quelques généralités sur la douleur de l enfant louis brasseur cet douleur hôpital ambroise...

Quelques généralitéssur la douleur de l ’enfant

Louis Brasseur

CET Douleur

Hôpital Ambroise Paré

92 Boulogne

Séminaire « Douleur »Nouméa, 2002

APRÈS 5 À 6 ANS L’AUTOÉVALUATION

APRÈS 5 À 6 ANS L’AUTOÉVALUATION

• EVA, ENS, EVS, échelle de visage, algocube

• Dessin, QDSA

• Tout ou rien chez les plus petits

• Variation de la première EVA

CRÉDIBILITÉ DE LA PLAINTE DE L’ENFANT

CRÉDIBILITÉ DE LA PLAINTE DE L’ENFANT

• Nous savons mieux que les patients

• Crainte des bénéfices secondaires

• Beaucoup de sous cotation

AVANT 5 à 6 ANS, UNE SEULE SOLUTION : L’OBSERVATION

Hétéro-évaluation comportementale

AVANT 5 à 6 ANS, UNE SEULE SOLUTION : L’OBSERVATION

Hétéro-évaluation comportementale

• Facilité du déni de la douleur: angoisse, peur, faim

• Pas de spécificité des signes végétatifs de stress (FC, FR, PA)

• Pas de spécificité des signes émotionnels (cris, pleurs, agitation...)

• Nécessité d’utiliser des grilles validées incluant un ensemble de coportements.

DIFFICULTES DE L’OBSERVATIONDIFFICULTES DE L’OBSERVATION

• Gagner la confiance de l’enfant (homéostasie émotionnelle)

• Temps d’observation suffisant

• Motivation et formation de l’ensemble de l’équipe.

• Interprétation des items

COMMENT CHOISIR UNE GRILLE ?

COMMENT CHOISIR UNE GRILLE ?

• Grille validée spécificité sensibilité• Tranche d’âge

– nouveau né– 2 - 6 ans

• Type de douleur– Chirugie– douleur prolongée

• EDIN, DEGR, POLYHANDICAP

GRILLE EDINGRILLE EDINVISAGE0 Visage détendu 1 Grimaces passagères :Froncement des sourcils / Lèvres pincées / Plissement du menton / Tremblement du menton2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé

CORPS 0 Détendu1 Agitation transitoire, assez souvent calme2 Agitation fréquente mais retour au calme possible3 Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé

SOMMEIL0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme1 S’endort difficilement2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité3 Pas de sommeil

GRILLE EDINGRILLE EDIN

RELATION 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute1 Appréhension passagère au moment du contact2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation

RECONFORT 0 N’a pas besoin de réconfort1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion2 Se calme difficilement3 Inconsolable. Succion désespérée

Douleur post-opératoire enfant 0 - 3 mois1.Sommeil pendant les 30 minutes précédentes

2. Mimique douloureuse

3. Qualité du cri

4. Motricité spontanée

5. Excitabilité spontanée

6. Crispation des doigts mains et pieds

7. Succion

8. Evaluation globale du tonus

9. Consolabilité

10. Sociabilité

SCORE AMIEL TISONSCORE AMIEL TISON

PRESSION ARTERIELLE

± 10% preopératoire 10 à 20% préopératoire 20 à 30% préopératoire

PLEURS

absents présents mais consolable non consolable

MOUVEMENTS

absents intermittents, modérés permanents

AGITATION

calme ou endormi modérée hystérique

EVALUATION VERBALE OU CORPORELLE

pas de d.exprimée ou calme / d.modérée (non localisée) / d.localisée verbalement ou par gestes

Objective Pain ScaleObjective Pain Scale

PLEURS

Absents 0

Gemissements 1

Pleurs 2

Cris perçants 3

EXPRESSION DU VISAGE

sourire, faciès résolument positif 0

faciès neutre, expressivité nulle 1

grimaces, faciès résolument négatif 2

VERBALISATION

l'enfant parle et ne se plaint de rien 0

l'enfant ne parle pas 1

l'enfant se plaint mais pas de douleur 1

l'enfant se plaint d'avoir mal 2

GRILLE CHEOPS (1)GRILLE CHEOPS (1)GRILLE CHEOPS (1)GRILLE CHEOPS (1)

GRILLE CHEOPS (2)GRILLE CHEOPS (2)VEUT TOUCHER LA PLAIE

non 1

oui 2

TORSE

Neutre, corps au repos inactif 1

Change de position 2

Tendu, corps arqué ou rigide 2

Frisson volontaire ou involontaire 2

Vertical, enfant redressé 2

Contention: le corps est attaché 2

MEMBRES INFERIEURS

Au repos ou rares mouvements 1

Mouvements incessants, coups de pied 2

Se met debout, s'accroupit ou s'agenouille 2

Contention:les jambes sont attachées 2

QUELLE CONSOLABILITE ?QUELLE CONSOLABILITE ?

Cause des criset des pleurs

Réponse à tester

Besoin d’uneprésencerassurante

Bercement dans le lit puis dansles bras

membresattachés,entravés

libération des attaches

soif, faim solution orale (si possible)besoin desuccion

Dégager le pouce, donner unesucette

séparationmaternelle

présence parentale

LIMITES DES GRILLES COMPORTEMENTALESLIMITES DES GRILLES COMPORTEMENTALES

• Etat de l’enfant figé durant 1 à 2 minutes• Les erreurs par défaut : enfant coté “ calme ”

(agitation présente dans l’heure précédente) • Les erreurs par excès: enfant coté “ agité ” (calme

dans l’heure précédente)• Méconnaissance de l’atonie psychomotrice (enfant

figé, paralysé par une douleur massive) observables en salle de réveil.

VARIABILITÉ DE L’EXPRESSION DOULOUREUSE. ATTENTION AU CONTRESENS !

VARIABILITÉ DE L’EXPRESSION DOULOUREUSE. ATTENTION AU CONTRESENS !

• Possibilité d’observation d'un enfant non douloureux pendant PL

• Les autres enfants qui "protestent" lors d'une P.L ne sont pas des douillets ou des simulateurs....

• De petites lésions peuvent être très douloureuses de grands dommages tissulaires être relativement peu douloureux.

• Rôle du contexte, de l'environnement, des expériences antérieures.

• Variation des consommations de morphine PCA de 1 à 7 pour le même type d'intervention.

NOUS ADAPTER A L’ENFANTNOUS ADAPTER A L’ENFANT

• Nos stratégies antalgiques déterminées a priori

• Prescription guidée par les données de l’observation.

• Eviter "ça ne fait pas mal".

LA LOGIQUE DE L'ENFANT N'EST PAS LA NOTRE

LA LOGIQUE DE L'ENFANT N'EST PAS LA NOTRE

• Capacités cognitives limitées

• Douleur = sanction (on me fait mal parce que je n'ai pas été gentil avec ma petite soeur...!) .

EN SALLE DE RÉVEILEN SALLE DE RÉVEIL

• La contention limite observation comportementale

• NE PAS NIER LA DOULEUR devant

• Un enfant qui verbalise "je veux voir maman"

• Un enfant qui montre la perfusion pour localiser sa douleur

LES SIGNES DIRECTS DE LA DOULEUR

LES SIGNES DIRECTS DE LA DOULEUR

• La position antalgique au repos • La protection spontanée des zones

douloureuses• L'attitude antalgique dans le mouvement• Le contrôle exercé par l'enfant quand on le

mobilise (mobilisation passive)• Les réactions à l'examen des zones

douloureuses

L'EXPRESSION VOLONTAIRE DE LA DOULEUR

L'EXPRESSION VOLONTAIRE DE LA DOULEUR

• Les plaintes somatiques

• Les localisation de zones douloureuses par l'enfant

L'ATONIE PSYCHOMOTRICEL'ATONIE PSYCHOMOTRICE

• Signes paradoxaux ( cris, pleurs, agitation, protestation...) • Enfants immobiles, tristes ne communiquant plus, muets ne réagissant plus aux stimulations• Trois ensembles de signe :• Le manque d'expressivité• Désintérêt pour le monde extérieur• Lenteur et rareté des mouvements

NECESSITÉ DE L’EVALUATIONNECESSITÉ DE

L’EVALUATION

• Maillon obligatoire de la qualité des soins

• Coherence au sein de l’équipe

• Rôle stratégique des infirmières

Médicaments de la douleurchez l ’enfant

4 TYPES DE PRODUITS

• Les 3 paliers OMS

• Les douleurs neurogènes

• Les anesthésiques locauxcrème EMLALa xylocaine

• Le mélange oxygene /protoxyde d'azote MEOPA (Kalinox®)

Douleurs neurogènesThéoriquement pas d'action des 3 paliers OMS• FULGURANCES

Clonazepam (Rivotril®) – 0,1 mg/kg/jour montée progressive 0,03 mg/kg/J– Dose de charge le soir Gouttes 0,1 mg/goutte

• POUR LA DOULEUR DE FOND

Antidépresseurs tricycliques

Effet stabilisant de membrane

Amitryptilline (Laroxyl®)– 1 mg/kg/j PO

PARACÉTAMOL

• Voie orale 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h• Voie rectale biodisponibilité médiocre

dose de charge de 40 mg/kgBirmingham PF et coll Anesthesiology 1997;87:244-252

• Voie veineuse prodrogue libère la moitié de la dose injectée en paracétamol

30 mg/kg 4 h à 6 h

AINSIbuprofène sirop

Nurofen*, Advil* PO 30 mg/kg/24h 6 mois

acide niflumique

Nifluril* Rectale 40 mg/kg/24h 3 mois

diclofenac

Voltarene*, Voldal* PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1 an

ac tiaprofénique

Surgam* PO 10 mg/kg/24h 3 ans /15kg

naproxène

Apranax*, Naprosyne* PO, rectale 10 mg/kg/24h 5 ans

La Buprénorphine Temgesic®

• Glossette sublinguale 0.2 mg– Laisser fondre sous la langue– Ne pas croquer, ne pas avaler

• AMM à 7 ans. Effet plafond. « Carnet à souche »

Dextropropoxyphene•pas d’AMM avant 15 ans•plus de 30 kg

CODEINE ASSOCIEE AU PARACETAMOLMEDICAMENTS COMMERCIALISES EN

FRANCE

C(mg) P(mg) Rapport P /C AMM

KLIPAL 50 600 12 15 ans

ORALGAN CODEINE 25 300 12 15 ans

ALGISEDAL 25 400 16 15 ans

LINDILANE 25 400 16 15 ans

DAFFALGAN CODEINE 30 500 16,6 15 ans

EFFERALGAN CODEINE 30 500 16,6 15 ans

CODOLIPRANE 20 400 20 10 ans

CLARADOL CODEINE20 500 25 15 ans

CODEINE

• + /- paracétamol

• 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures

• maximum 6 mg / kg / jour

• Effets secondaires : nausées, sédation

• Déficit enzymatique : inefficacité?

CODENFAN sirop

• codéine seule

• 1 ml = 1mg de codéine

• AMM à 1 an

• 1 ml / kg / 4 - 6 heures

EFFERALGAN-CODEINE

–500 mg / 30 mg de codéine

–1/2 comprimé pour 15 kg

–1 comprimé pour 30 kg

–AMM 4 ans

Nalbuphine (Nubain®)• Produit tout terrain, grande marge de sécurité • Effet plafond• Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la posologie ne

provoque ni augmentation des effets antalgiques ni augmentation des effets indésirables.

• sédation initiale souvent observée.• effet «flash»• Très peu d'effets indésirables

– effets digestifs mineurs– effets respiratoires sans expression clinique.

Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à éviter en

raison de la douleur induite par l'effraction cutanée.

Nalbuphine I.V

• 0,2 mg/kg (5-10 minutes).

• Palier 0,3 mg/kg ?

• injections IV toutes les 4 à 6 heures souvent insuffisante

• perfusion continue : 0,05 mg/kg/h après la dose initiale de 0,2 mg/kg.

• voie rectale 0,4 mg/kgservice d’urgence+++.

Le Nubain® à posologie réduite n'antagonise pas les effets antalgiques de la morphine ou des autres morphiniques puissants

• Possibilité de switch rapide à la morphine

• Antagonise les effets indésirables de la morphine

0,1 mg /kg/12 heuresKENDRICK, W.D.. Naloxone versus nalbuphine infusion for prophylaxis of epidural morphine-induced pruritus. Anesth Analg 1996.

COHEN, S.E.. Nalbuphine is better than naloxone for treatment of side effects after epidural morphine. Anesth.Analg. 1992.

WANG, J.J.. Comparison of intravenous nalbuphine infusion versus saline as an adjuvant for epidural morphine. Region Anesth 1996

A partir de quel âge ?

• L'AMM :18 mois en France

• de nombreuses équipes françaises l'utilisent chez des enfants plus jeunes.

• Dépressions respiratoires chez le prématuré et le nouveau né

LA MORPHINE • Chef de file des antalgiques puissants.

• aucune contre indication liée à l'âge• le métabolisme connu dans toutes les tranches

d'âge

• dès l'âge de 3 mois – données pharmacologiques superposables à celles

du grand enfant et de l'adulte.

Morphine orale libération immédiate

• 0,2 mg/kg strictement toutes les 4 heures

• Augmentation de la posologie de 30 % à 50% toutes les 12 heures

• Sevredol®, Actiskenan® 5mg 10mg 20mg• 6 prises de 7 mg par jour ( 42 mg/24h) = 20 mg de

morphine retard 2 fois par jour.

Morphines retard

Skenan® Moscontin®

• 10, 30, 60, 100, 200 mg

• toutes les 12 heures

Kapanol®

• 20, 50, 100 mg

• toutes les 24 heures

MORPHINE I.V Titration

0.1 mg/kg puis 0.025 mg/kg/5 min

• Perfusion 0.020 mg/kg/h

• Augmentation par palier de 20 %

Pas de posologie maximum

• limites à l’escalade posologique

– efficacité antalgique– apparition d'effets indésirables

• Risques de potentialisation par des associations médicamenteuses intempestives psychotropes.

PCA chez l’enfant

• à partir de 6 - 7 ans

• Explications , Informations Parents/Enfants

• Débit continu souhaitable

• Bolus: 20 mcg/kg

• Débit continu: 20 mcg/kg/h

• Période refractaire: 6 à 8 minutes

QUELLE SURVEILLANCE?

• L'analgésie

• La sédation • La fréquence respiratoire• Les effets indésirables

Seuils de fréquence respiratoire par minute

•moins de 1 an 20•entre 1 et 5 ans 15•6 ans et plus 10

EMLA

• 90 minutes d’application sous pansement occlusif

• AMM pour le nouveau né de 37 semaines

• patch: facilite l’usage par les parents

• abolit la douleur mais pas la peur...

MEOPA (Kalinox®)CHEZ L’ENFANT

• Entonox ® = nom commercial anglais

• Ce n'est pas une AG

• analgésie de surface – effractions cutanées peu ou pas douloureuses.

– "j'ai senti mais je n'ai pas eu mal".

Effets cliniques

• anxiolyse associée à une euphorie

• amnésie d'intensité variable.

• sédation consciente

• état de conscience modifié

• le sujet reste vigile, capable de réagir avec l'environnement et de dialoguer avec l’infirmière

Modifications des perceptions sensorielles

• Auditives : impression de sons éloignés, distorsion des sons,

• Visuelles : vision double, floue,

• Paresthésies (picotements, fourmis) au niveau buccal et des extrémités,

• Sensation de chaleur, de lourdeur, de légèreté.

• distanciation de la réalité avec épisodes de pseudo-rêve

EFFETS INDESIRABLES

• rares (moins de 10 %) et mineurs

• réversibles en quelques minutes

• nausées et vomissements gênants mais sans incidence clinique (réflexes laryngés présents)

• excitation paradoxale

• sédation plus profonde

• malaise, dysphorie grands enfants très anxieux.

INDICATIONS• les gestes de courte durée (moins de 30 minutes).

• la ponction lombaire, myélogramme

• La ponction veineuse

• Petite chirurgie : les sutures, la petite chirurgie superficielle

• Fracture : indication plus discutable

• Cathétérisme vésical

Association médicamenteuse

• La sécurité du MEOPA est la plus grande quand il est utilisé seul

• risque de potentialisation (psychotrope, opioide)

• réel parfois recherché

• si MEOPA inefficace: mise en place protocole ou avis spécialisé

Préparer et apprivoiser l'enfant

• ne pas promettre à l’enfant qu’il va dormir, qu’il n’aura pas mal

• expliquer que le gaz lui permettra d’avoir moins peur et qu’il aura beaucoup moins mal,

• présenter les masques et le sifflet à l’enfant et en présence des parents,

• laisser choisir la couleur et le parfum,

• utilisation des rituels ludiques

Première inhalation• calme de l’environnement

• Associer toujours une anesthésie locale (EMLA, infiltration, spray...) en cas d’effraction cutanée.

• Ne pas appliquer le masque de force

• L'inhalation obligatoirement continue

• durée minimum de 3 minutes.

• vérification constante de l'absence de fuite entre visage et masque.

BENEFICES DE LA METHODE

–Rapidité d’action

–Réversibilité

–Sécurité

–jeûne pas nécessaire

–simplicité

INCONVENIENTS

• puissance faible

• méthode jamais efficace à 100 %

• 10 à 30% d’échecs

• Les enfants de moins de 3 ans ont des effets moins marqués voir inexistants

LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES