shunts, sens et contresens - société de pneumologie d...
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Shunts, sens et contresens
DrThomasGilleExplora1onsFonc1onnellesHôpitalAvicenne
• Passageanormaldesangd’unsystèmecirculatoireàunautre
• Auniveauthoracique:
Shuntdroit�gaucheMalforma1onartério-veineusepulmonaire(MAVP)Foramenovaleperméable(FOP)Syndromehépato-pulmonaire(SHP)Cardiopathiescongénitales…
Shuntgauche�droitCommunica1oninter-auriculaire(CIA)Communica1oninter-ventriculaire(CIV)Persistanceducanalartériel(PCA)Canalatrio-ventriculairecommun(CAV)…
Définition d’un shunt
• Court-circuitabou1ssantaupassagedesang«veineux»(désaturé)danslesang«artériel»
• Conséquence:(PaO2;SaO2;±CaO2
• Circonstancesdedécouverte:biland’unehypoxémie▫ Découvertefortuite,screening▫ Cyanose▫ Dyspnée,platypnée▫ Orthodéoxie
Shunt droit � gauche
Shunt anatomique
Artère pulmonaire
Artère bronchique
Veine pulmonaire
Veine pulmonaire Veine bronchique
D’aprèsNe/er
Rapports ventilation/perfusion (VA/Q) PO2 : 150 mmHg PCO2 : 0 mmHg
PO2 : 40 PCO2 : 45
PO2 : 100 PCO2 : 40
PO2 : 40 PCO2 : 45
PO2 : 150 PCO2 : 0
PO2 : 100 PCO2 : 40
PO2 : 40 PCO2 : 45
VA/Q normal ≈ 1 VA/Q ≈ 0 Shunt
VA/Q ≈ ∞ Espace mort
D’aprèsWest
Variations régionales des rapports VA/Q
50 100 150
40
0 0
PAC
O2 (
mm
Hg)
PAO2 (mmHg)
0
Sang veineux mêlé VA/Q = 0
Air inspiré VA/Q ≈ ∞
D’aprèsWest
Gaz alvéolaire et rapports VA/Q
APEX
BASE
contenu inspi expi
D’aprèsWest
Démarche devant une hypoxémie Hypoxémie
HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE
TROUBLE DE LA DIFFUSION
ANOMALIES VA/Q
SHUNT VRAI
- Âge ? (limite inférieure PaO2 [mmHg] = 103 - 0,4 x âge) - Altitude ?
HOMOGÈNE DAaO2 normale . Dépresseurs respiratoires . Coma . Anomalie paroi thoracique . Pathologie neuromusculaire
INHOMOGÈNE & DAaO2 . BPCO . IRA . Obésité-hypoventilation . Anomalie paroi thoracique . Pathologie neuromusculaire
& DAaO2 . Emphysème . PID . Hypertension pulmonaire
& DAaO2 . BPCO . Crise d’asthme . PNP . OAP . EP …
& DAaO2 . FOP . MAVP (MRO) . SHP …
Hypercapnie Normocapnie / Hypocapnie
Hypoxémie corrigée en 100% O2 (PaO2 > 550 mmHg)
PaO2 < 550 mmHg en 100% O2
Gaz du sang en 100%
Oxygènepur(FiO2=100%)Pince-nezValvebi-direc1onnelleGDSaprèstempsd’équilibra1on≈20min
PAO2 < 100
PaO2 < 100
k PAO2 > 550
k PaO2 > 550
100% O2
PcapO2 > 550
PvO2 = 40
PaO2 < 550
PAO2 = 100 PcapO2 = 100
PvO2 = 40
m PaO2 < 100
100% O2
k PAO2 > 550
EFFET SHUNT VA/Q < 1
SHUNT VRAI VA/Q = 0
Quantification du shunt
CaO2
QT
. x CaO2 (Qs x CvO2)
. = (QT
. + - QS
. ) x CcapO2
PAO2 CcapO2
QT
. CvO2 QS
.
QT
.
QS
.
QT
. = CcapO2 - CaO2
CcapO2 - CvO2
= 0,003 x (PAO2 - PaO2)
DavO2 + 0,003 x (PAO2 - PaO2)
PAO2 = PiO2 - 1,2 x PaCO2
• Nécessited’es1merlaDavO2▫ 4-5mmHgchezlesujetsainenmoyenne▫ Chezunpa1entdonné?
100% O2
D’aprèsWest
Foramen ovale perméable (FOP)
• Shuntintra-cardiaque
• AlignementdufluxdelaVCIavecleFOPenorthosta1sme?• &pressionODenorthosta1sme(±toux,Valsalva…)?
≠réouvertureduforamenovaleaucoursd’uneHP
Drighil,IntJCardiol2007
Syndrome hépatopulmonaire (SHP) • Shuntintra-pulmonaire(extra-cardiaque)
• Mécanismemixte:shuntvraieteffetshunt
Tumgor,WorldJGastroenterol2014
Malformation artérioveineuse (MAVP)
• Shuntintra-pulmonaire(extra-cardiaque)
• E1ologieprincipale:90%maladiedeRendu-Osler(MRO)
Trerotola,AJRAmJRoentgenol2010CarEn-Ceba,Chest2013
Lit capillaire normal MAVP simple MAVP complexe
• Diagnos1cposi1fdeshunt(ETOouETT)▫ Passagedebullesdanslescavitésgauches±doppler▫ SensibiliséparmanœuvredeValsalvaouexercice
• Valeurlocalisatrice▫ Shuntintra-cardiaque:passageen1-2cycles▫ Shuntintra-pulmonaire:passageen3-5cycles
±bullesdanslesveinespulmonaires
• Classifica1onsemi-quan1ta1ve
Echocardiographie + épreuve de bulles
Grade1 <20-30bulles
Grade2 >20-30bulles
Grade3 Opacifica1oncomplèteGupta,Echocardiography2015
Fenster,IntJCardiovascImaging2015Velthuis,JAmSocEchocardiog2015
ETT+épreuvedebullesnormale
PFOgrade3
PFOgrade1
PFO(doppler)
MAVP/MRO
GDSen100%:VPP=71%etVPN=80%
ETT vs GDS en 100%
Velthuis,RespiraEon2014
Signification des shunts de grade 1 Shuntgrade1:chez6%à28%desujetssains
(n=508)(n=228)(n=139)(n=163) Velthuis,JAmSocEchocardiog2015
Grade0 Grade1 Grade2 Grade3(n=262) (n=201) (n=150)(n=159)
• Macroagrégatsd’albumine-99mTc
Scintigraphie pulmonaire de perfusion
Meilleuresperformancesenorthosta1sme,simodifica1onduvolumepulmonaireetàl’exercice?
Whyte,Thorax1992Ueki,Thorax1994
(n=19)
• FOP:phénomènefréquent▫ FOP1platypnea-orthodeoxiadisease
• MAVP
Orthodéoxie
Santhirapala,Thorax2014
(n=257)(n=87)(n=40)
Rodrigues,Cardiology2012
Orthodéoxie:29%(seuil:(SaO2≥2%)
• SHP(n=5)(n=15)
Orthodéoxie:25%(seuil:(PaO2≥4mmHgou5%)
Gomez,Hepatology2014
Oxymétrie + manœuvre de Valsalva
Billinger,AmJCardiol2013
165plongeurs�ETOVPN(oxymétrie+manœuvredeValsalva)=88%
Hypoxémie plus marquée à l’effort
Murphy,PediatrCardiol2009Devendra,JACCCardiovascInterv2012
20pa1entsavecMAVP/MRO
Post-embolisa>on
Post-embolisa>on
Areinteunilatérale
Areintebilatérale
50pa1entsavecFOP(SaO2>8%chez17/50(34%)
Diminution des capacités d’exercice ?
FausEni-Pereira,AnnHepatol2014
178pa1entsaveccirrhose:SHP(n=92)etnonSHP(n=86)
• Repos
• Exercice
SHP nonSHP p
PaO2 68,9±9,3 88,1±10,1 0,01
DAaO2 23,9±1,72 13,4±1,65 0,01
MAVP : maintien du transport d’O2
• Enorthosta1sme:
+Corréla1oninverseentreΔSaO2etΔbpm
Santhirapala,Thorax2014
(n=257)(n=40)
• Al’effort:
+Corréla1oninverseentreΔSaO2et[Hb](saufsicarencemar1ale)
Murphy,PediatrCardiol2009Santhirapala,PLoSOne2014
HowardChest2014
(n=5)(n=5)(n=7)(n=7)(n=7)
(n=165)
MAVP : maintien du transport d’O2
Oxygénothérapie
• Pasdesurrisqued’hypertensionpulmonairehypoxique▫ Pasd’hypoxiealvéolaire
• Eventuelleprescrip1ond’O2selonlessymptômes▫ Dyspnée▫ Angor▫ Palpita1ons▫ Symptômesneurologiques
Yasudd,Thorax2015
Merci de votre attention
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