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Scanner en pédiatrie
Hervé BRISSE
SFIPP
MODULE NATIONALD’ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE
19/ 2 / 2012
Références
• Radiosensibilité supérieure• Espérance de vie plus longue Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur
Moy 5%
+ Risque naturel25 %
Risque attribuable sur la vie entière après une exposition unique à une dose faible, en fonction de l'âge lors de l'exposition
(CIPR 60)
Rationnel
Rationnel
Dose absorbéeX ~ 2
20 mois 65 ans
à paramètres d’acquisition identiques
Même CTDIvol affiché
Rationnel
EPDL16 (mSv.mGy-1.cm-1)
Crâne Thorax Abdomen Pelvis TAP
1 an 0,0056 0,0172 0,0214 0,0297 0,0175
5 ans 0,0034 0,0135 0,0177 0,0187 0,0132
10 ans 0,0027 0,0088 0,0111 0,0139 0,0099
15 ans 0,0020 0,0059 0,0074 0,0088 0,0066
D’après Lee C et col. Med Phys 2007
Tissus (CIPR 103) WT WT
Moelle osseuse, Colon, Poumon, Estomac,Sein, “Autres tissus”
0,12 0,72
Gonades 0,08 0,08
Vessie, Oesophage, Foie, Thyroïde 0,04 0,16
Surface osseuse, Cerveau, Glandes salivaires, Peau
0,01 0,04
Prise en comptedu morphotype
Pasde prise en compteDe l’âge !
Dose efficace
Principes
• Justification
• Optimisation
• Préparation ++++ Réussir au1er passage !!!
Justification des actes Eviter l’exposition aux Rx
• Substitution– Rx std– Echographie– IRM
• Limitation– Eviter répétition (PACS, réseau)– Contrôle de l’antériorité (DMI)
• Indication– Contrôle de la prescription– Validation des demandes
Préparation
• Organisation du RDV
• Information ++++– Orale & écrite (fiche)
• Sédation• Antalgie• Voie d’abord
– Ordonnances:• PDC• Emla
– Prévoir délai 30’ minimum
Jeûne ?
– Inutile le plus souvent Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR)
– Indications résiduelles :• Sédation médicamenteuse (3 - 4 h max )• Nourrisson (3h + venir avec biberon : endormissement….)
Sédation ?
• Adaptée à l’âge et à l’enfant– < 6 mois : inutile– Indication : 6 mois – 4 ans
• Adaptée à l’examen– Rocher +++– Thorax sans injection +/-
• Adapté à la machine– MDCT – Temps d’acquisition
Accueil
• Qualité de l'accueil– Simple et très efficace– 1er accueil = "investissement" sur l'avenir
• Points clés– Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent)– Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM)– Antériorités en imagerie– Expliquer contraintes / moyens de contrôle– Rassurer– Présence parentale
Enfants = Parents
Dialogue « triangulaire »
• Indications réduites ++ / multicoupes• Protocole écrit
• Protocoles variés à valider avec équipes d’anesthésie Atarax per os + Hydrate Chloral intra-rectal Hypnovel (midazolam) intra-rectal
• Surveillance• FC, SaO2• Surveillance du réveil• Information aux parents ++++ orale & écrite
Sédation
Selon âge et agitation
Systématique < 2 ans
Planche plexi + Bandages
Matelas coquille
Contention
Injection de produit de contraste
• Pose de voie veineuse
• Type de cathéter
• Produit de contraste
• Quantité
• Type d’injection
Contraste IV - antalgie
• Anesthésie locale (Emla®)
anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne)appliquer : 1 h avantdurée d'action : 1 - 2 hdose max : 1 g = 1 patch < 3 mois
2 g = 2 patchs 3 - 12 moisEffets IIaires locaux : érythème, pâleur, œdèmePrécautions d’emploi :
- atopie cutanée- méthémoglobinémie (< 3 mois)
Contraste IV - antalgie
• Protoxyde d’azote (NO2 - O2)
Kalinox®, Meopa®
Gaz anxiolytique, analgésique (non sédatif)> 4 ans pour coopération activePersonnel forméSous responsabilité du radiologueInduction 3 minLocaux :
source d’O2matériel d’aspirationsystème de ventilation
Contraste IV - voie d’abord
Site d’injection
- nourrisson : main ++ (saphène interne)
- enfant : main, pli du coude
Calibre adapté à l’âge
Jaune 24G
Bleu 22G
Rose 20G
Fixation ++++
Cathéters centraux• Seulement si équipe entraînée (risque infectieux)• Abord stérile, rinçage (sérum phys.)
Broviac Chambre / PAC
PDC et injection • Produit : non ionique 270 à 350 mg/ml
• Volume :– 1 à 2 ml/kg (1 ml/kg + 6 ml si < 6 kg)– Double voie + rinçage serum (surtout < 10kg)
• Débit d’injection– manuelle pour nourrisson – injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec– adaptée à la voie d’abord
24 G : 1 ml/s22 G : 1,5 ml/s 20 G : 2 ml/s
• Délais• Détection automatique de bolus : inutile le plus souvent• Thorax fin d’injection max 20 sec• Abdomen-pelvis : Tps Art. ~ 10 sec, Tps Portal ~ 45 sec
Balisage digestif ?• Non systématique
• Indication résiduelle principale– maladies inflammatoires du tube digestif
• Voie haute uniquement
• PDC– Eau +++– PDC opaque HS (fistules)(ex: Telebrix Gastro dilué 2%)
ton scanner
Après l’examen
Karine
04 02 2011
Optimisation
DoseX3
Imagerie conventionnelle
Surexposition
120 kV70 mAs
140 kV130 mAs
Imagerie numérique
Scanographie multicoupes
Paterson A et al. AJR 2001Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients?
Hollingsworth C et al. AJR 2003Helical CT of the body: a survey of techniques used for pediatric patients.
120 kV105 mAs
Optimisation
100 kV80 mAs
Dose / 2
Information diagnostique: idem
ALARA(As Low As Reasonably Achievable)
17 ansMDH
120kV, 100 mAs16 x 1,5 mm Ep. reconstruction 8 mm
OK Insuffisant
Attention !Optimisation ≠ sous-exposition
Recommandation4,5 mGy
?
5 ans. Exploration d’une lésion surrénalienne
Attention !Optimisation ≠ sous-exposition
Total ~ 6 mGy
*
Haute Tension (kV)• Effet sur l’image si HT
– Rapport S/B – Contraste Rapport C/B ~ stable
• Effet sur la dose ++++– Dose ~ HT2,5
– Ex : 120 vs 100 kV (+20% HT) + 55% IDSV
• Choix– Selon région anatomique et morphotype– La plus basse possible– En pratique :
• crâne 120 kV, tronc 80 – 120 kV
Charge effective (mAseff)
• Fonction de 3 paramètres mAseff = mA x tps rotation / pitch
• Effet sur l’image si mAs – Rapport S/B (Bruit ~ mAs ½, et ~ pitch)( + influence du pitch sur résolution en z)
• Effet sur la dose– Variation proportionnelle ++– Ex : Dose x 2 si
• mA x 2• ou Tps rot x 2• ou pitch /2
Autres paramètresinfluençant la dose
– Collimation (« efficience de dose »)
uniquement sur PDL
– Longueur explorée
– Nombre de passages
D < D D > D
Centrage laser
• Erreurs de centrage– Surdosage en superficie– Artéfacts dans zones sous-dosées– Risque de zone hors FOV !
Mode radio
• Un seul suffit le plus souvent
• Après centrage laser
• Longueur limitée à zone explorée
• Constantes minimum (80 kV, 10 mAs)
• Incidence PA (angle 180°)
• Diminution dose : sein / Thyroïde
Optimisation2 étapes
1. Sélection des paramètres liés à l’examen (région & indication)
HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV Nombre passages
2. Réglage des mAs Objectif = IDSV +/- correction / morphotype
Dr X....
Enfant Y..... 3 ans
Faire pratiquer :
un scanner des rochers
(Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale - Recherche cholestéatome)
Exemples / enfant
Paramètres liésà l’examen et à l’indication
Paramètre Réglage CommentaireHT 120 kV Os compact
Collimation 16 x 0,5 mm
64 x 0,5 mm
Résolution spatiale en z élevée
Pitch 1 Résolution spatiale en z élevée
Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements)
FOV Small Filtration adaptée
Longueur 4 cm Centrer sur rochers
Nombre de passages 1 1 sans injection
suffisant
Brisse H, Aubert B. Journal de Radiologie 2009 ;90:207
Sites web : SFR SFIPP mAs
Réglementation• Arrêté NRD
– Initial 12/02/2004 : pas de NRD / Scanner pediatrique– Mise à jour : 24/10/2011 (JO 14/01/2012)
(Valeurs proposées)
Contrôler l'informationavant de faire l'acquisition
Philips
SiemensGEH
Besoin de standardisation.....
Dr X....
Enfant Y..... 6 ans
Faire pratiquer :
un scanner abdominal(tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de neuroblastome)
Exemples / enfant
Paramètres liésà l’examen et à l’indication
Paramètre Réglage CommentaireHT 100 kV Suffisant, meilleur
contraste
Collimation 16 x 1,5 mm
32 x 1,25 mm
Résolution spatiale suffisante 1- 2 mm
Pitch 1 – 1,3 Rapidité
Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements)
FOV Small Filtration adaptée
Longueur 27 cm
Nombre de passages 1 1 avec injection
suffisant
Rapport de dose
FOV small
4.5 121.5
= 2.75 Body 32
I 312
Contrôle automatique d'exposition
• Objectifs– Homogénéiser la qualité de l’image pour un patient– Améliorer la reproductibilité de la qualité entre patients– Réguler la dose, si possible dans le sens d’une réduction
• Principe– Analyse du profil de transmission (atténuation)– Modulation du courant pendant l'acquisition, selon ce profil
mm0
50
100
150
200
250
300
0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0
mA
sm
As
Sans modulationSans modulationModulation en ZModulation en Z
Modulation en XYModulation en XY
Z
Options / Constructeurs
Index de bruit– GE Healthcare (AutomA®)
– Toshiba (SureExpo / RealEC®)
mAs référence– Siemens (CareDose®)– Philips (DoseRight®)
Bénéfice dosimétrique / AEC ?
• Discuté en pédiatrie– Etudes sur fantômes anthropomorphes : bénéfice faible
• Brisse et col. Medv Phys 2009 (z-AEC)• Papadakis et col. Med Phys 2007 (x,y-AEC)• Papadakis et col. Med Phys 2008 (x,y,z-AEC)
– Enquête de pratique : augmentation de dose !• Galanski et al. Rofo 2007
• Conséquences qualité image / régions faiblement atténuantes dose / régions fortement atténuantes (pelvis, ovaires)
• Utilisation ? Possible, mais……– Bonne connaissance du fonctionnement– Modulation du courant = automatique– Mais choix indices Q = décision médicale !
Optimiser la dose…ou….
La qualité image…
Reconstruction itérative
ANR-3D® Siemens
edge-preserving noise reduction filtre
J. Wessling. Eur Radiol 2007 ASIR® GEH
Adpatative statistical iterative reconstruction
R Paden, Abstr. RSNA 2008 Dose 30- 50%
G 9 ans
NB
1,25 mm SW
Reconstruction itérative
SD = 17,9 UH
IDSV32 = 6,5 mGy
SD = 10,6 UH (-41%)
« IDSV32 » = 18,5 mGy (x 2,85)
Institut Curie > 2011 : ASIR 40% et mAs -30% sur Thorax , Abdopelv, crâne , ORL
Vorona GA et al. Reducing abdominal CT radiation dose with the adaptive statistical iterative reconstruction technique in children: a feasibility study. Pediatr Radiol 2011; 41:1174-1182. (ASIR 40% & mAs -38%)
Conclusion
• « Réflexes » pédiatriques– Justification +++++– Substitution ?
• Optimisation– Préparation : Garantir la réussite 1ère
– Paramétrage individuellement adapté• Pathologie recherchée• Morphotype IDSV / recommandations
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