

AnencéphalieHydrocéphalie

irradiation > 500 mGy : entre la 3ème et la 8ème SA

ANOMALIES FONCTIONNELLES SANSANOMALIES FONCTIONNELLES SANSMALFORMATIONS ASSOCIEESMALFORMATIONS ASSOCIEES

sensibilité maximale entre la 8ème et la 15ème SA

- retard mental au delà de 150 mGyQI <703% population générale

en radiodiagnostic on atteint rarement 100 mGy.Le risque le plus important est lié à l’injection de produit iodé.

cancérogénèse radio industrielle : risque faible.

Risque relatif 1,4 après une dose fœtale d’environ 10 mGy.Probabilité individuelle après une irradiation in utéro : 0,3 à 0,4 %naturelle de cancer de l’enfant : 0, 2 à 0,3 %

Probabilité de porter un enfant sain en fonction de la dose d ’exposition

Dose absorbée Probabilité que l’enfant ne Probabilité queau fœtus (en mGy) en plus ne présente pas de l’enfant ne développedu rayonnement naturel malformation pas de cancer

0 97 % 99,7 %0,5 97 % 99,7 %1,0 97 % 99,7 %2,5 97 % 99,7 %5 97 % 99,7 %10 97 % 99, 6 %50 97 % 99,4 %100 proche de 97 % 99,1 %

Dose reçue au niveau de l ’utérus

Rachis lombaire (face et profil) 10 à 20 mGyUrographie intraveineuse (environ 10 clichés) 25 mGyHystérographie 20 à 50 mGyLavement baryté 5 à 45 mGyScanner du thorax 2 mGyScanner du rachis lombaire 15 mGyScanner du bassin 40 mGyIrradiations extra abdominales dose 100panoramique dentaire, radios du crâne, du genou fois plusMammographie faible

EN PRATIQUEEN PRATIQUE ::

Si un examen radiologique est effectué en cas de grossesse méconnue il est important de déterminer :

le type d ’examen.la région concernée.la dose correspondante.l’âge de la grossesse au moment de l’irradiation.les antécédents.

Les conditions de travail des femmes enceintes doivent êtretelles que la dose supplémentaire que le fœtus risque de

recevoir pendant la grossesse ne dépasse pas 1 mGy

Décret relatif à la protection générale des personnes contre les dangers des RI (JO N°6-4-2002

CYTOMEGALOVIRUSCYTOMEGALOVIRUS

• Le dépistage systématique est sujet à controverse depuis plusieurs années.

• 1 % d ’infections maternelles.

• 6,4 % des formes séquellaires graves.

• 9 % de surdité.

• Le dépistage systématique augmente le nombre d ’amniocentèse pour séro-conversion de 8 %.

• 20 % PCR positives.

• on éviterait : - 75 % des morts néonatales- 75 % des formes séquellaires graves- 15 % des surdités.

• Mais on perdrait 20 % d ’enfants infectés ,sans séquelles

Alternative au dAlternative au déépistage systpistage systéématiquematique

Cibler le dépistage aux personnes à risques.

Prévention : - lavage fréquent des mains.- ne pas mélanger les ustensiles de

repas et de toilette.- éviter de « goûter » les biberons

Préventions « habituelles » pour le personnelmédical et paramédical.

LES FAUSSES COUCHESLES FAUSSES COUCHES

Les fausses couches Les fausses couches àà rrééppéétitiontition

• 3 ou plus

• Risque spontané : 15 %

• Risque de faire 3 fausses couches successives : 0,33 %

• Concerne 1 à 3 % des couples

• 50 % resteront inexpliquées

Bilan de Base aprBilan de Base aprèès 3 fausses couchess 3 fausses couches

• Echographie pelvienne (3D)

• Anticorps anticardiolipines,antinucléairesTCA (et éventuellement recherche anticorps circulant)

• Bilan Hormonal Thyroïdien

• Caryotype du couple

• Recherche cause infectieuse 1% tout au plus

Prise en chargePrise en charge

• Ecouter - Expliquer - Informer -

• Accompagner psychologiquement

• Traitement chirurgical des anomalies utérines

• Stimulation de l ’ovulation ? - Risque de grossesses multiples

• HBPM

• Antibiotiques