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Rythme, Conduction et SportRythme, Conduction et SportDIU Cardiologie du SportDIU Cardiologie du Sport

F. Hidden-LucetInstitut de CardiologieGroupe Pitié-Salpétrière

Avril 2010

PHYSIOLOGIE DE L’EFFORTPHYSIOLOGIE DE L’EFFORT

FC x 2.5 QC x 3 - 5PA x 2 VES x 1.5

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaquePhysiologie de l ’Effort

Robinson et col. Circ Res 1966;19:400-11

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaquePhysiologie de l ’Effort

Mazzeo. MEd Sci Sports Exerc 1991; 23:839-45

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEffort Aigu : Effets Pro-Arythmiques

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueExercice Aigu : Effets Anti-Arythmiques

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueRécupération : Effets Pro-Arythmiques

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEntraînement : Effets Pro-Arythmiques

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme Cardiaque Physiologie de l ’Effort

Endurance Mixte Force

Type sport CourseNatation

CyclismeAviron

LutteHaltérophilieLancer de poids

Effet à court terme

Consommation en O2 Débit Cardiaque VES PAS Résistances Périphériques

Faible Consommation en O2 Faible Débit Cardiaque Forte TA Forte Résistances Périphériques Forte Fréquence Cardiaque

Effet à long terme

Consommation Max en O2 (par augmentation débit cardiaque et DAV)Charge Volumétrique du VG

Pas d’augmentation consommation max O2Charge de Pression du VG

Remodelage Hypertrophie VGDilatation VG

HVGDilatation VG + OG

Hypertrophie VG

Maron et col. Circulation2006;114-:1633-1644

MOYENS DIAGNOSTIQUESMOYENS DIAGNOSTIQUESParticularités du Sportif

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueRecommandations du Groupe de Cardiologie du Sport de l’ESC avant délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique de sport

de compétition entre 12 et 35 ans

Corrado D. et col. Eur Heart J 2005; 26: 516-24

Compétiteurs12 – 35 ans

•Interrogatoire•Examen Clinique•ECG 12 D Repos / 2 ans

Normal Anormal

Pas de Contre-Indicationà la Compétition Examens Complémentaires Ciblés

Cœur Sain Pathologie Cardio-Vasculaire

Aptitude adaptée aux Recommandations

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueCritères d’Anomalies à la Visite de Dépistage

•Antécédents Familiaux :•IDM et/ou MS avant 50 ans chez un parent proche•Atcdt familial de cardiomyopathie, maladie coronaire, syndrome de Marfan, QT long, arythmies sévères ou autres maladies CV.

•Antécédents Personnels :•Syncope ou équivalent mineur•Douleur ou gène thoracique à l’effort•Dyspnée ou fatigue inadaptée à l’intensité de l’exercice musculaire•Irrégularités ou palpitations cardiaques

•Examen Physique :•Signes oculaires, musculaires ou squelettiques, évocateurs de syndrome de Marfan•Anomalie des pouls fémoraux•Anomalie auscultatoire : SS > 2/6, SD, clicks méso ou télésystolique•Anomalie de B2, rythme cardiaque irrégulier•PA > 140/90 mm HG à plus d’une reprise

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueCritères d’Anomalies à la Visite de Dépistage

•ECG :•Hypertrophie atriale G : phase – de P en V1 profonde (>0,1 mV) et large (>0,04s)•Hypertrophie atriale D : P pointue et ample (> 0,25 mV) en D2, D3 ou V1•Déviation axiale de QRS dans le plan frontal, D (> 120°) ou G (-30° à -90°)•Augmentation de l ’amplitude de R ou S dans une dérivation standard (> 2mV), ou de S en V1 ou V2 (> 3mV) ou de R en V5 ou V6 (3mV)•Ondes Q anormales larges (0,04 s) ou > 25% de R ou aspect QS•BBD ou BBG complet (> 0,12 s)•Amplitude des ondes R en V1 > 0,5 mV, rapport R/S > 1•Sous-décalage de ST ou onde T aplatie ou inversée dans 2 dérivations•QTc > 0,44 s chez lez hommes, > 0, 46 s chez les femmes•ESV ou autres arythmies ventriculaires•TSV, flutter ou FA•PR court (< 0,12 s) avec ou sans onde •BAV 1 (PR > 0,21 s) persistant après hyperventilation, BAV 2 ou BAV 3

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueECG du Sportif

Zehender et col. Am Heart J 1990; 119:1378-91Venerando et col. J Sports Med Phys Fitness 1964; 4:135-41Balady et col.Am J Cardiol 1984; 53:1339-43Brion et col. 2ième Congrès International Cœur et Sport. Paris 1989

• Influence Raciale (Choo): 1282 joueurs de foot : 15,5 % anomalies ST-T 19,4% chez les noirs, 11,8% blancs p=0.001

Bjornstad et col. Cardiology 1994; 84:54-60Pelliccia et col. Circulation 2000; 102:278-84Choo et col. Am J Cardiol. 2002; 90:198-200

2000 AthlètesMoyenne 20,2 ans

1996 – 2006ECG 12 D + ETT

1993 QT Nx99,6 %

7 QTc > 460 msec(460 – 570 ms)

Holter 48hTest Effort

Proposition dépistage génétiqueProposition dépistage Familial

4 QTc < 500 ms0 anomalie

3 QTc > 500 ms1 EE anormale

1 Test Génétique +1 Dépistage Familial +

Basavarajaiah et col. Eur Heart J 2007;28:2825-6

Pelliccia et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1990-6

Valeurs de QTc considérées comme anormales

ESC Bethesda #36

Femme 460 ms 480 ms

Homme 440 ms 470 ms

CAP, Kenya

Football

Cycliste, 18 ans

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueApports de l’ECG du Sportif au Dépistage

Pelliccia A et col. Eur Heart J 2007; 28:2006-10

3652 athlètes80% hommes

8 – 78 ansMédiane 17 ans

Football 39 %Volleyball 8 %Basketball 8 %Athlétisme 6%Cyclisme 5%Natation 4%

ECG Normal88,2%

ECG Anormal11,8 %

BAV 1, BID,Repolarisation Précoce7%

T < 0 dans plus de 2 dérivations 2,3%Amplitude R/S augmentée évoquant HVG 0,8%BBD 1%HBAG 0,5%BBG 0,1%WPW 0,1 %Allongement de QT 0,1%

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueAnomalies de Repolarisation et Cardiopathie

Pelliccia A et col. N Engl J Med 2008; 10: 152-61

12 550 Athlètes

229 ECG Nx AppariésSuivi 9 + 3 ans

81 ondes T<0 > 2 mm dans 3 dérivations

ETT NaleSuivi 9 + 7 ans (1 – 27)

0 cardiomyopathie100 %

Cardiomyopathies (5)6%

0 Cardiomyopathie94%

DVDA (1)MS à 24 ans

CMH (3)En 12 + 5 ans

A 27, 32 et 50 ans1 MS récupérée

CMD (1)Après 9 ans de suivi

P = 0,001

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEchocardiographie

•Maron: 15% athlètes entrainés DTDVG >60 mm Hypertrophie++ probablt génétique, dpdt de la nature du sport (aviron, ski de randonnée, vélo, natation)

Pelliccia et col. N Engl J Med 1991;324:295-301Maron et col. N Engl J Med 2003

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEchocardiographie

Maron et col. Circulation 2006;114:1633-1644

CardiomyopathieHypertrophique

Zone DouteuseEpaisseur Pariétale13 – 15 mm

Cœur d’athlète (> 10h/sem à plus de 60% de la VO2 max)

NON HVG asymétrique OUINON DTDVG < 45 mm OUIOUI DTDVG > 55 mm NONNON OG très dilatée OUINON Flux Mitral anormal OUINON Anomalies ECG OUI

marquéesNON Femme OUINON Notion CMH OUI

FamilialeOUI VO2 max OUI

> 45 ml/min ou> 110% valeur prédite

OUI Régression HVG NONaprès désentraînement

CardiomyopathieHypertrophique

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueEchocardiographie – Effets du Désentraînement

Désentraînement efficace : 2 – 6 mois

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueIncertitudes…

CardiomyopathieHypertrophique ?Cardiomyopathie du VD ?

ArythmiesVentriculairesSévères

DouteCœur d’Athlète Cardiomyopathie

DTDVG 50 – 70 mm

ECGAnormal

Paroi VG13 – 15 mm

CardiomyopathieDilatée ? Myocardite ?

CardiomyopathieHypertrophique ?

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Holter

TV d’effort chez un Basketteur professionnel…

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : R Test

Déclenchement d’une crise à l’arrêt de l’effort chez un coureur

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : ECG HA

Brion. Cardiologie de l’adulter jeune. Arnette Blackwell ed. Paris 1996

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Exploration Oesophagienne

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Dg : Exploration Electrophysiologique

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Test d’Inclinaison

Sport et Rythme CardiaqueSport et Rythme CardiaqueMoyens Diagnostiques : Test Génétiques

• Aide au diagnostic en cas cadre d’anomalies CV modérées•Doute sur CMH (Paroi myocardique 13 – 15 mm)•Doute sur CMD (VG 56 - 63 mm, FE 45 -55 %)•Doute sur QTL •…

Valeur prédictive positive excellente mais négative mauvaise

• Recherche d’une mutation déjà connue dans la familleFiable et rapidePeut déboucher sur CI sportive même en l’absence de SF(sur risque rythmique)

Sport et BradycardiesSport et Bradycardies

Sport et BradycardiesSport et Bradycardies Effets de l ’entraînement

• hypertonie vagale de repos +baisse tonus sympathique de

repos et d'effort• Bradycardie de repos

– Bradycardie sinusale + échappement jonctionnel.

– BAV I, BAV II (LW)

50607080

Fréquence cardiaque sur 24 heures de sédentaires et de cyclistes

Sport et bradycardiesSport et bradycardies Effets de l ’entraînement

• Jeunes sédentaires: BRODSKI 1977 DJIANE 1979

BAVI: 8 -14% LW nocturne 6% • Sportifs entraînés:

– POTIRON-JOSSE 1982 10 -18% (1000 sportifs) – VIITASALO 1982 BAVI: 37% LW: 23% – DUCARDONNET 1984 BAVI: 1 LW:3 /11

Cyclistes

Sport et BradycardiesSport et Bradycardies Effets de l ’entraînement

Caractéristiques:• Ni BAV II > LW ni BAV III• Asymptomatiques• Diminuent en orthostatisme• Régressent à l ’effort• Accentuées la nuit (Brady sinusale + LW)• Régressent à l ’arrêt de l ’entraînement

BAV I régressant a l'effort

Incidence de BAV I dans une population de sportifsPotiron Josse INS

Sport etSport etBrady-Brady-cardiescardies

Bradycardies chez des cyclistes professionnels Ducardonnet 1984

Sport etSport etBrady-Brady-cardiescardies

Bradycardies chez des cyclistes professionnels Ducardonnet 1984

BAV vagalBAV vagal

Sport et BradycardiesSport et BradycardiesDécouverte d ’un Trouble de Conduction chez un sportif

Bilan de Cardiopathie + ECG/ effort max et holter/sport• BIBD = bénin BBG ou BBD = cardiopathie

• BAV à l'effort: Régression = bénin Accentuation = EEP

• BAVI + syncope d ’effort = bénin?

• Régressent à l'arrêt de l'entraînement

BAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisienBAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisien

Sport et BradycardiesSport et BradycardiesRecommandations I

• Fonction sinusale :– Pas de cardiopathie, bradycardie régressive à l’effort :

pas de C/I, réévaluation périodique– Syncope ou pré-syncope : Eviction des sports où la PDC

est risquée ,jusqu’à tt approprié– Symptômes (fatigue…) : tt et réévaluation avant reprise

de compétition– MRA et tachy. sinusale inappropriée : tt et compétition

OK après 2 mois asymptomatiques– PM : CI aux sports avec risque de collision (foot

américain, rugby, boxe, arts martiaux, hockey). Protection pour foot, basket, baseball, softball

36TH Bethesda Conference. JACC 2005

Sport et BradycardiesSport et BradycardiesRecommandations II

• Conduction A-V– BAV 1 :

• Asymptomatique, sans cardiopathie, sans aggravation à l’effort : pas de CI.

• Cardiopathie : cf

– BAV 2 L-W : • Asymptomatique, sans cardiopathie, idem ou régressant à l’effort : Pas

de CI.• Si idem avec cardiopathie : cf. • Si aggravation à l’effort : exploration, et si PM : cf

– BAV congénital : • Pas de cardiopathie, FE VG Nale, pas de syncope ou malaise, FQ

d’échappement 40-50/min avec cx fins et accélération d’effort, peu d’ESV et pas de TV d’effort : Pas de CI

• Fatigue, malaises ou syncopes, ESV ou TV : PM à contrôler à l’EE et CI aux sports à collisions cf.

• Cardiopathie : PM cf.

– BAV acquis : PM cf36TH Bethesda Conference. JACC 2005

Sport et BradycardiesSport et BradycardiesRecommandations III

• Conduction intraventriculaire– BBD et BBD + HBAG : asymptomatique, sans

TDR V, sans BAV à l’effort : pas de CI, à adapter à la cardiopathie

– BBG : • asymptomatique, sans TDR V, sans BAV à l’effort :

pas de CI, à adapter à la cardiopathie• HV Nal : à adapter à la cardiopathie• HV > 90 msec : PM cf

Sport et WPWSport et WPW

Sport et tachycardiesSport et tachycardiesWPW

• 2 tachycardies– TRO, bénigne et gênante– FA, potentiellement grave, fonction de la

période réfractaire du Kent. • Les mort subites du WPW: contexte

catécholergique, et deux facteurs:– période réfractaire <250ms– oreillettes vulnérables

Les TRO s'accélèrent avec l'effort

WPW et effortWPW et effort

Les FA s'accélèrent avec l'effort

Toutes les périodes réfractaires se raccourcissent avec l'effort

Evaluation du risque :• méthode indirecte : ECG d'effort• méthode directe : stimulation

– transoesophagienne– endocavitaire

WPW: Stimulation transoesophagienne à l'effort

Sport et WPWSport et WPWRecommandations

• Asymptomatiques sans cardiopathie– > 25-30 ans : pas de CI à la compétition– < 25 ans : exploration +/- pas de CI « moderate to high-intensity

competitive sports »

• TRO : exploration du WPW à l’effort ou sous isuprel et RF si conduction < 250 msec

• FA/flutter :– Avec malaises ou syncopes et fq au repos et sans tt > 240/min : RF

avant poursuite compétition– Sans malaises ou syncopes et avec fq sous isuprel < 240/min :

moins à risque de mort subite

• Post Ablation, sans cardiopathie, avec conduction AV Nle– Non inductibles à l’exploration: compétition OK en qq jours– Pas d’exploration : OK compétition dans 2-4 semaines si

asymptomatiques36TH Bethesda Conference. JACC 2005

Sport et Troubles du Sport et Troubles du Rythme Supra-Ventriculaire Rythme Supra-Ventriculaire

Hors WPWHors WPW

Fibrillation AtrialeFibrillation AtrialeInfluence du Sport

• Mont et al. (Eur Heart J 2002; 23: 477- 482) : 1160 Pts < 65 ans 6% FA idiopathiques dont 32 chez des sportifs (> 3h/sem pdt 2ans)La FA chez le sportif tend à débuter plus tôt

mécanisme vagal (p<0,01)Echo: A, V et masse myocardique

Comparé à pop Gale: 62,7% de FA chez les sportifs15,4% de FA ds pop gale

• Furlanello et al.( J Cardiovasc Electrophysiol.1998; 9 (suppl 8): S63-8) :1772 athlètes dont 146 d’élite suivis sur 62 mois9% de FA chez les Athlètes d’élite (chez hommes uniqt)8 FA idiopathiques, 3 WPW, 1 DVDA, 1 myocarditeArrêt de la FA après RF (2WPW, 1FA) ou arrêt entraînement (4)

Fibrillation AtrialeFibrillation AtrialeInfluence du Sport

• Mont et al. (Europace 2009; 11: 11-17) :

Fibrillation AtrialeFibrillation AtrialeApports de la Radiofréquence

Furlanello et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19:457-462

20 Hommes Athlètes de Compétition 44,4 + 13 ans

FA réfractaire aux AA CI la compétition

46 Séances de RF (Isolement des VP)2,3 + 0,4 / pt

+ 7 RF Flutter

18 Pt asymptomatiques90 %

2 Pt courts épisodes de palpitations10 %

EE 183 + 32 W SF 36

EE 218 + 20 W SF 36

p<0,02 p<0,05

Suivi 36,1 + 12,7 mois

Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations I

• ESA sans cardiopathie, sans autre SF que palpitations occasionnelles : pas de CI à la compétition

• Flutter atrial : – Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales sans tt ou

avec bloqueurs du NAV : OK compétition sport IA (prévenus du risque de flutter 1/1). Pour compétitions tous sports, 2-3 mois sans récidives avec ou sans tt. Attention aux CI aux B-

– Cardiopathie : Compétition IA après 2-4 semaines sans flutter– Après ablation de flutter : OK compétition ds 2-4 semaines si pas de

récidive, ou qq jours si exploration montre l’absence d’inductibilité et un bloc isthmique bi-directionnel

– Anticoagulants : CI sports à risque de collision

Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations II

• FA– Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales sans tt ou

avec bloqueurs du NAV : OK compétition tous sports. Attention aux CI aux B-

– Cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales sans tt ou avec bloqueurs du NAV : OK compétition fn cardiopathie sous-jacente.

– Anticoagulants : CI sports à risque de collision– Pas de cardiopathie, ablation de la FA (RF ou chir) : OK

compétitions tous sports après 6 semaines sans récidive ou non inductibilité.

• Tachy sinusale inappropriée, réentrée para-sinusale, tachycardie atriale : cf flutter. Pas de CI si épisodes de 5-10 sec asymptomatiques non majorés par sport

Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations III

• ESJ– Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales, pas de

tachycardies soutenues : OK compétition tous sports. – Cardiopathie : OK compétition fn cardiopathie sous-jacente.

• Tachycardies jonctionnelles focales– Pas de cardiopathie, fq d’effort identique aux fq sinusales avec ou

sans tt : OK compétition tous sports. – Asymptomatique, cardiopathie ou fq V mal contrôlée : IA dépendant

de la cardiopathie et de la fréquence ventriculaire– Fq ventriculaire rapide et mal contrôlée, même sans cardiopathie : tt

avec vérification du résultat, et si OK, pas de CI en fn de l’état cardiaque sous-jacent

Sport et TSV sans WPW Sport et TSV sans WPW Recommandations IV

• Tachycardies jonctionnelles par réentrée (RIN, kent caché) :– Asymptomatique, pas de cardiopathie, tachycardies lors

des efforts contrôlées par tt : pas de CI– TJ non liées aux efforts : tt, et si considéré efficace

(épisodes de 5-15 sec non prolongés par les efforts), pas de CI en fn de l’état cardiaque sous-jacent.

– Syncopes ou malaises ou cardiopathie : CI jusqu’à tt efficace pendant 4 mois, puis IA

– Post ablation : pas de CI après qq jours si exploration confirme le succès, si pas d’explo., 2-4 sem de délai.

Sport et Arythmies Sport et Arythmies VentriculairesVentriculaires

Sport et ESVSport et ESVFréquence de survenue

ESV / TV Chez les AthlètesESV / TV Chez les AthlètesEffets du Désentraînement

• 70 athlètes, >2000 ESV/24h ou TVNS (holter), 74 % sans cardiopathie Eviction sportive 19 + 6 sem (12 – 24)

• Holter: – 80% réduction des ESV (2000 vs 10 OOO)– 90% réduction des TVNS (2 vs 6)– 70 % pts <500 ESV/24h et 0 TVNS, 0 cardiopathie

• Suivi 8 + 4 ans : 0 mortalité (cardiopathies et non effet du désentraînement exclus du sport)

Biffi et col. J Am Coll Cardiol 2004;44:1053-58

ESV / TV Chez les AthlètesESV / TV Chez les AthlètesEffets du Désentraînement

Sport et ESVSport et ESVRechercher une cardiopathie

ESV bénignes sur cœur sain:ESV bénignes sur cœur sain:monomorphes

QRS fins amples non crochetés axe vertical (retard G ou retard D)non catécholergiques

Cardiopathie possible: Cardiopathie possible: polymorphesQRS larges, irréguliers

axe gauchecatécholergiques pour un faible effort

ESV infundibulaires bénignes

ESV sur cœur pathologique

Cardiopathies Arythmogènes Cardiopathies Arythmogènes d‘Effortd‘Effort

• Gauches– Ischémiques– CMH– PVM

• Droites: DVDA

Coup.. 85 DVDA

Prévalence de la DVDA chez les Prévalence de la DVDA chez les sportifs avec TDR ventriculairessportifs avec TDR ventriculaires

1642 athlètes en 20 ans– 101 DVDA (6,1%) (critères WHO/ISFC),

tous interdits de sport (recommandation italienne), 4 MS 2/ effort, 3/AAR

– 26 MS Ressuscitées: 6 DVDA (26%) toutes péri exercice, 2 MS ultérieures (formes évoluées+VG)

Furlanello PACE 1998

Prévalence des cardiopathies droites Prévalence des cardiopathies droites chez les sportifs d’endurance avec TDRVchez les sportifs d’endurance avec TDRV

46 athlètes d’endurance avec TDR V (45 hommes, âge médian 31 ans)– Atteinte VD : 59 % sûre, + 30% possible– CMH ou coronaropathie < 5 %– 80 % cyclistes– 18 pts evt rythmique majeur sur 4,7 ans (9 MS,

tous cyclistes)– Seul facteur prédictif : inductibilité à la SVP

…Rôle du sport dans l’apparition ou la progression de la cardiopathie???

Heidbüchel Eur Heart J 2003

Nombre d’ESV : marqueur de Nombre d’ESV : marqueur de Cardiopathie et Pronostic ?Cardiopathie et Pronostic ?

• 355 athlètes + ESV ou palpitations,• Suivi moyen 8 ans• Holter:

– A : > 2000 ESV (71), salves, TVNS: 30% cardiopathies (CMD,DVDA,Myocardite,PVM)

tous interdits de sport , 1 DC (DVDA/ hockey…)– B : > 100 et < 2000 (153): cardiopathies 3%, RAS– C : < 100 ESV(131) : aucune cardiopathie, RAS

Biffi et col. J Am Coll Cardiol 2002; 40:446-452

TV d'effort bénignesTV d'effort bénignes

• TV bénignes:– fasciculaires– infundibulaires

TV fasciculaire "sensible au verapamil"

TV infundibulaire "sensible à l'adénosine"

Sport et Troubles du Rythme Sport et Troubles du Rythme Ventriculaire Ventriculaire

Recommandations I• ESV :

– Pas de cardiopathie, ESV de repos et d’effort (effort identique au sport pratiqué) : pas de CI, si augmentation des ESV à l’effort et symptômes : IA

– Cardiopathie à risque et ESV (avec et sans tt) : IA uniquement.

• TV :– Pas de cardiopathie, TVS ou TVNS monomorphe :

• RF et si succès contrôlé par inductibilté sous isuprel : pas de CI en 2-4 sem.

• Si tt med : 2-3 mois sans TV, bon contrôle à EE ou EPS: pas de CI. Envisager déconditionnement.

– Cardiopathie : quel que soit le tt, au max IA.– Exception : pas de cardiopathie, TV NS monomorphes 8-10 cx <

150/Min : si pas de majoration en cours de sport, pas de CI– Le désir de poursuivre le sport n’est pas une indication au DAI. Si

DAI : IA36TH Bethesda Conference. JACC 2005

Recommandations II• Flutter Ventriculaire et FV:

– Tt DAI : IA uniquement, et à condition de l’absence de thérapie par le DAI pendant 6 mois.

• TV polymorphes catécholergiques :– DAI : IA, pas de natation– Dépistage de pts asymptomatiques inductibles (famille) :

IA– Génotype+/phénotype- : »plus large »

• Syndrôme de Brugada :– IA (pour risque d’hyperthermie)– DAI : IA

Recommandations III

• QT long :– Atcdt arrêt cardiaque ou syncope : IA quel que soit le

génotype et le QTc – Asymptomatique et QT >470 msec (H) ou 480 msec (F) :

IA, élargir chez LQT3 prouvé génétiquement– Génotype +/phénotype - : pas de CI (mais probable

risque quand même). Si LQT1, CI à la natation.– PM : IA

• QT court : CI complète (IA à voir)

Mort subite du sportifMort subite du sportif

Mort Subite du SportifMort Subite du Sportif

(Maron et al 2003 n=387)

CMH : 26%Commotio c : 20%Malf.cor. : 14%Athér. Cor. : 3%DVDA : 3%Ruptures aort. : 3%

Italie

(Corrado et al 2003 n=55)

CMH : 0,2%Commotio c. : 0%Malf. Cor. : 12%Athér. Cor. : 20%DVDA : 24%Ruptures aort. : 0,2%

Mort subite du sportifMort subite du sportifDépistage Efficace

• MS des sportifs (12-35 ans) de Vénétie entre 1979 et 2004• Bilan CV mis en place légalement 1982• MS C V 1979 -1981 : 3,6/100 000/an 2003-2004 : 0,4/100 000/an• Cardiomyopathies 1979-1981 : 1,5/100 000/an 1982-1983 : 0,15/100 000/an• Taux MS ds pop. générale identique

p<0,001

P=0,002

Corrado et col. JAMA 2006;296:1593-601

Corrado, D. et al. JAMA 2006;296:1593-1601.

Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in Screened Competitive Athletes and Unscreened Nonathletes Screened Competitive Athletes and Unscreened Nonathletes

Aged 12 to 35 Years in the Veneto Region of Italy (1979-Aged 12 to 35 Years in the Veneto Region of Italy (1979-2004)2004)

Mort subite du sportifMort subite du sportifMyocarditeMyocardite

Mortalité des courses d'orientation disparue avec l ’éviction sportive de 6 mois suivant un syndrome fébrile

MyocarditeMyocardite Recommandations

• Interdiction de compétition et convalescence de 6 mois

• Retour à la compétition soumis à :– Fonction VG, mobilité des parois et dimensions

VG Nles (ETT ou scinti)– Pas d’arythmie (A ou V) au holter et EE– Biologie (sd inflammatoire et BNP) Nle– ECG normalisé (on peut tolérer des anomalies

mineures de repolarisation)

Mort subite du sportifMort subite du sportifCommotio CordisCommotio Cordis

Traumatisme direct latéro-sternal G (baseball ++)FV enregistréeMécanisme expérimental : choc sur le sommet de T induisant une FV (Link, JACC 2001)

Commotio CordisCommotio Cordis

(Link, JACC 2001)

Commotio CordisCommotio Cordis

Strasburger, New EnglJ Med2002

Commotio CordisCommotio Cordis Recommandations

• Ballons de baseball adaptés (« safety baseballs ») jusqu’à 13 ans

• Pas de recommandation concernant les protections thoraciques

• Défibrillateurs semi-automatiques disponibles dans les 5 min

• Survivants de commotio cordis : EPS et DAI non recommandés

• Retour à la compétition des survivants laissé à l’appréciation au cas par cas

Défibrillateurs semi-automatiquesDéfibrillateurs semi-automatiques Recommandations

• DSA disponibles dans tous les endroits où se pratique la compétition sportive avec des référents dans l’encadrement sportif pour leur utilisation

• Mort subite suspectée ou identifiée : – Réanimer– DSA– 15 (911 aux USA)

Mort Subite du SportifMort Subite du Sportif En France

• 1200/an en France dont 50% dans enceinte sportive

• 20 fois plus chez des sportifs occasionnels que de haut niveau

• VNCI (Visite de Non Contre Indication) : légalement obligatoire pour la compétition – Contenu détaillé pour les sportifs professionnels et ceux

inscrits sur les listes de haut niveau– Libre pour les autres et réalisés par un médecin qui se

juge compétentColloque sur la Mort Subite 26/01/10

• Recommandations Concensus européen 2005– ECG entre 12 et 35 ans pour tout demandeur d’une

licence sportive de compétition– A répéter / 2 ans– ETT non systématique, à réaliser en cas de suspicion de

cardiopathie• Recommandations de la SFC 2005

– ECG pour tout demandeur d’une licence sportive de compétition > 12 ans, puis tous les 3 ans et tous les 5 ans entre 20 et 35 ans

– Problème de formation des médecins à l’interprétation des ECG

– Une grille d’aide dg de l’ECG est proposée, à validerColloque sur la Mort Subite 26/01/10

• Installation de DSA dans les enceintes Sportives• Formation d’un joueur aux gestes de réanimation +

dirigeants et gardiens des enceintes sportives• Structuration des secours immédiats pour chaque

manifestation (liste de personnes responsables??)• Organisation de la chaîne de survie (MCE continu,

hypothermie, ECMO ???)• Favoriser l’accès aux autopsies des MS de sportifs

en refusant de signer le certificat de mort naturelle

Colloque sur la Mort Subite 26/01/10

Et pour finir ….Et pour finir ….Quelques horreursQuelques horreurs

FV idiopathiqueFV idiopathique

Tachycardies catécholergiques de l'enfantTachycardies catécholergiques de l'enfant

QT long congénitalQT long congénital

BILAN :QTc > 470 msec (H) LQT1 : natation CI +++QTc > 480 msec (F) LQT 2 : stress auditif ++

LQT 3 : repos

Torsades de pointes catécholergiques

Syndrome Syndrome de Brugadade Brugada

Dg différentiel avec repolarisation précoce : VPP 100%Sus décalage max ST > 2 mm précordium Dt VPN 80%QRS > 0.11 sec Pour Brugada

Eur Heart J 2001

Repolarisation Précoce ArythmogèneRepolarisation Précoce Arythmogène

Haïssaguerre et col.N Engl J Med 2008;385:2016-23

Repolarisation Précoce ArythmogèneRepolarisation Précoce Arythmogène

Haïssaguerre et col.N Engl J Med 2008;385:2016-23

Dynamique

Statique

AFaible

(< 40% VO2 max.)

BMoyenne

(40-70%% VO2 max.)

CForte

(> 70% VO2 max.)

IFaible(<20%FMV)

BillardBowling Cricket Tir arme à feuGolf

Baseball Volleyball EscrimeTennis de table

Football, Tennis, Badminton Squash, Racket ballCourse LDCourse orientationMarche athlétiqueSki de fond (classique)

IIMoyenne(20-50 % FMV)

Tir à l’arcPlongée SMAutomobilismeMotocyclismeEquitation

Sprint, Sauts (athlétisme)Patinage artistiqueFootball américainRugbySurfNatation synchronisée

Basket-ballHandball Hockey sur glaceSki de fond (skating)Course à pied MDNatation

IIIForte(>50% FMV)

Lancers,HaltérophilieGymnastique,Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Sports de combat

Lutte, Body-buildingSki alpin, Surf des neiges, Skateboard

Canoé-kayak, Aviron Boxe, DécathlonCyclisme, TriathlonPatinage de vitesse

Classification des sports – Mitchell et al 2005

The heart of trained athletesThe heart of trained athletes

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