s. samir, m. linard, f. belloy, t. petit, c. jeanne...
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S. Samir, M. Linard, F. Belloy, T. Petit, C. Jeanne-Pasquier
Services de radiologie, chirurgie pédiatrique et anatomo-pathologie
CHU de CAEN – France
JFR 2011
INTRODUCTION
L’étude de l’abdomen chez l’enfant est de pratique courante
aujourd’hui. Avec l’amélioration de l’accès aux soins et des
techniques d’imagerie, les circonstances d’exploration sont
devenues multiples:
En anténatal, du fait du suivi échographique systématique
des grossesses.
En post-natal, chez l’enfant symptomatique, ou
asymptomatique avec découverte fortuite.
La découverte d’une masse kystique de l’arrière cavité des
épiploons (ACE) n’est donc plus inhabituelle.
Nous allons donc voir comment raisonner dans ce cas.
1. Nécessité d’avoir une connaissance de l’anatomie de la
région.
2. Raisonnement en fonction :
○ des rapports de la masse kystique avec les organes
adjacents
○ des éléments sémiologiques cliniques et radiologiques
notamment échographiques.
ANATOMIE L’arrière cavité des épiploons est aussi
appelée « bourse omentale ».
Elle est limitée: En arrière, par le pancréas, le duodénum (D3)
et le mésocolon transverse.
En avant, par le petit omentum ou ligament hépato-duodénal (7) et l’estomac.
À droite, par la 1ère portion duodénale.
À gauche, par la rate.
Elle communique avec la cavité péritonéale par le foramen épiploïque ou hiatus de Winslow (1)
http://www.anat-jg.com/Péritoine/perit.text.html
Laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine Toulouse-Purpan
Elle présente deux récessus définissant ses limites:
Supérieure: prolongement du vestibule,
limité en haut par le diaphragme, les feuillets postérieurs du ligament coronaire du foie et la face inférieure du foie (lobe de Spiegel, hile hépatique),
Et inférieure: prolongement entre les feuillets du grand omentum (jusqu’au bord antérieur du colon transverse)
1- diaphragme
2- foie
3- estomac
7- pancréas
8- duodénum
9- colon transverse
Cavité péritonéale
ACE communicant avec la cavité péritonéale par le hiatus de Winslow
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:peritoneum.svg
CLINIQUE Souvent asymptomatique => pas de ttt
Sinon présentation en général aspécifique: ○ Douleur abdominale
○ RGO, dyspepsie
○ Nausées, vomissements
○ Pesanteur épigastrique
○ Masse abdominale
Si symptomatique => ttt chirurgical ou endoscopique
Complications par: ○ Compression des organes de voisinage notamment voies
biliaires (ictère) et pancréatiques (pancréatite aiguë)
○ Infection par communication avec le système bilio-digestif ou par stase
○ Hémorragie (rare)
○ Rupture (exceptionnelle)
ETIOLOGIES
Elles découlent des rapports anatomiques de l’ACE:
1. Kyste du cholédoque ou Dilatation Kystique des Voies Biliaires
2. Diverticules gastroduodénaux
3. Duplications gastroduodénales
4. Kystes pancréatiques
5. Lymphangiome kystique
6. Kyste bronchogénique
7. Autres (non détaillés): hernie interne, hématome, abcès, kyste
parasitaire (hydatique).
Nous allons exposer chacune d’elle et préciser les éléments
d’orientation en imagerie, notamment échographique.
1- Kyste du cholédoque 2- Diverticules gastro-duodénaux
3- Duplications gastro-duodénales
Hernie Interne
4- Kystes pancréatiques
5- Lymphangiome kystique
Autres: Kyste bronchogénique, hématome, abcès, kyste parasitaire (hydatique)
1. Kyste du cholédoque
Synonyme de Dilatation Kystique des Voies Biliaires.
Rare
Malformations associées:
Fréquente: anomalie de jonction bilio-pancréatique sous forme d’un canal bilio-pancréatique commun trop long (>15mm)
Rares: sténose biliaire ou pancréatique, fibrose hépatique congénitale.
Atteinte des voies biliaires extra et/ou intra-hépatiques selon la classification de TODANI
R. Bauman, Hépato-Gastro, 1997, Vol 4, N°4, 281-6
Type I: dilatation de la VBEH, sacculaire ou fusiforme. Plus fréquente (70-90%)
Type II: diverticule de la VBEH. Rare (2-5%)
Type III: cholédococèle = dilatation isolée de la portion ampullaire de la VHEH. Rare. Diagnostic différentiel de la duplication duodénale.
Type IV: dilatation kystique des VBEH ET VBIH (5-20%)
Type V: maladie de Caroli avec dilatations multiples des VBIH, souvent diffuses et bilobaires.
ECHOGRAPHIE: Dilatation des voies biliaires, à paroi fine
Sans péristaltisme
Pas de syndrome de masse faisant obstacle http:// atlas-imagerie.fr/cas/pseudo-kyste-choledoque-2.html
IRM: Intérêt de la bili-IRM +++ http://oswald.peruta.free.fr/IRM-cholangio/biliaire.html
DKVB de type I DKVB de type II DKVB de type V (maladie de Caroli)
2.Diverticules gastro-duodénaux
DIVERTICULES GASTRIQUES: Rares (0,02% des séries autopsiques et 0,01 à 0,11% en
endoscopie)
Siège généralement postérieur. ○ sous-cardial: au niveau de la petite courbure (75%)
○ ou intra-mural (protrusion dans la lumière gastrique): au niveau de l’antre prépylorique ou de la grande courbure
Deux types: ○ CONGENITAL SOUS-CARDIAL: seul vrai diverticule gastrique avec
histologiquement les 4 tuniques digestives, souvent associé à une hernie hiatale.
○ ACQUIS DIT DE PULSION: herniation extra-pariétale ne comprenant pas toutes les tuniques (notamment musculeuse et/ou séreuse). Plus souvent distal (prépylorique)
Les principaux diagnostics différentiels: ○ Duplication gastrique ouverte (ou tubulaire)
○ Pathologie surrénalienne, pancréatique.
DIVERTICULES DUODENAUX (DD): Fréquents (incidence de 5% dans les séries radiologiques et 11
à 22% dans les séries autopsiques), 2ème localisation de diverticule digestif après le colon à l’âge adulte, augmente avec l’âge.
Siège généralement au bord interne de l’anneau duodénal (90%), surtout D2 (2/3 des DD) et en péri-ampullaire.
2 types: ○ CONGENITAL INTRA-LUMINAL: dans le D2 avec une paroi à 4
tuniques. Rare.
○ ACQUIS EXTRA-LUMINAL: souvent JUXTA-PAPILLAIRE (2,5cm autour), dits juxtaposés quand la papille est juxtadiverticulaire et interposés quand elle est intra diverticulaire. Acquis par mécanisme de pulsion avec hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers la zone de faiblesse qu’est la fenêtre vatérienne.
Principaux diagnostics différentiels: ○ Masse intra-pancréatique
○ Adénomégalie nécrotique
L’imagerie est commune
ECHOGRAPHIE:
Paroi de type digestif avec feuillets interne (muqueuse hyperéchogène) et externe (musculeuse hypoéchogène).
Communication avec la paroi gastrique
TOGD:
Communication avec la lumière gastrique
NHA
Manœuvres posturales: modification de l’aspect en procubitus
3.Duplications gastro-duodénales
Rares (gastriques 4% et duodénales 4 à 12% des duplications digestives). Souvent diagnostiquées dans l’enfance
Siège: GASTRIQUE: souvent grande courbure (75%) et pré-pylorique
DUODENAL: bord mésentérique de D1 et D2
2 formes anatomiques: KYSTIQUE (75%): en règle non communicante avec le segment dupliqué
TUBULAIRE ou OUVERTE (25%): communicante
Congénitales, 1/3 associées à d’autres malformations notamment rachidiennes (et des voies urinaires pour les atteintes duodénales distales)
Définition histologique: 3 critères de ROWLING Paroi en continuité avec celle de l’organe dupliqué
Lumière du kyste entouré de muscle lisse
Lumière du kyste tapissée de muqueuse digestive typique (celle du segment dupliqué) ou altérée (hétérotopique dans 25-30%)
Principaux diagnostics différentiels:
Pathologie pancréatique
Dystrophie Kystique sur Pancréas Aberrant
Diverticules gastroduodénaux pour les formes ouvertes
Cholédococèle (type III de Todani) pour le duodénum
Imagerie:
ECHOGRAPHIE:
○ Paroi digestive avec 2 couches :
muqueuse interne hyperéchogène,
musculeuse externe hypoéchogène.
○ Continuité de la musculeuse digestive et de la duplication
○ Péristaltisme
TOGD: Pas de remplissage après ingestion de PC sauf pour les formes tubulaires (d’où les difficultés diagnostics avec les diverticules)
4. Kystes pancréatiques 2 types:
VRAIS KYSTES pancréatiques avec un épithélium pariétal, souvent uniques et uniloculaires, avec pancréas d’aspect non pathologique (non inflammatoire sauf complications)
○ CONGENITAUX: Rechercher les anomalies associées
Polykystose hépato-rénale autosomique dominante
Maladie de Von Hippel Lindau
Maladie de Beckwith-Wiedeman
Idiopathique (rare)
○ Rétentionnels avec obstruction chronique ou par anomalie de développement du système canalaire
○ Cas particulier des kystes lympho-épithéliaux du pancréas: lésion dysembryoplasique bénigne, H/F=5/1, rarement découvert dans l’enfance.
AUTRES: Importance du contexte clinique
○ Pseudo-kystes (post-traumatiques ou post-pancréatite)
○ Néoplasiques (Beckwith-Wiedeman, cystadénome exceptionnel)
○ Parasitaires (Kystes hydatique rares)
L’imagerie n’a généralement pas de spécificité.
Kystes simples en dehors de complication inflammatoire ou infectieuse
locale
Pas de paroi digestive ni péristaltisme
Le plus souvent dans l’ACE au contact du pancréas
Recherche d’autres kystes (reins, foie)
Sauf:
Les pseudo-kystes : paroi +/- épaisse, avec un contenu pouvant être
hétérogène ou présenter un niveau liquide-liquide.
Le kyste lympho-épithélial : évoqué devant des spot hyperéchogènes
intra-kystiques (amas de kératine)
5. Lymphangiome kystique
Malformation bénigne du système lymphatique, d’origine
congénitale
Souvent découvert chez l’enfant
Localisation: Plus fréquemment cervico-axillaire. Moins de
10% abdominal: localisation préférentielle mésentérique et
exceptionnel en sus-méso-colique.
Traitement chirurgical: permet le diagnostic histologique et !
récidive en cas d’exérèse incomplète!
ECHOGRAPHIE:
Anéchogène (sauf en cas d’hémorragie)
Uni- ou multi-loculé avec des septa fibreux fins
Pas de nodule, pas de paroi digestive, pas de péristaltisme.
TDM: Liquidienne
Pas de réhaussement des cloisons
Rapports anatomiques: se moule aux organes de voisinage plus qu’il ne les refoule
IRM: Précise l’extension péri-vasculaire
HypoT1 et Hyper T2 liquidien avec cloisons fines
S. Rifki, Prog Urol, 2004, Vol 14, N°4, 548-550
6. Kyste bronchogénique
Congénital, dérivé de bourgeons anormaux issus de l’ébauche
trachéobronchique,
D’où une paroi contenant souvent des inclusions
cartilagineuses ou des sécrétions bronchiques
Siège: souvent médiastino-pulmonaire
50% diagnostiqués dans l’enfance
Indication chirurgicale qq soit la clinique du fait du risque de
complication (notamment infectieux) ! Récidive si exérèse
incomplète!
ECHOGRAPHIE:
formation kystique uniloculaire
à paroi fine sans végétation
TDM:
Rapports anatomiques
contenu peut être protéique dense
Uniloculaire
Hyperdensité pariétale du tissu cartilagineux
Pas de prise de contraste pariétale
IRM complémentaire: quand doute sur le caractère liquidien (Hyper T2, et T1 variable)
RETENIR
Découverte en anté- ou post-natale.
Prise en charge thérapeutique fonction du caractère
symptomatique ou de l’apparition de complications.
Le raisonnement étiologique dépend
des rapports anatomiques
Et des éléments sémiologiques radiologiques
Il faut en connaître les signes les plus spécifiques
L’ECHOGRAPHIE: en 1ère intention
○ Examen dynamique: Péristaltisme: Duplication?
○ Etude de la paroi:
De type digestif: Duplication? Diverticule?
Epaissie: PK pancréatique?
Inclusions cartilagineuses: Kyste bronchogénique?
○ Etude du contenu:
Hétérogène et/ou air: Diverticule? Duplication « ouverte »?
Spots hyperéchogènes: Kyste lympho-épithélial pancréatique?
Hétérogène ou niveau liquide-liquide: PK?
Multi-loculé à fines cloisons: Lymphangiome kystique?
○ Rapports anatomiques:
Communication avec l’intestin: Diverticule? Duplication
« ouverte »?
Se moule aux organes voisins: Lymphangiome kystique?
Organe au contact?
• +/- complété par:
o TOGD: communication avec l’intestin: Diverticule? Duplication ouverte?
o TDM: Rapports anatomiques +++ Calcifications? Réhaussement?
o IRM: Rapports anatomiques? Réhaussement? Caractère liquidien pur ou
protéique? Bili-IRM +++
Diverticules gastro-duodénaux
Dilatations Kystiques des voies biliaires Duplications gasto-duodénales
Hernie Interne
Kystes pancréatiques
Lymphangiomes kystiques
Autres: kyste bronchogénique, hématome, abcès, kyste parasitaire (hydatique)
QCM 1
1. La topographie et les rapports anatomiques avec les organes
adjacents sont des éléments clés de l’orientation étiologique.
2. Les duplications gastriques sont souvent sur la grande courbure
alors que les diverticules sont plutôt sur la petite courbure.
3. Les duplications gastriques sont plutôt sous-cardiales et les
diverticules plutôt prépyloriques.
4. Les diverticules et duplications duodénales sont localisées
surtout le duodénum sans prédominance.
5. L’imagerie avec le couple écho-TOGD permet toujours de faire la
différence entre une duplication et un diverticule.
QCM 1
1. La topographie et les rapports anatomiques avec les organes
adjacents sont des éléments clés de l’orientation étiologique.
2. Les duplications gastriques sont souvent sur la grande courbure
alors que les diverticules sont plutôt sur la petite courbure.
3. Les duplications gastriques sont plutôt sous-cardiales et les
diverticules plutôt prépyloriques. C’est l’inverse
4. Les diverticules bord interne en péri-ampullaire et duplications
bord mésentérique D1-D2 duodénales sont localisées surtout le
duodénum sans prédominance.
5. L’imagerie avec le couple écho-TOGD permet toujours de faire la
différence entre une duplication et un diverticule. Pas quand la
duplication est ouverte ou zone de communication difficile à voire
REPONSES = 1-2
QCM 2
1. Le signe de plus spécifique de diverticule ou duplication est la
visualisation d’une paroi de type digestif.
2. A l’échographie, la paroi digestive a typiquement un double
contour avec la muqueuse hypoéchogène.
3. Le contenu d’une duplication est souvent anéchogène sauf
quand elle est ouverte.
4. La visualisation d’un péristaltisme est typique d’un diverticule
digestif.
5. Un des diagnostics différentiels de la duplication duodénale est la
cholédococèle.
QCM 2
1. Le signe de plus spécifique de diverticule ou duplication est la
visualisation d’une paroi de type digestif.
2. A l’échographie, la paroi digestive a typiquement un double
contour avec la muqueuse hypoéchogène hyper.
3. Le contenu d’une duplication est souvent anéchogène sauf
quand elle est ouverte.
4. La visualisation d’un péristaltisme est typique d’un diverticule
duplication digestif.
5. Un des diagnostics différentiels de la duplication duodénale est la
cholédococèle.
REPONSES= 1-3-5
QCM 3
1. Une lésion multi-loculée se moulant aux organes adjacents évoque
un kyste bronchogénique.
2. Une inclusion cartilagineuse pariétale évoque un kyste
bronchogénique.
3. Ces lésions peuvent s’intégrer dans un syndrome polymalformatif.
4. Leur découverte anténatale amène systématiquement à la
réalisation d’une IRM fœtale.
5. La décision de traitement dépend de la clinique et du diagnostic
évoqué.
QCM 3
1. Une lésion multi-loculée se moulant aux organes adjacents évoque
un kyste bronchogénique. Un lymphangiome kystique
2. Une inclusion cartilagineuse pariétale évoque un kyste
bronchogénique.
3. Ces lésions peuvent s’intégrer dans un syndrome polymalformatif.
4. Leur découverte anténatale amène systématiquement à la
réalisation d’une IRM fœtale. Seulement si suspicion de syndrome
polymalformatif
5. La décision de traitement dépend de la clinique et du diagnostic
évoqué.
REPONSES= 2-3-5
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