rapport d’observations definitives sur la … · de l’établissement, ou de la participation...
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17, rue de Pomègues 13295 MARSEILLE CEDEX 08 T +33 4 91 76 72 00 crc@crcpaca.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE
(Bouches-du-Rhône)
EXERCICES 2010 ET SUIVANTS
Rappel de la procédure
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier Edouard
Toulouse à compter de l'année 2010. Par lettre en date du 17 août 2015, le président de la
chambre en a informé M. Gilles Moullec, directeur de l’établissement.
L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 17 février 2016.
Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a, le 14 avril 2016, arrêté ses observations
provisoires. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Moullec, ordonnateur en
fonctions et, pour les parties qui les concernaient, aux tiers cités dans le rapport.
M. Gilles Moullec a répondu par courrier du 10 août 2016, enregistré au greffe de la
chambre le 11 août 2016.
Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a, le 13 octobre 2016, arrêté ses observations
définitives et les recommandations auxquelles elles donnent lieu.
Ce rapport d’observations définitives a été communiqué par lettre du 3 novembre 2016 à
M. Gilles Moullec, directeur en fonctions.
M. Gilles Moullec a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule
responsabilité, est jointe à ce rapport.
Ce rapport, accompagné de la (des) réponse(s) jointe(s) sera consultable sur le site des
juridictions financières (www.ccomptes.fr) après sa présentation à l’assemblée délibérante
par le Président du Conseil de surveillance.
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SYNTHÈSE
Le centre hospitalier Edouard Toulouse (CHET) est un établissement public de santé
assurant la prise en charge psychiatrique de patients adultes et enfants relevant de sept
arrondissements de Marseille, de Septèmes-les-Vallons et des Pennes-Mirabeau.
Son organisation interne en pôles résulte d’une délibération du conseil
d’administration du 31 janvier 2007. La volonté de la direction de faire évoluer ce premier
découpage se heurte depuis de nombreuses années à l’opposition de la communauté médicale.
La plupart des pôles existants ne connaissent pas de véritable vie polaire et ne
disposent pas de contrat de pôle, contrairement à ce que prévoit la réglementation depuis
2005. A l’inverse, une fédération de sociothérapie sans personnalité morale, dont la création
n’est pas prévue par la réglementation, dispose d’un fort positionnement, recensant et
décidant des projets de sociothérapie à financer.
Le CHET alloue des subventions à différentes associations très liées à son
fonctionnement qu’il s’agisse de leur objet, de leur présidence, assurée par des professionnels
de l’établissement, ou de la participation des personnels à leurs activités sur leur temps de
travail. Le défaut de suivi des engagements et les décalages dans le temps des versements
témoignent d’une absence de rigueur dans la gestion des subventions, qui avait déjà constatée
par la chambre et à laquelle il n’a pas été remédié.
Sur le plan capacitaire, le nombre de lits de prise en charge des adultes a diminué en
raison à la fois de la mise en conformité du tableau des lits installés avec la réalité, de la
réduction de la capacité des unités d’hospitalisation et de la suppression des appartements
thérapeutiques. Entre 2010 et 2014, l’activité a progressé en matière de file active (+ 2,7 %)
principalement pour les prises en charge en hospitalisation à temps complet et notamment les
soins délivrés aux patients sans leur consentement. Le suivi de l’activité ambulatoire est plus
difficile du fait d’un changement de réglementation mais également d’une mise en conformité
récente des modes de recueil de cette activité.
Le secteur des urgences psychiatriques, activité réalisée dans les murs de l’Hôpital
Nord relevant de l’assistance publique - hôpitaux de Marseille (AP-HM), repose sur un
dispositif conventionnel. Sur le plan budgétaire, le CAP 72 étant une unité du CHET,
il relève, pour ce qui concerne les produits de titre 1, d’un financement via la dotation
annuelle de financement. En complément, il revenait à l’établissement de facturer aux patients
et aux mutuelles concernées les prestations relevant du titre 2. Dans les faits, le CHET a
bénéficié d’un financement en dotation annuelle de financement (350 000 € par an) et a
facturé des prestations de titre 2 jusqu’au moment où il s’est aperçu que l’Hôpital Nord le
faisait également, mais de façon indue. Contre toute attente, ce n’est pas l’AP-HM qui a
interrompu sa facturation sur le titre 2 mais le CHET. Durant la plus grande partie de la
période examinée, le CHET a subi un manque à gagner en renonçant à émettre des factures
comme la réglementation le lui permettait, pour laisser l’Hôpital Nord facturer l’activité d’une
unité qui n’était pas la sienne.
Bien qu’il ne soit pas concerné par le processus de certification des comptes des
établissements publics de santé, le CHET a initié une démarche visant à leur fiabilisation.
A titre d’exemple, l’établissement, qui n’a pas trouvé de justification aux montants
provisionnés, a effectué des reprises significatives durant la période examinée. Le travail
entrepris sur les immobilisations en cours illustre, lui aussi, un défaut de suivi des opérations,
avec un différentiel comptable de près de 500 000 €. En matière d’imputation budgétaire, des
erreurs importantes ont été constatées, ce qui rend le suivi des soldes de différents comptes
particulièrement difficile.
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Jusqu’à une période récente, ce manque de rigueur a également marqué le suivi des
recettes et les dépenses (absence de suivi des heures supplémentaires jusqu’en 2012,
collaboration récente entre assistantes sociales et direction des finances qui a permis une
meilleure valorisation de l’activité et une recette supplémentaire de plusieurs centaines de
milliers d’euros). Plus qu’un déficit structurel mis en avant par l’établissement, c’est son
organisation qui l’a pénalisé. Celle-ci s’est toutefois améliorée entre 2012 et 2014 dans
certains domaines. La chambre encourage la direction à poursuivre le travail entrepris en ce
sens.
En ce qui concerne la gestion du personnel, qui représente plus de 80 % des dépenses,
la direction des ressources humaines s’est récemment structurée. Pour autant, certaines
anomalies et irrégularités perdurent : le temps de travail est inférieur à ce qu’il devrait être
réglementairement, son suivi est par ailleurs problématique en l’absence de pointeuse.
Certaines plages horaires manquent de lisibilité conduisant, par exemple, le directoire à
demander une étude spécifique à la direction des soins. Les astreintes des services techniques
débutent à 15h30, à un moment où l’établissement est en période de fonctionnement normal,
l’examen des avancements d’échelons montre que la durée d’avancement maximale n’a
jamais été mise en œuvre, des primes réservées aux fonctionnaires titulaires ont été versées à
des agents contractuels. S’agissant du personnel médical, la réglementation en matière de
temps de travail additionnel n’a pas été respectée durant plusieurs années s’agissant des
modalités de décompte et du formalisme requis.
En matière de commande publique, alors même que le CHET a subi des malversations
entre 2007 et 2011, ce n’est qu’en 2014 que son organisation a évolué. Jusque-là, la période
sous revue a été marquée par des procédures non respectées, des commandes passées sans
mise en concurrence, des marchés non passés alors que le montant des prestations le
nécessitait, une traçabilité des étapes de passation des marchés lacunaire, une réception des
biens présentant des risques en matière de fiabilité, une gestion des stocks insuffisante et une
absence d’inventaire. La chambre encourage le CHET à poursuivre la réorganisation de la
direction des moyens opérationnels intervenue en 2014, et à mettre en œuvre ses procédures.
Le fonctionnement des régies a donné lieu à des malversations en 2010. Si les effectifs
ont été renouvelés, le fonctionnement des régies étudiées a mis en évidence plusieurs
irrégularités, des organisations ne garantissant pas une sécurité optimale, une traçabilité
insuffisante des opérations. La mise en place d’un contrôle interne dans ce domaine demeure
un objectif de premier plan.
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SOMMAIRE
1. Présentation générale du centre hospitalier ____________________________ 7
2. L’organisation interne _____________________________________________ 8 2.1 Le découpage en pôles ______________________________________________ 8 2.2 Les projets et contrats de pôle _______________________________________ 9 2.3 Les outils mis à disposition des pôles _________________________________ 10 2.4 Un agent administratif dédié à la gouvernance _________________________ 10 2.5 La fédération de sociothérapie ______________________________________ 10
3. Les relations avec les associations subventionnées _____________________ 11
4. L’activité _______________________________________________________ 15 4.1 L’évolution de l’activité sanitaire ____________________________________ 15 4.2 Les modalités de recueil et de transmission de l’activité sanitaire __________ 17
5. Le fonctionnement du centre d’accueil permanent______________________ 18 5.1 Les aspects organisationnels ________________________________________ 18 5.2 Les aspects budgétaires ____________________________________________ 19
6. La qualité et fiabilité des informations comptables _____________________ 21 6.1 Les rattachements de produits et de charges __________________________ 21 6.2 Des problèmes d’imputation sur plusieurs comptes _____________________ 22 6.3 Les immobilisations en cours (comptes 23) ____________________________ 23 6.4 Les amortissements _______________________________________________ 24 6.5 Les remboursements des budgets annexes au budget principal ____________ 25 6.6 Les provisions ____________________________________________________ 25
7. La situation budgétaire : une nécessaire vigilance sur les dépenses de personnel et les recettes de titre 2 _____________________________________________ 29
7.1 Les produits _____________________________________________________ 29 Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1) ___________________________ 29 Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) ___________________________ 30 Les autres produits (titre 3) _______________________________________________ 30
7.2 Les charges ______________________________________________________ 31 Les charges de personnel (titre 1) __________________________________________ 31 Les charges à caractère médical (titre 2) _____________________________________ 32 Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) ____________________________ 32 Les charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles (titre 4) _ 33
7.3 Le résultat _______________________________________________________ 33 7.4 La structure bilancielle _____________________________________________ 34
Les investissements _____________________________________________________ 34 La capacité d’autofinancement ____________________________________________ 35 La dette et les ratios d’endettement ________________________________________ 35 Le fonds de roulement net global, le besoin en fonds de roulement et la trésorerie __ 36
8. La gestion des ressources humaines _________________________________ 36 8.1 L’organisation de la direction des ressources humaines __________________ 36 8.2 Les effectifs ______________________________________________________ 37
Les effectifs non médicaux ________________________________________________ 37 Les effectifs médicaux ___________________________________________________ 38
8.3 Le temps de travail du personnel non médical __________________________ 39 Le temps de travail annuel au sein de l’établissement __________________________ 39 La décomposition du temps de travail quotidien ______________________________ 40
8.4 L’absentéisme ____________________________________________________ 41 8.5 Les heures supplémentaires ________________________________________ 43
Le protocole relatif à l’organisation du temps de travail et les heures supplémentaires43 Le protocole d’accord du 6 juin 2012 _______________________________________ 43 La baisse du nombre d’heures supplémentaires payées ________________________ 44 Le suivi et l’indemnisation des heures supplémentaires ________________________ 44
8.6 Les astreintes ____________________________________________________ 46 8.7 Les primes et autres indemnités _____________________________________ 48
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La prime de service ______________________________________________________ 48 La prime spécifique ______________________________________________________ 48 La prime d’encadrement _________________________________________________ 49 La nouvelle bonification indiciaire __________________________________________ 49
8.8 Les modalités d’avancement d’échelon _______________________________ 50 8.9 Le temps de travail additionnel du personnel médical____________________ 51
9. La fonction achats ________________________________________________ 52 9.1 Une direction des moyens opérationnels structurée en 2014 ______________ 52 9.2 Des méthodes de travail qui évoluent à compter de 2014 _________________ 53
La définition des besoins _________________________________________________ 53 La mise en concurrence __________________________________________________ 54 L’engagement des dépenses et la passation des commandes ____________________ 63 La réception ___________________________________________________________ 64 La gestion des stocks ____________________________________________________ 65 L’inventaire ____________________________________________________________ 66 L’exécution des marchés _________________________________________________ 66
9.3 Les impacts budgétaires ____________________________________________ 67 9.4 Les perspectives d’évolution ________________________________________ 68
10. Les régies _____________________________________________________ 69 10.1 Les détournements subis par le CHET _________________________________ 69 10.2 L’organisation des régies ___________________________________________ 69 10.3 Les aspects juridiques _____________________________________________ 73 10.4 Le fonctionnement des régies et la tenue de leur comptabilité ____________ 73 10.5 La formation des régisseurs _________________________________________ 81 10.6 Les contrôles effectués par l’ordonnateur _____________________________ 82
11. Annexes ______________________________________________________ 84 11.1 Subventions allouées en 2014 _______________________________________ 84 11.2 Durées d’amortissement appliquées par le CHET ________________________ 85 11.3 Evolution comparée – DAF, dépenses de personnel et file active ___________ 85 11.4 Détermination de la CAF (en €) ______________________________________ 85 11.5 Temps de travail annuel par régime de temps de travail __________________ 86 11.6 Évaluation de la perte de temps travaillé ______________________________ 86 11.7 Montant des heures supplémentaires payées __________________________ 87 11.8 Nombre d'heures d’astreinte rémunérées et valorisation (en €) ____________ 87
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RECOMMANDATIONS
La chambre formule treize recommandations :
Recommandation n° 1 :
- Finaliser le redécoupage polaire et signer des contrats de pôle avec l’ensemble des
pôles.
Recommandation n° 2 :
- Suivre de façon effective les subventions allouées aux associations (montants et aides
en nature).
Recommandation n° 3 :
- Déterminer les remboursements des budgets annexes au budget principal
conformément à la réglementation.
Recommandation n° 4 :
- Atteindre un niveau plus raisonnable du temps de chevauchement de la mi-journée.
Recommandation n° 5 :
- Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de travail.
Recommandation n° 6 :
- Cesser de verser aux agents contractuels les primes dont l’attribution est
réglementairement réservée aux agents titulaires et stagiaires.
Recommandation n° 7 :
- Vérifier annuellement que les règles internes de la commande publique sont
effectivement mises en œuvre.
Recommandation n° 8 :
- Mettre en œuvre des procédures de réception des achats d’exploitation et des
immobilisations sur tous les sites du CHET.
Recommandation n° 9 :
- Mettre en place une politique de gestion des stocks (définition d’un niveau de stock
optimum selon la criticité des produits, des modalités de contrôle dans les services,…)
incluant les magasins et les unités de soins et mesurer les effets de sa mise en œuvre.
Recommandation n° 10 :
- Etablir une cartographie des risques afférents à la fonction achats en se référant à celle
proposée par le ministère de la santé dans le cadre de la démarche de certification des
comptes des établissements publics de santé.
Recommandation n° 11 :
- Cibler les cas d’avances de façon à les limiter au strict nécessaire.
Recommandation n° 12 :
- Revoir l’organisation de la régie de la cafétéria pour la limiter à une régie de recettes
et procéder au référencement des produits par les services économiques de façon à ce
qu’ils assurent les commandes.
Recommandation n° 13 :
- Veiller à former régulièrement les régisseurs en lien avec le comptable, notamment à
leur prise de fonctions.
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1. Présentation générale du centre hospitalier
Le Centre Hospitalier Edouard Toulouse (CHET) est un établissement public de santé
proposant une offre de soins spécialisée en psychiatrie adulte et infanto-juvénile.
En application de la sectorisation psychiatrique1, il intervient sur une aire géographique
définie, recouvrant sept arrondissements de Marseille (1er, 2ème, 3ème, 13ème, 14ème, 15ème et
16ème) ainsi que Septèmes-les-Vallons et les Pennes-Mirabeau.
Cette zone se caractérise par plusieurs indicateurs défavorables sur le plan socio-
économique. Selon les données présentées par l’agence d’urbanisme de l’agglomération
marseillaise, les sept arrondissements précités regroupaient en 2012, 42 % de la population
marseillaise. En matière de revenus, les sept arrondissements sur lesquels intervient le CHET
avaient, en 2010 (dernière année disponible), un revenu inférieur au revenu médian des
arrondissements marseillais. A l’exception du 13ème, la part des ménages non imposés
dépassait les 50 % dans les autres arrondissements. Dans le diagnostic local de santé publique
réalisé en 2013, les quartiers Nord étaient présentés comme éloignés d’un centre-ville
insuffisamment desservi, souffrant d’une sous-dotation en équipements de petite enfance,
culturels, commerciaux, sanitaires et services de proximité. Les indicateurs de précarité y
étaient globalement plus marqués que dans les autres quartiers de Marseille (taux de chômage,
de bénéficiaires du revenu de solidarité active, médiane des revenus déclarés en euros par
unité de consommation, part des familles monoparentales, ...).
Le centre hospitalier Edouard Toulouse propose différents modes de prise en charge.
Fin 2014, il comptait 255 lits d’hospitalisation complète et 232 places d’hospitalisation à
temps partiel selon le détail présenté ci-après. La structure capacitaire permettant l’accueil des
adultes a globalement diminué en raison, d’une part, de la mise en fonctionnement d’un
nouveau bâtiment en 20112 accueillant moins de lits (- 4) et, d’autre part, de la volonté de
ramener l’ensemble des unités d’hospitalisation temps plein adultes à 25 lits, capacité plus
conforme aux standards de prise en charge en psychiatrie3. Dix-huit places d’appartement
thérapeutique ont par ailleurs été supprimées en 20124. Les prises en charge en centre
d'activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) n’ont pas cessé mais sont réalisées, depuis
2013, en ambulatoire du fait d’un changement de la réglementation.
La diminution du nombre de places d’hôpital de jour extra-muros pour adultes
(passage de 153 à 138) ne correspond pas à une réduction de capacité mais à une mise en
concordance du tableau capacitaire avec les places effectivement installées.
1 Le secteur psychiatrique a été « mis en place par la circulaire de mars 1960 (…). Il constitue l’unité de base de la délivrance
de soins en psychiatrie publique. Il dispense et coordonne, pour une aire géo-démographique de proximité, l’ensemble des
soins et services nécessaires à la couverture globale des besoins : prévention, soins, postcure et réadaptation ». IRDES,
Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation, p.1. 2 Bâtiment 8 (secteurs 13G13 et 13G14). 3 Auparavant les services comptaient majoritairement 27 lits et deux chambres d’isolement. 4 Le CHET a précisé que la recherche d’un retour à l’équilibre budgétaire poussé l’établissement à stopper ce mode de prise
en charge ».
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Structure capacitaire
Hospitalisation complète Hospitalisation temps partiel
Lits
(Hospit.
temps
plein)
Appart.
Thérapeutique
Accueil
familial
CAP
(lits)
Hôpital
de nuit
(places)
Hôpital
de jour
intra
Hôpital
de jour
extra CATTP
Atelier
thérapeutique
2010 Adultes 232 18 17 8 14 10 153 69 18
Enfants 6 52 30
2011 Adultes 228 18 17 8 14 10 153 69 18
Enfants 6 52 30
2012 Adultes 228 18 17 8 14 10 153 69 18
Enfants 6 52 30
2013 Adultes 223 19 8 14 10 138 18
Enfants 6 52
2014 Adultes 222 19 8 14 10 138 18
Enfants 6 52
Source : CH
Sur le plan budgétaire, à un budget principal de 63,1 M€, s’ajoutaient, en 2014, quatre
budgets annexes pour un montant consolidé de 70,3 M€. L’établissement employait à cette
même date 1 119,12 équivalents temps plein (ETP)5 dont 87,27 ETP médicaux.
Le CH a établi des relations partenariales dans le domaine des prises en charge et
logistique avec les deux autres établissements publics de santé intervenant sur Marseille dans
le secteur de la santé mentale : l’assistance publique Hôpitaux de Marseille (AP-HM) et le
CH de Valvert.
2. L’organisation interne
2.1 Le découpage en pôles
L’organisation en pôles a été prévue par l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le
régime juridique des établissements de santé. La nouvelle gouvernance de l’hôpital ainsi créée
visait à « donner aux acteurs des établissements les moyens de leur réorganisation » en
privilégiant la souplesse de l’organisation, la reconnaissance et la responsabilisation des
acteurs. La loi n ° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires, a consacré les pôles qui constituent désormais le seul
niveau de découpage interne obligatoire6.
Le CHET a créé treize pôles par une délibération du conseil d’administration du
31 janvier 20077. Ce découpage incluait une proposition, alors à l’étude, de création d’un pôle
de sociothérapie et gestion associative qui s’est transformé en fédération comme l’indique une
note du directeur du 24 décembre 2010.
5 ETP moyens rémunérés au 31/12/2014, compte financier 2014. 6 Article L. 6146-1 du code de la santé publique. 7 Pôle 13G11, pôle 13G12, pôle 13G13, pôle 13G14, pôle 13G15, pôle 13G16, pôle de psychiatrie infanto-juvénile, pôle
accueil urgences, pôle des soins prolongés, pôle addiction et pathologies associées, pôle de prise en charge somatique et
pharmaco-thérapeutique, pôle sociothérapie et gestion associative (proposition à l’étude), pôle administratif.
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Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé
que la direction de l’établissement n’avait pas souhaité s’opposer à cette fédération résultant
de l’initiative de la communauté médicale « tout en rappelant que la notion de fédération
avait disparu de la réglementation et qu’il y avait lieu de constituer un pôle de
« sociothérapie et gestion associative » ».
Depuis plusieurs années, la direction souhaite faire évoluer le périmètre des pôles, qui
se confond avec ceux des secteurs psychiatriques, dans l’objectif principal de mutualiser8 les
personnels et notamment les praticiens. L’évolution du découpage polaire a fait l’objet de
plusieurs échanges avec la communauté médicale qui n’a pourtant cessé de s’y opposer pour
différentes raisons dont, selon le président de la CME, une vision « soins » qui prévaut avec le
découpage sectoriel par opposition à une dimension plus managériale et gestionnaire
(regroupement de plusieurs secteurs au sein d’un même pôle) et sans doute également un
certain individualisme des praticiens.
Plus de huit ans après, l’établissement n’est donc pas parvenu à faire évoluer le
premier découpage polaire, cette situation de blocage expliquant sans doute pour une part
l’état d’avancement insuffisant de la démarche de contractualisation. La chambre rappelle que
le découpage en pôles voulu par le législateur devait permettre une réorganisation
« économe » grâce à la mutualisation des moyens.
2.2 Les projets et contrats de pôle
La signature des contrats de pôle est prévue par l’article 5 de l’ordonnance du
2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé et par le décret du
11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique ou médico-technique dans les établissements
publics de santé.
Le rapport d’activité 2010 faisait état de l’adoption de deux projets de pôle concernant
la psychiatrie générale et la pédopsychiatrie. L’établissement fixait comme objectif 2011, la
finalisation prioritaire des contrats des pôles patients en soins prolongés, médico-technique et
psychiatrie infanto-juvénile. Cinq ans après, seuls deux contrats ont été signés. Ils concernent
le pôle infanto-juvénile le 6 janvier 2015 et le pôle médico-technique et somatique le
23 février 2015.
Le CHET n'est donc actuellement conforme ni avec la réglementation, ni avec les
objectifs définis dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2012 – 2016 qui
prévoyait la signature de l’intégralité des contrats de pôles et l’effectivité des délégations de
gestion en 2015 ainsi que la mise en place de comptes de résultat analytique annuels. La
chambre invite la direction, responsable en matière d’organisation de la gouvernance interne,
à se mettre en conformité.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé
que la signature de contrats de pôle était un des éléments de la négociation conduite avec la
communauté médicale pour aboutir à un nouveau découpage en pôles de taille plus
importante.
8 En 2014, les pôles cliniques comptaient entre 34,18 et 115,398 ETP. L’effectif médical se situait entre 3 ETP (pôle patients
en soins prolongés) et 14,45 ETP (pôle infanto-juvénile).
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2.3 Les outils mis à disposition des pôles
Une véritable vie polaire implique, indépendamment de la signature et de la mise en
œuvre des contrats, que les pôles disposent d’informations pour connaître leur activité, leurs
dépenses et contribuer ainsi au pilotage médico-économique de l’établissement.
A l’issue de la 2ème procédure de certification qualité, en novembre 2009, la Haute
Autorité de Santé (HAS) avait invité le CHET à poursuivre sa démarche d’amélioration de la
qualité sur différents points dont l’information économique des responsables des secteurs
d’activité. Elle insistait, en outre, sur la nécessité pour les responsables de prévoir les
évolutions de leur secteur d’activité en cohérence avec les choix stratégiques de
l’établissement.
Le rapport d’activité 2010 faisait état d’un tableau de bord réalisé pour un pôle test. En
l’absence de solution automatisée, cet outil était nécessairement consommateur de temps
humain. Aujourd’hui, la production des tableaux de bord n’a pas été généralisée et les
données mises à disposition des pôles sont extrêmement limitées rendant impossible tout
pilotage.
2.4 Un agent administratif dédié à la gouvernance
Une attachée d’administration hospitalière est en charge de la gouvernance interne
depuis 2009. Un comité technique de la nouvelle gouvernance créé pour définir les principes
généraux d’organisation et les outils nécessaires au pilotage des pôles ne s’est réuni qu’à deux
reprises avec des résultats très éloignés de l’objectif retenu.
Au fil des ans, la situation a peu évolué. Aujourd’hui, l’attachée d’administration
occupe les fonctions de cadre administratif pour l’ensemble des pôles. En l’absence de réelle
vie polaire, cet agent assure ponctuellement l’élaboration de dossiers administratifs (dossier
d’autorisation, simulation budgétaire, ….), la relation entre le pôle et les directions
fonctionnelles et contribue à la gestion de certains effectifs non médicaux (assistantes
sociales, secrétaires médicales, psychologues).
Dans le contexte précédemment décrit, cette personne n’est donc pas en mesure
d’exercer véritablement les fonctions de cadre administratif de pôle. Une évolution de
l’organisation serait d’ailleurs nécessaire si tous les pôles fonctionnaient comme ils le
devraient.
Recommandation n° 1 : Finaliser le redécoupage polaire et signer des contrats de pôle
avec l’ensemble des pôles.
2.5 La fédération de sociothérapie
En psychiatrie, les activités de sociothérapie font partie intégrante de la prise en charge
du patient qu’elles soient à visée occupationnelle (travaux artisanaux, activités de la vie
quotidienne, loisirs…) ou à visée thérapeutique afin de conserver, développer ou instaurer
l’autonomie du malade et ses capacités relationnelles ou physiques.
Alors que seuls deux pôles bénéficient de contrats, de surcroît dénués d’objectifs et de
moyens, la fédération de sociothérapie assure la centralisation des projets de sociothérapie et
rend les arbitrages les concernant. Elle est présidée par un praticien désigné par le directeur
parmi les praticiens membres de son conseil et dotée d’une commission des projets collectifs
présidée par la présidente du conseil et deux membres du bureau.
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Ni la fédération, structure supra polaire, ni les modalités de désignation de sa
présidente, ne sont prévues par la loi HPST du 21 juillet 2009. La chambre relève de plus que
les modalités de fonctionnement et le positionnement de cette structure de coordination n’ont
pas été formalisés.
Le montant « sanctuarisé » dans le budget de l’établissement pour les dépenses de
sociothérapie se présente comme suit :
- 162 664 € en 2010 par décision du 3 mars 2010,
- 164 600 € en 2011 par décision du 24 mars 2011,
- 157 600 € en 2012 (montant repris dans le budget prévisionnel 2013),
- 165 000 € en 2013 (montant repris dans le budget prévisionnel 2014),
- 164 992 € + 1 200 € en 2014.
Au-delà des demandes des pôles, la fédération de sociothérapie a également reçu
durant plusieurs années celles du groupement pour la promotion de la sociothérapie (GPS),
association pourtant non subventionnée au vu de la liste des subventions versées par le CHET
durant la période considérée (Cf. 3), mais qui s’est vue allouer un « budget » correspondant à
des dépenses jusqu’en 2012. L’exécution du budget 2010 fait ainsi apparaître ainsi une
dépense de 8 771 € correspondant à la totalité du budget alloué. En 2011, le journal
budgétaire du GPS fait état d’une dépense de 10 158,12 € pour des crédits alloués de
10 170 €. Pour 2012, les crédits alloués étaient de 8 136 € et la dépense de 3 495,37 €.
L’allocation de sommes au GPS, via la fédération de sociothérapie, s’apparente à une
subvention « en cascade », parfaitement irrégulière.
Enfin, des financements extérieurs apparaissent pour 31 921 € (pièces jaunes, blé de
l’espérance, Fondation de France) dans le budget prévisionnel 2013. La mention de sommes
versées par des organismes extérieurs aux associations de pédopsychiatrie, alors que seuls les
pôles devraient, dans la logique de l’exercice, être présents, rend difficilement traçable la
répartition des financements.
3. Les relations avec les associations subventionnées
Dans son précédent rapport d’examen de la gestion, la chambre avait relevé sur ce
point de nombreuses anomalies : des subventions versées par l’hôpital mais émanant, dans les
faits, d’autres organismes, le plus souvent de l’Etat, des conventions présentant certaines
irrégularités, un contrôle défaillant de l’utilisation des fonds versés, une gestion du fonds de
solidarité et du compte pécule contrevenant aux règles de la comptabilité publique. Plusieurs
de ces observations demeurent d’actualité.
Sur la période 2010 – 2015, les états des subventions accordées intégrés dans les
comptes financiers font apparaître les éléments présentés dans le tableau ci-dessous :
12/87
Subventions accordées par le CHET (2010 – 2015)
En € 2010 2011 2012 2013 2014
2015
Nouvelle Amicale du personnel 1 450 1 450 1 450 1 450 1 450
Association ARPSYDEMIO 2 750 2 750 2 750 2 750 2 750
Association ARISMM 4 460 4 460 4 460 3 410
Association Alternative XI 4 210 4 210 4 210 2 615
Association 118 bis Astronef 10 000 9 000 18 000
GEM - Groupe d'entraide mutuelle 1 400 1 400 1 400 1 400 1 400
Association Sportez vous bien 12 230 12 230 12 230 12 230 12 500
Associations Les Arcades 2 975
Autres subventions 179 637,50
APPART 13 11 000
Total 36 500 26 500 35 500 44 830 179 637,5 29 100
Source : Comptes financiers
Les décisions de l’ordonnateur précisant le montant des subventions accordées ont été
produites pour les seules années 2013 à 2015 incluses. Pour les exercices 2013 et 2014 une
discordance a été observée entre les décisions et le montant figurant dans les comptes
financiers. Ainsi, la somme de 18 000 € n’apparaît pas dans la décision 2013 et la décision de
2014 ne permet pas de parvenir au montant de 179 637,50 € mais à celui de 29 100 €.
L’établissement a produit à la demande de la chambre un tableau comportant des chiffres
différents (Cf. annexe 11.1). En 2011, une autre discordance a été constatée entre le solde du
compte 6578 (35 500 €) et l’annexe du compte financier listant les subventions accordées
(26 500 €). Une somme de 9 000 € destinée à l’association Astronef n’apparaît pas, par
omission selon l’établissement.
Durant plusieurs années, les comptes financiers ont fait état de subventions
accompagnées de la mention « subvention ARS »9. Quatre courriers10 de l’Agence Régionale
de l’Hospitalisation (ARH) devenue l’Agence Régionale de Santé (ARS), montrent qu’il était
demandé au CHET de verser une subvention à une association. Le CHET a indiqué ne
reverser les sommes que lorsqu’elles étaient effectivement notifiées en précisant que lorsque
la subvention comprend une partie allouée par la Direction Régionale des Affaires Culturelles
(DRAC) et une partie allouée par l’ARH ou ARS, seule la part ARS transite par le CH.
Par courrier du 21 août 2014, l’ARS a demandé à l’établissement de passer convention
avec l’association Marabout en attendant le versement direct d’une subvention par l’Etat. Le
montant de la subvention, prélevé sur l’enveloppe allouée pour le renforcement du CMP
d’Edouard Toulouse, s’est élevé à 135 000 €. Au-delà du fait que l’établissement sert
uniquement de « boîte aux lettres » pour certaines subventions, les montants discordants entre
les documents rendent très difficile la traçabilité des subventions allouées aux associations par
le CHET.
9 Subvention à ARPSYDEMIO en 2012, à ARISMM en 2012, à Association 118 bis Astronef en 2012 et 2013. 10 Courriers du 26 mars 2010, du 15 juin 2011, du 22 mai 2012, du 22 juillet 2013.
13/87
En 2015, « Appart 13 » association en attente de conventionnement avec le CHET
s’est vue allouée 11 000 € Appart 13 a effectué un reversement aux associations ARISMM,
Alternatives 11 et Les Arcades antérieurement subventionnées directement par le CHET. Ce
mécanisme de « subvention en cascades » est tout à fait irrégulier. Dans sa réponse à la
question écrite n° 10247 publiée au journal officiel le 2 novembre 1998, le ministre de
l’intérieur a rappelé cette interdiction de reverser tout ou partie d’une subvention reçue de
l’Etat ou d’une collectivité à une autre association. Lors de l’entretien préalable, l’ordonnateur
a précisé sa démarche pour réduire le nombre d’associations et a, notamment, transmis trois
courriers du 13 janvier 2016 adressés à Alternative 11, ARISMM et Arcades qui dénoncent
les conventions existantes avec ces associations suite à la création d’Appart 13.
Les actions conduites par les associations subventionnées relèvent, pour la plupart,
d’un projet de soins ou s’inscrivent dans son prolongement direct. Ce constat repose
notamment sur la conformité de leurs activités avec les orientations du projet d’établissement
(Arcades), la réalisation de séjours thérapeutiques et de prises en charge (« Sportez-vous
bien »), la « mise en œuvre d’une démarche thérapeutique préalablement définie dans le
cadre du secteur XI » (ARISMM), la mise en œuvre d’une « démarche thérapeutique
préalablement définie dans le cadre du secteur 13G12 » (Alternative XI), la possibilité
expressément prévue par les conventions pour le personnel de participer aux actions de ces
associations sur leur temps de travail, l’identification de quotités de temps de travail dévolues
à leur activité, le financement d’investissements, la mise à disposition de locaux, la prise en
charge de frais de téléphone, d’envoi de courriers,…
Les moyens mis à disposition par le CHET sont parfois conséquents en termes de
temps de travail de différentes catégories de professionnels11. En cumulant les quotités
mentionnées dans les conventions, à l’exception de celle concernant « Sportez-vous bien »
trop large dans sa formulation (elle permet le recours à des professionnels jusqu’à hauteur
d’un tiers de leur temps de travail), il est constaté que 74 % d’un temps de praticien, 47 % de
temps d’un psychologue, 35 % de temps d’un infirmier diplômé d’Etat, 25 % de temps d’un
éducateur spécialisé, 24 % de temps d’un agent administratif, 14 % de temps d’une assistante
sociale, 7 % de temps d’une secrétaire médicale et 4 % de temps d’un cadre supérieur de
santé, sont mis à disposition des associations sans remboursement en contrepartie. Sur la base
d’un coût moyen de 115 000 € pour un praticien et 44 000 € pour le personnel non médical,
les quotités de temps identifiées correspondent à plus de 150 000 €.
Il ressort par ailleurs de la lecture des statuts et de la composition des bureaux, que
certains professionnels président plusieurs associations, sont membres de conseil
d’administration ou exercent différentes missions dans plusieurs associations.
Les modalités de suivi de ces subventions sont, en principe, prévues par les
conventions qui complètent les dispositions réglementaires applicables. Au sein du CHET, ce
suivi n’est assuré par aucun agent en particulier mais relève de la responsabilité du
responsable de la maison des associations. En réalité, il s’avère insuffisant, voire inexistant
certaines années :
11 A titre d’exemple, l’ARISMM fonctionne avec un effectif qui est celui du CH sans que l’on puisse établir un lien entre la
demande de subvention (absence de mention dans les comptes rendus annuels) et les quotités prévues dans la convention en
2013. En 2014 il est uniquement précisé que les agents sont à temps partiel. Alternatives XI fonctionne de la même façon
(une éducatrice spécialisée, un psychologue, 2 psychiatres et une infirmière mentionnés dans la demande de subvention
2013 avec la seule indication « temps partiel »).
14/87
-aucun document n’a été produit pour 118 bis Astronef, Appart 13, Marabout, ni pour
les associations devant les produire pour 2010 à 2012,
-les demandes de subvention transmises au CHET ne sont pas toujours signées par le
représentant légal de l’association, les comptes annuels ne font pas systématiquement
apparaître la subvention du CHET de façon individualisée,
-les montants alloués à l’identique durant plusieurs années, conduisent à douter d’un
réel examen des comptes annuels des associations, ce que confirme d’ailleurs le CHET dans
l’une de ses réponses.
A titre d’exemple, les comptes annuels de l’association « Sportez-vous bien » font
apparaître l’amortissement d’un terrain de sport qui appartient au CHET. En 2013,
l’établissement a octroyé à cette association une subvention de 12 230 €, l’amortissement du
terrain de sport s’élevant à 16 762,52 €. Or, le principe comptable de l’amortissement est la
constatation par le propriétaire du bien de la dépréciation de celui-ci afin d’assurer, le moment
venu, son remplacement. Au cas présent, l’association assure l’amortissement d’un terrain de
sport qui ne lui appartient pas et pour un montant supérieur à la subvention allouée.
Dans ce domaine, les observations formulées par la chambre lors du précédent rapport
n’ont, à l’évidence, pas encore été mises en œuvre.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a mis en
avant le travail de rationalisation et de clarification réalisé ces dernières années (la fédération
de sociothérapie a remplacé l’association GPS dans la gestion des activités de sociothérapie,
une procédure de suivi des relations avec les associations a été mise en place et le CHET a
entrepris une démarche visant à réduire le nombre d’associations conventionnées). La
chambre observe que ces mesures ne sont toutefois pas pleinement satisfaisantes, pour
plusieurs raisons : l’absence de fondement réglementaire et de décision interne créant la
fédération de sociothérapie, la qualité des documents transmis reconnue par le CHET comme
variable d’une association à l’autre et un travail restant à finaliser pour ce qui concerne les
prestations en nature.
Recommandation n° 2 : Suivre de façon effective les subventions allouées aux
associations (montants et aides en nature).
15/87
4. L’activité
L’activité de l’établissement relève à la fois du champ sanitaire et du champ médico-
social (CSAPA12, SAMSAH13, MAS14, CAMSP15). Le choix a été fait d’analyser la seule
activité sanitaire compte tenu de son volume et des enjeux qu’elle représente dans la
perspective d’un passage à la valorisation de l’activité en psychiatrie16 (VAP).
4.1 L’évolution de l’activité sanitaire
La file active permet de connaître le nombre de patients vus au moins une fois dans
l’année en hospitalisation, en consultation, ou en visite à domicile. Elle a globalement
progressé de + 2,7 % durant la période examinée atteignant 10 339 patients en 2014.
En psychiatrie générale (adulte), elle s’établissait en 2014 à 7 982 patients, en
progression de + 1,1 % par rapport à l’année précédente et de + 6,4 % par rapport à 2010. En
psychiatrie infanto-juvénile, la file active comptait 2 492 patients, en diminution de - 5,9 %
par rapport à 2010. Cette baisse résulte, d’une part, du départ en retraite de plusieurs
praticiens et, d’autre part, des problèmes d’exhaustivité rencontrés par l’établissement dans la
saisie de l’activité ambulatoire.
Répartition de la file active
2010 2011 2012 2013 2014 2014/2010
Psychiatrie générale 7505 7675 7900 7897 7982 6,4%
Psychiatrie infanto-juvénile 2648 3006 2897 2843 2492 -5,9%
Source : CH
Les évolutions sont différentes selon les modalités de prise en charge. En
hospitalisation à temps complet, la file active a évolué de + 5,1 % entre 2010 et 2014 pour
atteindre 838 patients.
Une analyse plus détaillée permet de constater que le nombre de patients (568 en
2014) suivis en hospitalisation libre a diminué. Cette baisse est à mettre en regard de la
progression de la file active des personnes hospitalisées sans leur consentement (270 en 2014)
qui nécessitent des prises en charge plus longues, réduisant de facto la capacité d’accueil des
hospitalisés en soins libres.
La file active des patients en isolement thérapeutique s’est accrue de près de 16 %
entre 2010 et 2014 (255 patients en 2014).
12 Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie. 13 Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés. 14 Maison d’Accueil Spécialisée. 15 Centre d’Accueil Médico-Social Précoce. 16 Circulaire n° DHOS/F1/2007/104 du 15 mars 2007 relative à l’avancement de la VAP : « La mise en place de la
valorisation des activités en psychiatrie vise à faire évoluer le financement des établissements ayant une autorisation en
psychiatrie tout en tenant compte de leurs spécificités. Le projet en cours d’analyse se décompose en quatre compartiments :
1. Un compartiment « géo-populationnel » prenant en compte les facteurs géographiques, épidémiologiques et socio-
démographiques (précarité, densité médicale…), sur les plans régional, territorial et sectoriel ;
2. Un compartiment « missions d’intérêt général », ajoutant aux missions d’intérêt général déjà répertoriées pour le
domaine MCO, certains fonctionnements et prises en charge spécifiques à la psychiatrie ;
3. Un compartiment « tarification à l'activité », finançant les activités réalisées en hospitalisation ou en ambulatoire,
identifiées par le recueil d'information médicalisée en psychiatrie (RIM-P) ;
4. Un compartiment « médicaments coûteux ».
16/87
La forte diminution constatée sur la file active des patients en appartements
thérapeutiques (de 17 à 5 personnes) résulte de la suppression progressive de ce mode de prise
en charge à compter de 2012.
S’agissant du centre d’accueil permanent, la file active identifiée depuis 2011 a
augmenté significativement à compter de 2014 en lien avec les évolutions d’organisation
intervenues avec l’AP-HM (Cf. 5).
En hospitalisation à temps partiel, la file active des patients suivis en hospitalisation de
nuit a diminué (- 77,8 % entre 2010 et 2014), la disparition de la file active en CATTP résulte
du changement de mode de recensement de cette activité, saisie en séances avant 2012.
En ambulatoire, la file active a progressé de 3,5 % pour s’établir à 10 120 patients.
A la lecture du rapport d’activité 2014 du DIM, il apparaît que le taux de patients suivis
exclusivement en ambulatoire est supérieur à celui constaté en région PACA ou au niveau
national, qu’il s’agisse des patients âgés de moins ou de plus de 18 ans.
Evolution de la file active du CHET (2010 – 2014)
FA
2010
FA
2011
FA
2012
FA
2013
FA
2014 2014/2010
Temps Complet
Hospitalisation à Temps Plein par Modes Légaux 797 860 802 817 838 5,1%
1 SL-Soins psychiatriques libres 630 595 553 540 568 -9,8%
3
SDRE-Soins psychiatriques sur décision du représentant
de l'État 92 106 71 89 105 14,1%
4
IP-Soins psychiatriques aux personnes jugées pénalement
irresponsables 17 23 13 16 19 11,8%
5
OPP-Soins psychiatriques dans le cadre d'une ordonnance
provisoire de placement 2
6 398-Soins psychiatriques aux détenus 16 17 19 20 21 31,3%
7 SDTU-Soins psychiatriques à la demande d'un tiers 312 343 343 312 297 -4,8%
8 SPI-Soins psychiatriques pour péril imminent
28 63 76
Isolement Thérapeutique 220 212 263 259 255 15,9%
Séjour Thérapeutique 51 64 55 68 46 -9,8%
Placement Familial Thérapeutique 16 17 18 19 22 37,5%
Appartement Thérapeutique 17 19 22 6 5 -70,6%
Centre de crise ou Centre d'Accueil Permanent 25 139 118 498
Temps Partiel Hospitalisation de Jour 413 418 438 432 433 4,8%
Hospitalisation de Nuit 36 40 11 9 8 -77,8%
Atelier Thérapeutique 53 50 53 46 61 15,1%
C.A.T.T.P. (Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel) 398 396 390 -100,0%
Ambulatoire Libellé des Lieux des Actes 9 781 10 293 10 423 10 458 10 120 3,5%
L01 Centre médico-psychologique (CMP) 6 686 6 930 7 018 7 131 7 081 5,9%
L02 Autre lieu de soins psychiatriques de l'établissement 1 907 2 088 2 263 2 047 2 917 53,0%
L03 Etablissement social ou médico-social sans hébergement 467 430 451 482 452 -3,2%
L04 Etablissement scolaire ou centre de formation 299 307 321 246 262 -12,4%
L05 Protection maternelle et infantile 71 38 40 23 20 -71,8%
L06 Etablissement pénitentiaire 2 2 2 4 2 0,0%
L07
Domicile du patient hors hospitalisation à domicile ou
substitut du domicile 590 685 696 638 600 1,7%
L08 Etablissement social ou médico-social avec hébergement 227 221 274 272 347 52,9%
L09 Unité d'hospitalisation (MCO, SSR, USLD) 690 639 656 610 716 3,8%
L10 Unité d'accueil d'un service d'urgence 2 027 2 090 2 116 2 178 2 047 1,0%
L11 CATTP 390 500 472
Source : CRC à partir des données CH
17/87
Evaluée en nombre de journées d’hospitalisation, l’activité du CHET a connu une
hausse en hospitalisation à temps complet (77 285 journées en 2014 soit + 4 %) et une
diminution en hospitalisation à temps partiel (31 387 journées en 2014 soit – 12,4 %).
La part des soins libres, majoritaire, a légèrement progressé pour représenter 58,4 %
des journées à temps complet en 2014. Cette même année, les soins psychiatriques à la
demande d’un tiers représentaient le deuxième mode de prise en charge (21,5 % des journées
d’hospitalisation à temps complet), devant les soins psychiatriques sur décision du
représentant de l’Etat (11,4 % des journées d’hospitalisation à temps complet).
Le rapport d’activité 2014 du DIM a mis en évidence un taux de journées à temps
plein en soins sans consentement supérieur à celui constaté au niveau régional ou national
pour les adultes (personnes âgées de plus de 18 ans). En 2013, dernière année disponible, il
s’établissait ainsi à 39,4 % pour le CHET, contre 32,5 % en PACA et 27,8 % au niveau
national.
4.2 Les modalités de recueil et de transmission de l’activité sanitaire
L’activité sanitaire des EPS fait l’objet d’un recueil spécifique organisé par le guide
méthodologique de production du recueil d’information médicalisée en psychiatrie (RIM-P)
obligatoire depuis 2006. A une fréquence trimestrielle et de façon cumulative, l’établissement
transmet à l’ARS les informations relatives à cette activité sous la responsabilité du médecin
du département d’information médicale (DIM).
L’effectif médical du DIM du CH correspond à un praticien hospitalier temps plein
qui consacre 80 % de son temps à l’encadrement médical du DIM et 20 % à l’exercice d’une
activité d’intérêt général. L’effectif non médical se compose de trois techniciens supérieurs
hospitaliers (TSH) dont un à 70 % disposant d’une expertise dans le domaine du recueil de
l’activité et deux professionnels à temps plein arrivés plus récemment dans le service suite à
un renouvellement de l’équipe en 2014. Le secrétariat est assuré par un adjoint administratif à
temps plein.
Au quotidien, le recueil des informations d’hospitalisation et des activités
ambulatoires associe les secrétariats médicaux, les cadres de santé et les professionnels
paramédicaux placés sous la responsabilité des médecins responsables d’unités médicales. Le
praticien responsable de l’information médicale et son équipe conseillent et assistent les
équipes soignantes dans la recherche de l’exhaustivité et de la qualité des informations RIM-P
et les descripteurs des patients, notamment pour les diagnostics.
Les années les plus récentes ont été marquées par le changement de logiciel du dossier
patient intervenu mi-2014 (passage de Cortexte utilisé depuis le 1er janvier 2006 à Cariatides).
Cette opération a fortement mobilisé l’équipe du DIM en amont, pour former les praticiens et
professionnels paramédicaux et en aval pour formaliser les modalités de recueil des actes
ambulatoires, lesquelles ne sont pas encore totalement abouties.
Des tableaux de bord d’activité sont produits tous les trois mois en application de la
réglementation. En revanche, les données d’activité ne sont pas croisées avec les volumes de
dépenses, les effectifs ou les produits de titre 2 (autres produits de l’activité hospitalière).
Bien que l’établissement ne relève pas de la tarification à l’activité, il serait de bonne
gestion de croiser ces différentes informations afin de donner aux pôles les outils leur
permettant un pilotage effectif dans le cadre contractuel. En l’absence de véritable analyse de
gestion, la chambre invite l’établissement à coordonner les travaux du DIM et du contrôle de
gestion dans une dynamique de pilotage médico-économique à ce jour largement perfectible.
18/87
5. Le fonctionnement du centre d’accueil permanent
Un centre d’accueil permanent (CAP) est une unité spécialisée chargée de répondre à
certaines urgences psychiatriques en organisant de courtes périodes d'observation ou des
prises en charge intensives de patients en crise, en articulation étroite avec les dispositifs
existant par ailleurs. L'unité offre un accueil 24 heures sur 24 et dispose de quelques lits. Elle
est implantée dans un centre hospitalier ou à l'extérieur.
5.1 Les aspects organisationnels
Le centre d’accueil permanent de 72 heures (CAP 72) du CHET est implanté sur le
site de l’Hôpital Nord qui relève de l’AP-HM. Il réalise à ce jour une activité significative
correspondant à une file active de plus de 2 000 patients en ambulatoire et de près de 500
patients en hospitalisation à temps complet.
L’articulation entre ces deux établissements a été définie dans un dispositif
conventionnel qui a évolué au cours de la période examinée.
La convention du 31 juillet 2009
La coopération entre le CHET et l’AP-HM a pour origine une convention du
2 juillet 1996 qui a fait l’objet de deux avenants. En 2009, les deux partenaires sont convenus
de l’actualiser pour tenir compte des évolutions réglementaires et capacitaires, apporter des
compléments ou supprimer des dispositions non mises en œuvre dans les faits.
L’AP-HM met à disposition quatre lits d’hospitalisation temporaire dans l’unité
d’hospitalisation de très courte durée, des personnels médicaux et paramédicaux, des locaux,
des places de stationnement. Le CHU prend également en charge les prestations de
maintenance, l’entretien des locaux, la fourniture des repas, du linge et des tenues pour le
personnel. Les dépenses de fonctionnement, hors équipement informatique et rémunération
des personnels médicaux et non médicaux mis à disposition par le CHET, sont à la charge de
l’Hôpital Nord.
Le dispositif de coordination des équipes prévu à l’article 6 est relativement flou, les
responsabilités n’étant pas aisément identifiables.
S’agissant des dispositions financières, l’article 10 précise que « les moyens fournis
par le CH Edouard Toulouse sont inscrits dans l’EPRD de celui-ci, financé par dotation
annuelle de financement. L’AP-HM reçoit de son côté les recettes spécifiques à l’activité
d’urgence dans le dispositif de la tarification à l’activité. Les signataires conviennent
d’examiner conjointement l’articulation entre les deux systèmes, préalablement à l’ouverture
du CAP 48, en intégrant la perspective de la mise en œuvre de la variante T2A destinée à la
psychiatrie (« VAP ») ».
L’avenant du 1er septembre 2010
Cet avenant n° 1 précise les modalités d’admission et de prise en charge et introduit un
changement de capacité de la structure (passage de quatre à huit places et une chambre
sécurisée).
Un règlement intérieur a été joint à l’avenant. La chambre relève que son contenu
diffère de celui de la convention initiale sur la composition de l’équipe paramédicale,
l’articulation des responsabilités et la coordination des équipes.
19/87
Une forte tension entre les parties en 2011
Dans son rapport d’activité 2011, le CHET a fait état de « vives tensions entre les
communautés médicales de l’AP-HM et d’Edouard Toulouse à propos de la seniorisation du
CAP 72 ». Le règlement intérieur prévoyait une présence quotidienne des PH du CHET et, en
dehors des plages horaires de service, des astreintes opérationnelles. Cette organisation n’a
pas satisfait les internes de l’Hôpital Nord, ceux-ci souhaitant une plus grande présence des
praticiens seniors d’Edouard Toulouse. La situation de crise a trouvé une issue via la
constitution d’un groupe de travail dont le pilotage a été confié à l’ARS. La première réunion
s’est tenue le 1er décembre 20111 et a validé le principe d’une seniorisation assurée par les
praticiens du CHET pendant une période de transition jusqu’en novembre 2012. Dans les
faits, à compter du mois de juin 2011, le temps de présence des praticiens seniors s’est
notablement accru, l’astreinte ayant été transformée en garde sur place.
Le règlement intérieur du 30 avril 2013
Le manque de clarté du dispositif conventionnel s’est accru avec le règlement intérieur
du 30 avril 2013, entré en application sans avoir fait l’objet d’un avenant. Le CHET a
uniquement précisé que ce document « a été élaboré avec l’équipe de l’AP-HM ».
A titre d’exemple, l’article 2 traite des moyens mis à disposition de l’activité
d’urgence. Il commence par indiquer que les moyens de chacun des signataires sont décrits à
l’article 5 de la convention qui renvoie au règlement intérieur. Le point 2.1 du règlement
intérieur de 2010 indiquait que l’effectif médical était de 3,4 ETP, le point 2.1 du règlement
intérieur de 2013 qui détaille l’organisation de l’équipe médicale et paramédicale, fait état de
2,9 ETP. L’astreinte opérationnelle prévue dans le règlement intérieur de 2010 est devenue
une permanence sur place en 2013. A la lecture de l’article 4.2.3, il apparaît que le passage de
l’astreinte à la garde est intervenu le 1er juin 2011.
Cette évolution, qui ne repose pas sur un avenant, juridiquement plus formel, a
toutefois tenu lieu de règles entre les parties. Alors que ce dispositif ne devait être que
transitoire, il était toujours effectif en octobre 2015.
La lecture de ces différents documents qui régissent la coopération entre les deux
établissements en matière d’organisation du fonctionnement du service et de financement fait
donc apparaître une série de modifications, certaines de premier plan, adoptées selon des
modalités peu lisibles. Enfin, la question budgétaire est demeurée, depuis l’origine,
volontairement non traitée.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait
valoir que « l’ensemble de ces dispositions constitu[ait] une base permettant aux
professionnels de mettre en œuvre le partenariat conventionnel, en attendant que les
modalités de financement du CAP puissent être clarifiées, à la lumière du rapport d’audit
rédigé par l’ARS PACA sur le dispositif permanent de réponse aux urgences psychiatriques et
les centres de crise dans la région PACA. »
5.2 Les aspects budgétaires
Les séjours hospitaliers sont financés, pour une part, par l’Assurance maladie (produits
de titre 1) et, pour une autre part, par les patients et les mutuelles (produits de titre 2).
La convention concernant les urgences psychiatriques du CHET lie deux
établissements dont les modalités de financement diffèrent. Etablissement psychiatrique, le
CH Edouard Toulouse n’est pas financé par la tarification à l’activité (T2A), mais reçoit une
dotation annuelle de financement (DAF) qui vient abonder son titre 1. L’Hôpital Nord, en
revanche, est financé, pour son activité de court séjour, selon son niveau d’activité (T2A). Le
CAP 72 étant une unité du CHET, il relevait d’un financement DAF. En complément, il
20/87
revenait au CH Edouard Toulouse de facturer aux patients et aux mutuelles les prestations
relevant du titre 2.
Dans les faits, le CHET a effectivement bénéficié d’une majoration de sa DAF
(350 000 € par an). Il a également initié une facturation des prestations de titre 2 jusqu’au
moment où il s’est aperçu que l’Hôpital Nord émettait, de façon indue, les mêmes factures à
l’encontre des patients et mutuelles en plus de la facturation à l’Assurance maladie des séjours
réalisés au CAP 72 en T2A. Contre toute attente, ce n’est pas l’AP-HM qui a interrompu sa
facturation sur le titre 2 mais le CHET. Ce dernier a donc subi un manque à gagner en
renonçant à émettre des factures comme la réglementation le lui permettait pour laisser
l’Hôpital Nord les émettre au titre d’une unité qui ne relève juridiquement pas de lui.
Dans un courriel à l’ARS du 21 décembre 2012, le directeur du CHET retraçait
l’historique de la convention, des financements obtenus, de la problématique de la facturation
et sollicitait une clarification du dispositif.
En 2014, l’AP-HM a transmis une fiche de synthèse qui présentait le détail du circuit
patient, les charges supportées par les deux parties et soulignait que l’intégration dans les
différents logiciels de l’unité fonctionnelle (UF) du CHET dans la structure AP-HM s’était
poursuivie pour, notamment, permettre les commandes de repas ou d’autres fournitures. Le
CHU faisait état de son accord pour l’exclure définitivement de ses UF, tout en indiquant que
l’article 10 de la convention traitant des dispositions financières « entérine la qualification
MCO de la prise en charge des patients via le SAU Nord en soulignant que l’AP-HM reçoit la
valorisation T2A de son activité déclarée via le PMSI ». L’AP-HM concluait en reconnaissant
la légitimité de la demande du CHET d’équilibrer budgétairement le fonctionnement de la
structure en précisant qu’il s’agissait d’une question de dotation annuelle de financement sans
lien avec l’activité T2A développée par l’AP-HM. En réponse à cette analyse, le CHET
évoquait la rédaction de l’article 10 de la convention de 2009 pour conclure qu’il convenait
d’éviter de faire état d’une double facturation dans un document conventionnel, les parties
étant alors convenues de « remettre « à plus tard » » la nécessaire concertation sur le sujet.
Il a fallu attendre le relevé de conclusion de la réunion du 23 mai 2014 entre les deux
établissements pour trouver trace de la décision d’un arrêt des facturations « indues » par
l’AP-HM. La facturation des produits de titre 2 par le CHET a repris le 1er juillet 2014 après
plus de deux années d’interruption (mai 2012-juillet 2014).
La chambre constate donc que, dans un même temps, le CHET a supporté une charge
induite par la seniorisation des urgences et son paiement systématique en temps de travail
additionnel (Cf. infra, le point 8.9) et un manque à gagner estimé par l’établissement à
300 000 € par an, soit 900 000 € sur la période (titre 2).
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’Assistance Publique
Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a précisé, s’agissant des montants facturés sur le titre 1, que
ceux-ci correspondaient à la prise en charge des patients en UHTCD (unité du CHU),
préalablement à l’admission au sein du CAP 72. L’intégration de l’UF du CAP à la structure
AP-HM durant plusieurs années, conjuguée à la facturation sur le titre 2 évoquée ci-après,
conduisent la chambre à identifier un risque de double facturation sur le titre 1.
L’AP-HM a par ailleurs reconnu avoir maintenu la facturation des produits de titre 2
de 2012 à juillet 2014, en la justifiant par le fait qu’en l’absence de financement, elle supporte
depuis 2010 les charges générées par le CAP 72. La chambre souligne qu’une facturation
destinée, d’une certaine façon, à compenser les charges supportées par l’établissement
accueillant dans ses murs le CAP 72, pose un problème juridique, le centre d’accueil
permanent ne relevant pas de l’AP-HM. Au surplus, le dispositif conventionnel liant l’AP-
HM et le CHET prévoyait une mise à disposition de locaux et la réalisation de certaines
prestations à titre gracieux.
21/87
L’AP-HM a enfin fait état de travaux initiés en 2014 par l’ARS visant à « définir un
nouveau modèle de financement, tenant mieux compte des interfaces nécessaires, même si
génératrices de complexités, entre prises en charge somatique et psychiatrique, et des
charges afférentes, sur un financement mixant T2A et DAF. »
6. La qualité et fiabilité des informations comptables
La certification des comptes des hôpitaux publics est prévue par la loi du
21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé, territoires », qui en a inscrit le principe dans le code
de la santé publique à l’article L. 6145-16. Deux décrets et un arrêté du 23 décembre 2013 ont
défini les modalités de mise en œuvre de cette certification : sont soumis à la certification de
leurs comptes par un ou plusieurs commissaires aux comptes, les établissements publics de
santé dont le compte de résultat principal présente un total des produits supérieur ou égal à
cent millions d'euros pendant trois exercices successifs. Bien qu’il ne s’inscrive pas dans ce
cadre, le centre hospitalier Edouard Toulouse a indiqué s’être engagé dans une démarche de
fiabilisation de ses comptes en 2013.
6.1 Les rattachements de produits et de charges
Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges
et les produits à l’exercice auxquels ils se rapportent.
Evolution des comptes de produits et charges rattachés
En € 2010 2011 2012 2013 2014
Produits rattachés
418 : redevables - produits à recevoir 6 133,50 - 56 055,63 - 92 096,51
4287 : personnel - produits à recevoir non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert
4387 : organismes sociaux - produits à recevoir non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert
4487 : Etat - produits à recevoir non ouvert non ouvert non ouvert 9 778,69 74 871,04
Charges rattachées
408 : factures non parvenues 382 561,22 334 723,02 422 802,14 519 842,25 368 564,49
4281: perso charges à payer : Prime de service 1 421 900,00 1 421 900 ,00 1 442 630,00 1 485 112,98 1 496 424,23
4286 : perso autres charges à payer 519 813,05 400 417,09 288 722,88 282 730,64 521 782,63
4386 : sécu charges à payer 459 351,23 391 332,03 309 289,14 61 154,14 17 759,09
4486 : État charges à payer 5 067,32 - non ouvert 239 364,48 -
Source : Comptes financiers
Les rattachements de produits appellent plusieurs remarques. Certains comptes ne sont
pas ouverts au Grand Livre durant toute la période, le compte 418 présente un solde nul une
année sur deux et le compte 4487 est ouvert depuis seulement 2013. L’établissement n’a pas
été en mesure d’expliquer les opérations qu’il avait passées : il n’a pu préciser le solde du
compte 418 au titre de l’exercice 2010, les différences de soldes entre 2012 et 2013 pour des
produits similaires, l’ouverture à compter de 2013 du compte 4487. Il a seulement indiqué que
le solde fin 2014 de ce compte correspondait à la participation de la caisse d’allocations
familiales au fonctionnement de la crèche et au remboursement de frais professionnels de
formation. Interrogé sur les variations de soldes des comptes 4286 et 4386, l’établissement
reconnaît avoir commis une confusion entre ces deux comptes.
22/87
Le taux de rattachement des charges, calculé en rapportant le solde créditeur du
compte 408 «Fournisseurs – factures non-parvenues » au total des soldes débiteurs des
comptes de charges 60, 61 et 62, doit se situer dans une fourchette raisonnable (entre 5 % et
10 %17). Au CHET, il se situe entre 4,21 % et 6,55 %.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a confirmé
l’analyse de la juridiction sur les rattachements de produits et de charges.
6.2 Des problèmes d’imputation sur plusieurs comptes
La chambre a relevé plusieurs problèmes d’imputation alors que le compte financier a
vocation à donner des informations fiables sur l’évolution de la situation budgétaire compte
par compte.
Les produits de prestations liées à l’Aide Médicale d’Etat (AME)
Les produits des prestations liées à l’AME n’ont pas été correctement imputés
jusqu’en juillet 2013, année d’ouverture du compte 733. En 2014, l’établissement a constaté
que ses paramétrages n’avaient pas produit leurs effets. Il aurait effectué les corrections
requises en 2015.
Les locations diverses
Le solde du compte des locations diverses est passé de 2 130,37 € à 165 643,97 €.
Evolution des montants imputés sur le compte 7083 (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
2 130,37 5 792,88 8 450,74 132 066,05 165 643,97
Source : Comptes financiers
L’établissement a expliqué qu’avant 2013 les titres étaient enregistrés sur le compte
7061 et non sur le compte 7083. La présentation ci-après, retraitée en utilisant le compte
approprié, reflète une évolution différente.
Retraitement des imputations des locations
Source : CH
Les comptes d’imagerie médicale et d’hospitalisation à l’extérieur
Le compte 61112 a fait l’objet d’une erreur lors des écritures de rattachement fin 2013
de l’ordre de 90 000 €. Le compte 61117 était, selon le CHET, « méconnu dans
l’établissement » jusqu’en 2013. Les hospitalisations à l’extérieur étaient ainsi comptabilisées
sur le compte de consultations. En 2013, l’ouverture du compte « a été polluée » par des
erreurs de rattachement « avec un possible impact sur 2014 ».
17 Le rattachement des charges engagées non mandatées concerne normalement les commandes passées en fin d’exercice et
ne pouvant donc donner lieu à réception de la facture avant la clôture de cet exercice. Est traditionnellement considéré
comme acceptable un taux de rattachement correspondant à un douzième des dépenses sur factures de l’année, soit 5 à 10 %
de leur montant.
2010 2011 2012 2013 2014
Locations sans détail 7083 213 244,53 € 210 193,83 € 184 087,17 € 0,00 €
Famille gouvernantes 70831-70832 17 079,93 € 23 036,04 €
GHU 70831-70832 80 686,12 € 132 500,47 €
Logement Revest 70831-70832 15 600,00 € 3 900,00 €
213 244,53 € 210 193,83 € 184 087,17 € 113 366,05 € 159 436,51 €Total des locations
23/87
Soldes de comptes du titre 2 (en €) Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014
61112 Imagerie médicale 16 062,33 24 500,75 19 943,94 111 938,63 21 190,46
61117 Hospitalisation à l'extérieur 0 Non ouvert Non ouvert 15 784,00 0
Source : Comptes financiers
Les comptes d’assurance
Les comptes 6163 et 6165 ont, pour leur part, pâti de « l’absence de maîtrise sur les
écritures de charges constatées d’avance alliée à d’importants changements d’encadrement
survenus dans le service en charge des assurances ». Ainsi, la quasi-totalité des montants
imputables sur l’exercice 2013 ont été à tort imputés sur l’exercice 2012.
Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014
6163 Assurance transport 36 905,77 42 216,13 87 696,92 1 120,98 66 831,21
6165 Responsabilité civile 59 666,67 61 417,08 88 066,16 5 721,97 48 166,99
Source : Comptes financiers
En conclusion sur ce point, la chambre invite l’établissement à une vigilance accrue
sur les imputations comptables de ses recettes et dépenses.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a confirmé l’analyse de la
chambre. Il a souligné s’attacher à corriger peu à peu les anciennes pratiques en matière
d’imputation comptable. Les évolutions qualitatives importantes de l’encadrement des
services économiques doivent, selon lui, permettre de fiabiliser ces écritures dans les années à
venir.
6.3 Les immobilisations en cours (comptes 23)
Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, le compte 23 « a pour objet de faire
apparaître la valeur des immobilisations non terminées, ni mises en service, à la fin de
chaque exercice. »
Les soldes des comptes 23 sur la période 2010 à 2014 se présentent comme suit.
Montants en € imputés sur le compte 23 (2010 – 2014)
2010 2011 2012 2013 2014
2313 Constructions en cours sur sol propre 8 345 040,51 468 865,20 435 813,63 435 813,63 435 813,63
2318 Autres immobilisations corporelles en cours 110 436,19 110 436,19 110 436,19 110 436,19 110 436,19
2381
Avances, acomptes versés sur immobilisations
corporelles 5 843,78
23822 Agencements aménagements terrains 25 445,62 40 325,42 53 609,75 125 333,75
23823 Constructions en cours sur sol propre 27 864,16 25 192,42 29 378,42 29 378,42
23828 Autres immobilisations corporelles en cours 3 165,88 6 050,00 6 050,00 6 050,00
23 Total 8 455 476,70 641 620,83 617 817,66 635 287,99 707 011,99
Source : Comptes financiers
Un premier état des lieux a été réalisé dans la perspective d’une régularisation en
2016, mais l’établissement ne connaissant pas l’origine de la plus grande partie des
sommes imputées sur ces comptes, leur régularisation en comptes 21 paraît compromise.
Etat des lieux des immobilisations en cours
Justifié 141 982,41
A décider 68 366,31
A « nettoyer » 496 663,28
TOTAL 707 011,99
Source : Synthèse du tableau transmis par le CH
24/87
Les montants identifiés comme étant à « nettoyer » sont ceux pour lesquels le CHET
« ne peut justifier qu’ils résultent d’opérations identifiées et effectivement en cours». Pour la
somme dont le libellé est « à décider », l’établissement a précisé qu’à ce stade une étude plus
approfondie était nécessaire pour déterminer son devenir.
Si la chambre approuve la démarche de fiabilisation en cours, elle observe toutefois
que plus de 70 % des montants figurant dans les comptes 23 n’ont pas vocation à être
intégrés. Ce constat illustre une absence de rigueur dans le suivi des opérations immobilières
et de leurs imputations comptables.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a indiqué qu’il partageait
l’analyse de la chambre et souligné sa volonté de fiabiliser l’actif du centre hospitalier. A ce
titre il a annoncé le recours à un prestataire extérieur en 2016, qui doit permettre d’aligner
l’actif et l’inventaire, et la mise en œuvre de procédures de suivi pour l’avenir. Il a également
précisé que la quasi-totalité du montant de 496 663,28 € censé correspondre à des
immobilisations en cours dont l’intégration s’avère en réalité impossible, relève de
mandatements antérieurs à 2011.
La réponse de l’ordonnateur aux observations provisoires de la chambre fait par
ailleurs apparaître que seuls 911,46 €, soit 0,02 % des mandatements réalisés entre 2011 et
2014, n’ont pu être rattachés à un projet précis.
6.4 Les amortissements
Le CHET applique des durées se situant globalement dans l’épure de celles
préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21 à l’exception du matériel
informatique pour lequel la durée est supérieure et du mobilier pour lequel la durée est
nettement inférieure (Cf. annexe 11.2).
Avant 2012, le CHET a pratiqué des amortissements non conformes aux durées qu’il
présentait dans ses comptes financiers mais pour lesquels aucune décision n’a été produite18.
Les changements intervenus en 2012 l’ont été sans décision à l’appui. L’établissement a
indiqué que ces nouvelles durées correspondaient, dans les faits, à une mise en conformité
avec la pratique constatée et qu’une décision était en cours de préparation afin de « disposer
désormais d’un tel document ».
Sur ce point, le CHET devra se mettre en conformité en formalisant ses décisions, sur
la base des durées préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21.
L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre la
décision prise fin 2015 afin de formaliser les durées d’amortissement qui s’appliquent aux
biens entrés dans le patrimoine du CHET à partir de 2015. Les durées retenues sont
conformes à celles préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21.
L’établissement distinguant, au sein du mobilier, les biens exposés à des détériorations,
auxquels une durée d’amortissement plus courte est appliquée (cinq ans au lieu de dix ans
pour les autres mobiliers), la chambre appelle l’attention du CHET sur la nécessité d’une
définition partagée des biens exposés à des détériorations afin qu’ils soient amortis sur une
durée identique.
18 La décision en vigueur avant 2012 n’a, selon le CHET, « pu être trouvée ».
25/87
6.5 Les remboursements des budgets annexes au budget principal
Les budgets annexes ne réalisant pas eux-mêmes la totalité des prestations nécessaires
à leur activité (préparation des repas, traitement du linge, entretien des espaces verts,
maintenance, …), ils bénéficient de l’appui des services concernés du budget principal sous
réserve d’un remboursement. Il revient donc à l’établissement de déterminer le coût de
chacune des prestations assurées par le budget principal et d’en demander le remboursement
aux budgets annexes. Des remboursements non exhaustifs correspondent à une subvention du
budget principal aux budgets annexes qui n’est pas réglementaire19.
Au CHET, ces remboursements restent partiels, en dépit d’une révision des prestations
remboursées en 2013. De 2010 à 2012, les refacturations concernaient, en effet, les produits
stockés sur la base des consommations réelles et certaines prestations ciblées (assurances,
énergie, téléphonie, actes de laboratoire, repas livrés, eau). A compter de 2013,
l’établissement a identifié certaines fonctions de logistique générale justifiant un
remboursement au budget général : la direction générale et différentes prestations relevant des
directions fonctionnelles (gestion des ressources humaines, services financiers, services
économiques, …). Pour autant, ne disposant pas d’un logiciel de comptabilité analytique, le
CHET n’a retenu que l’une des prestations précitées : la gestion des ressources humaines.
Remboursements des budgets annexes au budget principal – Compte 7087 (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
266 035,54 311 559,82 360 470,80 537 611,34 536 197,60
Source : Comptes financiers
Ces remboursements restent donc incomplets, plusieurs prestations restant à prendre
en compte. Ce caractère partiel des remboursements équivaut à une subvention du budget
principal aux budgets annexes et contrevient à la sincérité des comptes.
Recommandation n° 3 : Déterminer les remboursements des budgets annexes au budget
principal conformément à la réglementation.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué
que la mise en place d’un outil de comptabilité analytique, qui était en cours d’acquisition au
moment de sa réponse, permettrait à l’établissement de donner suite à la recommandation de
la juridiction.
6.6 Les provisions
De 2010 à 2014, des mouvements significatifs sont intervenus sur les comptes de
provision dont le montant total est passé de 4,4 M€ à 2,4 M€, soit une diminution de - 45,5 %.
Il est constaté, à la lecture des comptes financiers, une forte progression des reprises à
compter de l’exercice 2013, exercice au cours duquel l’établissement s’est engagé dans une
démarche de fiabilisation de ses comptes.
19 Article R. 6145-12 du code de la santé publique.
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Evolution des provisions (2010 – 2014) (en €)
Comptes 2010 2011 2012 2013 2014
c/142 1 685 716,48 1 435 430,00 1 435 430,00 - -
c/143 (c/ 153) 837 000,00 800 900,00 905 900,00 1 348 571,00 1 328 838,00
c/151 70 000,00 70 000,00 70 000,00 70 000,00 70 000,00
c/1572 590 897,60 590 897,60 590 897,60 - -
c/158 1 065 000,00 1 065 000,00 690 000,00 232 365,62 284 741,12
c/49 - Dépréciation comptes de tiers 164 005,17 206 360,00 361 360,00 903 065,50 721 832,95
TOTAL 4 412 619,25 4 168 587,60 4 053 587,60 2 554 002,12 2 405 412,07
Source : Comptes financiers 2010-2014
Compte 142 « Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations »
Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, « la constitution d’une provision
réglementée pour renouvellement des immobilisations au moyen des ressources propres de
l’établissement est exclue ». Elle doit être abondée par des crédits alloués par les autorités de
tutelle pour faire face à des surcoûts d’investissement.
Le solde du compte 142 du CHET est passé de 1,7 M€ en 2010 à 0 € en 2013.
L’établissement a produit un certificat administratif daté du 12 décembre 2013 précisant que
des recherches ont été menées pour trouver l’origine de la provision alors existante, mais en
vain ce qui a conduit l’établissement à reprendre l’intégralité de la provision.
Vu les modalités de dotation de ce compte (notification des autorités de tutelle), il
paraît très surprenant que l’établissement ne dispose d’aucune traçabilité des sommes versées
sauf à ce qu’il ait suivi ce compte sans rigueur ou procédé à son abondement de sa propre
initiative en contradiction avec la réglementation. Dans les deux cas, la sincérité des comptes
s’est fortement trouvée altéré par cette provision injustifiée jusqu’en 2013.
Compte 151 « Provisions pour risques »
Le compte financier 2013 faisait état d’une fiabilisation en cours du compte 151 mais
sans qu’en 2014, le montant de la provision ait changé. L’établissement a indiqué qu’il avait
réalisé l’estimation des sommes qui auraient dû être provisionnées en balance de sortie 2014,
les écritures devant être passées en 2015. Il a produit un premier certificat administratif
concernant le compte 1511 « Provisions pour litiges » pour lequel il a déterminé une méthode
de provisionnement concluant à la nécessité de constituer une provision complémentaire de
156 000 € qui devra être explicitée dans le compte financier.
Le deuxième certificat transmis appelle une observation dans la mesure où le compte
1518 devant être débité ne correspond pas au compte de « Provision pour gros entretiens ou
grandes révisions » comme indiqué mais au compte « Autres provisions pour risques ». Le
certificat devra donc être corrigé pour prévoir le débit du compte 1518 afin d’éviter toute
confusion entre le numéro du compte et son libellé.
L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre un
extrait de la balance des comptes faisant état d’un solde du compte 151 de 156 000 €. En
revanche la juridiction n’a pas été rendue destinataire de l’explication devant être produite
dans l’annexe du compte financier idoine.
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Compte 153 « Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre
du compte épargne temps »
L’article 11-1 du décret du 6 décembre 2012 prévoit la constitution d’un « passif pour
chaque jour épargné » renvoyant à un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, du
budget et de la fonction publique pour la définition des conditions de mise en œuvre.
L’arrêté du 10 décembre 2015 modifiant les arrêtés du 16 juin 2014 et du 19 décembre
2014 relatifs à l’instruction budgétaire et comptable M21 des établissements publics de santé
a par ailleurs précisé : « A titre de précisions, s'agissant du traitement des congés et jours RTT
reportés sur l'exercice N+1 et ne donnant pas lieu à CET, il ne doit pas y avoir de
provisionnement pour ces congés et RTT pour les agents de droit public. Sont visés les jours
non consommés au 31 décembre de l'exercice et dont l'agent de droit public décide de les
reporter sur l'exercice suivant (dans la limite fixée par la réglementation, en général 5 jours)
et de ne pas les affecter à son compte épargne-temps (CET). Ces jours ne donnent pas lieu à
provision, car ils ne donneront pas lieu à sortie de ressource.»
Provision pour CET 2014 - Personnel non médical
Catégorie A Catégorie B Catégorie C Total
Nombre de jours enregistrés dans les CET 2 042,5 1 004,5 1 061,5 4 108,5
Montant de la valorisation unitaire 125 80 65
Coefficient relatif aux cotisations patronales 0,4 0,4 0,4
Total en euros 357 437,50 112 504,00 96 596,50 566 538,00
Provision pour CET 2014 - Personnel médical
Source : CH
L’établissement a produit la méthodologie retenue pour déterminer la provision pour
charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps (CET) en précisant
que les montants bruts ont été majorés de 40 % au titre des charges à supporter par
l’établissement lors du paiement des jours inscrits dans les CET. Cinq certificats datés du
25 janvier 2015, concernant les différents budgets de l’établissement, ont précisé les montants
des ajustements réalisés en 2014.
Le niveau de provisionnement n’est pas déterminé conformément à la réglementation
dans la mesure où pour le personnel médical, seule une partie des jours est estimée.
L’établissement est invité à corriger ce point et à faire état de la méthodologie retenue pour
déterminer la provision dans l’annexe au compte financier requise.
L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre une
note d’information de la DSFPP, en date du 9 septembre 2015, détaillant la procédure à
mettre en œuvre pour la gestion comptable des comptes épargne temps. La chambre observe
toutefois que, dans la mesure où elle est établie sur la base d’une estimation, la détermination
de la provision pour les CET médicaux en fin d’année reste non conforme aux dispositions de
l’article 5 de l’arrêté du 17 avril 2014 fixant les modalités de comptabilisation et de transfert
des droits au titre du compte épargne-temps des personnels médicaux, pharmaceutiques et
odontologiques des établissements publics de santé.
Nombre de jours enregistrés dans les CET 1 405,5
Solde des congés non posés 819
Part retenue des congés non posés (coefficient 0,5) 409,5
Nombre de jours retenus pour le provisionnement 1 815
Montant de la valorisation unitaire 300
Coefficient relatif aux cotisations patronales 0,4
Total en euros 762 300
28/87
Compte 1572 « Provisions pour gros entretien ou grandes réparations »
L’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit : « Pour être traitée comme
provision pour gros entretien ou grandes révisions (PGE), la provision correspondante doit
être destinée à couvrir des charges d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de
vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans
prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement. Les petites dépenses
courantes d’entretien sont exclues de ce dispositif ». Il est par ailleurs nécessaire qu’un plan
pluriannuel d’entretien identifie les travaux concernés.
Fin 2013, le CHET a repris la provision de 590 897,60 € qu’il avait antérieurement
constituée expliquant dans un certificat administratif daté du 12 décembre 2013 qu’il avait en
vain recherché l’origine de cette provision. A l’instar de ce qui a été constaté pour le compte
142, cette opération traduit un défaut flagrant de traçabilité et une altération de la sincérité des
comptes de l’établissement du fait d’une provision injustifiée jusque fin 2013.
Compte 158 « Autres provisions pour charges »
L’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit la possibilité de constituer des
provisions sur ce compte dans les cas suivants : la remise en état d’un site, le désamiantage,
l’élimination des déchets issus des équipements électriques et électroniques, la démolition
d’un immeuble, le droit individuel à la formation, une restructuration. Dans chacun de ces cas,
des conditions sont à remplir pour permettre la dotation du compte.
Le solde de ce compte est passé de 1 M€ en 2010 à 0,285 M€ en 2014 en deux étapes
successives.
En 2013, le montant de la provision a été corrigé pour passer de 690 000 € à
232 365,62 €. Après avoir recherché en vain l’origine de la provision existante,
l’établissement a procédé à sa reprise et dans le même temps reconstitué une dotation à
hauteur du montant précité pour assurer le paiement du loyer dû à l’AP-HM au titre de
l’occupation de ses locaux lorsque le CHU procédera à sa facturation.
En 2014, trois certificats administratifs ont été produits à l’appui des corrections
réalisées, deux sont datés du 27 novembre 2014, un du 13 janvier 2015. Ils s’inscrivent dans
la même logique prévoyant le provisionnement de trois sommes correspondant à un montant
total de 52 375,50 €. L’ordonnateur a justifié cette dotation en indiquant qu’en 2013 le CHET
avait rattaché ces sommes correspondant à des loyers dus soit au Conseil général, soit à
l’AP-HM. Ces loyers n’ayant pas été facturé en 2014, l’établissement a souhaité régulariser le
rattachement et provisionner pour faire face à cette charge ultérieurement.
La chambre constate un défaut de suivi de cette provision (impossibilité pour
l’établissement de retrouver l’origine de la provision en 2013) et invite le CHET à reprendre
celle demeurant constituée, le motif de provisionnement invoqué n’étant pas prévu par
l’instruction budgétaire et comptable M 21.
Compte 491 « Dépréciation des comptes de redevables »
Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la perte doit être constatée en
comptabilité par son admission en non-valeur. Cette décision relève de l’ordonnateur. Le
défaut de mandatement des pertes sur créances irrécouvrables fausse le résultat de l’exercice
en sous-estimant les charges d’exploitation, tandis que le maintien d’un stock de non-valeur
au bilan au compte 4152 affecte la sincérité des comptes en y maintenant un actif fictif.
L’admission en non-valeur se traduit donc par la constatation d’une charge qui peut être
financée en tout ou partie par une reprise de la provision constituée au compte 491.
29/87
La démarche de fiabilisation des comptes dont l’établissement a fait état l’a conduit à
ajuster le montant de la provision constituée à ce compte 491. Le CHET a par ailleurs
transmis la méthodologie retenue pour définir le niveau de provisionnement dans le cadre de
l’instruction. Ces éléments ne figuraient pas dans le compte financier 2013, ni dans les
méthodes comptables, ni dans le tableau des provisions et dépréciations. La chambre invite
l’établissement à retracer la méthode de provisionnement retenue dans l’annexe du compte
financier.
7. La situation budgétaire : une nécessaire vigilance sur les
dépenses de personnel et les recettes de titre 2
Le CH Edouard Toulouse, établissement public de santé intervenant essentiellement
dans le champ de la psychiatrie, est principalement financé par une dotation annuelle de
financement20 (DAF) qui varie à la hausse ou à la baisse en fonction des créations de postes,
des renforcements de moyens de fonctionnement ou des économies décidées au niveau
national ou régional.
Entre 2010 et 2014, les produits du budget principal ont progressé de + 10,57 %. Dans
le même temps, les charges ont vu leur montant augmenter de + 7,25 %.
7.1 Les produits
Globalement, sur la période 2010 – 2014, les produits du compte de résultat principal
ont progressé de + 6 M€.
Evolution des produits du budget principal (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution
2014/2010
Titre 1 - Produits versés par
l'Assurance Maladie 51 897 870 52 807 556 53 100 376 53 472 403 55 765 085 7,45%
Titre 2 - Autres produits de
l'activité hospitalière 2 597 622 2 373 512 3 092 111 3 662 174 3 913 646 50,66%
Titre 3 - Autres produits 2 598 082 2 911 366 3 105 815 3 374 757 3 447 874 32,71%
TOTAL 57 093 574 58 092 434 59 298 302 60 509 334 63 126 604 10,57%
Source : Comptes financiers
Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
Entre 2010 et 2014, la progression de la DAF explique l’évolution globale des produits
du budget principal malgré des évolutions capacitaires à la baisse (fermeture de quelques lits
et des appartements thérapeutiques) qui se sont effectuées sans impact budgétaire.
Cette augmentation est largement intervenue en fin de période, une progression de
+ 2,1 M€, soit + 4 %, étant constatée entre 2013 et 2014. L’établissement a alors reçu
notification de la plus grande partie des crédits destinés à la réalisation de deux projets : la
création d’une unité de soins intensifs pour adolescents21 et le renforcement de la prise en
charge ambulatoire (plan Ayrault pour Marseille) pour respectivement 938 120 € et
400 000 €. La mise en œuvre n’ayant été que très partielle (245 811 €) en 2014, le résultat de
l’exercice s’en est trouvé très favorablement impacté (Cf. 7.3).
20 La DAF a représenté entre 88 et 91 % des produits du budget principal durant la période. 21 La dotation 2014 faisait suite à une première dotation accordée en 2013 pour 274 406 €.
30/87
Depuis 2010, le CHET a par ailleurs bénéficié chaque année de crédits alloués à titre
non reconductible pour un montant total de 2,5 M€, selon le détail présenté dans le tableau ci-
après. Hors crédits non reconductibles, la DAF a progressé de 7,8 %.
Evolution de la dotation annuelle de financement (DAF) (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
2015
(phase 1)
DAF Psychiatrie 51 897 870 52 807 556 53 100 376 53 549 736 55 673 493 55 933 788
dont CNR 490 437 738 297 600 500 212 000 230 600 196 065
Source : Rapports budgétaires ARS * Crédits Non Reconductibles
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)
Les produits de titre 2 correspondent, à titre principal, aux tarifs de prestations
hospitalières, au forfait journalier et au produit des prestations servies au titre de l’aide
médicale d’Etat (AME). Ils ont connu un fort taux de progression entre 2010 et 2014,
+ 1,3 M€, soit + 50,66 %.
Evolution des produits de titre 2 (en €)
2010 2011 2012 2013 2014 2014/2010
Tarifs de prestations
hospitalières 1 591 035,80 1 326 117,50 2 008 263,40 1 855 674,90 1 891 494,90 300 459,10
Forfait journalier 1 005 387,00 1 045 548,00 1 083 847,50 1 068 322,50 1 058 697,00 53 310,00
Produits prestations
AME 737 722,50 963 454,50 963 454,50
Prestations malades
autres établissements
actes labo 1 198,80 1 846,80
453,60 - 1 198,80
TOTAL 2 597 621,60 2 373 512,30 3 092 110,90 3 662 173,50 3 913 646,40 1 316 024,80
Source : Comptes financiers
La lecture du tableau conduit à deux observations : une hausse des produits issus des
tarifs journaliers de prestations à compter de 2012 et l’apparition de produits issus des
prestations liées à l’AME, en 2013. L’augmentation du nombre de patients relevant de l’AME
s’est traduite par une progression du nombre de dossiers ayant effectivement abouti,
« notamment en raison du changement complet d’équipe au niveau de la Direction du pôle
patients » La collaboration étroite entre les assistantes sociales et l’encadrement du bureau
des entrées, le renforcement des relations avec la caisse d’Assurance Maladie ont, selon
l’établissement, permis cette progression significative des produits de titre 2.
Patients en AME et AMU
Source : CH
Les autres produits (titre 3)
Les produits de ce titre sont, par nature, davantage soumis à variations, celles induites
par les reprises sur provisions annuelles, la politique de stockage ou de déstockage,
l’évolution des produits exceptionnels,... Entre 2010 et 2014, ils ont progressé de + 0,85 M€,
soit + 32,71 %.
2010 2011 2012 2013 2014
Nombre de patients 18 14 18 23 30
Nombre de séjours 26 25 30 64 70
Nombre de jours facturés 1799 1203 1824 2072 2154
31/87
En 2010, une reprise de provision de 0,3M€22 a été effectuée sur le compte 7815
conformément au Contrat de Retour à l’Equilibre Financier (CREF). En 2011, les reprises sur
provisions ont marqué une progression de + 0,174 M€ par rapport à l’année
précédente dont 0,250 M€ pour le renouvellement des immobilisations, 0,206 M€ pour le
financement des jours débloqués sur les comptes épargne temps.
En 2012, des recettes d’environ 0,13 M€ proviennent d’opérations de rattachement
non effectuées antérieurement.
Entre 2010 et 2014, les remboursements des budgets annexes au budget principal ont
doublé passant de 0,27 M€ à 0,54 M€ (Cf. 6.5). Durant la même période, le compte 7488
« Autres » a vu son solde passer de 0,183 M€ à 0,327 M€ en raison de la hausse de la
subvention versée par la Caisse d’Allocations Familiales liée au fonctionnement de la crèche
de l’hôpital.
Il est enfin à noter, s’agissant des produits de titre 3, que les crédits alloués au titre du
Fonds d’Intervention Régional (FIR) créé par la loi du 21 décembre 2011 de financement de
la sécurité sociale pour 2012 et le décret du 27 février 2012, représentaient, en 2014,
81 174,13 €.
7.2 Les charges
Les charges du budget principal ont augmenté de + 4,140 M€. Cette évolution globale
masque des progressions différenciées selon les titres, l’augmentation la plus significative
concernant les charges de personnel qui représentent environ 80% du total des charges.
Evolution des charges du budget principal (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
Evolution
2014/2010
Titre 1 - Charges de personnel 45 904 654 47 179 830 47 909 776 48 332 808 49 359 438 7,53%
Titre 2 - Charges à caractère médical 1 399 597 1 521 536 1 432 597 1 572 312 1 454 034 3,89%
Titre 3 - Charges à caractère hôtelier et
général 5 899 406 5 976 533 6 124 935 6 011 336 6 150 341 4,25%
Titre 4 - Charges d'amortissements, de
provisions, financières et exceptionnelles 3 941 335 4 028 822 4 611 825 4 531 740 4 321 352 9,64%
TOTAL 57 144 992 58 706 721 60 079 133 60 448 196 61 285 164 7,25%
Source : Comptes financiers
Les charges de personnel (titre 1)
Les charges de personnel s’élevaient, fin 2014, à 49,359 M€, en augmentation globale
de + 3,455 M€, soit + 7,53 % par rapport à 2010.
Plusieurs facteurs expliquent l’évolution des dépenses de personnel non médical :
l’augmentation numérique des effectifs, l’évolution des carrières des professionnels en poste
et la mise en œuvre des mesures décidées nationalement23, la création ou le développement
d’activités, mais également l’effort consenti par l’établissement pour renforcer les effectifs
des unités d’hospitalisation temps plein24 en lien avec la sécurité au travail (Cf. infra). Pour
les six unités d’hospitalisation à temps plein, le passage de 14 à 15 infirmiers et de 4 à 5
aides-soignants a ainsi conduit au recrutement de 6 IDE25 et 6 AS26.
22 Ces crédits avaient été notifiés à l’établissement en 2008 au titre d’un soutien financier. 23 Relèvement du taux de cotisation CNRACL, mesures de reclassement de certaines catégories professionnelles, … 24 Décision prise en juin 2010 de porter les effectifs autorisés à 15 infirmiers et 5 aides-soignants et pallier les absences de
longue durée des infirmiers, Rapport d’activité 2010, page 9. 25 Infirmier diplômé d’Etat. 26 Aide-Soignant.
32/87
Evolution de comptes de cotisations sociales (en €)
Source : Comptes financiers
Les dépenses de personnel médical ont également progressé en lien notamment avec
l’évolution des statuts des praticiens (fin du statut d’associé par encouragement des praticiens
concernés à passer l’examen puis contractualisation sur la base du 4ème échelon) pour une
charge supplémentaire annuelle de près de 0,163 M€, à l’augmentation des dépenses de
permanence des soins impactée par l’évolution de l’organisation au sein du CAP 72 (Cf. 5) et
à la mise en œuvre de mesures nationales telles que l’élargissement de l’assiette de la
cotisation IRCANTEC27 représentant un coût de 0,16M€ en 2013.
L’évolution des dépenses de personnel peut être rapprochée de l’évolution des produits
qui en permettent le financement mais également de la file active. Si l’évolution annuelle
moyenne de la DAF hors CNR (+ 2,04 %) et celle du total des produits de l’activité
hospitalière (titre 1 hors CNR et titre 2) , soit+ 2,52 %, restent supérieures à celle des
dépenses de personnel (+ 1,83 %), il convient toutefois d’observer qu’une partie des crédits
alloués en fin de période n’ont pas fait l’objet de dépenses (Cf. Produits de titre 1). La
progression annuelle moyenne des dépenses de personnel n’est, par ailleurs, pas corrélée avec
celle de la file active (+ 0,66 %) (Cf. annexe 11.3).
Les charges à caractère médical (titre 2)
Les charges à caractère médical s’élevaient, fin 2014, à 1,454 M€, en augmentation
globale de + 54 437 €, soit + 3,89 % par rapport à 2010.
Le compte d’achat des spécialités pharmaceutiques, principale dépense du titre 2, a vu
son solde diminuer après un pic en 2011 pour s’établir, fin 2014, à 0,682 M€. L’établissement
a apporté plusieurs explications : une évaluation stricte des besoins, un encadrement des prix
par l’adhésion aux groupements d’achat, une amélioration de la gestion de la facturation et
une optimisation de la gestion des stocks. Sur le compte des fournitures pour laboratoires, la
hausse constatée en 2013, suivie d’une baisse en 2014, est liée au cycle de commande des
produits stockés.
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3)
Les charges à caractère hôtelier et général s’élevaient, fin 2014, à 6,150 M€, en
augmentation globale de + 250 935,10 €, soit + 4,25 % par rapport à 2010.
Selon l’établissement, on constate « une évolution peu maîtrisée » sur les comptes
d’alimentation étant précisé que ceux-ci ont représenté entre 0,7 M€ et 0,95 M€ entre 2010 et
2014, soit une augmentation de 22,3 % malgré une moindre dépense en 2014 par rapport aux
deux années précédentes.
S’agissant du blanchissage et nettoyage réalisés par un prestataire extérieur, les
évolutions de dépenses résultent d’un changement des services rendus.
27 L’assiette passe de 66 % à 70 % des revenus du corps médical.
Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014 2014/2010
64511
Cotisations à
l'URSSAF
3 787
513,94
4 020
129,71 3 943 418,82
3 950
026,12
3 966
773,00 179 259,06
64515
Cotisations à
la CNRACL 5 060 356,32
5 093
718,88 5 307 238,67
5 527
091,00
5 907
122,14 846 765,82
33/87
Evolution de comptes du titre 3 (en €)
Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014
6023 Alimentation 726 702,62 842 458,96 901 279,73 948 652,86 888 421,48
6063 Alimentation non stockable 402,59 899,35 34 375,67 35 926,95 417,90
6261
Liaisons informatiques ou
spécialisées 60 177,23 83 257,67 70 308,97 97 134,28 82 987,53
6281 Blanchissage à l'extérieur 393 497,21 224 201,13 128 401,47 123 139,02 114 408,77
6283 Nettoyage à l'extérieur 320 039,09 313 433,43 279 894,99 236 552,81 320 772,73
Source : Comptes financiers
Les charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles
(titre 4)
Les charges de titre 4 s’élevaient, fin 2014, à 4,321 M€ dont 0,210 M€ de charges
exceptionnelles à caractère ponctuel, en augmentation globale de + 0,380 M€, soit + 9,64 %
par rapport à 2010. Les autres comptes ont connu des mouvements plus réguliers : stabilité du
montant de dotation aux amortissements (3,4 M€ en 2014) et progression du compte de
charges financières qui s’établissent à 0,316 M€ en 2014 soit + 130,7 %.
7.3 Le résultat
Les résultats des quatre budgets annexes contribuent, sauf en 2014, au résultat positif
du budget consolidé.
Résultat du budget consolidé (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
Budget principal - 51 418,42 - 614 287,38 - 780 830,60 61 137,69 1 841 440,08
CAMSP (P1) 68 413,03 1 193,66 85 925,36 140 410,46 143 811,37
Centre toxico (P2) 85 486,91 146 362,85 162 149,47 150 698,66 151 251,24
MAS (P3) 61 301,54 126 981,92 95 875,34 - 139 326,99 - 356 827,60
SAMSAH (P4) 34 067,02 15 884,92 4 893,67 40 630,87 - 28 889,68
Total 197 850,08 - 323 864,03 - 431 986,76 253 550,69 1 750 785,41
Source : Comptes financiers
Alors que l’établissement finissait de mettre en œuvre le contrat de retour à l’équilibre
2008-2010, il a renoué avec un résultat déficitaire du budget principal dès 2011 pour atteindre
un maximum de - 780 831 en 2012 €.
Résultat du budget principal (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
Résultat - 51 418,42
- 614
287,38 -780 830,60 61 137,69 1 841 440,08
Résultat rapporté aux produits de
l'exercice -0,09% -1,06% -1,32% 0,10% 2,92%
Source : Comptes financiers
Pour y mettre un terme, le CH a adopté, fin 2012, une série de mesures présentées
comme suit dans le rapport d’activité :
« - Contenir l’évolution des dépenses courantes dans les limites des allocations de ressources
de l’année ;
- Engager une résorption du déficit structurel par la mise en œuvre de mesures fortes de
réorganisation de certaines activités Cela signifie qu’il sera nécessaire de faire un double
effort :
d’une part en termes d’économies de gestion de façon à ne pas ajouter du dérapage
conjoncturel aux difficultés structurelles
34/87
d’autre part en termes de révision d’un certain nombre d’organisations de façon à ne
pas hypothéquer l’avenir par la persistance d’un déficit structurel dont le premier
effet sera d’empêcher tout investissement dans notre outil de soins ».
Dans les faits, les réorganisations ont, à ce jour, été peu nombreuses. Les principales
mesures ont consisté en la fermeture des appartements thérapeutiques générant une économie
de l’ordre de 0,4 € par an (les personnels ont été redéployés sur d’autres unités), l’ouverture
de négociations avec l’APHM concernant le financement du CAP 72 et la réalisation
d’économies sur la direction des moyens opérationnels.
Les résultats affichés depuis 2013, sont légèrement, voire très largement,
excédentaires, atteignant + 1 ,841 M€ sur le budget principal en 2014. Cette même année, à la
faveur d’un travail plus rigoureux de préparation des dossiers relevant de l’aide médicale
d’Etat (AME) et de la CMU28, des produits de titre 2 à hauteur de 3,5 M€ semblaient se
stabiliser, la facturation des séjours du CAP était de nouveau possible (le montant annuel
estimé est de 0,3 M€).
Lors de l’entretien préalable, l’ordonnateur a validé cette analyse tout en précisant que
les premiers éléments d’information communiqués sur la campagne budgétaire 2016
conduiraient à une péréquation budgétaire régionale très défavorable à l’établissement. Sous
réserve de confirmation, cela conforterait la nécessité de mettre en place un pilotage
budgétaire rigoureux.
7.4 La structure bilancielle
Les investissements
En 2014, les immobilisations représentaient un montant total de 74,332 M€.
Actifs immobilisés bruts (en M€) 2010 2011 2012 2013 2014
67,020 70,351 71,432 72,727 74,332
Source : Tableaux de bord financiers du CHET
Principaux investissements réalisés hors plan courant (en €)
2011 2012 2013 2014
Total
période*
C2U25 ** 8 979 708,50 3 928,79 8 983 637,29
Lingerie 1 188 721,59 1 188 721,59
Centre de formation 924 362,29 180 876,23 1 105 238,52
Groupe électrogène 861 297,36 861 297,36
Consultations pluridisciplinaires 18 532,02 309 684,34 21 098,15 349 314,51
CMP Labadié 141 445,76 141 445,76
Source : CHET
* Les montants correspondent aux années d’intégration (l’amortissement commençant au 1er janvier de l’année suivante).
* *Deux unités de 25 lits.
Le taux de renouvellement des immobilisations (rapport entre le montant des
investissements réalisés au cours de l’année et le total de l’actif immobilisé) était de 2,17 %29
en 2014, marquant une diminution par rapport à 2013 ce qui traduit la fin d’un programme
d’investissement. A titre indicatif, le taux médian était alors de 4,41 %. .
28 Couverture Médicale Universelle. 29 Tableaux de bord financiers du CHET.
35/87
En 2014, le taux de vétusté des équipements (part moyenne des équipements déjà
amortis) était de 87,20 %30, fortement supérieur à la médiane de 80,52 %.
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF) a progressé de 33,88 % entre 2010 et 2014 où
elle s’établissait à 5,2 M€. Après retraitement des crédits non reconductibles alloués chaque
année et des crédits affectés à des projets non mis en œuvre en 2014, la progression est
nettement moins soutenue, de + 14,3 % soit + 0,49 M€ (Cf. annexe 11.4).
Une baisse des amortissements est également relevée malgré les efforts de
l’établissement pour maintenir leur niveau et préserver ses possibilités futures
d’investissement. De fait, les résultats des diagnostics patrimoniaux concernant uniquement
l’intra et l’extra hospitalier correspondent à plusieurs dizaines de millions d’euros
d’investissements Lors de l’entretien préalable, l’ordonnateur a confirmé ce besoin dont le
montant précis restait à définir pour l’extra hospitalier en précisant qu’un échange aurait
prochainement lieu avec l’ARS sur ce point.
La dette et les ratios d’endettement
L’encours de la dette a diminué de près de 12 % entre 2010 et 2014 soit – 2,2 M€,
pour s’établir à 16,485 M€. Au 31 décembre 2014, il se répartissait en 13 contrats classés 1A
selon la charte Gissler31.
Encours de la dette (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
18 687 615,74 19 110 759,70 19 236 688,57 17 820 158,27 16 485 084,84
Source : Comptes financiers
Le décret du 14 décembre 2011 a fixé aux établissements de santé des plafonds de
résultat sur trois ratios de dettes32. Si les limites de deux des trois ratios sont dépassées,
l’hôpital devra requérir l’autorisation du Directeur général de l’ARS pour pouvoir emprunter.
Avec un encours de dette, fin 2014, de 16,485 M€, en diminution de 7,5 % par rapport
à 2013 du fait de l’absence de mobilisation de nouvel emprunt (hors ligne de trésorerie), le
CHET affiche un taux de 26 %, inférieur au plafond de référence.
L’indépendance financière (rapport entre les dettes à moyen et long terme et les
capitaux permanents) se situait à 45,5 % en 2014. Si le ratio était en baisse par rapport à 2013
(49,8 %) et inférieur au seuil de 50 %, il était toutefois supérieur au taux médian de 33,1 %.
La durée apparente de la dette33 détermine la durée nécessaire pour rembourser la dette
actuelle, à CAF constante. Ce ratio s’établissait en 2014 à 3,15 années, en amélioration par
rapport à 2013. Il était inférieur à la médiane qui se situe à 5 ans.
30 Tableaux de bord financiers du CHET. 31 La Charte de bonne conduite dite « Charte Gissler » propose de classer les produits structurés en fonction de deux critères :
- L’indice sous-jacent servant au calcul de la formule ; classement de 1 (risque faible) à 5 (risque élevé) ;
- La structure de la formule de calcul ; classement de A (risque faible) à E (risque élevé). 32 -Le ratio de durée apparente de la dette qui mesure le nombre d’années ou de mois nécessaires pour rembourser la totalité
de la dette en y consacrant la totalité de la CAF. Le plafond est fixé à 10 ans ou 120 mois.
-Le ratio d’indépendance financière, exprimé en pourcentage qui mesure la part des dettes à moyen ou long terme (plus d’un
an), dans les capitaux permanents. Le plafond est fixé à 50 %.
-Le ratio, exprimé en pourcentage, qui mesure le rapport entre l’encours de la dette et la totalité des produits de
l’établissement (toutes activités confondues). Le plafond est fixé à 30 %. 33 Ratio exprimé en nombre d’années de CAF rapportant le total de l’encours de la dette à long terme et la capacité
d’autofinancement.
36/87
Indicateurs relatifs à la dette
2010 2011 2012 2013 2014
Durée apparente de la dette (en mois) 57,3 72,8 63,9 52,9 37,8
Indépendance financière (en %) 49,5 50,6 51,9 49,8 45,5
Source : Rapports du comptable.
Le fonds de roulement net global, le besoin en fonds de roulement et la
trésorerie
Le fonds de roulement net global (FRNG) progresse très fortement passant de
3,616 M€ en 2010 à 8,551 M€ en 2014, soit une augmentation de + 136,5 %. L’évolution est
plus marquée entre les deux derniers exercices (+ 39,7 %). Les financements stables sont
portés par le résultat comptable qui a atteint 1,751 M€ (contre 0,254 M€ en 2013). Il est pour
partie lié à la non-réalisation de projets pour lesquels des crédits ont été alloués à
l’établissement (Cf. supra).
Exprimé en nombre de jours de charges courantes, le FRNG s’établissait ainsi à
49,48 jours en 2014, au-delà de la médiane (45,82 jours).
Le FRNG couvre largement le besoin en fonds de roulement (BFR) quel que soit
l’exercice de référence.
Par différence entre le FRNG et le BFR, la trésorerie est positive sur toute la période.
FRNG, BFR et Trésorerie (en K€)
2010 2011 2012 2013 2014
FRNG 3616 3107 5079 6123 8551
BFR -665 1091 2830 1597 1822
Trésorerie 4281 2016 2250 4526 6730
Source : Rapports du comptable
8. La gestion des ressources humaines
8.1 L’organisation de la direction des ressources humaines
Un pilotage efficace des ressources humaines est indispensable dans tout EPS, et
particulièrement dans les établissements psychiatriques où les charges de titre 1 représentent
une part extrêmement importante (Cf. 7.2.1).
En 2010, la fiabilité des données produites par la direction des ressources humaines de
l’établissement était considérée comme problématique justifiant la réalisation d’un audit sur le
sujet. Si des points forts étaient identifiés, plusieurs constats sévères mettaient en lumière un
pilotage défaillant. Au-delà de ces problèmes d’organisation, la direction des ressources
humaines a connu en 2010 et 2011 de graves difficultés de fonctionnement du fait d’un
effectif insuffisant de l’encadrement intermédiaire, de l’absence prolongée de son directeur
adjoint au moment où étaient en cours des enquêtes policière et administrative consécutives
aux détournements et des mouvements sociaux. Après un intérim assuré par un cadre de
l’AP-HM, une directrice adjointe a été recrutée le 1er mai 2011 et l’équipe s’est étoffée. Après
un nombre significatif de départs et d’arrivées entre 2010 et 201534, la direction des RH
comptait en 2015, 16,75 ETP et s’était réorganisée.
34 Neuf personnes ont ainsi quitté la direction, dix personnes l’ont intégrée dont deux ont démissionné et trois ont vu leur
contrat arriver à leur terme.
37/87
Un nouvel organigramme et des fiches de mission par bureaux ont été établis. Un
bureau carrière / payes travaillant sur le mode d’attribution des dossiers du personnel répartis
par lettre alphabétique a été créé et rapproché de l’équipe absentéisme.
Les années 2012 à 2014 sont décrites dans les rapports d’activité comme une période de
mise aux normes des instances et des dossiers réglementaires, d’intégration des contraintes
budgétaires et d’un suivi strict des dépenses engagées. La fiabilité des chiffres a été présentée
comme atteinte fin 2012 La démarche s’est poursuivie en 2013 et 2014.
La structuration de la DRH était effective en 2015 même si certains sujets restent à
traiter tels que l’automatisation de certains process (suivi du temps médical, production des
indicateurs relatifs aux ressources humaines, …), la formalisation des procédures, les
documents produits lors de l’instruction étant des notes d’information et non des procédures.
La chambre invite l’établissement à poursuivre la démarche entreprise en matière
d’automatisation de certains process, formalisation des procédures et suivi des dépenses de
personnel.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part
de la poursuite de la démarche de l’établissement en matière d’automatisation des processus
RH et de formalisation des procédures. Il a notamment mentionné à ce titre la mise en place
d’outils de suivi mensuel des accidents du travail, l'intégration automatique des indemnités
techniques attribuées à certains personnels et la rédaction de la procédure des entretiens
d'évaluation avec définition d'objectifs et suivis de ceux-ci.
8.2 Les effectifs
Les effectifs non médicaux
De 2010 à 2014, les effectifs non médicaux ont progressé de + 35,31 ETP, hors contrats
aidés soit + 3,7 %.
Numériquement, l’augmentation des ETP soignants est plus marquée en 2012 avec un
solde arrivées / départs largement favorable suite à une double sortie d’institut de formation
(décembre 2011 et août 2012) qui a permis de résorber la pénurie infirmière, de pourvoir tous
les postes vacants et de concrétiser la décision de la direction de renforcer l’effectif soignant
dans les unités d’hospitalisation suite aux agressions survenues les années précédentes.
Le nombre d’ETP en contrat à durée déterminée a augmenté globalement de + 13,7 %
avec un pic concernant les personnels soignants en 2011, la vacance de l’encadrement de la
DRH ayant eu une influence sur l’organisation des concours cette année-là. Plusieurs agents
administratifs ont par ailleurs fait valoir leurs droits à retraite et ont été remplacés par des
contractuels.
Après 2011, le nombre d’agents contractuels s’est réduit à l’exception des secteurs
soignants, éducatifs et sociaux qui ont connu une évolution plus erratique. Différents concours
ont été organisés en application du décret du 6 février 2013 pris pour l'application de la loi du
12 mars 2012 relative à l'accès à l'emploi titulaire et à l'amélioration des conditions d'emploi
des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et
portant diverses dispositions relatives à la fonction publique.
En 2014, le lancement de plusieurs projets sur des crédits non reconductibles a imposé
le recrutement de contractuels (équipe mobile attentive aux jeunes, « crédits Ayrault » pour le
renfort en personnel des CMP).
38/87
Évolution des effectifs non médicaux - ETP moyens annuels
STATUTS 2010 2011 2012 2013 2014 Evolution
2014/2010
ADMINISTRATIF
TITULAIRES 100,959 94,739 100,491 102,71 102,164 1,2%
CDI 1,129 2,668 3 3,602 2,993 165,1%
CDD 12,02 16,103 10,008 6,27 5,306 -55,9%
S/ TOTAL 114,108 113,51 113,499 112,582 110,463 -3,2%
SOIGNANT
TITULAIRES 530,487 537,213 569,215 564,822 564,756 6,5%
CDI 20,879 18,295 16,291 15,5 10,537 -49,5%
CDD 49,848 55,803 48,905 50,216 56,844 14,0%
S/TOTAL 601,214 611,311 634,411 630,538 632,137 5,1%
MEDICO-TECHNIQUE
TITULAIRES 10,8 10,8 8,683 8,731 9,019 -16,5%
CDI 0 0 0 0 0
CDD 0,611 0,466 1,005 1,49 0,866 41,7%
S/TOTAL 11,411 11,266 9,688 10,221 9,885 -13,4%
EDUCATIF ET SOCIAUX
TITULAIRES 115,632 110,055 106,102 112,606 114,692 -0,8%
CDI 7,092 7,099 7,632 2,681 1,414 -80,1%
CDD 10,663 16,339 14,664 16,141 21,023 97,2%
S/TOTAL 133,387 133,493 128,398 131,428 137,129 2,8%
TECHNIQUE
TITULAIRES 90,082 86,876 89,613 89,334 95,49 6,0%
CDI 2 3,052 4 2,324 0,833 -58,4%
CDD 8,55 13,193 11,912 10,572 8,826 3,2%
S/ TOTAL 100,632 103,121 105,525 102,23 105,149 4,5%
AUTRES
CAE/FA/EI 0,71 0,803 1,37 2 2,013 183,5%
TOTAL 961,462 973,504 992,891 988,999 996,776 3,7%
dont TIT. 847,96 839,683 874,104 878,203 886,121 4,5%
dont CDI 31,1 31,114 30,923 24,107 15,777 -49,3%
dont CDD 81,692 101,904 86,494 84,689 92,865 13,7%
Source : CH et CRC
Les effectifs médicaux
Entre 2010 et 2014, le nombre d’ETP médicaux a progressé de 9 % en comptant les
internes et faisant fonctions d’internes (FFI). Hors FFI, la baisse est de - 3,8 % et le nombre
d’ETP passe de 68,2 à 65,6 ETP.
Comme beaucoup d’établissements, le centre hospitalier rencontre des difficultés de
recrutement. Les candidatures reçues dans le cadre du tour de recrutement des praticiens
hospitaliers sont très faibles. En 2015, sur les quinze postes publiées en avril, cinq
candidatures ont été reçues. En octobre de la même année, sur huit postes publiés,
l’établissement n’a reçu aucune candidature. Selon le CHET, ces difficultés sont
essentiellement liées à la localisation de l’établissement et des secteurs desservis. Afin de
renforcer l’attractivité plusieurs mesures ont été prises :
- création de postes à recrutement prioritaire,
- publication d’annonces de recherche de médecins sur des sites tels que la Fédération
Hospitalière France, réseau pro-santé (syndicat des praticiens hospitaliers),
- mise à jour régulière du site intranet de l’établissement,
- augmentation du nombre de postes d’internes.
39/87
Entre 2010 et 2014, les internes et FFI ont connu le plus fort pourcentage d’évolution
(+ 207,9 %). Leur part dans le total des effectifs médicaux, exprimés en ETP, est ainsi passée
de 6 % à 17 %. L’objectif est de susciter des vocations hospitalières en ouvrant des postes aux
internes qui pourront revenir par la suite comme praticiens contractuels puis praticiens
hospitaliers.
Par ailleurs, les neuf médecins ayant un diplôme hors Union Européenne se sont
engagés dans une procédure d’autorisation afin d’obtenir le plein exercice. Sur la période, sept
médecins sont devenus praticiens contractuels dont six ont ensuite intégré le corps des
praticiens hospitaliers.
Evolution des effectifs médicaux – ETP
Statuts 2010 2011 2012 2013 2014 Evolution
2014/2010
PH Temps plein 39,112 40,723 40,444 42,097 41,603 6,4%
PH Temps partiel 8,341 8,196 8,8 9,056 10,616 27,3%
Praticiens contractuels 2,502 4,046 6,239 5,574 5,25 109,8%
Praticiens intérimaires 0 0 0 0 0,15
Assistants 8,866 7,58 3,787 2,247 1 -88,7%
Attachés 9,371 7,773 7,843 6,829 6,966 -25,7%
Internes et FFI 4,389 4,306 8,29 11,801 13,512 207,9%
Étudiants 0 0 0 0 0
Total 72,581 72,624 75,403 77,604 79,097 9,0%
Total Hors internes 68,192 68,318 67,113 65,803 65,585 - 3,8 %
Source : CH
8.3 Le temps de travail du personnel non médical
Le décret du 4 janvier 2002, modifié par celui du 11 mai 2007 a fixé la durée annuelle
du travail en distinguant les régimes spécifiques aux établissements de santé. Le décret du
4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents travaillant sous le statut de la fonction
publique hospitalière a déterminé les droits à congés.
Le temps de travail annuel au sein de l’établissement
Le protocole relatif à l’organisation du temps de travail
Un rapport conjoint de l’IGAS35 et du Conseil général des établissements de santé
d’octobre 2007 avait constaté un temps de travail inférieur aux obligations réglementaires,
générateur de dysfonctionnements en matière d’organisation mais également de surcoûts.
Dans le prolongement, un protocole était signé le 27 avril 2009 traitant de l’organisation du
temps de travail selon les différents régimes, des astreintes et heures supplémentaires et des
règles d’affectation. L’accord a prévu que les agents en repos fixe aient une obligation
annuelle de travail de 1 607 heures, obligation ramenée à 1 582 heures pour les personnes en
repos variable et à 1 476 heures pour les personnels de nuit.
35 Inspection Générale des Affaires Sociales.
40/87
Les temps de douche, d’habillage / déshabillage, de repas ont été inclus dans le temps
de travail. Un temps de pause a été prévu conformément à l’article 7-4° du décret du
4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements
mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique hospitalière36.
Le protocole prévoyait que le comité de pilotage devienne comité de suivi « pour
veiller à la bonne mise en œuvre de l’organisation retenue ». Il devait se réunir « sur un
rythme bimestriel ». Aucun bilan formalisé n’a pu être présenté à la chambre, l’établissement
ayant précisé qu’une réflexion sur l’organisation du temps de travail et l’utilisation de gestion
du temps avait été initiée en 2015 avec les organisations syndicales.
Le temps de travail selon les différents régimes (2014)
A l’exception des agents en repos variable travaillant plus de 20 dimanche et jours
fériés, le personnel du CHET bénéficie d’un régime de travail plus avantageux que la norme
réglementaire (Cf. annexe 11.5). A titre d’exemple, le jour férié devant être travaillé au titre
de la journée de solidarité en application de l’article L. 3133-7 du code du travail est un jour
férié « local » (26 décembre ou 2 janvier), non chômé réglementairement.
L’écart entre la réglementation et le régime de travail du CHET représentait en 2014
l’équivalent de 11 ETP (Cf. annexe 11.6).
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état
d’une démarche en cours visant à rétablir une durée de travail conforme à la réglementation.
Un comité de suivi de l’organisation retenue sera mis en place dans ce cadre.
La décomposition du temps de travail quotidien
Le temps de travail effectif correspond au temps pendant lequel l’agent est à la
disposition de l’employeur. Dans les EPS, il inclut réglementairement un temps d’habillage,
de douche et de déshabillage pour les professionnels dont l’activité le justifie. Ce temps peut
être estimé de façon à s’assurer du respect des horaires de travail. Ce n’est pas le cas au
CHET.
Au sein de l’établissement, le temps de repas est pris sur le temps de travail. Cela
signifie que chaque agent doit obligatoirement rester à la disposition de l’employeur et
pouvoir être joint à tout moment ce qui paraît surprenant. Il semble au surplus impossible de
s’assurer que cette disposition est bien respectée, à supposer que l’encadrement sache
comment joindre chacun des agents présents sur les sites.
Des plages horaires sont prévues pour permettre la transmission des informations entre
les équipes du matin, du soir et de nuit. Alors que le temps de chevauchement du matin et du
soir dure 15 minutes, celui de la mi-journée dure deux heures (de 13 heures à 15 heures) dans
les unités d’hospitalisation du CHET à l’exception du CAP, où elle dure 1 heure 30.
A la demande du directoire37, la direction des soins a réalisé une étude. Plusieurs
séquences ont été distinguées entre 13 heures et 15 heures dont des « invariants
organisationnels » : réunion clinique/réunion de fonctionnement d’une heure au moins une
fois par semaine, un temps de relève d’une demi-heure à une heure, les transmissions écrites,
les activités pharmacie (le plus souvent entre 14 heures 30 et 15 heures), l’activité de
linge/nursing (pour les aides-soignants), le temps de repas. S’ajoutent à ces activités, des
36 Une pause d'une durée de 20 minutes est accordée lorsque le temps de travail quotidien est supérieur à 6 heures
consécutives. Pour les agents soumis à un régime d'équivalence, les heures sont décomptées heure pour heure. 37 Instance de gouvernance qui appuie et conseille le directeur dans le pilotage et la gestion de l’établissement.
41/87
« activités contextuelles » que sont les accompagnements extérieurs plusieurs fois par
semaine, des entretiens médicaux et/ou entretiens infirmiers, les activités liées à l’isolement
thérapeutique, les activités socio-thérapeutiques ou de loisirs, l’accompagnement somatique,
l’encadrement des étudiants, des visites à domicile ainsi que d’autres activités plus
ponctuelles.
Si cette étude a le mérite de détailler les activités réalisées entre 13 heures et 15
heures, elle ne permet toutefois pas de justifier la présence simultanée de l’ensemble des
équipes du matin et de l’après-midi durant cette plage car les activités réalisées ne sont pas
quotidiennes, ni identiques dans l’ensemble des pôles et ne concernent pas tous les soignants.
La chambre relève que la journée de travail de huit heures inclut donc plusieurs temps
non estimés, dont la justification complète n’est pas évidente. Ces temps sont au surplus non
contrôlables, l’établissement ne disposant pas d’un système automatisé de contrôle du respect
du temps de travail.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état
du lancement d’une concertation avec les organisations syndicales sur l’optimisation de la
gestion du temps de travail.
Recommandation n° 4 : Atteindre un niveau plus raisonnable du temps de
chevauchement de la mi-journée.
8.4 L’absentéisme
L’établissement connaît un taux d’absentéisme élevé. L’agence technique de
l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) a réalisé une étude des bilans sociaux (année 2013)
de 244 établissements de santé. Il en ressort, pour les CH exerçant une activité de psychiatrie
à titre principal, un taux d’absentéisme moyen de 7,39 % pour le personnel non médical et de
4,04 % pour le personnel médical. Tous motifs confondus, les taux du CH Edouard Toulouse
étaient supérieur pour le personnel non médical et inférieur pour le personnel médical
(respectivement 8,72 % et 1,79 %). En 2014, ces mêmes taux ont évolué à la hausse pour
s’établir à 9,92 % pour le personnel non médical et 3,37 % pour le personnel médical.
Exprimé en nombre de jours, l’absentéisme a connu une progression de + 13,9 %,
passant de 32 749 jours en 2012 à 37 294 jours en 2014, soit + 4 545 jours.
Au-delà de l’impact sur le fonctionnement courant de l’établissement, l’absentéisme
représente un coût significatif. Dans les bilans sociaux 2010 et 2011, le montant des salaires
et charges versés durant les absences s’élevait respectivement à 1,666 M€ et 1,509 M€. Ces
montants bien qu’élevés n’étaient pas exhaustifs dans la mesure où les remplacements et les
éventuelles fermetures temporaires de lits n’étaient pas pris en compte.
Les motifs médicaux et non médicaux d’absence
Les motifs médicaux sont à l’origine de la plus grande partie des absences, la maladie,
la longue maladie et les accidents de travail en constituant les principaux motifs.
Evolution du taux d’absentéisme pour motifs médicaux
2010 2011 2012 2013 2014
Personnel non médical 9,03 8,41 7,92 7,55 8,86
Personnel médical 3,39 1,19 1,47 1,31 2,55
Source : Documents « Absentéisme 2010 » et « Absentéisme 2014 »
42/87
Après une décroissance du nombre moyen de jours d’absence par agent pour motif de
maladie entre 2010 et 2013, une hausse est intervenue en 2014 qui inclut la suppression du
jour de carence à compter du 1er janvier de cette année. Le nombre moyen de jours d’arrêt
pour longue maladie et maladie de longue durée a connu une évolution erratique. Les
accidents de travail, troisième motif expliquant des jours d’absence, ont fait l’objet d’une
analyse plus précise.
Personnel non médical - Évolution du nombre moyen de jours d'absence par agent
(personnel non médical)
2010 2011 2012 2013 2014
Maladie 28 22 17,61 16,66 19,98
Longue maladie et maladie de longue durée 7,06 5,13 7,06 6,02 6,37
Accident de travail 4,24 2,62 2,78 3,7 4,37
Accident de trajet 0,81 0,34 0,45 0,17 0,1
Maladie professionnelle 0,69 0,62 0,35 0,35 0,02
Maternité, paternité, adoption 3,58 3,91 3,37 4,1 3,6
Source : Bilans sociaux 2010 - 2014
Le nombre d’accidents de travail (hors accidents de trajet) recensé au cours des trois
dernières années (2012 à 2014) a connu une augmentation : 82 en 2012, 95 en 2013 et 104 en
2014. Le détail des motifs d’accidents du travail en 2014 met en évidence une prépondérance
des actes de violence dont est victime le personnel.
Accidents du travail imputables 2014 hors accidents de trajet
Source : CH
L’importance des situations de violence se vérifie pour l’ensemble des années
examinées. Elle a justifié la décision de la direction de renforcer en 2011 les effectifs
soignants dans les pavillons d’hospitalisation après une série d’agressions survenues au cours
des deux années précédentes. Malgré cela, une augmentation des jours d’absence du
personnel des services de soins a été constatée dans le bilan social 2012.
Des formations visant à prévenir ce type d’accident sont dispensées à l’ensemble des
équipes soignantes (formation geste et posture, formation technique de contention, formation
bientraitance) depuis 2013.
L’établissement a également fait état d’un travail sur la prévention des « accidents de
plain-pied » (chutes et glissades et autre pertes d’équilibre) consistant en la pose de « sols
antidérapants ou la fourniture de chaussures adaptées à la marche et « tenant aux pieds »
Deux services ont été équipés de chaussures de sécurité : la Maison d’Accueil Spécialisée
(MAS) et la pharmacie en mai 2010.
Accidents de
plain pied
26%
AES 2%
Chute de
hauteur 1%
Autres 1%
Machines 2%
Manutention
manuelle
21%
Masse en
mouvement 6%
Véhicules 4%
Violence
37%
43/87
La chambre invite l’établissement à établir un diagnostic précis en matière
d’absentéisme et à renforcer les actions appropriées.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a rappelé
la présentation du suivi de l’absentéisme faite par la DRH aux différentes instances du CHET
depuis 2012. Il a également signalé la mise en place, début 2016, par la DRH, d’une table
ronde avec la médecine du travail, les organisations syndicales et la direction des soins. Le
déploiement de plusieurs actions est également programmé, intégrant un focus sur le rythme
du travail, les catégories professionnelles, l'intra et extrahospitalier. L’ordonnateur a
également fait état de son souhait de participer activement aux travaux proposés par l’ARS
sur l’absentéisme.
8.5 Les heures supplémentaires
Le protocole relatif à l’organisation du temps de travail et les heures
supplémentaires
Le protocole du 27 avril 2009 a prévu le nombre d’heures supplémentaires
susceptibles d’être réalisées par mois et les modalités de compensation ou indemnisation. La
compensation horaire d’égale durée est la règle, l’indemnisation ayant été réservée aux cadres
de santé pour la permanence d’accueil et aux infirmiers dans le cadre du contrat de retour à
l’équilibre étant précisé qu’ « exceptionnellement les agents de services hospitaliers et les
aides-soignants peuvent être sollicités par les cadres pour effectuer des heures
supplémentaires susceptibles d’être indemnisées ».
Le protocole rappelait que le versement des indemnités horaires pour travaux
supplémentaires est subordonné à la mise en œuvre de moyens de contrôle automatisé
permettant de comptabiliser de façon exacte les heures supplémentaires accomplies, ce qui
correspond à la réglementation. Pour autant, malgré l’absence de badgeuse, l’établissement a
rémunéré des heures supplémentaires pour des montants non négligeables (Cf.8.5.3) sous
conditions de l’exécution effective des heures supplémentaires et de leur validation par le
directeur des soins et le directeur des ressources humaines.
Une règle non prévue a été mise en œuvre : « La pratique du paiement des heures
d’interventions avant la signature du protocole de 2012 contenait plusieurs
dysfonctionnements dont celui de rémunérer seulement les heures d’interventions à hauteur
du montant du loyer prélevé mensuellement aux agents bénéficiant d’une concession de
logement pour utilité de service et de rémunérer 15 heures par mois pour les agents non
logés ».
Le protocole d’accord du 6 juin 2012
Le 6 juin 2012, un protocole d’accord a été signé afin de régulariser l’organisation et les
modalités de gestion des astreintes techniques. Il reposait sur trois constats :
- « le non-respect de la réglementation en vigueur (les ouvriers logés ne perçoivent pas
d’indemnité pour l’astreinte non dérangée, les ouvriers non logés perçoivent une
indemnité correspondant au quart des heures d’astreinte non dérangées sur la base du
taux horaire des heures supplémentaires)
- un stock d’heures supplémentaires généré pour chaque agent concerné, depuis
plusieurs années,
- le paiement des heures supplémentaires est effectué mensuellement sur la base du
montant du loyer (pour les ouvriers logés) et sur la base de 15 heures par mois pour
les ouvriers non logés ».
44/87
Pour les cinq ouvriers concernés, les stocks d’heures variaient entre 288,75 et 683 pour
un total de 2 073,15 heures. Le protocole prévoyait d’indemniser la moitié de ces heures ce
qui a été fait sur la paye du mois de juillet 2012, expliquant le fort montant constaté cette
année-là (317 855 €).
L’autre moitié a été placée sur un compte épargne temps avec des coefficients
multiplicateurs correspondant à ceux prévus par le décret du 25 avril 2002 relatif aux
indemnités horaires pour travaux supplémentaires. L’ordonnateur a précisé sur ce point que
« la proposition initiale de la direction prévoyait le placement heures pour heures sur le CET.
Cette revendication est apparue lors de la négociation et la direction a choisi de l’accepter ».
Si ces coefficients étaient applicables à la rémunération des heures supplémentaires, ils ne
l’étaient pas à leur placement sur un compte épargne temps.
Le CH a donc accordé des conditions plus avantageuses que celles prévues par la
réglementation.
La baisse du nombre d’heures supplémentaires payées
Le nombre d’heures supplémentaires effectuées et celles rémunérées ont fortement
diminué entre 2010 et 2014.
Nombre d’heures supplémentaires*
Étiquettes de lignes 2010 2011 2012 2013 2014 2015*
H.supp dim & fete (+14H) 14 9
Heures supp {+ 14H} 717 925 196 228 319 52
Heures supp {moins 14H} 5698 6174 2590 2302 3056 2025
Heures supp dim & fériés 1459 1588 894 920 468 210
Heures supp nuit 8562 8975 4327 3904 4062 4615
Heures supp nuit (+14H) 2933 1939 343 528 461 519
Total général 19383 19610 8349 7881 8366 7421
Source : CH
*Comptabilisation selon la date de réalisation
**Un mois restant à comptabiliser
Le montant des heures supplémentaires réalisées est passé de 529 108 € en 2010 à
239 607 € en 2014, soit – 54,7 % (Cf. annexe 11.7). Cette baisse significative résulte, selon
l’établissement, de la mise en œuvre d’une politique de maîtrise des heures supplémentaires à
compter de janvier 2012. Il s’agit, en réalité, de la mise en place d’un suivi des heures
supplémentaires et de l’élaboration d’un tableau de bord le formalisant.
Le suivi et l’indemnisation des heures supplémentaires
Le décret du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires
fixe le cadre réglementaire des heures supplémentaires dans la fonction publique hospitalière.
Pour le personnel soignant les heures supplémentaires sont effectuées à la demande du chef
d'établissement, par exemple en cas de crise sanitaire, ou pour cause d’un dépassement des
plages horaires imposées par le cycle de travail. La réglementation impose un plafonnement
des heures supplémentaires réalisées : 18 heures par mois (220 heures par an) pour le
personnel spécialisé (infirmiers spécialisés, sages-femmes, cadres de santé, personnels
d’encadrement technique) et 15 heures par mois (180 heures par an) pour les autres
personnels.
45/87
Le décret précité prévoit les modalités d’indemnisation par repos compensateur, ou par
versement d’une rémunération horaire basée sur le traitement brut annuel de chaque agent,
avec une modulation du tarif horaire en fonction du volume mensuel d’heures
supplémentaires effectuées. Les heures supplémentaires de nuit sont majorées de 100 %,
celles de dimanche et jour férié des deux tiers. Le versement de ces indemnités est
subordonné à la mise en œuvre par l’employeur d’un dispositif automatisé de contrôle du
temps de travail.
Au sein du CHET, le recours aux heures supplémentaires est décidé par le cadre de
santé de l’unité, uniquement en cas d’arrêt maladie, lorsqu’il est impossible de faire revenir
sur repos la catégorie soignante concernée et après demande à ses collègues d’un éventuel
effectif supplémentaire. En l’absence du cadre de santé, ce sont les cadres de la permanence
accueil38 qui appliquent les mêmes dispositifs. Le suivi des heures supplémentaires est réalisé
à différents niveaux :
- l’encadrement supérieur vérifie et paraphe les tableaux des heures supplémentaires
réalisées au sein de son pôle,
- la direction des ressources humaines et la direction des soins suivent un tableau de
bord mensuel permettant l’identification du volume des heures supplémentaires, et de
son coût pour les différentes unités. Ce tableau de bord permet également un suivi
individuel des heures réalisées.
Un dépassement du plafond annuel d’heures supplémentaires a été constaté pour
quinze agents en 201039.
Par ailleurs, cinq agents de la filière technique (agents de maîtrise ou techniciens) ont
perçu mensuellement entre 2010 et 2012 un montant mensuel fixe d’heures supplémentaires y
compris durant les périodes de congés annuels, ce qui s’apparente à une rémunération
déguisée.
Nombre d’heures supplémentaires récurrentes pour un même agent
2010
Total
2010 2011
Total
2011
Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M. A 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 204 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 204
M. B 15 15 15 15 15 15 15 15 41 15 15 15 205,92 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 180
M. C 18 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 194,3 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192
M. D 44 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 219,75 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192
M. E 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192 20 12 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192
2012
Total
2012
Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M. A 17 17 17 17 17 14 186 14 27 17 20 363,23
M. B 15 15 15 15 15 13 202 5,1 8,9 303
M. C 16 16 16 16 16 27 155 29 10 5 42 347,38
M. D 16 16 16 16 16 22 359 36 23 24 31 574,25
M. E 16 16 16 16 16 20 223 24 6 13 19 384,95
Source : Fichiers de paye
38 Bureau des entrées. 39 Deux années ont été contrôlées : 2010 et 2014.
46/87
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué
qu’en l’état actuel des choses, le respect du temps de travail était largement lié à l’implication
des cadres de l’établissement. Il a par ailleurs fait part de son intention d’étudier la mise en
place d’un système automatisé de contrôle du temps de travail tenant compte des spécificités
du CHET (établissement pavillonnaire, multiplicité des structures extrahospitalières et des
coûts éventuels) et de lancer une enquête comparative avec les autres établissements ayant à
titre principal une activité psychiatrique.
La chambre prend note de cette réponse mais rappelle que, quelles que soient les
spécificités de l’activité de l’établissement et les conclusions de l’étude qu’il réalisera avec
des établissements présentant un profil similaire, la réglementation ne prévoit pas de
dérogation à la mise en place d’un système automatisé de contrôle du temps de travail.
Recommandation n° 5 : Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de
travail.
8.6 Les astreintes
Aux termes de l’article 20 du décret du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du
9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière : « Le recours aux astreintes a pour objet, pour des corps, des grades ou des emplois dont la
liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé de faire face au caractère exceptionnel
de certaines interventions incombant aux établissements dans le cadre de leurs missions de
soins, d'accueil et de prise en charge des personnes.
Les astreintes visent également à permettre toute intervention touchant à la sécurité et
au fonctionnement des installations et des équipements y concourant, lorsqu'il apparaît que
ces prises en charge, soins et interventions ne peuvent être effectués par les seuls personnels
en situation de travail effectif dans l'établissement.
Le chef d'établissement établit, après avis du comité technique d'établissement ou
comité technique, la liste des activités, des services et des catégories de personnels concernés
par les astreintes, ainsi que le mode d'organisation retenu, (…) ».
L’article 1er du décret n° 2003-507 relatif à la compensation et à l'indemnisation
du service d'astreinte dans les établissements mentionnés à l'article 2 de ladite loi prévoit :
« Le temps passé en astreinte dans les conditions prévues par le titre II du décret du
4 janvier 2002 susvisé donne droit soit à une compensation horaire, soit à une indemnisation.
(…) ».
Le protocole du 27 avril 2009 prévoyait les modalités d’organisation des astreintes du
personnel non médical (point VII). Alors que selon la réglementation, le directeur doit, après
avis du comité technique d’établissement, définir les modalités précises d’organisation des
astreintes (Cf. 10.6.1), le CHET n’a pas été en mesure de produire un tel document.
Le dispositif d’astreinte mis en place concerne les services techniques et le service des
transports. Il s’organise selon les jours et plages horaires suivants :
« - Samedi, Dimanche et Jours Fériés à partir du 1er juillet 2012 durant 24h de 7h30 à
7h30.
- Lundi, Mardi, Mercredi, Jeudi et Vendredi de 15h30 à 7h30 ».
47/87
Selon le rapport d’activité 2012, les plages horaires d’astreinte du service des
transports sont différentes. « L'organisation générale du travail permet une ouverture du
service de 7h30 à 17h30 tous les jours, y compris les week-ends. La continuité des transports
sanitaires est ensuite assurée par le personnel d'astreinte tous les jours de 17h30 à 7h30,
exceptés les nuits du samedi et du dimanche ».
Les services techniques commencent ainsi leur astreinte deux heures plus tôt que le
service des transports. A partir de 15 h 30 en semaine, seules les personnes d’astreinte restent
pour répondre aux besoins de l’établissement. Cet horaire apparaît précoce. Il semble
également peu probable que l’horaire de fin d’astreinte, et donc de début de fonctionnement
normal du service correspondant (7 h 30), traduise la réalité du besoin de l’établissement,
s’agissant notamment des interventions.
Il résulte de cette organisation que les agents des services techniques bénéficient, en
compensation d’une astreinte de semaine, longue et potentiellement chargée vu son heure de
début, d’un régime favorable de récupération ou de rémunération.
En 2014, 1 429,42 heures d’astreinte ont été rémunérées pour les deux services
concernés pour un montant total de 28 781,67 €. En isolant l’année 2012, année
d’indemnisation du stock d’heures, le nombre d’heures d’astreinte du service des transports
est en progression de 10 %, celui des services techniques de 25,6 % (Cf. annexe 11.8).
Le déclenchement de l’astreinte est réalisé par l’accueil soignant ou parfois le standard
en cas de remontées d’alarmes techniques sur le téléphone portable dédié. Les agents
d’astreinte saisissent leurs interventions sur une feuille prévue à cet effet, la transmettent à la
direction des services techniques. Une validation est effectuée par l’ingénieur des services
techniques ou son délégataire qui saisit les heures avant de les transmettre à la DRH. Le
contrôle qui consisterait à croiser les éléments mentionnés sur la feuille d’astreinte avec les
appels ou le système d’alarme incendie n’est pas réalisé.
A la lecture de fiches d’astreintes correspondant à 101 interventions réparties sur les
années 2012 et 2014, il apparaît que 23 d’entre elles ont débuté avant 18 h. Elles
concernaient, pour une part, des activités de fonctionnement courant tel que la livraison de
couvertures, la fourniture de couverts en plastique, le changement d’ampoule dans une salle à
manger. Un nombre significatif d’interventions (27) ont concerné des problèmes d’alarme de
sécurité incendie, domaine sur lequel l’établissement semble dépourvu de moyen effectif de
contrôle. Le relevé des évènements des alarmes incendie n’est possible que sur les centrales
de détection de technologie récente (pour l’établissement uniquement les centrales des
pavillons 10 et 8). Cette intervention ne peut en outre être réalisée que par le constructeur au
moyen d’un logiciel de dialogue permettant de transférer et de décrypter les 1 000 derniers
évènements. Cette prestation n’est pas prévue au marché de maintenance.
La chambre invite le CHET à régler les problèmes d’alarme de sécurité incendie qui
présente une fréquence importante.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué
qu’une concertation allait être conduite sur ce point avec les organisations syndicales au
quatrième trimestre 2016 dans le cadre de la démarche plus globale d’optimisation de
l’organisation du travail.
48/87
8.7 Les primes et autres indemnités
La prime de service
Rappel du cadre réglementaire
La prime de service, instituée par l’arrêté du 24 mars 1967, est versée à tous les agents
titulaires et stagiaires non médicaux de la fonction publique hospitalière dont la note
administrative est au moins égale à 12,5. Le montant du crédit global de la prime de service
est égal à 7,5 % du total des traitements bruts des personnels de l’établissement de l’année en
cours. Le taux maximum est fixé à 17 % du traitement brut de l’agent au 31 décembre de
l’année au titre de laquelle est versée la prime.
Le montant de la prime de service subit un abattement de 1/140ème du montant pour
chaque jour d’absence de l’agent sauf en cas de congé annuel, déplacement dans l’intérêt du
service, d’accident du travail, maladie professionnelle et congé de maternité ou d’adoption. Le
produit issu des abattements fait l’objet d’une redistribution, selon des critères définis
localement. A titre d’exemple, la deuxième répartition peut être réservée à des agents
totalisant moins d’un certain nombre de jours d’absence.
La prime de service au sein du CHET
Jusqu’en 2012, le CHET procédait à une mauvaise application de la réglementation
dans la mesure où le coefficient d’absence appliqué était de 1/167ème. Ce n’est qu’en 2012
qu’il a été modifié comme suit : coefficient absence = 1 - (nombre de jours d’absence *
(1/140)). Durant plusieurs années, le calcul de la prime de service a donc minoré l’abattement
applicable au titre de l’absentéisme malgré des indicateurs largement défavorables au sein de
l’établissement.
De plus, la redistribution du produit des abattements est réalisée sur la base des mêmes
critères que lors du premier calcul conduisant, dans les faits, à une absence de « deuxième
répartition » qui demeure d’actualité.
Montant prime de service versée (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
1 425 724,16 1 419 296,96 1 413 894,02 1 469 298,07 1 489 352,52
Source : Fichiers de paye
La prime spécifique
Le décret du 30 novembre 1988 modifié relatif à l’attribution d’une prime spécifique à
certains agents autorise son octroi aux seuls fonctionnaires titulaires ou stagiaires. Après
examen des fichiers de paye, il apparaît sur toute la période que des personnels non titulaires
ont indument bénéficié de cette prime pour des montants allant de 16 671 € (en 2012) à
23 980 € (en 2014).
Interrogé sur ce point, l’ordonnateur a indiqué que « cette prime est versée aux
personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière, le CHET n’a pas souhaité et n’a
pas pu en période de pénurie infirmière discriminer ces agents contractuels qui exercent les
mêmes fonctions que leurs collègues titulaires par rapport au versement de cette prime et a
donc fait le choix de l’allouer aussi bien aux agents titulaires et stagiaires qu’aux agents
contractuels ». Ce faisant, il a contrevenu au respect de la réglementation applicable.
49/87
La prime d’encadrement
Le décret du 2 janvier 1992 portant attribution d'une prime d'encadrement à certains
agents de la fonction publique hospitalière prévoit dans son article 1er :
« Les personnels énumérés ci-après, fonctionnaires et stagiaires, en activité dans les
établissements mentionnés à l'article 2 du titre IV du statut général des fonctionnaires
susvisé, perçoivent, à raison des fonctions qu'ils exercent, une prime d'encadrement dont le
montant est fixé par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé du
budget (…).»
Le décret du 14 avril 2008 a modifié la liste des professionnels susceptibles de la
percevoir tout en continuant de la réserver aux fonctionnaires titulaires et stagiaires. Or,
l’examen des fichiers de paye a mis en évidence que plusieurs personnels non titulaires l’ont
perçue pour un montant de 3 283,92 € en 2010, 4 639,66 € en 2011, 3 431,80 € en 2013 et
3 312,41 € en 2014 (Cf. annexe 11.10). A l’instar de la prime spécifique, l’établissement a
indiqué qu’il n’avait pas souhaité « discriminer ces agents contractuels par rapport au
versement de cette prime ». La chambre observe que le versement de cette prime à des agents
contractuels présente un caractère irrégulier.
Recommandation n° 6 : Cesser de verser aux agents contractuels les primes dont
l’attribution est réglementairement réservée aux agents titulaires et stagiaires.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué que
l’établissement s’était engagé en avril 2016 dans une démarche de mise en conformité du régime
indemnitaire du personnel de l’établissement avec la réglementation. A l’appui de sa réponse, il a
transmis la trame des avenants aux contrats existants et fait état d’un nouveau dispositif
contractuel pour les recrutements à venir.
La nouvelle bonification indiciaire
La nouvelle bonification indiciaire (NBI) a été prévue par la loi du 18 janvier 1991 et
divers décrets40. Elle est attachée à certains emplois dotés de l’exercice d’une responsabilité
particulière ou mettant en œuvre une technicité particulière. Elle est réservée aux seuls
fonctionnaires à l’exclusion des agents contractuels et varie selon le grade, l’emploi, la
fonction. La NBI permet à l’agent de bénéficier d’un certain nombre de points qu’il convient
de multiplier par la valeur du point d’indice de la fonction publique.
Après vérification des fichiers de paye, une anomalie a été décelée concernant
l’attribution de la NBI à Mme X, IDE, en septembre 2013. L’établissement a fait état d’une
erreur de saisie dans le logiciel de paye qui a été corrigée en janvier 2014. Les autres
professionnels percevant la NBI y étaient éligibles du fait de leurs fonctions.
40 La NBI est régie par la loi n°91-73 du 18 janvier 1 991, le décret n°93-112 du 3 février 1992, le décret n°93-92 du 19
janvier 1993 relatif à la NBI attachée à des emplois occupés par certains personnels de la fonction publique hospitalière, le
décret n°94-140 du 14 février 1994, le décret n°97-120 du 5 février 1997, le décret n °2002-777 du 2 mai 2002 portant
modification de certaines dispositions relatives à la NBI et portant attribution de la NBI à certains personnels de la fonction
publique hospitalière.
50/87
Certaines décisions d’attribution de la NBI n’ont pas été produites41 à la chambre,
d’autres sont très largement postérieures à la date de début de versement contrevenant au
principe de non-rétroactivité des actes administratifs. A titre d’exemples : Mme A a perçu la
NBI à compter du 12 août 2013 par décision du 8 novembre 2013, Mme B l’a perçue à
compter du 1er mars 2011 par décision du 30 avril 2013, M. C s’est vu attribuer la NBI à
compter du 2 juin 2014 par décision du 12 septembre 2014, Mme D l’a perçue à compter du
1er avril 2011 par décision du 11 avril 2013.
8.8 Les modalités d’avancement d’échelon
L’avancement d’échelon s’effectue suivant les modalités définies par l’article 67 de la
loi n° 8633, l’article L. 818 du code de la santé publique et par les statuts particuliers qui
fixent l’ancienneté moyenne.
L’avancement à la durée maximale est accordé de plein droit. La durée maximale est
égale à l’ancienneté moyenne majorée d’un quart. L’avancement à la durée minimale peut
être accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle le justifie sans que plus d’une
promotion sur trois puisse être prononcée. Elle correspond généralement à la durée moyenne
minorée du quart.
En matière d’avancement, le CHET accorde des bonifications ayant pour effet de
réduire plus ou moins fortement la durée dans un échelon, comprise entre la durée moyenne et
la durée minimum. Les bonifications d’avancement d’échelon accordées peuvent être de
9 mois, 8 mois, 7 mois, 5 mois, 4 mois. La durée d’avancement maximale n’est jamais mise
en œuvre. De ce fait la durée réelle maximale dans un échelon est la durée moyenne.
En 2011, le nombre de promus à la durée minimum, soit 102, a dépassé le nombre de
« promouvables » fixé réglementairement au tiers du total des avancements, soit 90.
Selon les années, entre 0 % et 10 % des agents ont eu un avancement à la durée
« moyenne », 57 % à 71 % des agents bénéficiant d’un avancement intermédiaire, la réduction
notable de 7 et 8 mois étant largement pratiquée. Au total, ce sont entre 90 % des agents en
2013 et 100 % des agents en 2011 qui ont bénéficié d’un avancement réduit ou minimum.
L’avancement à la durée moyenne, qui devrait représenter en théorie la majorité des
situations, reflétant la « valeur des agents » en moyenne, est utilisé de fait comme
l’avancement à la durée maximale.
Ce régime d’avancement n’est fixé par aucun texte de nature réglementaire. De plus, si
cette politique paraît très favorable en début et milieu de carrière, l’atteinte de l’indice
sommital du grade étant plus rapide, elle limite de facto les marges de manœuvre de l’autorité
hiérarchique en fin de carrière.
41 L’établissement a indiqué que les décisions des agents sortis des effectifs étaient dans des dossiers archivés.
51/87
Répartition des modalités d’avancement d’échelon
Source : CRC à partir des données CH
Sans remettre en cause l’analyse de la chambre, l’ordonnateur a indiqué dans sa
réponse à ses observations provisoires que le CHET avait mis en œuvre le cadencement
unique d’avancement à compter du 1er juillet 2016, en application du protocole visant à la
modernisation des Parcours Professionnels, des Carrières et des Rémunérations (Protocole
PPCR) et à l’avenir de la fonction publique.
8.9 Le temps de travail additionnel du personnel médical
Le temps de travail additionnel est régi par un arrêté du 30 avril 2003 modifié par
l’arrêté du 8 novembre 2013. Un praticien à temps plein est réputé avoir accompli ses
obligations de service hebdomadaires s’il a réalisé dix demi-journées inscrites au tableau de
service, sans considération du nombre d’heures effectivement réalisé. Le temps de travail
effectué au-delà des obligations de service constitue du « temps de travail additionnel » qui
peut être soit récupéré, soit versé au compte épargne temps, soit indemnisé suivant la
tarification spécifique prévue à cet effet. Le décompte du temps de travail additionnel (TTA)
intervient à l’issue de chaque quadrimestre.
Le recours au TTA est encadré. Les intéressés doivent signer un contrat de temps de
travail additionnel, un registre doit être tenu comportant différentes informations. Le suivi et
la mise en œuvre de ces mesures sont assurés par la commission relative à l’organisation de la
permanence des soins qui transmet le résultat de son évaluation à la commission médicale
d’établissement. Le directeur présente au directoire et à la CME un bilan annuel de la
réalisation du temps de travail additionnel.
Dans le cas de l’établissement, sur la période 2010–2014, 83 praticiens ont bénéficié du
paiement de temps de travail additionnel correspondant à une charge annuelle comprise entre
38 122,63 € (en 2010) et 65 623,30 € (en 2013). En regard, un seul contrat de temps de travail
additionnel a été produit, le courrier d’un chef de pôle du 14 avril 2014 visant à régulariser la
situation d’un praticien au titre de l’année 2013 ne pouvant, en effet, tenir lieu de contrat.
Aucun suivi formalisé n'a été effectué par la commission relative à l’organisation de la
permanence des soins, aucune présentation n’a été faite en directoire et en CME.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2010 2011 2012 2013 2014*
Avancement durée maximale
Avancement durée moyenne
Avanct. bonifié 9 mois
Avanct. bonifié 8 mois
Avanct. bonifié 7 mois
Avanct. bonifié 5 mois
Avanct. bonifié 4 mois
Avancement durée minimale
52/87
Par ailleurs, les gardes réalisées les samedis matins au CAP ont fait l’objet de façon
systématique d’un temps de travail additionnel rémunéré de 2009 au 18 juillet 2015 afin de
« compenser » l’absence de recrutement médical, ce qui contrevient aux règles relatives à la
mise en œuvre du TTA.
Enfin, le décompte du temps de travail additionnel n’a été réalisé selon les modalités
réglementaires prévues par l’arrêté du 30 avril 2003, qu’à partir de 2013. Il a été constaté lors
de l’instruction que l’agent en charge du suivi de la permanence des soins travaillait sur un
fichier Excel nécessitant des saisies chronophages et potentiellement sources d’erreur.
L’utilisation d’un logiciel assurant une gestion automatisée de cette activité serait plus
adéquate.
9. La fonction achats
Plusieurs éléments de contexte sont à prendre en compte en matière d’achats qu’ils
soient nationaux ou propres à l’établissement :
- le programme national PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats
REsponsables) a été lancé en 2011 afin d’améliorer la performance des achats des EPS ;
- la fiabilisation des comptes des EPS qui intègre le domaine des achats invitant les
établissements à dresser un état des lieux de la fonction achats, à identifier les différents
risques susceptibles de se produire durant le processus d’achat de façon à éviter leur
survenue ;
- des objectifs définis dans le projet de management pour développer une approche client-
fournisseur, accentuer le contrôle des dépenses et renforcer le rôle de contrôle des
procédures et de conseil de la cellule des marchés ;
- des économies attendues dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;
- des éléments de contexte propres à l’établissement (la passation des marchés entre 2007
et 2011 faisant l’objet d’une procédure judiciaire).
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a qualifié
de « charnières » les années 2012 et 2013. Celles-ci ont été marquées par des évolutions de
l’encadrement de la direction des services économiques, techniques et logistiques et le constat
de dysfonctionnements. Une « prise de conscience collective » en a résulté selon lui.
9.1 Une direction des moyens opérationnels structurée en 2014
Malgré l’historique précédemment évoqué, l’hôpital n’a que tardivement modifié son
organisation en profondeur. Courant 2014, trois ingénieurs ont été recrutés pour encadrer les
trois secteurs au sein de la direction des moyens opérationnels42 :
- un secteur services économiques, logistiques, mise en place du programme PHARE,
régies,
- un secteur services techniques et travaux,
- une cellule des marchés.
Auparavant, l’encadrement des services techniques et des travaux était assuré par un
ingénieur, celui des services économiques par une attachée d’administration hospitalière dont
le temps de travail se partageait entre les services économiques et la cellule des marchés. Les
équipes ont été largement renouvelées entre 2010 et 2014, avec 17 arrivées et 16 départs.
42 Antérieurement direction des services économiques, techniques et logistiques.
53/87
9.2 Des méthodes de travail qui évoluent à compter de 2014
La définition des besoins
La première étape d’un achat consiste en la juste définition du besoin, l’objectif étant
d’y apporter une réponse adaptée au meilleur coût. Pour ce faire, un travail avec les services
destinataires est nécessaire dans une relation « client-fournisseur » pour :
- mutualiser les achats (définition d’un besoin commun à plusieurs services par
exemple) lorsque cela est possible afin d’obtenir des prix plus avantageux ;
- réévaluer un besoin récurrent lorsque les circonstances le justifient (prise en compte de
l’évolution de l’activité, du stock existant par exemple).
Les achats de fonctionnement
Au cours des premières années examinées, cet échange entre les services acheteurs et
les unités de soins, n’a pas occupé la place qu’il aurait mérité, voire a été totalement absent.
Comme le reconnaît l’établissement, « la fonction achat hors investissement dans ses
différentes étapes n’a pas été jusqu’en 2014 réellement procédurière ». A défaut d’une réelle
méthodologie les achats ont été réalisés en fonction des besoins, à une périodicité définie au
regard des budgets alloués l’année précédente ou encore au coup par coup en lien avec chaque
utilisateur. L’établissement est donc encore très loin d’une définition du juste besoin.
Si des réunions avec les cadres des services sont organisées deux fois par an pour
actualiser certaines dotations, une différence est toutefois constatée entre les services intra-
muros, pour lesquels la démarche est effective et les sites extra-muros pour lesquels elle reste
à engager.
Le poids des habitudes est prégnant tant du côté des services de soins que du côté des
services économiques. Ainsi, en 2014, le remplacement d’un pain aux céréales par un pain
« simple » a suscité des réactions vives et immédiates des unités de soins. La modification du
petit déjeuner qui comptait onze composants depuis l’observation de la HAS sur le jeûne
prolongé des patients entre le repas du soir et celui du matin, a également donné lieu à
réaction nécessitant une validation du sujet en CME.
Pour ce qui concerne le secteur de l’épicerie, certaines dotations n’ont pas fait l’objet
d’un réexamen depuis des années.
Les achats d’investissements
De 2010 à 2013, les constats relatifs aux dépenses d’investissement sont similaires à
ceux formulés pour le fonctionnement : une absence de procédure et de traçabilité des
recensements des demandes d’investissements, « les achats d’investissement s’effectuant soit
selon une périodicité définie par rapport à la durée d’amortissement, soit selon l’expression
d’un besoin signifié par un service à la personne en charge du dossier (un attaché
d’administration hospitalière avec un adjoint administratif)».
Il reste difficile de mutualiser les achats alors même que certains besoins paraissent
identiques d’un service à l’autre.
Depuis 2014, un diagramme de processus achat a été élaboré permettant de mieux
cerner la fonction achat dans ses différentes phases. Ce diagramme doit cependant être intégré
par les agents concernés et complété par des procédures.
54/87
Début 2014, la direction des services économiques, techniques et logistiques a proposé
de mettre en œuvre une commission d’investissement. Non sans difficulté, cette commission
ne s’est réunie qu’une seule fois le 8 avril 2015. En octobre 2015, sous l’égide du directeur
des moyens opérationnels et du directeur des soins, une commission comprenant le
responsable opérationnel de la DMO et les cadres supérieurs de santé a été constituée pour
évaluer les besoins et assurer le suivi des actions réalisées une fois par trimestre.
En conclusion, force est de constater qu’en investissement comme en fonctionnement,
la formalisation des procédures permettant aux professionnels de disposer de références n’en
est qu’à ses débuts. Ce constat met en exergue une faiblesse évidente sur le plan de la sécurité
juridique mais également sur celui de la performance achats. La mise en place d’une
commission des achats serait, selon la chambre, de nature à permettre un échange accru lors
des arbitrages.
La mise en concurrence
Les règles internes pour assurer la mise en concurrence
Une fois le besoin défini et la décision d’achat prise, il s’agit de sélectionner un
fournisseur après mise en concurrence. La réglementation prévoit que les montants estimatifs
des achats conditionnent le recours à certaines procédures précises : demande de devis,
marché à procédure adaptée ou formalisée.
Alors que la cellule des marchés a été créée en 2003, ce n’est qu’en avril 2012 qu’a été
diffusée la première procédure rédigée par celle-ci sous la forme d’un « guide interne des
procédures de marchés publics au centre hospitalier Edouard Toulouse » accompagné de
documents types mis à disposition des acheteurs. Afin de statuer sur les marchés supérieurs à
une certain montant, une commission d’attribution, intégrant notamment un membre du
conseil de surveillance, a également été mise en place en 2012.
Le 25 mai 2012, une note de service signée du directeur de l’établissement a rappelé
les principaux seuils et les règles applicables. A cette première version du guide des
procédures a succédé une version datée d’août 2012 puis d’octobre 2013 et janvier 2014 pour
apporter des réponses aux utilisateurs et intégrer les évolutions réglementaires intervenues
durant la période. Un projet de refonte globale du guide est en cours d’élaboration.
D’un point de vue théorique, l’établissement s’est donc doté de règles internes de
fonctionnement et d’outils qui avaient vocation, par l’imposition de contraintes croissantes, à
sécuriser et optimiser les achats tant en fonctionnement qu’en investissement.
Dans sa réponse au rapport provisoire de la chambre, l’ordonnateur a souscrit aux
observations formulées sur ce point par la juridiction.
Des règles internes très partiellement mises en œuvre
Il a été demandé à l’établissement de produire la liste des principaux fournisseurs en
précisant si les commandes réalisées l’étaient dans le cadre d’un marché. Le CH s’est trouvé
en difficulté pour répondre à cette question pour deux raisons :
- les besoins n’étant pas définis correctement, certaines commandes n’atteignaient pas le
seuil de déclenchement de la procédure utilisée ;
- des paiements n’étaient pas imputés sur le marché passé, ce qui ne permet pas de
vérifier l’existence ou non d’un marché, à partir du fichier fournisseur.
55/87
Ces modalités d’organisation traduisent plusieurs dysfonctionnements :
- elles témoignent d’un non-respect de la réglementation en matière de passation
marchés publics ;
- elles privent l’établissement du bénéfice d’une mise en concurrence sur un besoin
global, à des conditions plus intéressantes ;
- elles ne permettent pas de suivre l’exécution d’un marché dans le logiciel de gestion
économique et financière, les suivis « parallèles » sur Excel générant une charge de
travail supplémentaire et s’avérant potentiellement source d’erreur.
En ciblant quelques fournisseurs, il apparaît notamment que les sommes mandatées à
la société Shell, qui figure chaque année dans la liste des quinze plus gros fournisseurs, ne
s’inscrivaient pas dans un marché alors qu’elles auraient dû. Il en est de même pour La Poste
ou Géant Casino (« Les structures vont souvent dans ce magasin faire des achats de
sociothérapie pour plusieurs raisons : ce magasin est situé pas loin du Centre Hospitalier
(sur la zone de Plan de Campagne) et accepte le paiement par mandat administratif. Nous
travaillons également avec le magasin X mais le magasin de Plan de Campagne est plus petit
et offre moins de choix que le Géant Casino »).
Dans le domaine de la maintenance, aucun marché n’a été passé en 2012 sans que
l’établissement ne puisse l’expliquer. Il a toutefois identifié dix secteurs pour lesquels des
marchés auraient dû être passés.
Les règles que l’établissement s’est données, et qu’il a fait évoluer de façon régulière
au vu des changements de réglementation ou pour optimiser son organisation, n’ont donc pas
été respectées. Cette situation a perduré plusieurs années par défaut d’évaluation des
procédures diffusées.
Une augmentation du nombre de marchés a été cependant constatée depuis l’entrée en
application de la dernière instruction interne relative aux marchés de faible montant (26 en
2014, 275 au 5 novembre 2015) témoignant d’une évolution dans le respect des procédures
mais également d’une logique d’achats au coup par coup. Il conviendra à l’avenir d’utiliser de
façon adaptée les différents types de procédures dont celle des marchés à bons de commande.
En outre, à la faveur du contrôle de la chambre, l’ensemble des marchés passés selon
la procédure élaborée par l’établissement ont été examinés par la cellule des marchés qui a
constaté certains points critiques :
- « les documents transmis par les services acheteurs à la cellule des marchés ne
suffisent pas toujours à attester des dates d’envoi des lettres de consultation ou des
lettres de rejet ;
- les délais entre la notification des lettres de rejet et la date de notification du marché
n’est pas toujours respectée ;
- certains achats sont réalisés après des comparaisons de prix sur des sites internet et
non suivant une consultation d’entreprises avec émission de devis ;
- la notion d’urgence dispensant l’acheteur d’une mise en concurrence n’est pas
totalement appréhendée ;
- des marchés sont notifiés après l’exécution des prestations à des fins de
régularisations comptables. »
56/87
Les résultats de cette évaluation illustrent à nouveau l’insuffisant respect des
procédures internes. Toutefois, l’établissement a pris des mesures dans le prolongement de
cette étude en faisant évoluer ses outils et ses méthodes. Sur proposition de la cellule des
marchés, il a décidé :
- « une fiche d’enregistrement des marchés de faible montant accompagnera la
transmission des pièces justificatives des procédures lancées. Cette fiche a pour objet
de faciliter l’autocontrôle des services acheteurs ;
- un nouveau tableau de suivi des procédures relatives aux marchés de faible montant
est mis en place à la cellule des marchés ;
- la transmission des dossiers par les services acheteurs pourra engendrer trois
conséquences différentes :
- l’enregistrement du marché dans l’outil comptable de l’établissement ;
- la suspension de la demande d’enregistrement en cas de pièces justificatives
manquantes ;
- le rejet de la demande d’enregistrement du marché en cas d’irrégularité grave
(prestations exécutées avant la notification du marché, urgence infondée,
irrégularité de procédure) ».
Au vu des constats dressés en matière de respect des règles de la commande publique,
l’évaluation annuelle de la mise en œuvre des procédures concernant la fonction achats est
recommandée.
Recommandation n° 7 : Vérifier annuellement que les règles internes de la commande
publique sont effectivement mises en œuvre.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a
souscrit au constat de la mise en œuvre très partielle des règles définies en interne et fait part
de son engagement à respecter la recommandation de la juridiction.
Deux marchés de travaux passés selon la procédure des marchés à procédure adaptée
(MAPA) ont fait l’objet d’une analyse détaillée.
Le marché de création d’une lingerie centralisée
La passation du marché
Le marché a été passé par l’établissement en application des articles 69 et 28 du code
des marchés publics (CMP) et des articles 1 et 38-III du décret de mise en œuvre du plan de
relance économique dans les marchés publics du 19 décembre 2008.
Alors que le code des marchés publics encadre strictement le recours à la procédure
de conception – réalisation, le code de la santé publique permet d’y déroger par son article
L. 6148-7 qui ne fait en effet référence à aucun engagement en matière énergétique ou à des
motivations particulières justifiant le recours à la procédure de conception – réalisation. Le
CHET a fait le choix de cette procédure afin de gagner du temps.
L’opération a consisté en la réhabilitation d’une partie du rez-de-chaussée du pavillon
n° 6 situé sur le site principal pour créer une lingerie centralisée. La procédure a été lancée par
un avis d’appel public à la concurrence envoyé au TPBM (qui n’a pu être produit par
l’établissement) et au BOAMP le 4 février 2010. Il prévoyait une réception des candidatures
au plus tard le 19 février 2010 à 16 heures.
57/87
Selon le rapport d’attribution, deux candidatures ont été déposées dans le respect des
dates et heures limites. Toutefois, aucun registre d’enregistrement des dépôts de candidature
n’a été produit permettant d’en attester.
Les candidatures ont été sélectionnées sur la base des critères présentés dans le
règlement de consultation :
- les capacités techniques, professionnelles et financières de conception – réalisation ;
- l’importance, pertinence et qualité des références présentées en conception et
réalisation.
A la lecture de l’analyse des candidatures, les deux groupements ont été retenus pour
déposer une offre, le groupement X et Midi Rénovation. Ce dernier groupement a été retenu
bien que, comme le souligne le rapport d’attribution, « aucun des membres du groupement ne
possède de référence avérée en opération de conception – réalisation ». La conclusion du
rapport est la suivante : « les deux candidatures reçues sont tout à fait recevables. En effet, la
modestie de l’opération, sa technicité moyenne et l’expérience de la maîtrise d’ouvrage de la
procédure de conception – réalisation font que l’absence de référence du groupement Midi
Rénovation ne semble pas être un obstacle ».
En application de l’article 52 du code des marché publics, « l’absence de références
relatives à l’exécution de marchés de même nature ne peut justifier l’élimination d’un
candidat et ne dispense pas le pouvoir adjudicateur d’examiner les capacités
professionnelles, techniques et financières des candidats ». L’établissement a donc bien
respecté cette disposition du code.
Selon le règlement de consultation, les offres devaient parvenir à l’établissement
vendredi 2 juillet à 10 h au plus tard. Aucun registre n’a été produit permettant de vérifier le
respect de la date et heure limites de dépôt.
Quatre critères ont été définis pour procéder à l’analyse des offres :
- le prix : 30 %,
- la qualité architecturale, la fonctionnalité, l’adéquation au programme : 25 %,
- la qualité technique de l’offre : 25 %,
- la méthodologie, le délai d’exécution des travaux : 20 %.
Selon le rapport d’analyse des offres, le projet vise à créer une lingerie centralisée sur
une surface utile « d’approximativement 700 m2 à laquelle s’ajoutent des aménagements
extérieurs dont des places de parking ». Sur ce point, il existe une discordance avec le
programme fonctionnel qui prévoyait un quai de chargement/déchargement mais pas des
parkings.
La méthodologie retenue pour analyser les offres est précisée dans le rapport qui
indique notamment, que le prix sera comparé à l’estimation de la maîtrise d’ouvrage qui
s’établit à 690 000 € HT. Les deux offres sont supérieures à cette estimation d’environ
200 000 € soit + 30 % ce qui conduit à s’interroger sur la pertinence de l’estimation réalisée.
Elles sont, en outre, financièrement très comparables puisque moins de 4 000 € les séparent.
58/87
Un acte d’engagement de Midi Rénovation, daté du 7 juillet 2010 s’élevait à
898 232,19 € HT, avant négociation, au-dessus du prix proposé par le groupement X. L’acte
d’engagement final, signé par le candidat le 16 juillet 2010, a été signé le 13 août 2010 par
l’établissement pour un montant de 886 512,57 € HT soit 1 060 269,03 € TTC. C’est ce
deuxième montant qui a permis à Midi Rénovation d’obtenir une note supérieure de 0,061. La
différence de 4 000 € entre les deux offres impacte significativement la note puisque l’écart
final en faveur de Midi Rénovation s’établit à 0,171 pour la solution de base et 0,23 pour la
variante.
L’établissement n’ayant pas produit d’acte d’engagement du groupement X avant
négociation, il n’a pas été possible de constater si ce soumissionnaire avait proposé une
diminution du prix, ni même si une négociation avait bien eu lieu avec lui. Le document
« Analyse des prix détaillés » fait état des résultats des négociations sur différents postes pour
Midi Rénovation mais n’intègre aucune modification s’agissant du groupement X.
Quoi qu’il en soit, la négociation n’était pas prévue lors du lancement de la procédure.
Dans un cas similaire, dans un arrêt du 18 septembre 2015, le Conseil d’État a estimé que « si
le pouvoir adjudicateur a décidé de faire usage de sa faculté de négocier dans le cadre d’une
procédure adaptée, il doit en informer les candidats dès le lancement de la procédure et ne
peut alors renoncer à négocier en cours de procédure ». La Haute juridiction a précisé «qu’il
peut aussi se borner à informer les candidats, lors du lancement de la procédure, qu’il se
réserve la possibilité de négocier, sans être tenu, s’il décide effectivement de négocier après
la remise des offres, d’en informer l’ensemble des candidats ».
Le récapitulatif des notes attribuées est le suivant :
Récapitulatif des notes attribuées aux deux candidats (solution de base) Groupement X Midi Rénovation
Prix 15,5056 15,567
Qualité architecturale 10 10,857
Qualité technique solution de base 9,063 11,563
Qualité technique solution variante 10 11,563
Méthodologie, délai de livraison 17 15
Source : CH
Sur l’analyse fonctionnelle, Midi Rénovation l’emporte sur la zone administrative et
sociale (bureaux et salle de détente). Bien que le groupement X propose sur ces deux espaces
des éléments jugés conformes au cahier des charges, Midi Rénovation obtient sur ces deux
zones une note deux fois supérieure43. Pour le bureau, il est ainsi précisé : « toutefois, l’accès
à cette zone depuis l’extérieur est indépendant. De plus, elle se situe au cœur de la zone
propre et son emplacement correspond davantage à nos attentes. Il convient donc de prendre
en compte cette disposition en la valorisant ». Pour la salle de détente, il est dans le même
sens relevé : « toutefois, cette zone se situe au cœur de la zone sociale et son emplacement
correspond davantage à nos attentes. Il convient donc de prendre en compte cette disposition
en la valorisant ».
Le CHET a décidé de retenir le groupement conjoint composé de la SARL Grégoire et
Mattéo (maître d’œuvre), Midi Rénovation SAS, entrepreneur. La lettre de rejet de l’offre du
groupement X a été envoyée le 12 août 2010, à la même date que la lettre d’acceptation de
l’offre de Midi Rénovation. Le marché a été notifié le 16 août 2010.
43 4 pour Midi Rénovation, 2 pour le groupement X.
59/87
En conclusion sur ce point, la chambre constate plusieurs écarts à la réglementation :
l’absence d’enregistrement du dépôt des offres, la négociation conduite avec un seul des deux
candidats alors qu’elle n’était pas prévue par la procédure, le faible écart de prix conduisant
néanmoins à un écart de note non négligeable entre les candidats.
Dans sa réponse au rapport provisoire de la chambre, l’ordonnateur a indiqué qu’il
partageait les observations formulées par la juridiction sur le marché de création d’une
lingerie centralisée.
Le marché de création du centre de formation
La passation du marché
L’opération visait à créer un centre de formation en réhabilitant un étage du pavillon
d’hospitalisation n° 6 situé sur le site principal de l’établissement. A l’instar du premier
marché analysé, l’établissement a retenu la procédure de conception–réalisation pour gagner
du temps. Le rapport d’analyse des offres mentionnait ainsi en page 3 : « le cahier des
recommandations techniques générales indique au point 5.1.1 : « le délai de réalisation et le
respect des engagements qui seront pris lors de la finalisation du marché seront des éléments
importants de cette opération » ».
Le programme fonctionnel tient sur une feuille recto-verso (en excluant la page de titre
et la page de sommaire). Il s’agit ainsi de traiter quatre zones : le centre de formation, la
bibliothèque-documentation, les locaux communs et le plateau non affecté. En termes
d’exigences fonctionnelles, il est précisé qu’une zone de stationnement sera à créer à
proximité des locaux, son dimensionnement étant à déterminer « avec les utilisateurs et en
fonction des exigences liées au permis de construire ».
En conception-réalisation, la qualité du programme, et notamment sa précision, est
indispensable pour éviter tout surcoût et tout allongement de délai lors de l’exécution. Le
renvoi aux utilisateurs pour déterminer le dimensionnement des stationnements ne s’inscrit
pas dans cette logique.
Le règlement de consultation mentionne au point 1.4 : « la surface utile à réhabiliter
intégralement est d’approximativement 500 m2 à laquelle s’ajoutent des aménagements
extérieurs nécessaires à la création de l’accès direct au niveau, aux places de parking
nécessaires et la préparation du plateau non utilisé (menuiseries extérieures, doublage, …). »
L’exécution du marché a conduit à la réalisation de places de stationnement
mentionnées dans la note méthodologique transmise par Massibat. Bien que la proposition
concernant les places de parking ne corresponde pas strictement au programme, celle-ci a été
acceptée « au vu de l’absence de projet à court terme pour le pavillon 7 et au vu de
l’économie ainsi générée ».
Au-delà de l’imprécision du programme fonctionnel, il est relevé que les places de
stationnement ne sont pas mentionnées dans la Décomposition du Prix Global et Forfaitaire
(DPGF), ce que l’établissement a reconnu.
La procédure a été lancée avec l’envoi d’un avis d’appel public à la concurrence le
3 février 2011 fixant une date limite de remise des candidatures au jeudi 3 mars 2011 à
16 heures. Aucun registre d’enregistrement de dépôt n’a été produit permettant de s’assurer
du respect de cette date et de cette heure de dépôt.
60/87
Deux groupements ont déposé leur candidature :
- Le groupement Y,
- Massibat (Massibat / Grégorie et Mattéo / AD2I).
Les éléments de candidature de l’offre rejetée n’ont pas été transmis. Or, la circulaire
du Premier ministre en date du 30 décembre 1998 relative à la procédure de passation des
marchés publics que «le délai minimal prescrit pour la conservation des dossiers de
soumission présentés par les entreprises non retenues dans le cadre des procédures de
passation des marchés publics est désormais fixé à cinq ans à compter de la notification du
marché à l’entreprise retenue ».
Sur ces deux premiers points de procédure (enregistrement des candidatures et
conservation des candidatures et offres non retenues), le CHET n’est pas en conformité avec
la réglementation.
Les candidatures ont été sélectionnées par le maître d’ouvrage sur la base des critères
suivants :
- la capacité technique, professionnelle et financière de conception – réalisation,
- l’importance, pertinence et qualité des références présentées en conception et
réalisation.
Le rapport d’analyse des candidatures précise, en ce qui concerne le groupement
Massibat, que l’architecte et le bureau d’études possèdent des références en conception–
réalisation qui compensent l’absence de référence de l’entreprise Massibat.
Le 27 juillet 2011, les deux candidats retenus ont été invités à déposer une offre. Le
règlement de consultation a fixé la date limite de dépôt des offres au 14 octobre 2011 à
16 heures, la durée de validité des offres étant de 60 jours à compter de la date limite de
réception précitée, soit le 14 décembre 2011.
Le 31 janvier 2012, le groupement Y a prolongé la validité de son offre jusqu’au
31 mars 2012. Le 1er mars 2012, Massibat a fait de même, puis l’a prolongé d’un mois
supplémentaire (jusqu’au 30 avril 2012) le 29 mars 2012.Il n’a pas été produit de document
du même ordre concernant le groupement Y. Les premières prolongations sont donc
intervenues après la fin de validité des offres et, s’agissant du groupement Y, l’offre n’a pas
été prolongée au-delà du 31 mars 2012. Le rapport d’attribution fait état d’offres prolongées
jusqu’au 15 décembre 2012 sans aucun document justificatif. La cour administrative d’appel
de Marseille, dans son arrêt du 25 mai 2007, Société environnement services c/ CCI d'Ajaccio
et de la Corse du Sud, s’est prononcée sur le délai de validité des offres au-delà duquel les
candidats sont déliés de leurs propositions. Celui-ci ne peut être prorogé que si l'ensemble des
candidats a donné son accord sur cette prorogation. Au cas présent, cette condition n’a pas été
remplie.
Un procès-verbal d’ouverture des offres, daté du 26 octobre 2011, a été signé par le
directeur adjoint et l’attachée d’administration hospitalière. Les variantes n’y ont pas été
présentées.
61/87
Quatre critères avaient été définis pour analyser les offres :
- le prix : 30 %,
- la qualité architecturale, la fonctionnalité, l’adéquation au programme : 25 %,
- la qualité technique et environnementale de l’offre : 25 %,
- la méthodologie, le délai d’exécution des travaux : 20 %.
L’analyse des prix appelle trois remarques :
1. Les montants des offres constatés dans le procès-verbal d’ouverture des offres diffèrent
de ceux du rapport d’analyse des offres.
Ouverture des offres (PV du 26 octobre 2011) (en €)
Massibat Groupement Y
HT TTC HT TTC
Solution de base 854 371,76 1 021 828,63 1 274 875 1 524 750,5
Option 1 8 664 10 362,14 12 997,44 15 544,94
Option 2 11 608 13 883,17 4 098 4 901,21
Rapport d'analyse des offres (non daté) (en €)
Massibat Groupement Y
HT TTC HT TTC
Solution de base 859 371,74 1 155 000
Variante (non détaillée) 1 016 706,72 1 155 000
Source : CRC à partir des documents produits par le CH
2. Le rapport d’analyse des offres intègre pour le groupement Y, un rabais commercial de
119 875 € HT mais pas l’offre commerciale consentie par le groupement Massibat.
3. L’estimation du maître d’ouvrage mentionnée dans le rapport d’analyse des offres est
de 1 M€ TTC. L’établissement n’a toutefois pas été en mesure de produire cette
estimation. L’offre de base de Massibat, proche de ce montant, est inférieure de plus
de 0,5M€ TTC à celle du groupement Y sans que cela ne semble avoir suscité
d’interrogation.
L’analyse des offres a donc été réalisée avec seulement un des deux rabais proposés et
sur un montant de la solution de base de Massibat non conforme à celui enregistré lors de
l’ouverture des offres. L’offre de base (hors rabais) notée 19,459 aurait dû être notée 19,573.
Ceci ne remet pas en cause le classement, Massibat ayant obtenu la note finale la plus élevée.
Le procès-verbal de la réunion de la commission d’attribution mentionne un avis
favorable à la proposition du groupement Massibat sans détailler l’offre.
Choix commission d'attribution (28 février 2012) (en €)
Massibat
HT TTC
Variante 1 016 706,72
A la lecture de l'analyse des prix détaillés, ce montant correspond à la solution de base
valorisée à 859 371,74 € HT (montant erroné), majorée de la variante n° 1 (116 300 €) et de la
variante n° 5 (49 999 €). Le total de 1 016 706,72 € HT présenté correspond au montant de
1 025 670,74 € HT, minoré d'une remise de 8 964,02 € HT.
62/87
Rapport d'attribution (non daté) (en €)
Massibat Groupement Y
HT TTC HT TTC
Montant correspondant à l'avis de la
commission d'attribution 1 025 670,74
Solution de base 845 407,74
Option 1 8 664
Variante 1 116 300
Variante 3 5 300
Variante 5 49 999
Montant retenu après arbitrage 909 670,76*
Solution de base 854 371,76
Variante 3 5 300
Variante 5 49 999
* Montant hors remise consentie de 8 964 €
Note de synthèse complémentaire (12 novembre 2012) (en €)
Massibat Groupement Y
HT TTC HT TTC
Solution de base 854 371,76 1 021 828,6 1 274 875 1 524 750,5
Effort commercial (sur le TTC) 8 964,02 119 875
Total 1 012 864,58 1 404 875,5
Option 1 8 664 10 362,14 12 997,44
Option 2 11 608 4098
Variante 1 116 300 139 094,8
Variante 2 17 200
Variante 3 5 300 6 338,8
Variante 4 11 870
Variante 5 49 999 59 798,8
Variante 6 26 019
Variante 1 45 640
Variante 2 94 832,5
Total CHET 1 025 670,74
Selon l'établissement, le montant de 1 025 670,74 € HT est celui à retenir, le total de
1 016 706,72 € HT retenu par la commission d’attribution étant erroné du fait de la prise en
compte deux fois de l'offre commerciale.
Au vu de l'analyse des prix détaillés, l'écart ne s'explique pas ainsi mais par la prise en
compte d'une variante supplémentaire (variante n° 3), de l'option n° 1 et de l'erreur de montant
concernant la solution de base.
Le total est au surplus erroné. Il s’établit à 1 034 634,76 € HT et non à
1 025 670,74 € HT.
Analyse des options et variantes précisant l'arbitrage
(incluse dans la note de synthèse complémentaire)
Massibat Groupement Y
HT TTC HT TTC
Solution de base 854 371,76
Variante 3 5 300
Variante 5 49 999
Total avant remise 909 670,76
Remise 8 964,02
Total 900 706,74 1 077 245,26
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Selon l'analyse produite, le montant dépasserait l'estimation de la maîtrise d'ouvrage
fixée à 1 M€ TTC en raison de l'actualisation des prix depuis février 2011. Pour mémoire, les
offres ont été déposées en octobre 2011.
La lettre informant le titulaire que son offre a été retenue est datée du 28 novembre
2012. L’acte d’engagement a été signé le 28 novembre 2012 par l’établissement pour un
montant de 900 706,74 € HT soit 1 077 245,26 € TTC.
Acte d'engagement signé par l'établissement
Massibat
HT TTC
Solution de base 854 371,76
Variante 3 5 300
Variante 5 49 999
Total avant remise 909 670,76
Remise 8 964,02
Total 900 706,74 1 077 245,26
La chambre relève que la passation du marché a été marquée par une série d’erreurs,
des rectifications inexactes étayées d’explications qui le sont également. Elle s’est
particulièrement étalée dans le temps. Le marché, lancé en février 2011, qui devait être
exécuté en 10 mois a ainsi nécessité 22 mois pour sa seule passation.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué
ne pas être en mesure d’argumenter les constats de la juridiction en raison de la procédure
judiciaire en cours.
L’engagement des dépenses et la passation des commandes
L’engagement permet de déterminer un montant prévisionnel de dépenses et de suivre
le rythme d’exécution du budget.
L’établissement a indiqué que, de 2010 à 2014, l’utilisation d’un logiciel de gestion
économique (Hexagone) a été fort limitée. Les références prévues aux marchés n’étaient pas
saisies informatiquement. Les produits étaient commandés sans vérification préalable de leur
inscription au marché. Ce faisant, les caractéristiques des produits livrés étaient définies non
par l’établissement mais par les fournisseurs qui retenaient des produits hors marché, d’un
coût supérieur. Ce n’est que depuis 2014, que les références sont saisies dans le logiciel
d’achat permettant à la direction des services économiques de passer ses commandes dans le
cadre des marchés, sauf exception. Cette mise en conformité tardive avec la réglementation a
privé le CHET de prix d’autant plus avantageux qu’ils étaient largement inclus dans des
marchés de groupement d’achats qui permettent de bénéficier de coûts inférieurs à ceux
obtenus par un établissement isolé.
Avant 2014, les commandes pouvaient ainsi être effectuées par téléphone, validées par
fax auprès des fournisseurs habituels de l’établissement. Le bien livré avec sa facture, un bon
de commande était réalisé sur la base de celle-ci. La consultation de bons de commandes,
bons de livraison et factures par les services économiques et les services techniques a permis
de constater différents problèmes parmi lesquels : des bons de commandes absents, des bons
de livraison absents ou non datés et/ou non signés, un écart entre un montant facturé et un
montant commandé alors que la commande a été établie sur la base d’un devis.
64/87
Au sein des services économiques, un travail a été initié en 2014 pour créer des
« fiches produits » qui permettent de créer pour chaque marché saisi dans le logiciel
Hexagone, toutes les lignes le constituant et de passer les commandes dans ce cadre. En
décembre 2015, 35 % des produits restaient à créer.
Depuis 2014, un agent des services économiques est par ailleurs installé au sein du
bâtiment du service de restauration. Il a en charge les contacts avec les fournisseurs,
l’engagement des dépenses, la passation des commandes conformément aux « références
produits » saisies dans le logiciel d’achat, la liquidation des factures, la gestion des entrées et
sorties hebdomadairement, le suivi des avoirs.
Au sein des services techniques, de 2010 à début 2015, seuls les produits stockés, de
fioul et de travaux d’entretien des bâtiments faisaient l’objet de commandes. A ce jour,
l’ensemble des commandes est réalisé. Les services techniques ont par ailleurs créé les fiches
de tous les produits stockés. L’établissement a indiqué que les engagements de la maintenance
préventive et des achats non stockés (loyers, charges, eau, électricité, téléphone, gaz) sont
prévus à partir de l’exercice 2016.
La chambre constate que l’engagement des dépenses tel que prévu par la
réglementation n’a pas été respecté pendant la plus grande partie de la période sous revue, la
situation ayant commencé à s’améliorer en 2014.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné
l’impact du renouvellement de l’équipe de la DMO sur les évolutions constatées à compter de
2014 en matière d’engagement des dépenses.
La réception
La réception doit être réalisée par une personne habilitée dans la mesure où elle
engage l’établissement à régler le montant correspondant à la livraison. La mention de la date
de réception et la signature des bons de livraison permettent normalement d’acter que les
marchandises achetées ont effectivement été réceptionnées.
Au sein du CHET, l’absence de bon de commande constatée dans plusieurs cas a
rendu, par définition, impossible le contrôle de la commande avec les marchandises livrées.
Dans la majorité des cas, les réceptions sont assurées par cinq personnes sur le site
principal. Il peut toutefois arriver sur ce site, et systématiquement sur les sites extra-muros,
que les réceptions soient réalisées par les cadres des unités de soins. En leur absence, tout
professionnel du service peut être amené à procéder à des réceptions.
L’établissement a cité deux exemples :
1. un cadre de santé indiquant aux services économiques que les mobiliers commandés
n’étaient pas arrivés conduisant l’agent en charge des investissements à contacter le
fournisseur. Les mobiliers avaient, dans les faits, été livrés.
2. des professionnels réceptionnant des mobiliers en l’absence du cadre de santé,
estimant que ceux-ci ne conviennent pas et les refusant.
La cartographie présentée sur le site du Ministère de la Santé dans le cadre de la
démarche de fiabilisation et certification des établissements publics de santé permet
d’identifier différents risques lors de la réception des achats d’exploitation dont certains sont
une réalité (pour les achats d’exploitation mais également les immobilisations) compte tenu
de l’organisation mise en place au CHET :
65/87
- non réception ou réception incomplète (partielle ou tardive) de la commande,
- réception non conforme à la commande,
- méconnaissance par l’équipe logistique de l’exhaustivité des réceptions et des
retours aux fournisseurs.
En conséquence, la chambre recommande à l’établissement de sécuriser cette étape du
cycle des achats par la rédaction et le suivi de procédures adaptées.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état
d’une évolution de l’organisation existante avec la mutation d’un agent pour nécessité de
service et l’affectation d’un agent à la fonction réception. Une amélioration du dispositif en
est selon lui résulté.
Recommandation n° 8 : Rédiger et mettre en œuvre des procédures de réception des
achats d’exploitation et des immobilisations sur tous les sites du CHET.
Il ressort de la réponse de l’ordonnateur aux observations provisoires de la chambre
que sa recommandation a commencé à être mise en œuvre. Le directeur a en effet produit le
règlement de consultation relatif à la mission de valorisation du patrimoine mobilier du CHET
(inventaire physique des équipements et rapprochement comptable), un mode opératoire et un
logigramme concernant la réception des achats d’exploitation, qui montrent que la rédaction
des procédures a été initiée. Il reste à constater leur application et les conclusions de la
consultation lancée sur la valorisation du patrimoine mobilier.
La gestion des stocks
La gestion des stocks permet non seulement de répondre à la demande des unités en
identifiant quand et combien commander, mais également de faire des économies dans la
mesure où gérer les stocks de façon pertinente revient à éviter tant la rupture de stock que le
sur-stockage et donc à minimiser les coûts liés au stockage.
L’état des stocks annuels n’est pas rapproché de la réalité physique des bons d’entrée
et de sortie. Ce dossier sera, selon le CHET qui considère la gestion des stocks inexistante,
prioritaire en 2016.
Des stocks sont également présents dans les services. Si leur existence est tout à fait
normale dans la mesure où ces produits sont nécessaires à la prise en charge des patients et au
bon fonctionnement des unités, leur niveau doit être adapté aux besoins en tenant compte des
délais de réapprovisionnement. Une relation « client-fournisseur » satisfaisante entre les
services économiques et les unités de soins permet cette adaptation. Les observations
précédemment formulées sur la détermination des besoins ont pour corolaire un niveau de
stock vraisemblablement perfectible au sein des services. Pour ce faire, des visites ponctuelles
des agents des services économiques et logistiques dans les unités de soins pour contrôler le
niveau des stocks ainsi que leurs modalités de gestion sont opportunes sous réserve qu’elles
fassent l’objet d’une trace et soient suivies d’ajustements ce qui n’est pas le cas. Au sein du
CHET, de telles visites sont réalisées par les agents de la fonction restauration pour les
produits alimentaires, bien qu’elles soient relativement mal perçues d’après eux.
Recommandation n° 9 : Mettre en place une politique de gestion des stocks (définition
d’un niveau de stock optimum selon la criticité des produits, des modalités de contrôle
dans les services,…) incluant les magasins et les unités de soins et mesurer les effets de sa
mise en œuvre.
66/87
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné
l’attention qu’il portait à la gestion des stocks à trois niveaux (entrées, sorties de stocks et
gestion des flux). Il a illustré ce point en communiquant à la juridiction deux modes
opératoires concernant respectivement la gestion et l’inventaire des stocks. La chambre prend
acte de la rédaction de ces documents, mais appelle l’attention de l’ordonnateur sur le
caractère plus large de sa recommandation, qui porte sur l’élaboration d’une politique de
gestion des stocks et l’évaluation de sa mise en œuvre.
L’inventaire
La chambre constate l’absence d’inventaire physique des biens bien que
l’établissement ait prévu de le réaliser avec l’aide d’un prestataire extérieur dans le cadre d’un
marché en 2016 pour un coût estimé de 70 000 €.
L’exécution des marchés
Les deux marchés, dont la passation a été examinée supra, ont été analysés du point de
vue de leur exécution.
L'exécution du marché de la lingerie centralisée
La durée d’exécution a été fixée par l’article 4.1 du cahier des clauses administratives
particulières (CCAP). « Sauf indication plus favorable dans l’offre de l’entreprise et
confirmation formelle dans l’OS (ordre de service) de démarrage à 10 mois à compter de
l’émission de l’ordre de service, études de projet et période de préparation comprise ». Le
délai de réalisation tel que proposé par le groupement était « inférieur à six mois à compter de
l’OS de démarrage », soit pour un OS de démarrage du 12 août 2010 fixant la date de début
des travaux au 9 septembre 2010, une fin d’exécution le 9 mars 2011.
Le marché a fait l’objet d’un avenant visant à modifier les prestations à réaliser et à
corriger le montant du marché en conséquence. Il a été signé le 5 juillet 2011 pour un montant
de 53 063,10 € HT, soit + 5,99 % par rapport au marché initial, et notifié à l’entreprise le
26 juillet 2011. Cet avenant appelle plusieurs remarques.
L’élévation du niveau et la réalisation des enrobées côté est pour 20 624 € HT se
rapproche de l’option figurant dans l’acte d’engagement pour 8 925 € HT sous le libellé
« réfection des enrobées côté est ».
Le CCAP a prévu, dans son article 3.1.2 « Contenu des prix », que les dispositions de
l’article 10.1.2 du CCAG sont remplacées par les dispositions suivantes : « 10.1.2. Dans le
cas d’un marché passé avec des entrepreneurs groupé conjoints les prix afférents à un lot
sont réputés comprendre les dépenses et marges de chaque cotraitant pour l’exécution de ce
lot y compris éventuellement les charges qu’il peut être appelé à rembourser au mandataire.
Les prix afférents au lot du mandataire sont réputés comprendre, en sus, les dépenses et
marge touchant : (…) l’éclairage et le nettoyage des parties communes du chantier, ainsi que
leur signalisation extérieure, le gardiennage (…) ». La dépense relative au gardiennage
n’avait donc pas lieu d’être intégrée dans l’avenant.
Sur ces deux points, l'établissement n'a pas été en mesure d’apporter des éléments
d’explication.
Par ailleurs, en prenant en compte l'avenant, au vu de l’écart de prix initial, la
prestation du titulaire devient plus onéreuse que celle proposée par l’autre candidat
concurrent.
67/87
Le procès-verbal de levée de réserves, dressé le 4 août 2011 qui constate la réception
de l’ouvrage et l’exécution des travaux et prestations ayant fait l’objet de réserves à
l’exception de ceux indiqués en annexe (reprise de la porte du personnel), a été signé le
8 août 2011. Le 5 septembre 2011, un procès-verbal a prononcé la réception avec effet à la
date du 7 mars 2011, sous réserve qu’il soit remédié aux malfaçons identifiées en annexe
(reprise de la porte du personnel). La malfaçon n’a pas été traitée mais le DGD a été signé le
22 septembre 2011. La question de la réception des travaux prévus par l’avenant signé le
5 juillet 2011 et de la levée de réserve reste posée.
L’exécution du marché de création du centre de formation
L’ordre de service de démarrage a été signé le 11 janvier 2013 pour une date de
démarrage fixée au 14 janvier 2013. La durée d’exécution était fixée à 10 mois, soit une fin de
chantier en novembre 2013.
Le marché a fait l’objet de trois avenants.
- l’avenant n° 1 signé le 28 mai 2013 par l’établissement et le 7 juin 2013 par le
groupement, a eu pour effet de constater une moins-value suite à une erreur de coût des
fenêtres (- 12 316 € HT soit - 14 729,94 € TTC) et une plus-value incluant l’option 2.
- l’avenant n° 2 signé en date du 6 février 2014 par l’établissement et remis le
20 février 2014 au groupement, a majoré le prix initial du marché de 16 530,47 € HT soit
19 836,56 € TTC pour des travaux de peinture et de traitement extérieur des façades.
- l’avenant n° 3 signé le 11 avril 2014 par l’établissement et remis le
24 avril 2014 au groupement, a introduit des travaux complémentaires (CVC, plomberie,
électricité, menuiserie extérieure, cloisons et peinture sur mur) pour 22 000 € HT soit
26 400 € HT.
Le 12 mai 2014, Massibat adressait un courrier à l’hôpital faisant apparaître des
différences de prestations entre celles prévues à l’avenant n° 2 et celles résultant des mises au
point de chantier. Les dispositions de l’avenant n° 2 étaient ainsi jugées « minimalistes », non
compatible « avec le rendu qualitatif attendu par vos soins ». Le devis joint s’élevait à
30 078,33 € HT soit 36 094 € TTC.
Le procès-verbal des opérations préalables de réception daté du 28 mai 2014 faisait
état de plusieurs réserves. Avec une date d’achèvement des travaux fixée au 11 juin 2014, les
travaux ont été réceptionnés sans réserve par un procès-verbal signé le 8 juillet 2014.
Entre septembre 2014 et août 2015, l’hôpital et Massibat ont échangé de nombreux
courriers faisant état d’un désaccord sur des prestations réalisées sans commande écrite, des
constats de dysfonctionnements, des refus de paiement de la part du CHET. Le 1er septembre
2015 Massibat déposait un mémoire en réclamation.
La demande de passation de la commande pour « régularisation » formulée par le
groupement, ajoutée aux désordres constatés après réception, ont débouché sur un contentieux
à ce jour non réglé.
En conclusion sur ce point, l’exécution des deux marchés analysés présente des
anomalies et illustre un suivi d’une rigueur perfectible.
9.3 Les impacts budgétaires
L’évolution récente de l’organisation a permis de constater un début de maîtrise des
dépenses à partir de 2013, qui laisse toutefois l’établissement très loin des résultats attendus
dans le contrat d’objectifs et de moyens signé.
68/87
Ecarts entre les objectifs du CPOM et les résultats obtenus
2010
(en €)
2011
(en €)
2012
(en €) 2012/2011
2013
(en €) 2013/2012
2014
(en €) 2014/2013
C/ 602 - Achats
stockés 2 052 057,07 2 288 820,88 2 349 515,18 + 2,7% 2 369 840,87 + 0,9% 2 211 832,18 - 0,07
C/ 606 - Achats
non stockés 1 029 430,58 1 145 819,22 1 216 243,93 + 6,1% 1 216 374,26 + 0,0% 1 009 095,49 - 0,17
Cible :
- 2 %
Cible :
- 3 %
Cible
- 4 %
Source : Comptes financiers et CPOM
Les dépenses d’alimentation, qui représentent près de 0,9M€ en 2014, sont une
illustration de l’évolution récente observée. Entre 2008 et 2010, pour mémoire, la hausse du
nombre de repas avait été de 4 800 (+ 13 repas jour). Entre 2010 et 2014, le nombre de repas a
progressé de 6 % soit + 20 493 (+ 56 repas par jour). Sur la période, les dépenses ont
progressé de + 161 718 € malgré un infléchissement en 2014.
Evolution du nombre de repas et des dépenses de 2010 à 2014
Source : CH
9.4 Les perspectives d’évolution
L’établissement a le projet de mettre en place le programme PHARE en partenariat
avec deux autres centres hospitaliers, le CH de Valvert et celui de Pierrefeu du Var, avec
l’aide d’un accompagnement extérieur. Pour autant, vu l’état des lieux présenté ci-dessus
(Cf. 9.1 et 9.2), la chambre attire l’attention de l’établissement sur la nécessité de procéder
point par point, sans omettre de traiter les principes de base de la commande publique qui ne
sont pas encore pleinement maîtrisés.
En termes d’organisation, l’objectif d’un regroupement géographique des services
économiques, techniques et de la cellule des marchés d’une part et des supports logistiques
(droguerie, matériel des ateliers, papèterie) d’autre part, tel que présenté par l’hôpital, pourrait
faciliter les échanges entre des services ayant des problématiques communes de commande
publique et permettre de mutualiser des moyens, notamment humains. A ce jour, ce projet
demeure à formaliser dans le cadre du plan directeur qui accompagnera l’élaboration du futur
projet d’établissement.
Recommandation n° 10 : Etablir une cartographie des risques afférents à la fonction
achats en se référant à celle proposée par le ministère de la santé dans le cadre de la
démarche de certification des comptes des établissements publics de santé.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué
que le consultant en charge de la réalisation de l’audit inter établissements préalable à la mise
en œuvre du programme PHARE, aurait également pour mission d’accompagner
l’établissement dans l’élaboration de la cartographie des risques achats dans le cadre du volet
« achats » du groupement hospitalier de territoire départemental.
Evolution
2010 2011 2012 2013 2014 2014/2013
Dépenses alimentaires 726 703 842 458 901 389 948 475 888 421 18%
Nombre de repas 298 068 297 803 316 494 312 944 318 561 6%
Coût denrée par repas 2,44 € 2,83 € 2,85 € 3,03 € 2,79 € 13%
Année
69/87
10. Les régies
L’organisation, le fonctionnement et le contrôle des régies d’avances et/ou de recettes
des collectivités territoriales et de leurs établissements publics sont réglementés par les
articles R. 1617-1 à 18 du code général des collectivités territoriales (CGCT) et par
l’instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006. Les régies créées par les
établissements publics de santé, locaux et nationaux sont soumises aux dispositions précitées
du CGCT par le biais d'un renvoi effectué à l'article R. 714-3-51-1 du code la santé publique.
La création d'une régie constitue une exception au principe réservant le maniement des
deniers publics aux comptables publics (art. 22 alinéa 1 GBCP du 7 novembre 2012) et
permet de faciliter l'encaissement des recettes et le paiement des dépenses, au plus près des
redevables.
10.1 Les détournements subis par le CHET
En 2010 d’importantes malversations concernant la gestion de la sociothérapie, des
cartes de self, les achats de timbres et de carburant ont été découvertes au sein de la régie de
la direction des services économiques et logistiques. Le montant total du préjudice estimé en
décembre 2010 suite à une enquête administrative s’élevait à près de 700 000 €.
Outre une procédure disciplinaire et administrative qui a abouti à la révocation des
deux agents concernés, le CHET a déposé plainte pour utilisation frauduleuse de carte de
carburant et utilisation frauduleuse de moyen de paiement, faux et usage de faux et
détournement d’argent public ainsi qu’une plainte complémentaire relative au détournement
de cartes de restauration et de timbres.
Le jugement correctionnel du 4 juillet 2014 a prononcé à l’encontre des deux
régisseuses 18 mois d'emprisonnement avec sursis et une interdiction d'exercer une fonction
publique pendant cinq ans. Elles ont, par ailleurs, été condamnées solidairement à verser au
CHET :
- 83 298 € au titre des détournements par achat fictif de timbres postaux,
- pour la première, 9 699,16 € au titre des détournements des sommes liées aux
activités de sociothérapie auxquels s’ajoutent 1 000 € au titre de l'article 475-1 du
code de procédure pénale,
- pour la seconde, 89 157,82 € au titre du détournement des cartes self auxquels
s’ajoutent 1 000 € au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale.
Le CHET a fait appel de cette décision en juillet 2014. In fine, l’arrêt de la Cour
d'Appel du 22 septembre 2015 a renforcé la condamnation, soit 455 305,35 €, plus 1 000 €
chacune au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale.
10.2 L’organisation des régies
Le CHET compte trois régies : une régie « banque des malades », une régie
« Sociothérapie / Self / Menues dépenses / Dépôts des malades / Fonds de solidarité » et une
régie « CATTP Cafétéria / Club des patients». Les mouvements de fonds entre la trésorerie et
les régies, notamment pour la reconstitution des avances, se font par l’intermédiaire d’une
société de transport de fonds qui se déplace toutes les semaines.
70/87
La régie « banque des malades »
A l’instar des autres établissements psychiatriques, le CHET a mis en place une
« banque des malades» leur permettant notamment de disposer des fonds leur appartenant
sous forme d’argent de poche.
Mouvements de fonds réalisés (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
Avance de caisse44 620 721,93 622 762,25 652 245,08 634 549,79 637 868,21
Encaissements forfaits 4 145,50 2 530,00 5 623,00 5 623,00 1 216,00
Encaissements autres recettes 55 398,22 45 986,43 46 232,92 72 956,26 35 998,89
Source : Rapports d’activité et régisseur
Le fonctionnement de cette banque a été assuré suivant les dispositions d’une régie de
recettes et d’une régie d’avances, ces régies ayant fusionné le 1er juillet 2013. Elle a fait
l’objet d’une vérification de la part des comptables assignataires en octobre 2010, décembre
2013 et février 2014. La régie mixte actuelle est, selon son acte constitutif, destinée à
encaisser les forfaits hospitaliers et les fonds des malades en numéraire ou par chèque
bancaire, à procéder à leur reversement en numéraire.
Sous la responsabilité du chef du service des tutelles, un agent possédant une
formation de base en comptabilité, assure la fonction de régisseur titulaire depuis février 2014
à hauteur de 0,75 ETP, avec deux régisseurs suppléants pour le remplacer en cas d’absence.
La chambre relève que le régisseur occupe des fonctions au sein du service de gérance
des tutelles incompatibles avec le principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable. En
effet, le régisseur maniant des fonds privés réglementés ne devrait pas émettre des ordres de
paiements.
Au regard des remarques formulées dans le précédent rapport et concernant :
- la détention par la gérante de tutelle des titres, fonds et valeurs des majeurs protégés ;
- les sommes placées chez un dépositaire agréé dont le montant n’est pas connu ;
- le cumul des ordres de paiement qui permet au patient d’obtenir une somme d’argent
conséquente ;
- les dépôts en numéraire dans le coffre-fort à l’accueil aux heures de fermeture de la
régie ;
- le versement de sommes d’argent aux patients par l'intermédiaire de tiers (extérieurs ou
agents du CHET) non habilités ;
La chambre a constaté dans le cadre du présent contrôle que les pratiques de la régie n’avaient
pas été modifiées sur les trois derniers points.
44 Fonds mis à disposition par la trésorerie
71/87
La régie « Sociothérapie / Self / Menues dépenses / Dépôts des malades / Fonds de
solidarité »
Le fonctionnement de cette régie a été assuré suivant les dispositions d’une régie de
recettes et d’une régie d’avances, régies qui ont fusionné depuis le 22 janvier 2013. Au
31 janvier 2014, cette régie est destinée à payer les activités de sociothérapie et les menues
dépenses incombant aux services économiques en numéraire ou par carte bancaire, à encaisser
les produits du self en numéraire, par chèque ou carte bancaires, à conserver les dépôts de
valeurs.
Après la révocation des deux régisseurs en 2010, deux nouveaux agents ont été
recrutés, ainsi qu’un adjoint des cadres arrivé en 2011. Trois changements de régisseurs ont
eu lieu en 2011 avant que l’effectif de la régie ne se stabilise.
Interrogé sur les actions correctives et procédures mises en place depuis 2010,
l’ordonnateur a signalé :
- le recrutement de deux nouveaux régisseurs et d’un adjoint des cadres ;
- l’actualisation de l’acte de création de la régie du 23 janvier 2013 prévoyant « toutes
les recettes et les dépenses encaissées par la régie ». On notera toutefois que cet acte,
s’il a précisé les recettes autorisées, ne détaille pas les dépenses autorisées incombant
aux services économiques et aux activités de sociothérapie ;
- la réinstallation de la régie dans des locaux distincts du secrétariat des services
économiques afin que les régisseurs soient plus concentrés sur leurs taches.
S’agissant de la sociothérapie, un travail de fond a été réalisé par la direction des
services économiques en étroite collaboration avec les différents acteurs concernés (direction
des services financiers, pôles d’activité, …). Les études réalisées au cours de l’année 2010
(calendrier de réalisation, état des lieux, synoptique, processus global) ont conduit à la mise
en place d’une nouvelle organisation formalisée par un guide publié en novembre 2010 pour
une application au 1er janvier 2011 et l’élaboration de journaux budgétaires récapitulatifs au
niveau du CHET, des structures et des pôles.
La gestion des cartes de carburant a été sécurisée grâce à la souscription d’un
abonnement extranet auprès des sociétés concernées (Shell et Total). « Cette gestion
informatisée permet d’effectuer des extractions régulières pour vérification de la cohérence
des consommations sur chaque véhicule. Des paramétrages complémentaires permettent, en
fonction des utilisations, une restriction d’utilisation des cartes sur des plages horaires, des
jours et des zones géographiques. Enfin, une traçabilité a été mise en place pour chaque
mouvement de cartes de carburant qui permet de suivre les consommations par véhicule ».
Une nouvelle procédure a été mise en place dès avril 2010 pour les achats de timbre
qui ne se font plus en numéraire par le régisseur mais par bon de commande édité au profit de
la Poste et transmis directement à la trésorerie Marseille hospitalière pour paiement anticipé
par virement bancaire. Une fois le compte de la poste crédité, le vaguemestre de l’hôpital va
chercher les timbres et les remet à la direction des services économiques et logistiques
(DSEL). Les dotations en timbres aux structures extérieures se font sur demande écrite
effectuée par le cadre ou la secrétaire de la structure. Cette demande est validée par un cadre
de la DSEL après vérification de la fréquence des demandes antérieures avant d’être transmise
au régisseur d’avance (régie sociothérapie / menues dépenses / self).
72/87
Le régisseur enregistre chaque retrait de carnet de timbres sur un registre où figurent la
date du retrait, le nom de la structure, le nom et la signature du réceptionnaire, le nombre de
timbres alloué et celui restant en stock. La chambre note toutefois qu’aucun inventaire de
stock de timbres n’est réalisé par le régisseur pour s’assurer du nombre exact de carnets de
timbres présents dans son coffre-fort en fin d’année.
Enfin, pour ce qui est de la gestion des cartes de self, en l’absence de réponse de
l’ordonnateur à ce sujet, il semble que la procédure d’approvisionnement des cartes n’ait pas
évolué. Il est par ailleurs relevé que le paiement par carte bancaire, qui permettrait de limiter
le maniement d’espèces, n’a toujours pas été mis en place à ce jour, alors même qu’il a été
prévu dans l’acte constitutif de la régie et noté dans les projets 2012 énoncés dans le rapport
d’activité 2011.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué
qu’il veillerait à ce que soient détaillées les dépenses incombant aux services économiques et
celles liées aux activités de sociothérapie. Il a également annoncé que la rénovation de la
cuisine centrale programmée fin 2016 offrirait l’occasion d’une révision des modalités de
gestion des cartes de self. La possibilité de payer par carte bancaire sera notamment prévue.
La régie « CATTP Cafétéria / Club des patients »
Sur le plan administratif et institutionnel, l’unité fonctionnelle « CATTP » est une
unité de soins rattachée au Pôle « Patients en Soins Prolongés ». C’est un lieu de rencontres
qui propose aux patients un cadre convivial hors des structures traditionnelles de soin et de
répondre aux objectifs thérapeutiques et de socialisation des patients. Elle regroupe la
cafétéria et le club patients dans un même lieu.
Les activités thérapeutiques sont financées par les ventes des produits aux patients
ainsi que par une enveloppe annuelle (5 000 € en 2015) allouée par le pôle Patients en Soins
Prolongés dans le cadre de son budget de sociothérapie. Cette enveloppe sert essentiellement
à rétribuer les patients45 qui effectuent un service au sein de la cafétéria sous forme de prime
d’encouragement appelée plus communément « pécule ».
Anciennement gérée par une association, la régie d’avance et de recettes CATTP
cafétéria / club patients a été créée par un acte du 1er juillet 2011. Selon l’acte constitutif, la
régie achète des boissons, aliments, produits d’hygiène et de beauté ainsi que des bibelots,
bijoux, petits cadeaux divers en numéraire, chèques bancaires, postaux et assimilés ou cartes
bancaires et encaisse le produit de leurs ventes suivant les mêmes modes de règlement.
Six soignants (une cadre de santé régisseur titulaire, du personnel infirmier et aide-
soignant en tant que mandataires suppléants) y exercent une activité thérapeutique et de
socialisation du patient. Le suivi budgétaire est effectué par une adjointe des cadres de la
DMO, également en charge du suivi de la régie de « sociothérapie / menues dépenses / self ».
Chaque personnel soignant doit accepter, pour être affecté au CATTP, d'être nommé
régisseur suppléant compte tenu que l’ensemble des régisseurs présents (titulaire et
suppléants) fait fonctionner la régie en continue.
45 Les patients volontaires, après avis de l’équipe soignante de la cafétéria et des autres unités de soins dans le cadre d’un
projet de soins individualisé, sont associés au service de la cafétéria afin de leur permettre une meilleure insertion dans la vie
sociale après leur sortie d’hospitalisation. Ces fonds sont récupérés auprès de la régie de sociothérapie.
73/87
10.3 Les aspects juridiques
La décision formalisée de créer une régie et de nommer des régisseurs appartient au
directeur s’agissant d’un établissement public de santé. Cette décision est prise sur avis
conforme et préalable du comptable public assignataire.
Par ailleurs, le régisseur titulaire ou le mandataire suppléant qui se dessaisirait de sa
caisse, ses valeurs, ou ses justifications sans établir un procès-verbal de remise, resterait
pécuniairement responsable des erreurs ou irrégularités commises. Or, malgré plusieurs
changements temporaires ou définitifs de régisseurs sur la période, aucune remise de service
ou même arrêté de caisse n’a été établi (un seul procès-verbal rédigé par le comptable en 2014
pour la régie « banque des malades »), les régisseurs ou même l’ordonnateur, ne sachant pas
selon eux qu’ils étaient astreints à faire cette démarche conformément à l’instruction
interministérielle n° 6-031-A-B-M du 21 avril 2006, expressément mentionnée dans leur acte
de nomination.
De surcroît, s’agissant des deux régies Sociothérapie et CATTP, les régisseurs
titulaires et suppléants travaillent simultanément ce qui pose un problème juridique eu égard
aux responsabilités qui sont les leurs, leur période d’activité en tant que régisseurs ne pouvant
être délimitée pour chacun d’eux.
Il a été constaté de nombreuses anomalies sur l’ensemble des décisions et avis du
comptable relatifs aux régies. A titre d’exemple, aucun acte de nomination des régisseurs
avant 2012 ni l’acte modificatif de création du 16 juin 2004 de la régie « banque des
malades » n’ont pu être produits. Il en va de même pour les deux autres régies. Ainsi, pour la
régie « sociothérapie / menues dépenses / self / dépôts », des actes de nomination de
régisseurs de même que des avis conformes et préalables des comptables n’ont pu être
communiqués. Les actes modificatifs de régie transmis s’avèrent incomplets, insuffisamment
précis et comportent des dispositions non conformes à la réglementation. Les mêmes constats
ont été faits pour la régie « cafétéria club patients ».
10.4 Le fonctionnement des régies et la tenue de leur comptabilité
La régie « banque des malades »
Les encaissements concernent les recettes reçues directement à la trésorerie par
virement bancaire, les forfaits hospitaliers payés par chèque ou en numéraire, les fonds des
malades déposés en numéraire à la régie ou à l’accueil durant la fermeture de celle-ci.
Chaque encaissement en numéraire fait l’objet d’une remise de quittance issue d’un
carnet à souche numéroté, indiquant la date du dépôt, le nom du bénéficiaire et le montant
déposé. La quittance est signée par le régisseur et par le déposant qui en garde une copie. Les
chèques correspondant au paiement du forfait hospitalier ne sont quant à eux pas
comptabilisés par le régisseur qui en garde seulement une copie avant transmission à la
trésorerie.
74/87
Lors de la fermeture de la régie, les dépôts d’argent se font à l’accueil dans un coffre-
fort, selon la procédure suivante :
- « Les dépôts d’argents sont comptés par le cadre infirmier de permanence en
présence du patient et d’un infirmier du pavillon.
- Le détail des billets et des pièces est enregistré sur un bordereau type. Un exemplaire
est gardé à l’accueil et l’autre est placé avec l’argent dans une boite prévue à cet
effet. Celle-ci est conservée dans un coffre sécurisé qui ne peut être ouvert que par les
régisseurs (titulaire et suppléants)
- Le lendemain du dépôt, le régisseur ouvre le coffre et récupère l’argent déposé par le
patient. Cette recette est enregistrée en comptabilité le même jour grâce au carnet à
souche et sur le logiciel Médiane. Le récépissé est joint avec le bordereau type rempli
par l’accueil. Il est conservé au sein de la régie ».
L’instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006 prévoit que durant les
heures de fermeture de la régie ou du poste comptable, il est possible à l’agent de
permanence, bien que non régisseur, de recueillir des dépôts. La chambre recommande qu’il
soit recouru à cette possibilité de façon strictement encadrée : formalisation de cette mission
dans les fiches de postes des cadres infirmiers de permanence, procédure de réception des
dépôts et inventaire contradictoire conformément aux modalités de dépôt décrite au titre 7 de
l’instruction codificatrice susmentionnée. A ce jour, les bordereaux remis ne sont pas tirés
d’un quittancier avec des numéros qui se suivent.
Le « relevé des opérations effectuées sur le compte de l’hébergé » transmis par le
comptable toutes les semaines au régisseur pour comptabilisation sur les comptes
correspondants dans l’application Médiane, ne permet pas de distinguer les paiements reçus
directement à la trésorerie de ceux reçus à la régie déjà comptabilisés au moment du dépôt
(libellés identiques). De ce fait, si le régisseur ne prend pas garde d’isoler ces deux types
d’encaissements pour n’enregistrer que les encaissements réalisés directement à la trésorerie,
un double enregistrement comptable d’une recette en numéraire est toujours possible. Ainsi,
en 2015, à l’occasion d’un remplacement de régisseur durant un congé, un trop payé à un
patient de 150 € s’explique par une recette comptabilisée à partir du relevé de la trésorerie
alors qu’elle avait déjà été enregistrée par le régisseur au moment de l’encaissement au
guichet. Si cet incident d’un montant limité a été le seul relevé, il dénote un manque de
formalisme des procédures qui induit des risques financiers car dans la majeure partie des cas
s’agissant des patients «en soins libres », il sera très difficile voire impossible de récupérer
l’argent indûment versé46.
Malgré plusieurs demandes de modifications et des mises à jour régulières du logiciel
Médiane, des anomalies persistantes ont été relevées :
- une utilisation mal maîtrisée par les utilisateurs jusqu’en 2014 (selon procès-verbal
susmentionné du 17 février 2014 établi par le comptable public), l’ensemble des
régisseurs n’ayant pas reçu de formation adéquate ;
- aucune passerelle mise en place avec le logiciel du bureau des entrées permettant
d’être informé sur la situation administrative des patients ;
- le calcul du solde entre les recettes et les dépenses nécessite l’utilisation d’un
tableur ce qui oblige à une ressaisie des données ;
- l’édition des ordres de recette lors des encaissements n’est pas automatique ;
- l’absence de compte dédié à l’encaissement en numéraire des forfaits hospitaliers,
ces derniers sont enregistrés manuellement sur un carnet à souches.
46 Pour les patients sous protection, la régularisation sera facilitée par l’intervention du mandataire.
75/87
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part
de son engagement à distinguer les fonctions de régisseur et de gérant de tutelle, à réviser les
actes de création et de nomination et à résoudre le problème de la non-distinction des
encaissements en utilisant des codes distincts dans Hélios selon l’origine des encaissements.
La gestion de la sociothérapie
Au sein du CHET la répartition des sommes concernant la sociothérapie s’effectue
dans le cadre de la fédération de sociothérapie. L’adjointe des cadres, responsable du suivi
budgétaire de la régie et référente sociothérapie, fait partie du bureau du conseil de la
fédération de sociothérapie. Outre sa fonction de représentante de l’administration générale
lors de certains conseils, elle peut être amenée à invalider une demande de financement
d’activités qui ne s’inscriraient pas dans le cadre de la sociothérapie. Lorsqu’un litige subsiste
avec les médecins demandeurs, en dernier lieu, la présidente du conseil tranche la question
après éventuels débats en conseil. Cette situation explique que les actes de création de la régie
soient lacunaires concernant la nature des activités de sociothérapie pouvant être prises en
charge.
Des conventions annuelles sont signées avec les intervenants extérieurs (associations,
ateliers, clubs, …) et les grandes surfaces qui acceptent d’être payées par mandat
administratif. Selon le rapport d’activité 2011, un effort a été demandé aux équipes
soignantes pour favoriser ce type de paiement. Pour autant l’évolution de la part des dépenses
payées par mandat administratif entre 2011 et 2014 (en 2010 ces deux types de dépenses
étaient comptabilisés sur le même compte), montre une nette dégradation malgré une hausse
depuis 2012.
Part des dépenses de sociothérapie payées par mandat administratif - Budget principal 2010 2011 2012 2013 2014
Non suivi 61,89 % 47,84 % 51,23 % 52,24 %
Source : CRC selon tableau de l’ordonnateur
Les demandes d’avance hebdomadaire en numéraire ou en bon de commande se font
sous forme d’un ordre de travail saisi sur le logiciel SamFM accessible en réseau, par le cadre
de santé ou le référent sociothérapie de chaque structure. L’avance, validée par le régisseur et
qui peut correspondre à une ou plusieurs activités sur la semaine, est ensuite récupérée au
guichet de la régie par du personnel soignant. Le régisseur ne connaît pas la somme maximum
payable en espèce47 à savoir 750 €. La vérification effectuée sur un échantillon de dépenses en
espèces au cours de 2014 ne fait toutefois pas apparaître de dépassements.
Suite aux détournements découverts en 2010, une procédure a été formalisée en
janvier 2011 et synthétisée en 2012 mais n’est toujours pas suivie avec rigueur.
47 Seuil fixé par arrêté du 3 septembre 2001.
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Des carences dans l’application des procédures
En 2014, les ordres de travail saisis sur Sam FM n’ont pas été complétés avec
précision :
- le nom du demandeur habilité (cadre de santé ou le référent de sociothérapie de la
structure) n’est pas toujours mentionné ou apparaît sous l’intitulé « équipe soignante » ;
- la validation par le cadre ou le référent de sociothérapie de la structure n’est pas toujours
effective et n’apparaît de plus que sous forme déclarative de la part de la personne qui
saisit la demande (oui/non) ;
- la validation du cadre de la DSEL prévue pour les demandes supérieures à 120 € n’est pas
systématique ;
- l’avance est récupérée au guichet de la régie par des infirmiers, aides-soignants autres que
les personnes habilitées dans la procédure (référent ou cadre de l’unité). Néanmoins, la
procédure indique également « 1. le personnel de soins qui vient effectuer le retrait
devient sous-régisseur, juridiquement responsable des fonds jusqu’au retour des
justificatifs de dépenses. 2. En cas de perte ou de vol de la régie, il lui appartiendra donc
de rembourser les fonds sur ses deniers propres » ; Comme relevé précédemment dans la
partie aspect juridique, cette pratique de nommer des sous-régisseurs temporaires est
irrégulière ;
- les délais de retour des justificatifs (48 heures après un séjour ou pour des régies
exceptionnelles, 7 jours pour le retrait d’espèces) ne sont pas toujours respectés ;
- aucun compte-rendu d’activité n’est renseigné dans le logiciel (notamment les intervenants
ou les fournitures achetées).
Des vols dans les régies
Quatre vols d’avances perçues par des sous-régisseurs non habilités ont eu lieu dans
différentes structures entre 2012 et 2013 pour un montant total de 300,94 € (cf. procès-verbal
du comptable du 13 février 2014), dont un commis avec effraction. En tout état de cause, il
était prévu pour les quatre dossiers qu’un ordre de reversement soit émis à l’encontre du
régisseur titulaire, fondé toutefois « compte tenu des circonstances, à produire une demande
en remise gracieuse ». La direction a réagi en installant progressivement jusqu'en 2015 des
coffres à codes (dont la combinaison est connue des seuls cadres de santé et référents
sociothérapie) dans chaque structure afin de conserver les fonds mis à disposition.
Un examen difficile des pièces justificatives par les régisseurs
Les régisseurs examinent chaque pièce justificative afin d’en vérifier la validité et le
montant mais il est difficile de vérifier « l’effectivité de l’ensemble des dépenses du fait de la
nature particulières de certaines activités». En effet, la vérification des justificatifs joints aux
mandats émis sur trois mois sélectionnés de façon aléatoire au cours de l’exercice 2014)
permet de constater la présence de factures au nom du CHET mais également de tickets de
caisse détaillant les produits achetés ou de reçus manuels sur du papier « d’écolier »
comportant seulement un montant et un simple tampon du commerçant sans autre précision.
Ces dépenses correspondent pour la plupart à des achats de faibles montants de nature très
variée : produits alimentaires, presse, consommations dans des bars, restaurants, produits de
beauté, fournitures audio, de pêche, de bricolage, sorties au zoo, cinéma, bowling, piscine,
etc. De ce fait, en l’absence de compte-rendu d’activité et de justificatifs détaillés, il est
impossible de connaître le nombre exact de personnes concernées par les activités (patients et
soignants) ni si ces achats dans leur ensemble ont bénéficiés in fine aux patients.
77/87
Le contrôle de la dépense pourrait être amélioré
Les dépenses sont saisies dans des journaux budgétaires sur Excel établis par structure
permettant un rapprochement tous les trimestres avec les mêmes journaux saisis par les
structures à l’origine de la dépense, consultables en lecture par le collectif de pôle et/ou la
Fédération de Sociothérapie ainsi que par le référent de sociothérapie de la DSEL. Un guide
de remplissage a été mis en place à cet effet.
Compte-tenu des anomalies relevées dans la saisie des ordres de travail sur SamFM, il
conviendrait toutefois d’augmenter la fréquence de ces rapprochements afin que l’ensemble
des dépenses soit vérifié au plus près de leur survenance pour une meilleure efficacité.
Par ailleurs, à la lecture des journaux tenus par la régie et ceux tenus par les structures,
il a été constaté que certaines structures ne remplissent pas leurs journaux, ce qui rend tout
rapprochement impossible.
En conclusion, la chambre souligne les risques que présente l’organisation de cette
régie en termes de sécurité juridique et comptable. Au vu des constats précités et compte tenu
de l’éventail des activités réalisées, un suivi rigoureux de cette régie s’impose.
La gestion des cartes du self
La gestion des cartes du self n’appelle pas de remarque si ce n’est que le mode de
paiement par cartes bancaires, envisagé par l’ordonnateur et prévu dans l’acte constitutif de la
régie, n’est toujours pas accepté à ce jour.
Les menues dépenses
La régie procède à des avances relatives aux frais engagés lors de transferts de patients
Elle rembourse également ponctuellement des frais de mission tels que des repas, frais de
péages et de parkings.
Selon l’instruction interministérielle n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006, les régisseurs
peuvent être habilités à verser des avances sur frais de mission et de stage ou les frais de
mission et de stage lorsqu'il n'a pas été consenti d'avances (article R. 1617-11-5° du CGCT).
Néanmoins cette possibilité est subordonnée au fait que l’acte constitutif de la régie prévoit ce
type de dépenses, ce qui n’est pas actuellement le cas. En effet, seules sont expressément
nommées le paiement de « menues dépenses incombant aux services économiques».
Aucune procédure n’a été communiquée concernant ce type d’avance dont les ordres
de missions, transmis avec les justificatifs, ne sont pas systématiquement signés par le
directeur ou son représentant et les signatures difficilement reconnaissables, souvent signées
pour ordre. Le régisseur a indiqué par ailleurs que les délais de retour des justificatifs de
dépenses (factures acquittées, tickets) sont très variables. La chambre relève également que la
personne détentrice des fonds lors du transfert devient dès lors un sous-régisseur non habilité.
S’agissant des remboursements divers de frais de mission, la liquidation est également
validée par le directeur des services économiques ou son représentant, la même remarque peut
être faite concernant les signatures sur les ordres de mission.
Recommandation n° 11 : Cibler les cas d’avances de façon à les limiter au strict
nécessaire.
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Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part
de sa volonté de mettre en œuvre la recommandation de la juridiction en lançant auprès des
chaines hôtelières une consultation pour la mise en place d’un paiement direct par
l’établissement. La chambre prend acte de cet engagement. Elle relève toutefois qu’à ce jour,
pour des raisons tenant au délai moyen de remboursement de la DRH, qui est supérieur à deux
mois, les avances de frais n’ont pas été limitées. Celles-ci ont uniquement fait l’objet d’une
procédure en date du 21 juin 2016, complétant la note de service de la DRH relative aux
déplacements hors de la résidence administrative du 21 janvier 2016.
Les dépôts de valeurs
Selon l’ordonnateur, « les valeurs des patients sont récupérées au coffre de la
permanence accueil par le régisseur ou son mandataire. Ces valeurs sont mises dans une
enveloppe, enregistrées dans un cahier « dépôt des valeurs » numéroté et dans un tableur
Excel où est reporté le numéro d’enregistrement sur le registre ainsi que les informations
nécessaires à l’identification du bien déposé et de son propriétaire.
Les objets sont ensuite rangés dans une boite de rangement prévue à cet effet et mis au
coffre de la régie ».
Comme pour la régie « banque des malades», durant les heures de fermeture de la
régie de dépôt ou du poste comptable, s’il est possible à l’agent de permanence de recueillir
des dépôts bien que non régisseur48, en revanche, cette possibilité est subordonnée à la mise
en place de procédures assurant la sécurisation des dépôts. Il est donc recommandé qu’il soit
recouru à cette possibilité de façon strictement encadrée.
De plus, les dépôts ne sont pas transférés à la trésorerie à une fréquence acceptable.
En effet, un transfert de dépôts des patients (bijoux, cartes de crédit,…) a été effectué le
2 octobre 2011 après plusieurs années de conservation par le CHET (les valeurs les plus
anciennes datant de 1995). Depuis lors, un seul transfert a été réalisé en septembre 2015,
durant l’instruction du contrôle qui a donné lieu au présent rapport.
La gestion du fonds de solidarité
Bien qu’un acte ait été pris par le directeur en 2014 pour fusionner la régie « fonds de
solidarité» avec celle du « self/menues dépenses/sociothérapie/dépôts », dans les faits, ces
deux régies fonctionnent de façon séparée.
Comme pour la sociothérapie, chaque structure dispose d'une enveloppe budgétaire
destinée à aider les patients sous forme de secours financier exceptionnel, remboursable ou
non. En 2015, l’enveloppe globale se monte à 12 000 €, à répartir par structure. Les demandes
de fonds sont effectuées par les médecins ou les assistantes sociales via un imprimé interne
édité sur une feuille simple comportant 3 parties à découper : une destinée au patient, une à
l’assistante sociale et une au régisseur. Il n’existe pas de procédure formalisée concernant ces
demandes que ce soit à la régie ou dans les structures qui procèdent de différentes façons.
48 Instruction interministérielle Finances-Affaires Sociales relative à la gestion des personnes majeures placées dans les
établissements de soins, d’hospitalisation et de cure publics du 16 avril 1969 et instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M
du 21 avril 2006.
79/87
Ces aides sont suivies quotidiennement dans un tableau Excel par les régisseuses qui
notent, à chaque demande, le nom du service, le nom du patient, le nom du demandeur
(assistante sociale ou médecin), la date, le montant, si le fonds est remboursable ou non, puis
lors d’un remboursement, la date et son montant. Depuis fin 2013, les dépenses sont
également enregistrées manuellement toutes les semaines sur un bordereau-journal qui ne fait
toutefois pas apparaître les aides remboursables de celles non remboursables.
A l’inverse, aucun titre n’est édité pour les secours remboursables dont le suivi du
recouvrement est effectué par les assistantes sociales au vu des tableaux tenus par la régie qui
leur sont transmis sur demande et qui leur permettent également de faire un point sur le
budget de leur pôle.
Ce n’est qu’à l’encaissement effectif du remboursement qu’un titre est émis pour
régularisation à la demande du régisseur auprès du service financier après validation par le
directeur des moyens opérationnels. Selon l’ordonnateur, ce fonctionnement s’expliquerait
par le fait qu’un titre de recettes au nom du patient serait très perturbant pour lui.
L’organisation retenue n’est pas suffisamment sécurisée :
- il n’existe aucune garantie que le patient ramène l’imprimé à l’assistante sociale qui ne
tient pas de tableau de suivi alors mêmes que les demandes peuvent émaner directement
du médecin sans passer par elle ;
- aucun rapprochement des dépenses / recettes effectué par les régisseurs et les structures
n’est réalisé en l’absence de tableaux de bords tenus dans les structures ;
- en cas de remise des fonds à un personnel soignant (sans contrôle d’identité), il n’existe
aucune garantie que le patient soit, in fine, destinataire de l’aide ;
- les tiers venant récupérer les fonds pour le compte d’un patient sont de fait des sous-
régisseurs non habilités ;
- en l’absence de logiciel comptable, les opérations sont enregistrées sur un tableur où les
annulations/modifications sont possibles sans qu’elles ne soient tracées ;
- l’absence de titres de recettes préalablement au remboursement des avances ne permet
pas de sécuriser leur recouvrement et leur suivi.
Des titres de transport sont également donnés gracieusement à la demande des
structures CMP et ELMPP49 en faveur de patients très précarisés pour leur permettre un
meilleur accès aux soins.
Par ailleurs, s’agissant d’instruments de paiement qui constituent des valeurs inactives
dès lors que le nom du bénéficiaire de la prestation ne figure pas expressément sur chaque
titre50, il a été constaté qu’aucun inventaire précisant les numéros de série, ni compte d’emploi
n’est réalisé par le régisseur. Enfin, leur usage n'est ni suivi, ni nominatif, restant à
l’appréciation de chaque structure demandeuse, sans aucune formalisation en dehors de la
demande.
49 CMP : Centre médico-psychologique – ELMPP : Equipe mobile de liaison psychiatrie Précarité. 50 Instruction codificatrice n°06-031-A-B-M du 21/04/2006 § 1.4.1.8. La remise d'instruments de paiement, outil d'aide
sociale. Le décret sur les régies du secteur public local a été l'occasion pour le Conseil d'Etat de définir la notion
d'instruments de paiements. Ainsi, les instruments de paiement sont émis par une entreprise ou un organisme dûment habilité,
quel que soit le support technique utilisé, pour l'achat auprès de ces émetteurs ou de tiers qui les acceptent d'un bien ou d'un
service déterminé.
80/87
Lors de la remise des titres, seule une retranscription sur un registre est réalisée par le
régisseur indiquant la date de la demande, la structure et le nom du demandeur, le nombre de
titres délivrés et le nouveau solde présumé des titres détenus.
Même si les enjeux financiers sont limités (en 2014, les achats de titres ont représenté
un montant de 260 €), il serait opportun de mettre en place un suivi comptable et administratif
plus rigoureux de ces titres.
La cafétéria/Club patients
La régie de la cafétéria dispose d’un comptoir avec une caisse enregistreuse reliée à
l’application RECO en réseau (également utilisée pour l’encaissement des repas au self du
personnel et l’approvisionnement des cartes des utilisateurs à la régie self / menues dépenses /
sociothérapie). La caisse est tenue par le régisseur ou un des mandataires suppléants qui
procèdent à son ouverture et à sa clôture tous les jours, ces différents intervenants ayant les
mêmes habilitations. Elle est contrôlée tous les soirs par l’un des régisseurs, par comparaison
entre le montant des recettes enregistré sur le logiciel RECO (un ticket récapitulant les
opérations du jour est édité lors de la clôture de la caisse) et les fonds contenus dans le tiroir-
caisse, déduction faite des 120 € du fonds de caisse attribué conformément à l’acte modificatif
de la régie du 15 mars 2012. Il est à noter que ce montant n’apparait pas sur les comptes
financiers au compte 5412, ce qui n’est pas conforme à l’instruction budgétaire et comptable
M21.
Ce logiciel délivre à chaque passage un ticket numéroté remis au bénéficiaire,
horodaté faisant apparaitre également l’objet de la dépense et son montant.
Concernant les dépenses, elles se font soit par bon de commande envoyé au
fournisseur par les services économiques ou à la demande par mail des régisseurs, les services
économiques émettent un bon d’achat avec lequel les régisseurs effectuent des achats directs
auprès des fournisseurs acceptant les paiements par mandats administratifs, soit en numéraire
pour des produits particuliers.
Comme pour la régie de sociothérapie, la somme maximum décaissable en espèce
(soit 750 €) n’est pas connue par le régisseur titulaire.
La comptabilité est tenue au niveau de la régie sur papier avec un facturier différent
pour les recettes, les dépenses en espèce et pour les dépenses par bon de commande. Au vu de
ces registres, il est constaté que l’enregistrement manuel des différentes opérations est très
imparfait et ne répond pas aux règles de la comptabilité publique notamment en l’absence de
certaines informations et formalisation (numéro et dates des opérations, rectifications, nature
des achats,…).
En 2011, le rapport d’activité faisait état de la nécessité de privilégier les achats par
bons de commande payables par mandats administratifs pour limiter les achats directs. Si en
2012, la part de ce type de paiement est passé de 66 % (sur 6 mois en 2011) à 70 %, on
constate toutefois que depuis ce pourcentage n’a pas augmenté voire qu’il a diminué en 2013.
Cette situation s’expliquerait, selon l’ordonnateur, par le fait que les fournisseurs acceptant un
paiement à 50 jours par mandat sont limités et que les achats en espèce permettent d’avoir
plus de choix dans les fournisseurs, les produits et de bénéficier des promotions en cours afin
de répondre aux besoins des patients.
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Recommandation n° 12 : Revoir l’organisation de la régie de la cafétéria pour la limiter
à une régie de recettes et procéder au référencement des produits par les services
économiques de façon à ce qu’ils assurent les commandes.
Après avoir souligné que les achats par bons de commandes progressaient,
l’ordonnateur a indiqué dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre
qu’une note d’information visant à mettre un terme à la réalisation d’achats directs par la régie
de la cafétéria serait prochainement diffusée. Il s’est par ailleurs engagé à transmettre à la
chambre avant le 31 décembre 2016, l’arrêté modificatif faisant de cette régie uniquement une
régie de recettes.
Il a enfin transmis, à l’appui de sa réponse, différents documents visant à assurer une
meilleure traçabilité des décisions et des opérations :
- un journal de bord visant à suivre l’ensemble des décisions administratives relatives
au CATTP cafétéria des patients ;
- un support de traçabilité de l’utilisation d’une carte nominative.
L’utilisation de cartes nominatives de débit pour les patients ne pouvant manier de l’argent
Certains patients se trouvant dans l’incapacité de manier de l’argent, bénéficient d’une
carte nominative de débit à l’entête du CHET et du CATTP pour payer leurs consommations
à la cafétéria. Actuellement, ces cartes sont utilisées par 35 patients Les cartes non actives
sont stockées à la régie. Quand l’état d’un patient nécessite l’attribution d’une carte, le
régisseur fait une demande par courriel à l’ajointe des cadres des services économiques qui la
retransmet au service technique pour paramétrage, enregistrement dans un tableur Excel puis
délivrance de la carte activée au régisseur. Elles ne peuvent être utilisées à aucune autre fin
qu’à un usage à la cafétéria des patients.
Fin 2015, sur 62 cartes recensées « actives » par les services économiques, sans que
les dates d’activation soient enregistrées, 35 sont réellement actives, placées dans une boite
derrière le comptoir, contre 25 sans mouvements, gardées dans le coffre-fort (2 patients sont
toujours hospitalisés mais leur carte n’est plus utilisée, 23 correspondent à des patients sortis
mais susceptibles d’être ré-hospitalisés), enfin 2 ont été détruites sans que cette destruction ne
soit tracée. Cette pratique présente certains risques notamment sur l’utilisation frauduleuse
des cartes par une tierce personne, d’autant plus que les produits vendus ne sont pas détaillés
dans les relevés de consommations.
Selon l’ordonnateur, une réflexion va être menée pour mettre en place une procédure
de destruction des cartes des patients sortis, passé un certain temps sans mouvement.
Il conviendrait également de sécuriser l’accès aux cartes « actives » qui sont à la vue
de l’ensemble des personnes présentes à la cafeteria, personnel soignant autant que patients et
patients « serveurs ».
10.5 La formation des régisseurs
Compte tenu de la complexité et des enjeux, il est indispensable que les régisseurs
aient une parfaite connaissance des règles applicables au fonctionnement et à la gestion
comptable des régies.
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Une seule formation généraliste a été dispensée en 2011 par le comptable public, date
à laquelle, tous les régisseurs actuels n’étaient pas encore en poste. Aucune formation « en
dehors de celle dispensée par le régisseur précédent » n’a été suivie par les régisseurs
titulaires. Une sensibilisation des personnels soignants à la problématique des régies est
également souhaitée pour une meilleure compréhension des enjeux et des responsabilités des
régisseurs s’agissant des procédures et pièces justificatives à produire.
Recommandation n° 13 : Veiller à former régulièrement les régisseurs en lien avec le
comptable, notamment à leur prise de fonctions.
Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a annoncé
l’engagement prochain par le CHET d’un effort de formation dont le contenu était en cours
d’élaboration en liaison avec le comptable.
10.6 Les contrôles effectués par l’ordonnateur
En tant qu’autorité habilitée à exercer un contrôle sur les opérations des régies (article
R.1617-17 du CGCT) et conformément à l’instruction codificatrice de 2006 susmentionnée,
l'ordonnateur doit assurer un contrôle administratif des régies en constituant un dossier pour
chacune d’elles, dans lequel il regroupe tout document relatif à leur fonctionnement51. Il
s’avère que l’ordonnateur ne possède qu’un dossier très parcellaire, un grand nombre d’actes
de création/modification ou de nomination des régisseurs faisant défaut tout comme les avis
préalables du comptable qui seraient donnés « par échange de mails sans autre
formalisation ».
Il doit également exercer un contrôle comptable. La régularisation comptable des
opérations d’une régie nécessitant l’émission de mandats de dépenses et de titres de recettes
par l’ordonnateur. A ce titre, l’ordonnateur doit exercer un contrôle sur pièces (veiller à ce que
le régisseur intervienne seulement pour les opérations prévues par l’acte constitutif de la
régie, veiller au respect des modalités de fonctionnement, s’assurer de l’encaissement normal
des produits en cohérence avec l’activité générale ou la fréquentation du service concerné, de
la bonne tenue de la comptabilité du régisseur, contrôler les pièces justificatives transmises) et
sur place. Or, l’ordonnateur ne réalise « aucun contrôle inopiné en sus de ceux réalisés par le
comptable ».
A titre d’exemple, en ce qui concerne les pièces justificatives de recettes et de
dépenses pour la régie « banque des malades », l’ordonnateur n’effectue aucun contrôle de
validité, laquelle est effectuée par le régisseur notamment lors de la demande hebdomadaire
de reconstitution de l’avance de caisse
Pour la sociothérapie, selon l’ordonnateur, la conformité des dépenses avec le texte
constitutif de la régie est vérifiée grâce aux justificatifs de paiement qui lui sont remis « que
ce soit pour la reconstitution de la caisse ou pour le paiement des factures ». Cependant la
nature même des dépenses de sociothérapie ne permet pas de s’assurer de leur effectivité.
Comme vu précédemment, si une procédure a été mise en place pour les demandes d’activités
de sociothérapie, l’ordonnateur devrait veiller à sa stricte application ainsi qu’à celle
concernant les rapprochements des journaux budgétaires avec l’ensemble des structures.
51 Notamment : l'acte constitutif de la régie ; l'acte de nomination des régisseurs ; les décisions relatives au cautionnement et à
l'indemnité de responsabilité ; les documents/contrats relatifs aux moyens de paiements ou d’encaissements ; les tarifs
applicables ; les guides et notices relatifs aux applications informatiques ou matériels utilisés ; les procès-verbaux de
vérification effectués par ses soins ainsi que ceux effectués par le comptable ; …
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Pour la régie « CATTP», outre le contrôle de concordance effectué chaque jour par les
régisseurs, le contrôle des opérations en recettes est effectué tous les 15 jours avec le cadre
des services économiques avant la transmission des fonds à la trésorerie (comparaison entre
les recettes éditées sur Reco et les tickets de caisse originaux). Mensuellement, un « état des
mouvements financiers avec la trésorerie » établi par la même cadre, sur lequel apparaissent
les recettes et les dépenses en espèces réalisées dans la période considérée est également
transmis à la trésorerie.
Si le contrôle en recettes semble satisfaisant, en revanche il n’en va pas de même en
dépenses lorsque celles-ci sont réalisées par bons de commande. En effet, il est difficile pour
le régisseur de vérifier les tarifs appliqués notamment pour les boissons sachant que les prix
négociés entre le fournisseur et la cuisine dans le cadre d’un groupement de commande
n’intègrent pas systématiquement les produits spécifiques consommés à la cafétéria des
patients. Ces produits, n’étant pas toujours référencés et les prix à l’unité pouvant fluctuer, le
régisseur laisse le soin aux services économiques de vérifier les factures.
Or, selon l’ordonnateur, seule « la concordance des achats réalisés avec ceux
autorisés par l’acte de création de la régie sont vérifiés. Aucune autre vérification n’est
réalisée par ses soins sur les montants à payer ou encaissés ». Ainsi, certaines factures ont été
payées sans qu’aucun contrôle de l’exacte liquidation n’ait été exercé.
A ce jour aucun inventaire des produits stockés n’est réalisé52, ce qui n’est pas
conforme à l’instruction budgétaire et comptable M21. Le logiciel Reco ne permet pas le suivi
du stock et les nouveaux produits proposés à la vente non paramétrés sont comptabilisés en
« divers ». Cette anomalie devrait toutefois être corrigée en 2016.
Selon l’ordonnateur, l’hôpital ne rencontre aucune difficulté pour contrôler les
opérations de la régie, aucun rejet de pièces n’aurait eu lieu à ce jour, ni d’anomalie détectée.
Ce constat doit être nuancé en l’absence de contrôle approfondi des pièces justificatives de la
régie et des contrôles de liquidation des factures notamment au niveau des boissons.
Enfin, selon l’article R. 1617-16 du CGCT, les régisseurs sont astreints à tenir une
comptabilité faisant apparaître et permettant de justifier à tout moment, la situation de
l’encaisse, de l’avance reçue, la nature des dépenses réalisées et le montant des disponibilités.
Compte-tenu de l’organisation en place entre le régisseur et les services économiques
ainsi que des documents comptables à disposition du régisseur, ce point de la règlementation
n’est pas respecté.
En conclusion, malgré des détournements importants révélés en 2010 et certaines
mesures correctives mises en place, des risques financiers, induits par le fonctionnement
actuel des régies, existent toujours pour le CHET mais également pour les patients. Des
procédures formalisées et contrôles internes de l’ordonnateur et des régisseurs doivent être
mis en place et strictement appliqués, les actes relatifs aux régies sont à actualiser.
52 Jusqu’en 2014, les achats étaient suivis sur le compte H60634 pour les dépenses alimentaires et sur le H606268 pour les
dépenses non alimentaires. Suite à une demande des services financiers de l’Hôpital, ces achats sont suivis sur le compte
H611214 pour les dépenses de sociothérapie liées aux activités du CATTP, sur les comptes H60721 pour les dépenses
alimentaires destinées à la revente et H60722 pour les dépenses non alimentaires destinées également à la revente.
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11. Annexes
11.1 Subventions allouées en 2014
En € 2014
Nouvelle Amicale du personnel 1450
Association ARPSYDEMIO 2750
Association ARISMM 3410
Association Alternative XI 2615
Association 118 bis Astronef
GEM - Groupe d'entraide mutuelle 1400
Association Sportez vous bien 12500
Associations Les Arcades
Autres subventions
APPART 13 2000
Total 29100
Source : CH
Détail des subventions 201453
Source : CH
53 Réponse au questionnaire n° 4 Fiabilité des comptes.
Sportez vous bien 14 537,50 €
APPART13 2 500,00 €
ARPSYDEMIO 2 750,00 €
ARCADE 2 975,00 €
ARISMM 3 410,00 €
Alternative XI 2 615,00 €
Nouvelle Amicale du Personnel 1 450,00 €
GEM (sentinelle égalité) 1 400,00 €
ASTRONEF 13 000,00 €
Sous total hors Marabout 44 637,50 €
Marabout 135 000,00 €
TOTAL 179 637,50 €
Détail des subventions 2014
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11.2 Durées d’amortissement appliquées par le CHET
Durées CH M 21
2010 2011 2012 2013 2014 En années En %
Bâtiments 20 ou 30 ans 3,33 à 5%
Bâtiments gros œuvre 30 ans 30 ans
Bâtiments second œuvre 20 ans 20 ans
Matériel 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 7 ans 10 à 15 %
Matériel informatique 3 à 5 ans 3 à 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 2 à 3 ans 33,33 à 50 %
Outillage 10 ans 10 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 10 ans 10 à 20 %
Automobiles et matériel
roulant 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 4 à 5 ans 20 à 25 %
Mobilier 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 10 ans 10%
Matériel de bureau 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 10 ans 10 à 20 %
Agencements et
installations
Entre 5 et
10 ans
Entre 5 et
10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 à 20 ans 5 à 10 %
Logiciels 5 ans 5 ans 3 ans 3 ans 3 ans 2 à 3 ans 33,33 à 50 %
Progiciels 10 ans 10 ans
Sources : Comptes financiers 2010 à 2014 et instruction budgétaire et comptable M21
11.3 Evolution comparée – DAF, dépenses de personnel et file active
Budget H 2010 2011 2012 2013 2014
Évolution
annuelle
moyenne
Évolution
2014 /
2010
DAF (€ hors CNR) 51 407 433 52 069 259 52 499 876 53 337 736 55 737 723 2,04 %* 8,4 %
Dépenses Personnel (€) 45 904 654 47 179 830 47 909 776 48 332 808 49 359 438 1,83 %* 7,5 %
File active 10 072 10 579 10 700 10 650 10 339 0,66 % 2,7 %
Source : Calculs CRC à partir des rapports budgétaires ARS, comptes financiers, rapports d’activité CH
* Le taux d’évolution annuel moyen de la DAF hors CNR est majoré par les crédits alloués en 2014 et non
consommé, celui des dépenses de personnel minoré par la non mise en œuvre de ces crédits.
11.4 Détermination de la CAF (en €)
2010 2011 2012 2013 2014
Résultat des comptes de résultat 197 850,08 -323 864,03 -431 986,76 253 550,69 1 750 785,71
+ Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions (C68) 4 122 307,77 4 052 555,59 4 601 277,25 4 456 732,85 4 081 464,26
- Reprises sur dépréciations et provisions
(C78) 300 000,00 473 931,65 408 600,00 530 865,84 439 392,86
+ Valeur comptable des éléments d'actifs
cédés (C675) 0,00 0,00 0,00 1 182,92 0,00
- Produits des cessions d'éléments d'actifs
(C775) 912,00 0,00 6 049,98 11 500,00 1 192,97
- Quote-part des subventions
d'investissements virée au résultat de
l'exercice (C777)
106 484,79 106 484,79 141 909,46 123 921,11 156 375,47
CAF/IAF 3 912 761,06 3 148 275,12 3 612 731,05 4 045 179,51 5 235 288,67
- Aides exceptionnelles ARH et ARS 490 437,00 738 297,00 600 500,00 212 000,00 230 000,00
- Crédits sur projet non mis en œuvre 1 092 309,00
CAF retraitée 3 422 324,06 2 409 978,12 3 012 231,05 3 833 179,51 3 912 379,67
Source : Comptes financiers et CRC
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11.5 Temps de travail annuel par régime de temps de travail
Nb J
annuel
Nb
repos
hebdo
Base
jours
ouvrés
jours
fériés
2014
Nb
CA
Nb
jours
fract
jours
de
sujétion
Jour
solidarité RTT RS
Nb jours
travaillés
Base
horaire
journalière
(h)
Temps
de
travail
annuel
en h
Pour les
agents en
repos fixe 365 104 261 10 25 0 à 3 0 * 6 22 198 8 1584
(<10
Dimanches
et JF)
Pour les
agents en
repos
variable 365 104 261 11 25 0 à 3 0 6 22 197 8 1576
(>10 Dim
et JF<20
Dim et JF)
Pour les
agents en
repos
variable 365 104 261 11 25 0 à 3 2 0 6 22 195 8 1560
(>20 Dim
et JF) 1582
heures - 14
Pour les
agents
travaillant
de nuit
365 104 261 11 25 0 à 3 0 75 150 9,75 1462,5
Source : CH
* Neutralisation du jour férié « local » (26 décembre ou 2 janvier), non chômé réglementairement
11.6 Évaluation de la perte de temps travaillé
Heures
réglementaires*
Heures
travaillées/
an au CHET
Écart /
obligations
annuelles (en h)
ETP 2014 Perte horaire
2014
Perte en ETP
2014
Agents en repos fixe 1607 1584 -23 608,35 -13992,05 -8,8
Agents en repos variable (> 10
Dim et JF < 20 Dim et JF) 1582 1576 -6 0 0,0
Agents en repos variable (> 20
Dim et JF) 1568 1560 -8 288,82 -2310,56 -1,5
Agents travaillant de nuit 1476 1462,5 -13,5 73 -985,5 -0,7
Total -17288,11 -11,0
Source : Données CH et calculs CRC * Décrets n° 2002-8 et n° 2002-9 du 4/01/2002 modifiés
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11.7 Montant des heures supplémentaires payées
2010 2011
Evo
n-1 2012
Evo
n-1 2013
Evo
n-1 2014
Evo
n-1
Evo
14/10
Heures intervention 3 291 14 000 325,4% 9 841 -29,7% 11 087 12,7%
Heures interv {+14H} 552 895 62,0% 1 442 61,0%
Heures interv dim &
fetes 9 282 4 146 -55,3% 5 547 33,8%
Heures interv nuit 26 650 8 435 -68,4% 10 691 26,7%
Heures interv nuit
(+14H) 8 260 3100% 15 -94,2%
Heures supp {- 14H} 97 850 94 196 -3,7% 45 820 -51,4% 36 846 -19,6% 45 059 22,3% -54,0%
Heures supp {+ 14H} 16 672 15 343 -8,0% 3 389 -77,9% 4 670 37,8% 4 638 -0,7% -72,2%
Heures supp dim &
fériés 43 815 46 753 6,7% 28 125 -39,8% 29 039 3,2% 15 575 -46,4% -64,5%
Heures supp dim &
fete (+14H) 497 257 -48,2% 14 -94,5% -100,0% -100,0%
Heures supp nuit 267 209 293 498 9,8% 167 562 -42,9% 121 709 -27,4% 127 628 4,9% -52,2%
Heures supp nuit
(+14H) 103 064 65 994 -36,0% 21 222 -67,8% 14 960 -29,5% 17 925 19,8% -82,6%
Heures supp TEPA54
(-14H) 1 247
Heures supp TEPA
nuit 754 -100,0%
Heures supp TEPA
nuit (+14H) 476 -100,0%
Total général 529 108 519 332 -1,8% 317 855 -38,8% 232 048 -27,0% 239 607 3,3% -54,7%
Source : Fichiers de paye
11.8 Nombre d'heures d’astreinte rémunérées et valorisation (en €)
2010 2011 2012* 2013 2014
Service
Nombre
d'heures
astreintes
Valorisation
Nombre
d'heures
astreintes
Valorisation
Nombre
d'heures
astreintes
Valorisation
Nombre
d'heures
astreintes
Valorisation
Nombre
d'heures
astreintes
Valorisation
Transport 287,34 5 450,17 294,95 7 433,94 311,08 12 969,48 326,92 5 332,23 313,65 5 860,49
Technique 780 17 066,50 803 16 981,15 1336,56 37 522,67 872,00 18 244,59 1 115,77 22 921,18
TOTAL 1067,34 22 516,67 1097,95 24 415,09 1647,64 50 492,15 1198,92 23 576,82 1429,42 28 781,67 * Année d’indemnisation du stock d’heures (cf. protocole).
Source : CH
54 La loi n° 2007-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat dite TEPA a eu pour effet la
suppression totale de cotisations sociales pour les heures supplémentaires au-delà de 35 heures et leur non-imposition pour
les salariés.
Chambre régionale des comptes
Provence-Alpes-Côte d 'Azur
Le Président
Référence à rappeler: Greffe/BM/CE J~ Jf-. Recommandée AR no 2c 116 450 2073 5
Monsieur le directeur,
Marseille, le ,1 5 DEC. 20f6
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d'observations âéfinitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier spécialisé Edouard Toulouse à partir de 1 'exercice 201 O.
Ce rapport accompagné de la réponse jointe devra être commùniqué par le président du conseil de surveillance à cette instance dès sa plus proche réunion. Conformément à la loi, l'ensemble doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de cette assemblée, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à débat.
Après cette date, ce document deviendra communicable et sera mis en ligne sur le site des juridictions financières (www.ccomptes.fr).
Je vous précise qu'en application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d'observations définitives est transmise au préfet, au directeur général de 1 'Agence régionale de santé et au directeur départemental des finances publiques du département des Bouches-du-Rhône.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, 1 'expression de ma considération distinguée.
Monsieur le Directeur du centre hospitalier spécialisé Edouard Toulouse 11 chemin de Mimet 13917 MARSEILLE Cedex 15
Louis VALLERNAUD
17, rue de Pomègues • 13295 MARSEILLE CEDEX 08 • T +33 4 9176 72 00 • Télécopie +33 4 9176 72 72 • crc@crcpaca .ccomptes.fr
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