règles de prescription des apports hydroélectrolytiques

Règles de prescription Règles de prescription des des

apports hydroélectrolytiques apports hydroélectrolytiques

Apports hydro-électrolytiques (HE) : Apports hydro-électrolytiques (HE) :

ObjectifsObjectifsCorrection des perturbations HE liées à :

– l’intervention : jeûne préopératoire, pertes

chirurgicales

– pertes insensibles et aux besoins métaboliques

– pathologie chirurgicale

Maintien de l'homéostasie hydro-électrolytiqueMaintien de l'homéostasie hydro-électrolytique

L'organisme nécessite 2 types d'apport liquidien

• liquide de maintien (ou de base ou d'entretien)

• liquide de remplacement

Apports liquidiens per opératoires Apports liquidiens per opératoires

Apports liquidiens de base Apports liquidiens de base • Compensation des pertes par :

évaporation cutanée +++

excrétion des produits de dégradation : urines et selles

tractus respiratoire

croissance !

• Variables avec le métabolisme basalBesoin liquidien de base et en électrolytes Besoin liquidien de base et en électrolytes

=> Apport liquidien hypotonique=> Apport liquidien hypotonique

Calcul des besoins hydriquesCalcul des besoins hydriquesFormules Formules guides ! guides !

Nombreuses méthodes de calcul

– calcul de la dépense calorique :

besoins hydriques métabolisme

– calcul à partir de la surface cutanée

Dépenses caloriques journalières Dépenses caloriques journalières

• Dépense énergétique au repos

enfant hospitaliséHolliday et Segar. Pediatrics 1957

• Sous AG : - 50%

mais besoin hydriques idemLindhal SGE. Anesthesiology 1988

kcal/j

Poids (kg)

Activité Nle

Métabolisme basal

AG au Fluo

0

500

1000

1500

2000

2500

0 10 20 30

Holliday-Segar

Apports caloriques de base chez l'enfant Apports caloriques de base chez l'enfant

1 ml de liquide pour 1 kcal1 ml de liquide pour 1 kcal

Poids

(kg)

Besoins caloriques

3-10 100 kcal/kg/24 h

11-20 1000 kcal/24 h

+ 50 kcal/kg/24 h par kg > 10

> 20 1500 kcal/24 h

+ 20 kcal/kg/24 h par kg > 20

Apports liquidiens de base chez l'enfant Apports liquidiens de base chez l'enfant

Chez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 hChez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 h

Poids

(kg)

Eau / 24 h Eau / heure

3-10 100 mL/kg/24 h 4 mL/kg/h

11-20 1000 mL

+ 50 mL/kg par kg > 10

40 mL

+ 2 mL/kg/h par kg > 11

> 20 1500 mL

+ 20 mL/kg par kg > 20

60 mL

+ 1 mL/kg/h par kg > 20

Besoins électrolytiques de base Besoins électrolytiques de base

Na = 2-4 mmoL/kg/24 h

Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h

K = 2-5 mmoL/kg/24 h

Ca = 1 mmoL/kg/24 h

Apports liquidiens de remplacement Apports liquidiens de remplacement

Berry FA. ASA Refresher Course 1997

Compensation des pertes liées :

• au jeûne préopératoire

• aux pertes digestives

• au saignement

• au traumatisme chirurgical

Trauma léger : 2 ml/kg/hTrauma moyen : 4 ml/kg/hTrauma sévère : 6 ml/kg/h

Riches en sel (120-160 mEq/L) => solutés salés balancés !

{

Perfusion per opératoire : en pratique Perfusion per opératoire : en pratique Compensation des besoins de base + de

remplacement

Berry FA. ASA Refresher Course 1997

Enfant < 3 ans Enfant > 3 ansPremière heure 25 ml/kg 15 ml/kg

Heures suivantes Entretien : 4 ml/kg TotalCompensation du trauma léger : 2 ml/kg 6 ml/kg moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg

Compensationsaignement

Sang ou cristalloïdes ou colloïdes

Choix du soluté Choix du soluté

Considérer tonicité et contenu en glucose

• 2 types de solutés :

hypotonique => besoins de base : G5% + NaCl 2 g/L

"physiologique" => besoins de remplacement : RL / NaCL 0,9%

• Utiliser les 2 à débit différent !

• Soluté unique => soluté salé balancé ± glucosé 2,5 %

• Problème de l'administration de glucose !

Administration per opératoire de Administration per opératoire de glucose :glucose :

Nécessaire ?Nécessaire ?

• Hypoglycémie : NN < 30 mg/dL et enfants < 40 mg/dL

• Hypoglycémie peropératoire < 1-2% chez enfant ASA 1 Jensen BH. Br J Anaesth 1982

• Jeûne de 6 à 17 h chez l'enfant : pas d'hypoglycémie Welborn LG. Anesthesiology 1986

• Patients à risque = perfusion glucosée, petit poids, diabète => apport glucosé + monitorage glycémie

• Aggrave acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques

• Risque de l'apport glucosé si hypoxie peropératoire

• 1 cas de déficit neuro postop <=> hyperglycémie perop Bush GH & Steward DJ, Paed Anaesth 1995

• Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie en CCP Glauser TA, Pediatrics 1990

Administration per opératoire de Administration per opératoire de glucose :glucose :

Dangereux ?Dangereux ?

Administration per opératoire de glucose : Administration per opératoire de glucose :

En pratiqueEn pratique

• Enfants ASA 1-2 et chirurgie mineure

pas de glucosé mais contrôle glycémique

ou RL glucosé 2,5 %

• NN et enfants à risque : susceptibilité à l'hypoglycémie => apport de soluté glucosé à 5-10%

Règles de prescription Règles de prescription

des produits sanguins labiles des produits sanguins labiles

Objectifs de la transfusion Objectifs de la transfusion sanguinesanguine

assurer le transport de

l'oxygène

maintenir la volémie

compenser le saignement

Risques liés à la transfusionRisques liés à la transfusion Stratégies pour minimiser la transfusion Stratégies pour minimiser la transfusion

• ↓ hématocrite + hypotension normovolémique

=> ↓ DO2 et perfusion tissulaire

• Neuropathies optiques ischémiques postopératoires :

lien avec hypotension et hémodilution ? Brown RH. Anesthesiology 1994 ; Williams E. Anesth Analg 1995

• Retentissement de l'hémodilution sur l'hémostase

Maintien de la volémie Maintien de la volémie

Remplissage vasculaire par

– cristalloïdes

– colloïdes de synthèseHEA

Gélatines

– Albumine

L'hypovolémie est plus délétère que l'anémieL'hypovolémie est plus délétère que l'anémie

Volume de cristalloïde à perfuser pour maintenirVolume de cristalloïde à perfuser pour maintenirla normovolémie en fonction de l'hémorragiela normovolémie en fonction de l'hémorragie

0

5

10

15

10 20 30 40 50 60 70 80

% de perte sanguine

Rapport cristalloïde / spoliation sanguine

Cervera et al. J Trauma, 1974

Chirurgie tumorale majeure et hémodilutionChirurgie tumorale majeure et hémodilutionchez l’enfantchez l’enfant

• Etude rétrospective : hémodilution sur 13 enfants

• 5 1ers enfants : 3 ml de RL pour 1 ml de sang

=> œdèmes per et postopératoires sévères, 4 décès sur 5

• Changement pour colloïdes : œdème = 0 et 2 décès sur 8

Adzick NS. JPS 1985, 20: 372-5

Choix du colloïde en 1ère Choix du colloïde en 1ère intentionintention

Söderlind M et al. Paed Anaesth 11: 685, 2001

APA

0

10

20

30

40

50

60

Préma NN NRS 1-5 ans 6-12ans

Albumine Plasma Gélatines HEA

ADARPEF

05

1015202530354045

Préma NN NRS 1-5 ans 6-12ans

Pertes sanguines acceptables chez l'enfant Pertes sanguines acceptables chez l'enfant VSE x (Hte initiale - Hte désirée)/(Hte initiale + Hte

désirée) 2

Gross JB, Anesthesiology 1983

VSE (ml/kg)

NN 80-85

Nourrisson 75-80

Enfant 70-75

En pratique quand débuter la transfusion ? En pratique quand débuter la transfusion ?

• Notion de seuil transfusionnel : critiquée

• Considérer : volémie, volume/rapidité des pertes, chirurgie, phase anesthésique, âge

• Starter transfusionnel (Accord professionnel) :

– Hb : 7 g/dL en peropératoire

– Hb : 8 g/dL en postopératoire

– Hb : 10 g/dL si mauvaise tolérance de concentrations inférieures ou d’insuffisance coronaire aiguë ou cardiaque avérée

– Valeurs non applicables avant 2 ans

Préparation de la transfusion Préparation de la transfusion

• Eviter la transfusion si :

pertes prévisibles < 20 % VSE

pas d’ATCD cardiorespiratoire

pas d’anémie préopératoire

• Limiter au maximum la transfusion homologue

Prévoir et informer dès la CS d’anesthésie

Suivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAPSuivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAP

Stratégie de la transfusion autologue Stratégie de la transfusion autologue

• Hémodilution normovol. intentionnelle : non• Récupération peropératoire => Cell-saver  • Récupération postopératoire => Cell-saver et

redons• TAP

– accord écrit entre médecins AR et du CTS

– accord enfants et/ou parents

– > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI

– 3-4 séances espacées d’une semaine (10 mL/kg)

• Si autres techniques impossibles ou insuffisantes< 3 mois : commander CG du groupe de la mère

Rh- sauf si mère et NN Rh+

• Qualifications particulières selon le contexte

Stratégie de la transfusion homologue Stratégie de la transfusion homologue

Transfusion de l'enfantTransfusion de l'enfantObligations légales - Qualification des PSLObligations légales - Qualification des PSL

1er avril 1998 : PSL homologues déleucocytés

Hémobiologistes et prescripteurs :

- qualification CMV

- irradiation

Transfusion du nouveau-néTransfusion du nouveau-néObligations légalesObligations légales

Examens :

- Groupe sanguin : détermination définitive à 1 an

- Agglutinines : NN ou mère en pré/post-partum immédiat

- Coombs obligatoire avant 2 mois

Groupe ABO des PSL- groupe de la mère connu : règles de compatibilité ABO- groupe de la mère inconnu : groupe O-

Transfuser dans le phénotype Rh-Kell de l'enfant

Urgences hémorragiques : définition de l’urgence Urgences hémorragiques : définition de l’urgence commune aux établissements de santé et à l’EFS commune aux établissements de santé et à l’EFS

•  Urgence vitale immédiate 

pas de groupe ni de RAIO négatif sans hémolysine  distribution sans délai

• Urgence vitale pas de RAI si non disponible groupe conforme délai de distribution < 30

minutes

• Urgence "relative" groupe et RAI conformes délai de 2-3 heures

La prescription doit mentionner La prescription doit mentionner

le degré d’urgence en utilisant ces termesle degré d’urgence en utilisant ces termes

Apport de CG chez l'enfant Apport de CG chez l'enfant

• 3-4 mL/kg de CG pour augmenter [Hb] de 1 g/dL

• Vitesse de perfusion :

chez l'adulte : 10-15 mL/min (1 CGR en 20 min)

chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h

• Prévention de l'hypocalcémie ionisée :

100 mg de gluconate Ca pour 50 ml de sang transfusé

• Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient

Apport de plasma fraisApport de plasma frais

1/1/1993 : interdiction de transfuser des PFC

Sont autorisés 3 types de plasma :

– solidarisé

– sécurisé (quarantaine 120 j)

– viro-inactivé

Indications du PF homologue Indications du PF homologue

• Transfusion de PFC recommandée que si association :

hémorragie ou geste à risque hémorragique

et anomalie profonde de l’hémostase

• Anomalie profonde de l’hémostase définie par :

fibrinogène < 1 g/L (d’autant Plaquettes < 50.109 /L)

TP < 40% environ

TCA > 1,5-1,8 témoin

• Nouveau-né et l’enfant :

indications similaires à celles de l’adulte

• Enfant < 29 semaines de gestation en détresse vitale

transfusion de PFC est recommandée

si les facteurs de coagulation < 20%

même sans syndrome hémorragique clinique

Indications du PF homologue :Indications du PF homologue :spécificités pédiatriquesspécificités pédiatriques

Apport de plaquettes Apport de plaquettes

Deux produits disponibles

– Mélange de CP standard déleucocyté (MCP)

: 2 à 5.1011 plaquettes pour 80 à 720 mL

– CP d’aphérèse déleucocyté (CPA) : donneur unique

: 2 à 8.1011 plaquettes pour 200-650 ml

AFSAPS Juin 2003

Transfusion plaquettaire Transfusion plaquettaire

• Préparation pédiatrique :

fractionnement d’1 CPA (> 20 ml / poche)

quantité de plaquettes sans modifier la concentration

assurer une 2e transfusion à partir du même don

• Posologie chez l’enfant :

0,5.1011 plaquettes pour 5-7 kg < 3 à 4.1011

Si possible < 15 mL/kg => volume réduit (Accord professionnel)

• Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes (grade B)

Propositions pour aider Propositions pour aider à la décision thérapeutiqueà la décision thérapeutique

Transfusion massive chez Transfusion massive chez l'enfantl'enfant

Plusieurs définition :

– Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h

– Remplacement > 50% masse sanguine en < 3 h

– Débit de saignement > 150 mL/min !

• Principal problème = coagulopathie

thrombopénie de dilution si > 2 masses

CIVD

rarement associée à un saignement clinique

Cote CJ. ASA 1993

• Autres problèmes : hypothermie, acidose métabolique

hyperK, hypoCa, déplacement à G courbe Hb

surcharge !

Transfusion massive chez Transfusion massive chez l'enfantl'enfant

Transfusion massive chez l'enfantTransfusion massive chez l'enfantPriorités thérapeutiques

• Restauration volume sanguin

• Contrôle hémostase :

traiter la cause du saignement

traiter la coagulopathie

•Apport prophylactique de plaquettes qu’au delà de 2 masses en < 24 h (Accord professionnel)AFSAPS Juin 2003

Don dirigé Don dirigé

Risques infectieux : pas de preuve de

réduction

Risques d’allo-immunisation majoré

Contraire à la loi : don du sang anonyme

Refus de la transfusionRefus de la transfusion

Refus de transfusion• En dehors de l'urgence : droit au refus des soins • En urgence :

appel au juge d'enfant

information des parents

mesures éducatives

Consentement des parents à la transfusion :éclairé, volontaire, libre de toute pression