samu 2 9. samu 29 choc hemorragique traumatique intra-abdominal journée iade du 4 décembre 2003...

SAMU 2 SAMU 2 99

SAMU 29SAMU 29

CHOC HEMORRAGIQUE CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE TRAUMATIQUE

INTRA-ABDOMINALINTRA-ABDOMINAL

Journée IADE du 4 décembre 2003Journée IADE du 4 décembre 2003CHU de BRESTCHU de BREST

DDrr PENNARGUEAR, D PENNARGUEAR, Drr VERGNE, M VERGNE, Melleelle PIOTROWSKI, M. ARZUR PIOTROWSKI, M. ARZUR

CAS CLINIQUE 1CAS CLINIQUE 1

A PROPOS D’UN AVPA PROPOS D’UN AVP

• Appel :Appel : 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest

• Renseignements :Renseignements : AVP 1 personne inconsciente AVP 1 personne inconsciente

• Départ :Départ : 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + IADE)IADE)

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T15

Arrivée sur les lieux :Arrivée sur les lieux : 11 h 35 (T 20) 11 h 35 (T 20)• Circonstances:Circonstances:

-VL contre VL-VL contre VL

-choc violent-choc violent

-personne incarcérée-personne incarcérée

• Eléments cliniques:Eléments cliniques:-Glasgow 11 ( Y 3; V 3; M 5) -Glasgow 11 ( Y 3; V 3; M 5)

-thorax : RAS-thorax : RAS

-lésions: plaies membres inférieurs-lésions: plaies membres inférieurs

-abdomen: défense hypocondre gauche-abdomen: défense hypocondre gauche

• Constantes:Constantes: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: 22/mn22/mn

Hémocue: 11.7g/dlHémocue: 11.7g/dl

• Pré bilan transmis au régulateurPré bilan transmis au régulateur

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T20

Sur les lieux:Sur les lieux: 11h 35 (T 20) à 12h55 (T 11h 35 (T 20) à 12h55 (T 100)100)

• Pompiers: désincarcération• SMUR:

Monitorage multiparamétrique:pouls: 122, TA:101/60, SaO2: 99

Prise de l’identité , examen clinique, bilan lésionnel

Pose d’1 VVP gros calibre + remplissage ( H.E.A.) Bilan sanguin + 1er détermination groupe Hémocue 12h20= 9.9g/dl O2 au masque haute concentration Evaluation et prise en charge de l’analgésie

(EVA:80/100) Préparation du pantalon anti-choc sur le coquille Transmission du bilan au régulateur

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T 100

Rôle du régulateur:Rôle du régulateur:

• Mise en alerte de l’équipe du déchoquage Mise en alerte de l’équipe du déchoquage

• Mise en alerte du radiologue et du chirurgienMise en alerte du radiologue et du chirurgien

• S’assurer de la mise à disposition rapide de S’assurer de la mise à disposition rapide de sang O nég. auprès du CTSsang O nég. auprès du CTS

Transport:Transport: 12h55 (T 100) à 13h (T 12h55 (T 100) à 13h (T 105)105)

• Conditionnement avant le transport héliporté :Conditionnement avant le transport héliporté : Monitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mnMonitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mn Pose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnelPose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnel Hémocue: 7 g/dlHémocue: 7 g/dl Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml)Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml) Introduction des amines vasopressives (noradrénaline)Introduction des amines vasopressives (noradrénaline) Mise en place du pantalon anti-chocMise en place du pantalon anti-choc Analgésie poursuivie (morphine IV)Analgésie poursuivie (morphine IV) Vérification identitéVérification identité

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T105

Déchoquage (SAUV) :Déchoquage (SAUV) : 13h (T 105) à 13h 30 (T 13h (T 105) à 13h 30 (T 135)135)

• Présents au déchoquage:Présents au déchoquage: équipe déchoquage, radiologue, manip. radioéquipe déchoquage, radiologue, manip. radio

• Clinique:Clinique: Monitorage:Monitorage: pouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mnpouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mn Hémocue: 4.6 g/dlHémocue: 4.6 g/dl Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier

transfusionneltransfusionnel Abdomen douloureux, tenduAbdomen douloureux, tendu Commande de sang iso groupe Commande de sang iso groupe

(5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) (5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) Remplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 mlRemplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 ml

• Appel du chirurgienAppel du chirurgien• Rx bassin; Rx Poumons:Rx bassin; Rx Poumons: RASRAS • Echo abdo:Echo abdo: hémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAShémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAS• Départ bloc opératoireDépart bloc opératoire

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T135

Bloc opératoire:Bloc opératoire: 13h30 (T 2h15) à 16h25 (T 13h30 (T 2h15) à 16h25 (T 5h15)5h15)

• Chirurgie:Chirurgie: Splénectomie d’hémostaseSplénectomie d’hémostase Foie et organes creux : RASFoie et organes creux : RAS

• Réanimation:Réanimation: Colloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 mlColloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 ml Transfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPATransfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPA Administration d’aminesAdministration d’amines

stabilité hémodynamiquestabilité hémodynamique

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T5h15

Retour bloc:Retour bloc: 16h 25 (T5h15)16h 25 (T5h15) • Clinique:Clinique: monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99%monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99%

hémocue 7.5 g/dlhémocue 7.5 g/dl Transfusion: 2 CG au déchoquageTransfusion: 2 CG au déchoquage

• Bilan complémentaire:Bilan complémentaire: TDM crâne/thorax/abdoTDM crâne/thorax/abdo Radios rachis completRadios rachis complet Avis spécialisésAvis spécialisés

• Accueil familleAccueil famille• Sortie déchoquage:Sortie déchoquage: 19h 25 (T8h15) transfert en réa 19h 25 (T8h15) transfert en réa

chirchir Hémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dlHémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dl

11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

T 0 T8h15

CAS CLINIQUE 2CAS CLINIQUE 2

Appel au SAMU 29Appel au SAMU 29

Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU

Appel au SAMU 29Appel au SAMU 29

Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU

Le conducteur : debout.

Le passager : allongé sur le sol.

130100 / SpO2

Bilan des pompiers :

Demande d’équipe médicale pour un jeune homme de 18 ans victime d’un accident de moto.

La moto est retombée sur le passager.

Pas de perte de connaissance initiale.

Tension artérielle à 10. Pouls filant à 130

Impact abdominal.

Douleur abdominale intense.

14292 / 63 SpO2 98

Arrivée du SMUR sur les lieux

Le médecin : examen clinique

Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit

14292 / 63 SpO2 98

Arrivée du SMUR sur les lieux

Le médecin : examen clinique

Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit

Surveillance multiparamétrique

Tension artérielle : 92 / 63Rythme cardiaque régulier : 142Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

14292 / 63 SpO2 98

Arrivée du SMUR sur les lieux

Le médecin : examen clinique

Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit

Surveillance multiparamétrique

Tension artérielle : 92 / 63Rythme cardiaque régulier : 142Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

L’IADE : prise voie veineuse

Voie veineuse périphériqueGros calibre : 16 G (gris)Prélèvement sanguin (groupe rHRAI – NG – Crase – Plaquettes)Hémocue : 10,5 gr/dl

14292 / 63 SpO2 98

Arrivée du SMUR sur les lieux

Le médecin : examen clinique

Conscience normale avec légère agitationAuscultation cardio-pulmonaire normalePas de lésions évidentes des membresPâleur cutanéeDouleur abdominale EVA 80 /100Excoriations cutanées hypochondre droit

Surveillance multiparamétrique

Tension artérielle : 92 / 63Rythme cardiaque régulier : 142Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

L’IADE : prise voie veineuse

Voie veineuse périphériqueGros calibre : 16 G (gris)Prélèvement sanguin (groupe rHRAI – NG – Crase – Plaquettes)Hémocue : 10,5 gr/dl

L’ambulancier :Préparation du pantalon anti-choc

12594 / 65 SpO2 98

EVOLUTION

Remplissage de 200 ml de macromolécules

Tension artérielle : 94 / 65Rythme cardiaque : 125

Injection de 2 mg de morphine IVD

Prise 2ème voie veineuse périphérique

Prélèvement 2ème groupe rH

Bilan pré-transfusionnel

12594 / 65 SpO2 98

BILAN MEDICAL AU SAMU

« Jeune homme de 18 ans victime d’un traumatisme direct fermé abdominal.Pas d’autres lésions. Hémodynamique compensée par un remplissage modéré. »

Malgré la proximité d’un centre hospitalier, le médecin régulateur et le médecin du SMUR décident de diriger le patient vers la salle de déchoquage du CHU pour bénéficier d’un plateau technique important.

130108 / 82 SpO2 98

SALLE DE DECHOQUAGE CHIRURGICAL(S.A.U.V.)

CLINIQUE Patient conscient Douleur abdominale EVA 70 malgré 8 mg de morphine TA 108 / 82 Rythme cardiaque 130

(Remplissage 750 ml macromolécules et 500 ml SSI) Hémocue : 8,5 g/dl Polypnée : 30 / min

DECISIONS

Envoi en urgence du bilan sanguin prélevé par le SMUR Commande de 4 culots globulaires iso groupes Réchauffage externe par rampe chauffante Radiographies en salle de déchoquage :

Thorax normaleBassin normale

130102 / 82 SpO2 98

ECHOGRAPHIE abdominale

Réalisée en salle de déchoquage

Présence d’un épanchement liquidien péri hépatiqueet dans le Douglass.

La rate n’est vue que partiellement.

Il existe une contusion hépatique.

130102 / 82 SpO2 98

Le médecin du déchoquage

•Demande de tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste

• Contacte chirurgien de garde.

• Met en alerte l’anesthésiste de garde.

L’IADE

• Ouvre un dossier transfusionnel.

• Effectue le contrôle ultime transfusionnel.

• Débute la transfusion de culots globulaires.

130102 / 82 SpO2 98

RECUPERATION DES RESULTATS BIOLOGIQUES(prélèvement effectué par le SMUR à T20)

HémoglobineHémoglobine 1010

HématocriteHématocrite 29 %29 %

PlaquettesPlaquettes 120 120 000000

TPTP 63 %63 %

TCKTCK 31 / 3831 / 38

FibrinogèneFibrinogène 1,601,60

13562 / 38 SpO2 95

Transfert du patient au scanner abdominal

Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38(3 culots globulaires ont déjà été transfusés)Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC.

13562 / 38 SpO2 95

Transfert du patient au scanner abdominal

Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38(3 culots globulaires ont déjà été transfusés)Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC.

RESULTAT DE LA TOMODENSITOMETRIE :

Hémopéritoine de 1500 ml environ

Rate, Pancréas, Reins : RAS

Contusion hépatique importante

120100 / 65

SpO2 98

RETOUR EN SALLE DE DECHOQUAGE

Tension artérielle : 100 / 65Rythme cardiaque 120Hémocue 11 g/dl après 4 culots globulaires

Poursuite de la transfusion avec réchauffeurPoursuite de l’analgésie par morphine

AVIS CHIRURGICAL Pas d’indication opératoire immédiate car

Etat hémodynamique contrôlé Lésion hépatique isolée Patient jeune sans antécédent particulier

EVOLUTION CLINIQUE

120100 / 65

SpO2 98

Transfert dans le service de

réanimation chirurgicale

SYNTHESESYNTHESE

PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE

O2O2

PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE

2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES

O2

PATIENTINSTABLE

Voies périphériques

de gros calibre 16 G

Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations

Hémocue

Voies périphériques

de gros calibre 16 G

Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations

Hémocue

REMPLISSAGEREMPLISSAGE

2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES

O2O2

PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE

Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle)

Quantité suffisante pour éviter le désamorçage

TOLERER une hypotension relative

Associer des catécholamines

Pantalon anti-choc = sauvetage

Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle)

Quantité suffisante pour éviter le désamorçage

TOLERER une hypotension relative

Associer des catécholamines

Pantalon anti-choc = sauvetage

RECHAUFFEMENTRECHAUFFEMENTREMPLISSAGEREMPLISSAGE

2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES

O2O2

PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE

Transport rapideTransport rapideCH le + procheCH le + proche

RECHAUFFEMENTRECHAUFFEMENTREMPLISSAGEREMPLISSAGE

2 VOIES2 VOIESVEINEUSESVEINEUSES

O2O2

PATIENTPATIENTINSTABLEINSTABLE

CAT AU CENTRE HOSPITALIER :CAT AU CENTRE HOSPITALIER :(Salle de déchoquage)(Salle de déchoquage)

3 examens indispensables : RP BassinEchographie (ou PLP)

Mais… parfois aucun examen :

BO en urgence

CAT AU CENTRE HOSPITALIER :CAT AU CENTRE HOSPITALIER :(Salle de déchoquage)(Salle de déchoquage)

3 examens indispensables : RP BassinEchographie (ou PLP)

Mais… parfois aucun examen :

BO en urgence

PATIENT STABILISE

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc

Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE

2 VVP 16 GGroupage 2 déterPantalon anti choc

Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE

2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc

Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement

TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE

2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc

Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement

TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++

EXAMENS COMPLEMENTAIRESRP et Bassin : indispensablesEcho abdominale : insuffisanteTomodensitométrie abdominale avec injection

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE

2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc

Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement

TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++

EXAMENS COMPLEMENTAIRESRP et Bassin : indispensablesEcho abdominale : insuffisanteTomodensitométrie abdominale avec injection

DECISION OPERATOIRE

PATIENT STABILISE

DECOMPENSATIONPOSSIBLE

TRANSPORT VERS CHAVEC PLATEAU TECHNIQUE

2 VVP 16 GGroupage 2 déter.Pantalon anti choc

Hypotension relativeCatécholaminesRéchauffement

TRANSFUSIONSQuand ? pas de consensus Associer culots et PFCPlaquettes ?Réchauffement+++

EXAMENS COMPLEMENTAIRESRP et Bassin : indispensablesEcho abdominale : insuffisanteTomodensitométrie abdominale avec injection

DECISION OPERATOIRE

Critère = Etat hémodynamique

SAMU 2 SAMU 2 99