quoi de neuf dans les metastases ? - dr marc-anoine allard

Quoi de neuf dans les métastases hépatiques colorectales en

2016?

Marc-Antoine Allard

Immunothérapie?

Management périopératoire

Jusqu’où? ALPPS ….

Cancer colorectal métastatique

ChirurgieMédecine

Nouvelles molécules?

Radioembolisation?

Maladie extrahépatique?

Cancer colorectal: hétérogénéité de pronostic et de réponse au traitement

Genomic

Transcriptomic

Epigenomic

Environement péritumoral

Réponse immunitaire

Instabilité microsatellites

Transition épithelio-mesenchymateuse

Cancer colorectal: hétérogénéité de pronostic et de réponse au traitement

Genomic

Transcriptomic

Epigenomic

Environement péritumoral

Réponse immunitaire

Instabilité microsatellites

Transition épithelio-mesenchymateuse

Guinney, Boige… et … Puig … Tejpar, Nature Med 2016

Immune (≈ 15%)

canonic (35 - 40%)

metabolic (10 - 15%)

mesenchymal (≈ 25%)

clinical features female, right colon left sided stage III - IV

genes BRAF, MSI+ KRAS ~

signature Reponse immune WNT, MYC metabolic deregulation TEM, angiogenesis

prognostic worse after relapse better worse

Guinney et … Puig … Tejpar, Nature Med 2016

Nouvelles approches?

SIRFLOX: essai phase III de première ligne90Y- microsphère + FOLFOX vs FOLFOX

van Hazel et al, J Clin Oncol 2016

Meilleur contrôle de la maladie hépatique

Pas de différence sur survie sans progression

Toxicité accrue (hémato, ulcère…)

2 autres essais en cours : réponse 2017….

Immunothérapie

Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse

Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway

Sznol M Clin Cancer Res 2013

Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway

Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse

Inhibition du signal

Sznol M Clin Cancer Res 2013

Restauration de l‘activité antitumorale lymphocytaire T

Signal inhibiteur envoyé par la cellule cancéreuse

Immunothérapie via le « Programmed Death » pathway

Sznol M Clin Cancer Res 2013

Le et al, NEJM June 2015Réponse objective 40% pour MSI + (Phase 2….)

Quelle résection?

Stratégie d’épargne du parenchyme

Mise et al, Ann Surg 2016Augmente les chances de résections curatives itératives

Sous groupe des patients : recidive « liver only »

R1 vasculaire meilleur que R1 parenchymateux

Vigano et al, Ann Surg Oncol 2015

Maladie extrahépatique

Résection hépatique sans résection de métastases pulmonaires?

Mise et al, Ann Surg Oncol 2015

Résection hépatique sans résection de métastases pulmonaires?

Comparaison retrospectivePatient avec méta. hep et pulmonaires

Résection hépatique sans résection de métastases pulmonaires?

Comparaison retrospectivePatient avec méta. hep et pulmonaires

Ok si wild-type + Localisation colique

76% de SG à 3 ans

Nodules pulmonaires indéterminés?

< 20 mmPas de spiculePas d’airPas de graissePas de calcificationFacteurs associés à une

progression Points

Métachrones 3Bilatéral 2

Invasion perinerveuse 2Status ganglionnaire 1 ou 2 selon nombre gg +

Rectum 2

Kim et al, Ann Surg 2015

Very low: 0 – 3Low: 4 – 7Intermed: 8 – 10High risk: > 10

ALPPS ?

Mortalité après 1er temps de ALPSS: résultats du registre international (N = 320)

Age > 60 ansTumeur primitiveTransfusion stage 1Durée stage 1 > 5h

Schadde et al, Ann Surg 2015

Mortalité 90 jours: 8,8%

Mini ALPPS ou partial ALPPS: minimiser l’impact du premier temps pour diminuer la morbidité

Petrowsky et al, Ann Surg 2016 – Alvarez et al, Langenbecks Arch Surg 2016

Et la transplantation?

Etude TRANSMET (NCT02597348)

• MH non résécables (Comité d’expert)• Pas de maladie extrahépatique (PET+ CT)• MH stable ou en réponse• Tumeur primitive réséquée• BRAF sauvage• 3 lignes max de chimiothérapie

Investigateur principal: Pr René Adam

Chimiothérapie + Transplantation vs. Chimiothérapie

Endpoint: Survie à 5 ans ≥ 50% pour le bras CT + TH

Ce qu’en pensent les oncologues?

Place de la chirurgie des métastases vue par les oncologues américains…

Krell et al, Ann Surg Oncol 2015

• Extrahep. Disease (80%)• > 4 Meta (62%)• Size > 5 cm (40%)

Bilobaire, synchrones

Contre-indications à la chirurgie

Le concept d’empreinte respiratoire: le « metabolome volatile »

Composés organiques respiratoires au cours d’une expiration forcée1-2 pentadiene, 2-methylbutane, 3-methylpentane, cyclohexane…. (31 composés)

CRC en placeN = 48

Après résectionN = 42

Volontaire sainN = 55= =

Altomare et al, Ann Surg 2015

ConclusionCancer colorectal = plusieurs entités…1. Médecine: nouvelles approches non chirurgicales- Immunothérapie- Radioembolisation2. Chirurgie: - Indications de plus en plus larges…- Rationalisation de la stratégie ALPPS - Début des inclusions pour protocole de transplantation hépatique- Scepticisme des oncologues…