recrutement alvéolaire dans le sdra. jm constantin chu clermont-ferrand
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Recrutement alvéolaire dans le SDRA.
JM ConstantinCHU Clermont-Ferrand
Dérecrutement alvéolaire
Perte de gaz
Déficit en surfactant
Greene Am J Resp Crit Care Med 1999
Poids du coeur
Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000
iatrogénie
Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000
FiO2 = 0.3
FiO2 = 1
Excès de tissus
Ware & Matthay
NEJM 2000
Diminution de la Cl. Alvéolaire
Ware et al. AJRCCM 2001
Remplissage vasculaire
ARDSnet NEJM 2006
Perte d’aération + Excès de tissus
=
Dérecrutement Alvéolaire
Dérecrutement
Recrutement
Dérecrutement
PEEP
Manœuvre de recrutement
Effets de la PEEP
• Evite le dérecrutement• S’oppose au collapsus bronchiolaire• S’oppose aux forces de compression extrinsèques• Plus efficace dans les zones non-dépendantes• Effets dépendants de la morphologie pulmonaire
Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA
• Qui ?
• Comment ?
• Quand ?
Qui ?
Pulmonaire VS Extra-Pulmonaire ?
Pelosi AJRCCM 1999
Qui ?
Thille Anesthesiology 2007
Qui ?
Grasso Anesthesiology 2002
Qui ?
Grasso Anesthesiology 2002
Qui ?
Qui ?• 15 patients.• Mesure Cl alvéolaire
Constantin et al. Anesthesiology 2007
Qui ?
CT-scan 2CT-scan 3
CT-scan 4
P/VcurveZEEP/PEEP CRFGDSHMDMPetCO2
…
P/VcurveZEEP
P/VcurveZEEP/PEEP CRFGDSHMDMPetCO2
…
40cmH20 / 40’’5’ 5’
35’’
5’ 5’
≈ 5’≈ 5’
ZEEP
PEEP= LiP+3
PEEP= LiP+3
CT-Scan 1
GDSHMDMPetCO2
Costantin Crit Care Med 2010
Qui ?
ZEP PEP MRA PEP
*$ *$
*
PaO2/FiO2 mmHg
Costantin Crit Care Med 2010
Qui ?
ZEP
PEP + 10 PEP + 10
R.M
Qui ?
ZEP
PEP + 10 PEP + 10
R.M
*
Qui ?
ZEP
PEP + 10 PEP + 10
R.M
Qui ?
ZEP
PEP + 10 PEP + 10
R.M
Qui ?ZEEP PaO2= 171 mmHg
PEP=11 PaO2= 171 mmHg
MRA PaO2= 344 mmHg
PEP=11 PaO2= 340 mmHg
Qui ?
0
50
100
150
200
250
300
Recrutement Surdistension
Volume (ml)
Lobaire Non-lobaire
0
50
100
150
200
250
300
Recrutement Surdistension
Volume (ml)
Lobaire Non-lobaire
****
Comment ?
CPAP30 à 60 cmH2030 à 60 s
Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008
Comment ?
CPAP30 à 60 cmH2030 à 60 s
Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008
Comment ?
Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008
Comment ?
Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
Constantin crit care 2008
Comment ?
CPAP < eSigh
Pression adaptée à la mécanique ventilatoire
Durée prolongée
Quand ?
Fan AJRCCM 2008
Quand ?
Quand ?
Quand ?
Grasso Anesthesiology 2002
Quand ?
3 minPré-O2
VT= 6-8 ml/kgFR= 12-20 c/minPEP= 5; FiO2= 1
Pré-inclusion10 à 30 min
MRA
Standard ou VNI
GDS N°1Hémocultures
Troponine
GDS N°2 GDS N°4HémoculturesTroponine H6
30min
GDS N°3Hémocultures
5 min
IOT
O2 ou VNI
PaD > 50 mm Hg
Quand ?
Quand ?
Constantin Crit Care 2010
Quand ?
JC Richard….L Brochard AJRCCM 2001
Stewart Brochard Brower Amato ARDSnet
VT bas
Contrôle
VT bas
Contrôle
VT bas
Contrôle
VT bas
Contrôle
VT bas
Contrôle
Nombre (n)
60 60 58 58 26 26 26 26 432 429
VT (ml/kg) 7,2 10,6 7,2 10,4 7,3 10,2 6,1 11,9 6,2 11,8
Pplat (cmH2O)
20 29 25 31 25 31 24 38 26 37
PEP (cmH2O)
10 8 10 9 ND ND 13 9 8 9
Mortalité (%)
50 47 48 41 50 46 38 71 31 40
POSITIVESNEGATIVES
Eichaker et Natanson. AJRCCM 2002
(Bas) VT 6 ml/kg
(Haut) VT 12 ml/kg
Diminue la
mortalité ?
Entraîne une sur-mortalité
?
Groupe contrôle « standard of care » ?
AJRCCM 2002
Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O IBW !
Marie-Thérèse S.53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.49 ans
161 cm 47 kg
After undressed
Marie-Thérèse S.53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.49 ans
161 cm 47 kg
Marie-Thérèse S.53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.49 ans
161 cm 47 kg
Lung Volume= 3245 mL
Lung Volume= 3364 mL
Marie-Thérèse S.53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.49 ans
161 cm 47 kg
Quand ?
?
Quand ?
Après les actes dérecrutants !
Quand le volume recruté diminue …
• Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré.
Qu’est-ce que le recrutement alvéolaire ?
Gattinoni, AJRCCM 1995
Malbouisson, AJRCCM 2001
• Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.
Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré.
1 coupe juxta-diaphragmatique
Recrutement alvéolaire (%) =(WZEEP-WPEEP) / WZEEP
W= poids du parenchyme pulmonaire non aéré
Gattinoni, AJRCCM 1995
Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.
Encodage couleurDélimitation des zones
pauvrement et non aéréesImage brute
ZEEP
Malbouisson, AJRCCM 2001
Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.
Transposition de cette delimitation sur la coupe en PEEP
PEEP
Image brute
Délimitation des zones pauvrement et non aérées en ZEEP
ZEEP PEEP
Malbouisson, AJRCCM 2001
Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.
Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.
Comparaison des 2 méthodes
Alveolar recruitment (%)
(new method)
-50 50 100 150 200
Alveolar recruitment (%)
(Gattinoni's method)
-100
-50
0
50
100
New method + Gattinoni's method (%)
2
-60 -40 -20 0 20 40 60 80
New method - Gattinoni's method (%)
-200
-100
0
100
200
mean
+ 2 S.D.
- 2 S.D.
Malbouisson, AJRCCM 2001
Comparaison des 2 méthodes
Mesure du volume recruté au lit du patient
Echographie pulmonaire
15 05 2008
Re-aeration lung ultrasound score
Ultrasound score is calculated for 12 compartments
Foci of BPN (antibiotics)
3
Normal pattern (Antibiotics)
Consolidation(Control)
5
Consolidation(Control)
Ultrasound score is calculated for each compartment
Normal pattern (Antibiotics)
1
Confluent BPN (Control)
2
Foci of BPN(Control)
Normal pattern (Antibiotics)
Mesure du volume recruté au lit du patient
Méthode des courbes pression/volume
Mesure des courbes P-V en Réanimation
La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée)
Les méthodes à débit constant :
faible ≤ 10 l.min-1
(courbes quasi-statiques)
La méthode à faible débit constant
Débit :
0-10 l.min-1
Temps :
O-1 minute
Générateur de débit constant
Paw ( cmH2O )
Volume pulmonaire ( ml)
1600
0 20 40
800
Ecran du ventilateur
sec
5Débit ( l/min )
sec
20
Paw ( mmHg )40
Méthode des courbes Pression/Volume
Pression (cmH2O)
0 10 20 30 40
0
500
1000
1500
2000
2500
Volume (ml)
ZEEP
PEEP
15
VOLUME RECRUTE
MANŒUVRE DE RELACHEMENT
Mesure des courbes P-V en Réanimation
La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée)
Nécessite la sédation et la curarisation du patient
Les méthodes à débit constant :
faible ≤ 10 l.min-1
(courbes quasi-statiques)
haut débit > 10 l.min-1 (courbes dynostatiques)
La méthode dynostatique permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric
Nécessite la mesure de la Paw en bout de sonde d’intubation (pour s’affranchir de la résistance du tube)
Méthode basée sur l’égalité des rés-istances des voies aériennes à l’inspiration et à l’expiration au même volume pulmonaire
l’hypothèse reste valide tant que les résis-tances expiratoires ne sont sont pas supé-rieures de plus de 2,3 fois aux résistances inspiratoires.
Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000
Méthodes utilisables en clinique
CRF
Chiumello, Crit Care 2008
Méthodes utilisables en clinique
Est-ce que la mesure de la CRF est une estimation suffisante du volume
recruté ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240
500
1000
1500
2000
2500
3000
FRC (mL)
RMRM
RM
RM RM
Time (h)
SURRDISTENSION
RECRUTEMENT
Maisch, CCT 2008
Maisch, CCT 2008
CRF + VD/VT
Mesure du recrutement alvéolaire.
Méthode de référence
Méthodes de « monitorage »
+ VD/VT
Méthodes utilisables au lit du patient
Quand ?
Désaturation =
Dérecrutement alvéolaire ?
Quelle PEP après ?
FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 24
FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100
PEEP 5-10
10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-24
ARDS Network.
Vers un réglage physiologique de la PEP ?
PEP adaptée à la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire
SUTER, NEJM 1975
SURDISTENSION
RECRUTEMENT
Maisch, CCT 2008
CRF + VD/VT ?
Stress Index
Zhang H, Grasso S, Slutsky A, Ranieri VM, Anesthesiology, 2001
Outils disponibles au lit du patent pour régler la PEP
Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA
• Qui ?
• Comment ?
• Quand ? Précocemment puis adapté…
Les manœuvres de recrutement alvéolaire permettent-elles de
diminuer la mortalité des patients en SDRA ?
Merci de Votre Attention…
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