référentiels et pratique professionnelle
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1
Référentiels
et pratique professionnelle
et outils d’enseignement
Analyse de la littérature
Élaboration d’un référentiel
Application dans la prise en charge des malades
Utilisation pour l’enseignement
2
Référentiels ?
Conférences d’experts
Conférences de consensus
Recommandations de
bonne pratique
Guidelines
Protocoles
-------
Procédures opératoires
standardisées
3
Élaboration du référentiel
Actualisation
Ajustement
Mesure d’impact
Diffusion
Appropriation locale
4
Élaboration du référentiel
Analyse de la littérature
Grille en fonction du type d’article :
Revue de synthèse
Article thérapeutique
Article diagnostique
Article de causalité
Article de pronostic (analyse de cohorte)
Article épidémiologique
5
Étapes de l’analyse
Identification des informations
Sélections des articles à étudier
Analyse des articles
Élaboration d’un document de synthèse
6
Sélection des articles
Lire le
titre
Lire le résumé Les résultats sont-ils valides
Si oui, sont-ils utiles ?
Lire la section « matériel et méthodes »
Rejet
de
l’article
Oui
Oui
Non
Non
Non
7
Critères de sélection
Type de document et de revue
Type et méthodologie de l’étude
Population étudiée (n, caractéristiques)
Grille de sélection
8
8 critères
Objectifs de l’étude
Type de protocole utilisé
Facteur étudié
Critères de jugements
Population source et les sujets étudiés
Facteurs de confusion et biais potentiels
Analyses statistiques
Conclusions
9
Élaboration d’un référentiel
exemple d’une conférence de
consensus
Quel thème choisir ?
Tenir compte de 3 critères principaux :
Existence de controverses susceptibles
d ’être clarifiées voire même tranchées grâce
aux données et avis fournis lors d ’un débat
public ;
Nécessité de répondre à une préoccupation
de santé publique
fréquence, gravité intérêt des professionnels impact potentiel sur les pratiques
Disponibilité de données publiées de niveau élevé
Quand proposer une Conférence de
Consensus ou une RFE?
Pas trop tôt, car alors les techniques ou les
stratégies peuvent ne pas être suffisamment
étudiées et les données insuffisantes ;
Avant qu ’un consensus de fait se soit déjà
installé ; la conférence ne ferait que l ’entériner.
Incidence dans le monde
Auteurs Pays Période
Incidence annuelle (/105)
Corfield et al. GB (Bristol) 1961-1967
7,3
Thomson et al. GB (Ecosse) 1983-1985
24,2
Tran et al. Pays-Bas 1990
10,2
Worning Danemark 1981
26,8
Go Etats-Unis 1987
49,5
Envoi en mars 2000 d’un questionnaire aux 15000
gastro-entérologies, chirurgiens, anesthésistes-
réanimateurs français (fichiers Conseil National de
l ’Ordre)
Recueil de tous les cas incidents du 1er au 30 avril
2000
Définition : douleurs d ’allure pancréatique et
élévation de l ’amylasémie et/ou de la lipasémie 3 N
Exclusion des doublons : initiales, sexe, date de
naissance
Enquête d ’incidence de la pancréatite aiguë
Durée de l ’enquête d ’incidence
A partir des données PMSI
(16464 hospitalisation/ an)
A partir du nombre de décès liés à l ’affection
(1,4 pour 100000 en 1996)
incidence prévisible 12,5 à 28 pour 100000
Durée : 1 mois pour une estimation à 2 pour 100000
près
Le questionnaire
Caractère inaugural ou non ; pancréatite
chronique sous-jacente ?
Cause : alcoolique, biliaire, médicamenteuse,
tumorale, autre, inconnue
Sévérité : nécrose (TDM) ; séjour en USI ou
réanimation avec ou sans assistance
respiratoire ; décès.
Gestes associés : chirurgie
(cholécystectomie exclue), drainage
percutané radiologique, sphinctérotomie
endoscopique
Diagnostic étiologique
Alcool
36%
Médicaments
2,3%
Cause
Inconnue
16%
Lithiase
biliaire
37%
Autres
7%
Tumeur
1,7%
N = 18 (aucune étude française)
6749 malades
Hommes : 57,4 %
Causes
Etudes épidémiologiques publiées au cours des 30
dernières années (poussée inaugurale, effectif > 100)
Autres
26,5%
Alcoolique
35,4%
Biliaires
38,1%
18
Conférence de Consensus
PANCREATITE AIGUE Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
(Promoteur)
Association Française de Chirurgie
Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux généraux
Club Français du Pancréas
Société d ’Imagerie Abdominale et Digestive
Société Française d ’Anesthésie-Réanimation
Société Française de Chirurgie Digestive
Société Française d ’Endoscopie Digestive
Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale
Société de Réanimation de Langue Française
19
Conférence de Consensus
PANCREATITE AIGUE
6 Questions Comment faire le diagnostic positif et étiologique ?
Comment et à quel moment établir la gravité d ’une pancréatite aiguë ?
Comment prendre en charge les formes non compliquées ?
Comment prendre en charge les formes compliquées ?
Comment traiter une pancréatite aiguë biliaire ?
Peut-on prévoir et prévenir la pancréatite aiguë post CPRE ?
20
Facteurs d’application
des RP
21
Effets des caractéristiques des RP
sur la Compliance aux RP
Réponse à un besoin ressenti
Émanant de spécialistes de
terrain (bottom up) avec le label
d’un organisme prestigieux
Disponibilité, accessibilité
Évaluation et mises à jour
continuelles
Adaptation aux conditions
locales d’exercice
Méthode “ top down ”
d’élaboration
Restrictions d’indications
et d’utilisation
Caractère coercitif (réel
ou ressenti)
En opposition avec les
pratiques courantes
Compliance Compliance
22
Effets des caractéristiques des médecins
sur la Compliance aux RP
Caractère
-Propension à reconnaître ses erreurs
-Propension à reconnaître son ignorance
-Propension à demander de l’aide
-Désir de continuer à se former Sensibilisation aux RM
- Confiance dans les bénéfices de
l’application des RM
- Utilisation des RM dans son entourage
- Collaboration médicale préoccupations
légales et/ou financières
Exercice
- Exercice en cabinet
Caractère -Expérience médicale
ancienne (caractère
endurci)
Exercice -Exercice solitaire
-Exercice routinier
Compliance Compliance
23
Formation interactive : Éducation
Information sur l’application des RP
par les autres praticiens – audit
feedback, benchmarking
Fréquents rappels
(papier, informatique)
Intégration des protocoles au
système informatique de
l’établissement
Utilisation conjointe de plusieurs
méthodes
Diffusion passive des RP,
FMC classique
Absence de rappels
Manque de moyens
d’enseignement
Manque de démarche
institutionnelle dans ce sens
Effets des actions menées
sur la Compliance aux RP
Compliance Compliance
24
Mise en œuvre des RP :
mécanismes d’action
Connaissance Attitude Comportement
(Woolf, Arch Inter Med, 1993)
Méconnaissance
Volume d’information
Manque de temps
Absence d’accord
* avec les RP en général
(trop rigides, biaisés, autonomie)
* avec une RP particulière
(manque de confiance dans le
promoteur, interprétation de preuves
disponibles,…)
Absence de motivation, inertie,
routine
Ne se sent pas capable
d’appliquer une RP donnée
Barrières externes
(préférences patient,…)
Facteurs liés à la RP
(RP contradictoires)
Environnement
* manque de temps, de moyens
* contraintes organisationnelle
* crainte de problèmes légaux
25
Exemples de protocoles
« bénéfiques »
Sevrage de la ventilation artificielle
Prescriptions d’albumine
Radiographies du crâne
Lavages gastriques
Hygiène des mains
26
Les problèmes liés au sevrage
Sevrage mené trop lentement ou trop agressivement
Défaut d’explication des décisions prises entraînant une inefficacité du personnel soignant
Défaut de recueil de paramètres objectifs pour guider le sevrage
Sevrage débuté trop tard dans la journée
Patients délibérément non sevrés la nuit et le week end
Trop de gaz du sang et trop peu d’appréciation clinique
I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278 - 84.
27
Période test d ’une heure
de VS sur tube
I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278
Débutée si Terminée
par une extubation si
• FIO2 <0.6 • VT > 5 mL/Kg
• PEEP < 6 cm H2O • CV > 10 mL/Kg
• VE < 12L/min • Toux présente
• Pas de trouble neuro. • PImax < -20 cm H2O
• Stabilité hémodyn. • Bonne tolérance
28 I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278 - 84.
29
Ely E.W. et coll. N Engl J Med 1996; 335: 1864-9.
Intervention Group
1) A daily screening of respiratory function (by the respiratory therapists of the unit)
PaO2/FIO2 > 200
PEEP< 5 cm H2O
Adequate cough
f/VT < 105 c/min
No vasopressor agents or sedatives
2) A 2-hour trial of spontaneous breathing
3) Notification of the physician of the successful results
Identifying patients capable of breathing spontaneously
and duration of mechanical ventilation
30
Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients
Undergoing Mechanical Ventilation
Kress JP et coll.N Engl J Med 2000; 342:1471-7.
The study was carried
out in 128 pts who
were receiving
mechanical ventilation
and continuous
infusions of sedative
drugs in a medical
ICU
•In the intervention
group, the sedative
infusions were
interrupted until the
patients were awake,
on a daily basis.
• In the control group,
the infusions were
interrupted only at
the discretion of the
clinicians.
31
Effect of a nursing-implemented sedation protocol on
the duration of mechanical ventilation
Brook AD et coll. Crit Care Med 1999; 27/ 2609-15.
Patients requiring
mechanical
ventilation, were
randomly
assigned to
receive either
protocol-directed
sedation (n =
162) or non-
protocol-directed
sedation (n =
159).
32
Traumatisme crâniens
Adéquation des pratiques aux recommandations
d’une conférence de consensus ?
Réalisation d’une enquête dans 23 centres
d’urgence
Critères de jugement : adéquation aux
recommandations
Analyse de 50 dossiers par site par 2 experts
33
Résumé des
recommandations
Définition d’un groupe à faible risque de lésion intracrânienne :
Asymptomatique
Pas de PC initiale
Céphalées banales
Lésions cutanées bénignes
Situation clinique claire
Pas de doute sur les circonstances
Pas de prise d’alcool ou de médicaments
Dans ce groupe, il n’y a pas lieu de faire de radiographie du crâne ni de scanner.
34
Pourcentage d’adéquation aux
recommandations
SAU adultes : 72,8%
SAU pédiatriques : 94%
35
Intoxication volontaire
et lavage gastrique
L’utilité du lavage gastrique n’est pas démontrée
dans la majorité des cas.
Ses risques ne sont pas négligeables.
Ses indications doivent être strictement limitées.
La diffusion des conclusions de la conférence de
consensus a induit une réduction de plus de 90%
des lavages inutiles dans les services d’urgence.
36
Hygiène des mains Am J Resp Crit Care Med 2000, 162: 324-327
La mise à disposition d’une solution hydro-alcoolique a induit une augmentation de respect des recommandations de plus de 20%.
Staff de présentation et affiches dans tout le service
Relais par l’encadrement
Distributeurs de solution dans toutes les chambres et les postes de soins.
37
Conclusion
Les protocoles sont nécessaires
Médecine moderne :
Complexe
Multiplicité des acteurs
Multiplicité des choix
Augmentation des contraintes
Dimension « défensive »
Obligation :
Standardisation
Organisation
38
La médecine ne peut être
réduite aux seuls protocoles
Ne pas opposer :
Procédures et contrôle standardisé
et
Interaction informelle et autonomie
Savoir s’inspirer de la « gestion du cockpit ».
Check list
Know how : savoir comment faire face à :
Événement inattendu
Problème d’organisation
Problème de coordination et de management
39
Limites de la médecine
factuelle
La médecine
est un art
Standardisation
Homogénéité
des pratiques
Variété des cas traités
40
Élaboration
du référentiel
Actualisation
Ajustement
Mesure d’impact
Diffusion
Appropriation locale
41
Les référentiels de l’EBM
“Utilisation consciencieuse et
judicieuse....
...Des meilleures données de la
recherche clinique....
....Dans la prise en charge
personnalisée de chaque
patient..”
B. Trumbic : EBM Journal
Pour ! Pour !
42
Traitements difficiles à étudier
par des essais randomisés D. Cook. Evidence-based Critical Care Medicine.
A potential tool for change. New Horiz 1998 ; 6 :22
- Trt considérés comme efficaces par sagesse conventionnelle (ex. chirurgie des K)
- Trt des maladies à prévalence faible (ex. syndrome de Moschowitz)
- Trt des pathologies à faible morbidité (ex. rhume)
- Trt dont l’impact est perçu comme faible (ex. pansements)
- Trt dont l’impact est perçu comme important (ex. antibiothérapie des méningites)
- Trts complexes et onéreux (ex. programmes de management)
- Trt exigés pour des raisons politiques (ex. SIDA)
- Trt pour lesquels la démotivation des praticiens est probable
- Trt réalisés par des disciplines peu dotés en ressources financières (ex. kiné)
- Technologies diagnostiques
- Processus d’interventions dans les soins (ex. directives avancées)
43
EBM : les domaines interdits
Procédures reconnues par sagesse conventionnelle
Prévalence faible
Faible morbidité
Impact sur le résultat trop faible
Impact sur le résultat trop fort
Complexité trop grande
Exigences politiques
Démotivations probables
Disciplines peu dotées en moyens
Technologies diagnostiques
Directives avancées et interventions de fin de vie
( D. Cook : New Horizons 1998 )
%
Médicaments
Autres
275 études (EBM Journal)
%
Positives
Négatives
44
Pourcentage de patients inclus par rapport aux
patients initialement évalués dans quelques
études récentes
- Etude SOLVD (insuffisance cardiaque) : 6,4%
- Etude AIRE (Post infarctus) : 3,8%
- Etude ACME (Angioplastie) : 4,0%
- Etude SHEP (HTA) : 2,7%
- Etude WOSCOPS (Hypercholestérolémie) : 8,1%
- Etude KYBERSEPT (états septiques graves) : environ 5%
45
Représentativité des résultats
L'entonnoir
Population Ž tudiŽ e
N - 95 %
Exclusion secondaire
N - 90%
Inclusion rŽ elle
N - 80 %
Inclusion potentielle
N - 50%
Population malade
N = 100 %
Ne peut pas
Ne veut pas
Ne convient pas
Ne respecte pas
Résultat ?
Mon patient ?
46
EBM : un nouveau pouvoir Garanties d’indépendance et risques de régulation
totalitaire ?
Décisions - financement Commissions - Conseillers - Experts
Réalisation
Ampliation
Analyse
Etudes
Commissions - Conseillers - Experts
Groupes d’intérêt
Etat - Entreprises - Sociétés Savantes
Commissions - Conseillers - Experts
Commissions - Conseillers - Experts
Ils avaient des armes pour chaque théorie et ils savaient que
si tout est permis, on peut aussi tout prouver.
Ernst Jünger ( Héliopolis)
47
Limites des référentiels
Ne couvrent au mieux que 30% de la
pratique médicale
Les méta-analyses sont contredites dans
35% des cas par de nouvelles études
prospectives de niveau 1.
J LeLorier. Discrepancies between meta-
analysis and subsequent large randomized,
controlled trials. N Engl J Med 1997; 337: 536
48
Élaboration du référentiel
Actualisation
Ajustement
Mesure d’impact
Diffusion
Appropriation locale
49
Efficacité des méthodes de mise en œuvre
des recommandations médicales
Recommandations pour la pratique clinique (janvier2000)
• Interventions inefficaces :
- diffusion simple
- FMC dans ses formes traditionnelles
• Interventions d’efficacité discutable ou non clairement démontrée :
- leaders d’opinion
- démarche qualité
• Interventions d’efficacité démontrée, mais avec un effet intervention limité :
- audit-retour d’information
- FMC interactive
• Interventions d’efficacité démontrée ayant un effet intervention important :
- visites à domicile
- rappels (reminders).
50
• La plupart des travaux montrent une
disparition rapide de l’impact des
interventions à l’arrêt de celles-ci.
• L’association de plusieurs méthodes de mise
en œuvre est conseillée.
• Seuls les rappels informatiques permettent
d’envisager la mise en œuvre simultanée de
nombreuses recommandations.
Efficacité des méthodes de mise en œuvre
des recommandations médicales
Recommandations pour la pratique clinique
51
Élaboration du référentiel
Actualisation
Ajustement
Mesures d’impact
Diffusion
Appropriation locale
52 Lomas J et coll. N Engl J Med 1989; 321:1306-11
DO PRACTICE GUIDELINES GUIDE
PRACTICE ? The Effect of a Consensus Statement
on the Practice of Physicians
Recommandations pour la pratique de césarienne.
Questionnaires pour les obstétriciens
Analyse des pratiques avant-après sur une période de 6 ans
- Connaissance de l’existence du texte : 87 à 94%
- Acceptation des recommandations : 82 à 94 %
- Connaissance du contenu : 67%
- Taux réel de césarienne 15 à 49% plus élevé que
le taux déclaré
53 Lomas J et coll. N Engl J Med 1989; 321:1306-11
DO PRACTICE GUIDELINES GUIDE
PRACTICE ? The Effect of a Consensus Statement
on the Practice of Physicians
54
Lomas J et coll. JAMA 1991; 265:2202-7
Delivery after previous cesarian section
Headrick LA et coll. Arch Intern Med 1992; 152:
2490-6
Cholesterol education program
Différentes moyens pour incorporer des
recommandations à la pratique quotidienne
55
Élaboration du référentiel
Actualisation
Ajustement
Mesure d’impact
Diffusion
Appropriation locale
56
EBM : les risques
Médecin :
Application simpliste et refus de responsabilité (J’exécute)
Effacement de l’histoire et du sens clinique (J’oublie)
Modélisation mécaniste de la maladie (Je calcule et ne juge plus)
Abandon des domaines inquantifiables (J’écarte et ne veux plus voir)
Soumission aux évaluations « objectives » (Je subis)
Malade :
Sacrifice majoritaire et privilèges exceptionnels (Equité ?)
Correction difficile de l’erreur médicale (Choix ?)
Segmentation des prises en charge (Accumulation délétère ?)
Absence de pouvoir (Complexité ou simplicité abusive ?)
Nous voguons vers l’indifférence ultime.
57
EBM :le paradoxe du pompier
Il ne faut pas inonder ce qui n’a pas brûlé
Il ne faut pas oublier ce qui est encore bon
Il ne faut pas négliger l’impondérable
Il ne faut pas croire aux mirages de l’objectif
Il ne faut pas tuer le risque et l’invention
Et il est interdit de vouloir tout prouver...
La capacité humaine de rationalisation est une chose merveilleuse.
Elle nous permet de refuser les preuves que nous apportent nos
propres yeux.
S. Rushdie : La terre sous les pieds
58
Remerciements
Pr G Bonmarchand (Rouen)
Sevrage de la ventilation mécanique
Pr F Fourrier (Lille)
Contre l’EBM et le complexe de Procuste
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