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Recrutement alvéolaireRecrutement alvéolaireen anesthésieen anesthésie

Pr. B. DureuilCHU de Rouen

Atélectasie :conséquencesphysiopathologiques

• Zones de shunt et de bas rapport Va/Q : Hypoxie

• Starter d’une inflammation systémique

Ventilation alvéolaire et rapports VA/QVentilation alvéolaire et rapports VA/Q

Expérimentalement, le recrutement alvéolaireExpérimentalement, le recrutement alvéolairediminue la mortalitédiminue la mortalité

(Duggan M AJRCCM 2003)

Comment apparaissent les atélectasies auComment apparaissent les atélectasies aucours de lcours de l’’anesthésie ?anesthésie ?

• Baisse de la CRF en dessous du volumede fermeture

• Résorption du gaz alvéolaire

Effets de la position sur la Effets de la position sur la Capacité Résiduelle FonctionnelleCapacité Résiduelle Fonctionnelle

Effets de lEffets de l’’Anesthésie sur la CRFAnesthésie sur la CRF

Mécanisme de réduction de la CRF au coursMécanisme de réduction de la CRF au coursde lde l’’anesthésieanesthésie

Les Volumes et les Capacités PulmonairesLes Volumes et les Capacités Pulmonaires

Relation entre CRF et Volume de FermetureRelation entre CRF et Volume de Fermeture

Volume deFermeture

Diminution deLa CRF

• Décubitus dorsal• Obésité• Anesthésie générale• Coelio chirurgie +++

CRF

Ventilation alvéolaire et rapports VA/QVentilation alvéolaire et rapports VA/Q

Effets de lEffets de l’’anesthésie sur le TDM et les rapports Va/Qanesthésie sur le TDM et les rapports Va/Q

Avant pneumopéritoine

Après pneumopéritoine

Comment apparaissent les atélectasies auComment apparaissent les atélectasies aucours de lcours de l’’anesthésie ?anesthésie ?

• Baisse de la CRF en dessous du volumede fermeture

• Résorption du gaz alvéolaire

Ventilation alvéolaire et rapports VA/QVentilation alvéolaire et rapports VA/Q

Résorption du gaz alvéolaire et Résorption du gaz alvéolaire et préoxygénation préoxygénation : : Effet du gradient Effet du gradient alvéolo-artériel alvéolo-artériel en oxygèneen oxygène

Atélectasies : rôle dumélange gazeux inhalé

Joyce CJ et al., J Appl Physiol 1999

Prévenir la formation desPrévenir la formation desatélectasiesatélectasies

• Maintenir le volume pulmonaire : PEEP

• Baisser la FiO2 à l’induction

PEEP (A) ou non (B)PEEP (A) ou non (B)à là l’’induction et prévention des atélectasiesinduction et prévention des atélectasies

ZEEP

PEEP 6cm H2O

Rusca et al Anesth Analg 2003

Prévention des atélectasies à lPrévention des atélectasies à l’’inductioninductionsuivant lsuivant l’’application ou non dapplication ou non d’’une PEEP chez des patientsune PEEP chez des patients

obèses morbides (obèses morbides (Coussa Coussa M et al. M et al. Anesth Analg Anesth Analg 20042004))

Effets dEffets d’’une PEEP lors de la une PEEP lors de la préoxygénation préoxygénation et deet dell’’induction sur la durée de linduction sur la durée de l’’apnée apnée non-hypoxiquenon-hypoxique

((Herriger Herriger A et al, A et al, Anaesthesia Anaesthesia 2004)2004)

( Barres noires : PEEP 6 cm H2O; barres g rises : ZEEP)

Traiter la baisse de SpO2Traiter la baisse de SpO2par manpar manœœuvre de recrutementuvre de recrutement

Pression dans les voies aériennes etPression dans les voies aériennes etmanmanœœuvre de recrutementuvre de recrutement

Evolution de la surface des atélectasies au coursEvolution de la surface des atélectasies au coursdd’’une manune manœœuvre de recrutement pulmonaire uvre de recrutement pulmonaire per-per-

anesthésieanesthésie

(Rothen et al, BJA 1999)

ManManœœuvre de "capacité vitale" : quelle durée ?uvre de "capacité vitale" : quelle durée ?

Début 1 sec

2 sec 3 ,5sec

Rothen et al., Br J Anaesth 1999

Après recrutement limiter la réabsorption!!!Après recrutement limiter la réabsorption!!!

Rothen et al., Anesthesiology 1995

Après induction

Après "recrutement"

+ 5 min

+ 40 min

FiO2 = 0,4 FiO2 = 1

Après recrutement maintenir le volumeAprès recrutement maintenir le volumepulmonaire : appliquer une PEEPpulmonaire : appliquer une PEEP

Effets des manEffets des manœœuvres de recrutement et duvres de recrutement et d’’applicationapplicationdd ’ ’une PEEP sur la CRF après chirurgie cardiaqueune PEEP sur la CRF après chirurgie cardiaque

((Dyhr Dyhr et al. Acta et al. Acta Anesthesiol Scand Anesthesiol Scand 2004)2004)

Ronds noirs : MR (45 cm H2O 10 sec) + PEEP 12 cm H2O; triangles :PEEP 12 cmH2O Ronds ouverts : MR (45 cm H2O)

CRF (% baseline)

Effets des manEffets des manœœuvres de recrutement et duvres de recrutement et d’’application dapplication d’’uneunePEEP sur la PaO2 après chirurgie cardiaquePEEP sur la PaO2 après chirurgie cardiaque

((Dyhr Dyhr et al. Acta et al. Acta Anesthesiol Scand Anesthesiol Scand 2004)2004)

Ronds noirs : MR (45 cm H2O 10 sec) + PEEP 12 cm H2O;triangles : PEEP 12cmH2O Ronds ouverts : MR (45 cm H2O)

Effets du recrutement alvéolaire sur laEffets du recrutement alvéolaire sur lacirculation splanchnique chez le porccirculation splanchnique chez le porc

Manœuvre de recrutement : 40 cm H2O pendant 40 sec

(Nunes S et al Anesth Analg 2004)

Obésité et atélectasies postopératoiresObésité et atélectasies postopératoires

Eichenberger AS et al., Anesth Analg 2002

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Squadrone, V. et al. JAMA 2005;293:589-595.

CPAP et CPAP et Taux Taux de de réintubation post-opératoireréintubation post-opératoire

Hypoxémie postopératoire :Hypoxémie postopératoire :

intérêt de la CPAPintérêt de la CPAP

16Fistule

ns13Décès

13Pneumopathie

0,0329Sepsis (n)

0,02311Infection (n)

0,02210Pneumopathie (n)

0,091,42, 6Durée du séjour en réa (J)

ρCPAPContrôle

SquadroneSquadrone et al JAMA 2005 et al JAMA 2005

ConclusionsConclusions

• Le collapsus pulmonaire est une causeimportante d’hypoxémie per-anesthésique

• Le recrutement alvéolaire le corrige• Une PEEP permet d’en maintenir le

bénéfice• Recrutement préventif chez les patients à

risque ?