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Projet ARMEN vague 2

Segment Médicaments

Version longue

Février 2013

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 1

• Présentation de l’équipe et de la fiche projet

• Présentation du périmètre retenu

• Présentation de la cartographie des dépenses

• Analyse de la situation actuelle

• Bonnes pratiques identifiées

• Quantification des opportunités et matrice enjeux-efforts

SOMMAIRE

Direction générale de l’offre de soins - DGOS |

Une équipe diversifiée

Parrain Leader Membres

Prénom Nom Etablissement Fonction

Jean-Yves

FAGON Jean-

Michel DESCOUTURES Patricia BARONNET CH Niort

Pharmacien- Coordonnateur du groupement régional médicaments

CEPS CH ARGENTEUIL Cyril BORONAD CH Cannes Pharmacien

Vice-président du CEPS, chef de

service réanimation HEGP

Pharmacien – Coordonateur de la filière

d’achats médicaments (Resah-idf)

Véronique DELEAU CH Hénin-beaumont

Pharmacien

Vincent HUROT Resah-idf Chargé de l’appui aux GDC produits

de santé

Eve ISENMANN ARS Haute Normandie

Chargée de mission

Didier LEMOINE CH Bayeux Pharmacien

Dora LIBAN FEHAP Pharmacien

Claude MAUPETIT CHU Nantes Pharmacien

Nicole POISSON APHP Pharmacien AGEPS

Stéphane PERRIER CHU Nantes Pharmacien - Coordonnateur des

Achats Médicaux

Gaetan PLANTEFEVE CH Argenteuil Médecin réanimateur

Marc HOROVITZ Assistant projet Armen

Ingénieur des Mines et diplômé d’HEC PAris

Un assistant-stagiaire

Marc HOROVITZ

Ingénieur civil des Mines de Paris

Diplômé d’HEC Paris

SOMMAIRE

Définition du périmètre

Dans le compte 602.1 : produits

pharmaceutiques et produits à usage médical

• Sous-compte 602.12 – Spécialités pharmaceutiques avec AMM inscrites dans le GHS

• Sous-compte 602.13 – Spécialités pharmaceutiques sous ATU

Hors périmètre

Périmètre retenu

• Sous-compte 602.15 : produits sanguins

• Sous-compte 602.16 : gaz médicaux

• Sous-compte 602.17 : produits de base

• Compte 602.1 : dépenses non réparties dans sous-comptes

Justification de l’exclusion du périmètre

Produits sanguins labiles

• S’agissant des produits labiles, ils ne sont pas achetés ni gérés par les PUI

Gaz médicaux

• Problématique différente : Intervention des services biomédicaux, services techniques, pharmacie, installations complexes…

Produits de base

• Enjeu financier de 0,2% du total des médicaments seulement

Dépenses non réparties du compte 602.1

• Dépenses « fourre-tout »

• Incidence financière négligeable (moins de 0,06%)

• Premières pistes de bonnes pratiques et travail à mener pour la

prochaine réunion

Médicaments inclus dans les différents tarifs des GHS : Les plus soumis à la concurrence (notamment génériques)

Les dépenses sont stables

Les médicaments onéreux remboursés par l‘assurance

maladie en sus des GHS : Des produits innovants et en exclusivité à quelques

exceptions près (érythropoïétines, immunoglobulines,

quelques médicaments anticancéreux)

Molécules onéreuses faisant l’objet d’une inscription sur

une liste réglementaire

Tarif de responsabilité négocié dans la plupart des cas par

les pouvoirs publics avec les laboratoires pharmaceutiques

Les médicaments que les hôpitaux peuvent vendre au

public - inscrits sur la liste dite de « rétrocession » : Souvent innovants, peu susceptibles d’être concurrencés

par un équivalent thérapeutique/générique

Prix de vente fixé réglementairement

Très dynamique jusqu’en 2004, cette activité a connu un

coup d’arrêt avec la réforme intervenue en 2005 et le

passage en officine de nombreuses spécialités auparavant

en réserve hospitalière

Le marché du médicament hospitalier est compartimenté en trois segments

Ventilés sur de multiples postes budgétaires…

Source : IGAS, 2011

L’analyse porte sur 90% du total des dépenses de médicaments, soit 4,5 Mds€

46,3% 2,5%

1,8% 0,2%

Spécialités avec AMM incluses dans le GHS

Spécialités avec AMM hors GHS

Spécialités sous ATU

Autres produits pharmaceutiques et à usage médical

Produits sanguins

Fluides et gaz médicaux

Produits de base

Produits sanguins labiles

Gaz médicaux

Produits de base

Dépenses non réparties du

compte 602.1

Pour les différentes catégories d’EPS, les dépenses de médicaments sont en

évolution croissante régulière mais modérée

0 M€

500 M€

1 000 M€

1 500 M€

2 000 M€

2 500 M€

CHU APHP CH

Evolution des dépenses par type d’EPS entre 2008 et 2011

La croissance du marché du médicament hospitalier est essentiellement tirée

par la hausse des prix et volumes des spécialités hors GHS

0 M€

1 000 M€

2 000 M€

3 000 M€

4 000 M€

5 000 M€

2008 2009 2010 2011

Spécialités avec AMM incluses dans le GHS

Spécialités avec AMM hors GHS

Spécialités sous ATU

Les dépenses de médicaments à l’hôpital ont progressé plus vite que l’ensemble des

dépenses du compte 602 (achats stockés – autres approvisionnements)

3 000 M€

5 000 M€

7 000 M€

9 000 M€

2008 2009 2010 2011

Dépenses 602

Dépenses médicaments dans le périmètre

SOMMAIRE

Rappel de l’environnement des laboratoires pharmaceutiques

La fixation du prix des médicaments suit un processus complexe, le CEPS a besoin d’avoir

accès à des données actualisées issues du terrain.

Déclaration de prix formulée par l’entreprise. Elle contient : Le prix de vente proposé et les prix pratiqués dans les principaux pays européens

Le cas échéant, historique des prix pratiqués dans les établissements

Avis de commission de transparence

Les prévisions de vente sur 3 ans

Engagement d’informer le CEPS des prix pratiqués, des volumes vendus en Europe

Critères d’opposition du CEPS: caractère anormalement élevé du prix proposé par rapport aux Etats européens ou par rapport aux

prix constatés sur le marché français de spécialités directement comparables

Insuffisance des engagements, en particulier concernant un risque, lorsque le prix concerne une

partie des indications AMM, de quantités vendues aboutissant à une dépense anormale pour

l’assurance maladie obligatoire

Le prix ou tarif est dans la quasi-totalité des cas celui déclaré par l’entreprise – Données 2010 :

51 dossiers d’inscription : nouvelles spécialités ou nouvelles présentations en complément de gamme

Soit médicaments rétrocédables (n=30) soit liste en sus (n=21), Un tiers de princeps

1 accord après deuxième déclaration et 4 opposition du comité au prix déclaré

Une veille achat difficile à mener pour les médicaments de la liste en sus Croissance de 4,7% en 2010 contre 8,7% pour GHS et 0,7% en ville

Il n’existe pas de données partagées sur ce montant, le CEPS évalue par confrontation de différentes

sources: données ATIH, déclarations trimestrielles de vente par UCD

Procédure de fixation des prix à l’hôpital

Le marché du médicament en milieu hospitalier voit sa croissance diminuer, même

si elle demeure supérieure à la croissance globale du marché pharmaceutique

En 2010, taux de croissance du sous-segment hospitalier : +4,2% (contre 1,2% globalement)

La croissance du secteur hospitalier ralentit, mais moins vite que celle du marché du

médicament dans son ensemble

Croissance 2000-2005 Croissance 2005-2010 Evolution

Médicament hospitalier 11% 6% - 5 points

Médicament (global) 7% 2,5% -5,5 points

En 10 ans, la part des médicaments à l’hôpital en valeur a augmenté de 5,2 points, pour atteindre

21,4% en 2010

En 20 ans, cette même part a doublé.

0 Mds€

1 Mds€

2 Mds€

3 Mds€

4 Mds€

5 Mds€

6 Mds€ Marché du médicament en milieu hospitalier

CA médicaments hospitaliers

Part des médicaments hospitaliers dans le marché du médicament (en valeur)

Croissance annuelle CA médicaments hospitaliers

Source: ANSM, septembre 2011

Le ralentissement de la dynamique de croissance du segment semble

structurel et durable

Moindre innovation thérapeutique

Régulation croissante des pouvoirs publics

Concurrence accrue des génériques (et plus

tardivement des biosimilaires)

Optimisation des achats au sein des EPS

Amélioration du bon usage

Le marché des fournisseurs, est très concentré : 9 acteurs représentent 50%

du total des achats hospitaliers (voire 7 pour le marché en concurrence!)

A partir d’un échantillon de CH représentant 1,07Md€

ehring

Part de marché cumulée (tout marché) Classement des premiers labos sur base

hôpital – GERS - Nov 2012 sur valeur en CA

(Source : Leem) ROCHE

SANOFI

BAXTER

MSD FRANCE

FRESENIUS KABI

MYLAN S.A.S

JANSSEN CILAG

PFIZER

CELGENE

Part concurrence/non concurrence

Concurrence

Non concurrence

12% 7%

Répartition d’après DREES

Monopole hors GHS

Monopole dans GHS

Concurrence dans GHS

Concurrence hors GHS

Les laboratoires pharmaceutiques ne sont pas tous soumis aux mêmes

difficultés

Big Pharma

Fragilisés par des pipelines moins productifs

Fragilisés également par des schémas promotionnels

traditionnels remis en cause (face à face visiteur

médical/médecin) par la loi « Bertrand » du 29/12/2011

Spécialistes

de l’hôpital

Parfois à la frontière entre le médicament et le dispositif

médical

Besoin de diversification

Différenciation via le développement de savoir-faire

industriels dans les systèmes d’administration des

médicaments, la stérilisation, voire les logiciels et progiciels

médicaux

Génériques

de la ville

Ont pour la plupart bien saisi le caractère stratégique du

marché hospitalier

Pourtant rares sont ceux à mettre en œuvre une véritable

démarche stratégique vis-à-vis de l’hôpital

Une stratégie d’implantation pérenne implique de mieux

prendre en compte les spécificités des attentes des

établissements hospitaliers et de développer des axes de

différenciations (notamment présentation unitaire)

Un rapport de l’IGAS publié en septembre 2012(*) déplore un « fort

ralentissement » des ventes de médicaments génériques

Le poids important des primo prescriptions hospitalières le plus souvent pour des médicaments princeps, récents et

onéreux, influence directement les comportements de consommation et de prescription en ville et rend plus difficile la

substitution

Les prises de position de certains leaders d’opinion mettent en cause régulièrement l’efficacité et la qualité des médicaments génériques et installent durablement dans l’opinion un sentiment

de suspicion à l’égard de ces derniers

(Ex: rapport de l’Académie de Médecine de février 2012)

Les laboratoires de princeps ont mis en place des « stratégies de contournement » (grappes de brevets, recours en justice,

pratiques anticoncurrentielles…)

(*) Evaluation de la politique française des médicaments génériques (IGAS, septembre 2012)

La concurrence accrue liée au développement du marché des génériques

n’a pas conduit à une réduction de la diversité de l’offre de médicaments

92,10%

Parts génériques/princeps (en valeur)

Génériques

Princeps

Les parts en volume sont plus équilibrées

Source : Décision santé N°282 – 02/2012

Part des génériques (en

UCD) au CH Niort

Génériques

Princeps

Part des génériques (en UCD) - Basse

Normandie

Génériques

Princeps

39% 60%

Médicaments (en UCD) – AP-HP

Princeps sans générique

Princeps génériqués

Génériques

6% 17%

36% 53%

Resah-idf - Analyse de 286 lots de formes orales sèches attribués à ce

Lots où seuls des princeps ont répondu Lots où seuls des génériques ont répondu Lots "mixtes" gagnés par les princeps Lots "mixtes" gagnés par les génériques

Contrairement aux idées reçues, les génériques ont toute leur place dans les

achats de médicaments à l’hôpital

5 15 25 35 45

Nombre de médicaments considérés

Source : ANSM – données 2010

L’essentiel du marché pharmaceutique hospitalier (en valeur) se concentre sur un petit

nombre de médicaments (50% du CA assuré par 0,2% des médicaments)

5 médicaments (0,04% du total)– dont 4 en monopole – représentent 21% du marché (**) 30 médicaments (0,2% du total) représentent 50% du marché

(*) Base Thériaque

Sur un total de 13 000 médicaments utilisables à l’hôpital (*)

(**) Avastin® – Herceptin ® – Remicade ® – Mabthera ® – Taxotere ®

0.0M€

0.1M€

0.2M€

Caractérisation des principales classes thérapeutiques

CA 2010

CA cumulé en % du marché

% de croissance 2010/2009

La concentration du marché s’observe aussi via les classes thérapeutiques:

les 3 premières représentent près de 50% du marché

Les classes qui continuent à enregistrer une croissance soutenue ont généralement bénéficié de l’apport de

nouvelles molécules, concernent des pathologies graves et ont fait l’objet d’extensions d’AMM.

Quelques évolutions notables entre 2009 et 2010 trouvent plusieurs

explications

< 0% en 2009

+ 4,6% en 2010

Du côté des fournisseurs, les ventes groupées représentent la voie

majoritaire

Groupements Achetant individuel

Evolution des ventes hospitalières des EPS

En 2005, les achats individuels étaient majoritaires.

En 2010, la tendance s’est inversée!

Les % sont les moyennes des %

individuels ne tenant pas compte du

C.A. afin d’éviter de donner trop de

poids aux plus gros fournisseurs

Source: Gestions hospitalières n°520 – nov 2012

Des groupements d’achats de médicaments nombreux et variés mais qui ne

captent pas tout le potentiel

20 membres

56 membres

1 022 membres

tous les groupements n’ont pas

atteint la taille critique

Il existe encore des « trous dans

la raquette » en terme de couverture

1100 établissements concernés

sur 2500 CH + EHPAD avec PUI

Source : travaux du groupe à partir des données existantes

La mutualisation se traduit quasi-exclusivement par des remises sur chiffres

d’affaires; les autres services restent insuffisamment exploités

D’après une enquête de Gestions Hospitalières de novembre 2012 auprès de 42 fournisseurs…

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Remise sous forme d'unités gratuites

Remise sur chiffre d'affaires

Mise en place de dépôts

Accompagnement au changement

Formation

Reprise des périmés

Franco de port

Comparaison des services associés selon le type d’achat

(point de vue des fournisseurs)

Achats groupés

Achats individuels

Les services ne sont pas toujours bien adaptés et des opportunités d’optimisation logistique

restent encore à développer

Nombre de fournisseurs

Les avantages et inconvénients de la mutualisation identifiés diffèrent

selon qu’il s’agit des fournisseurs ou des hôpitaux

Fournisseurs Hôpitaux publics

Points

positifs

Professionnalisation des acteurs

Ciblage des hôpitaux décideurs

Diminution du prix unitaire

Réflexion sur les pratiques et échange

d’expériences

Charge administrative potentiellement réduite

en fonction de l’organisation de la mutualisation

Points

négatifs

Complexification de la gestion

des procédures

Volumes élevés

Risque accru de défaillance

Augmentation des difficultés liées aux ruptures

d’approvisionnement

Contraintes liées aux choix communs

Opportu-

nités

Améliorer la communication

entre hôpitaux et fournisseurs

Système d’information

Planification et regroupement

des consultations

Prévoir des délais plus longs après notification

Trouver d’autres leviers : formation, services,

bon usage

Améliorer la communication entre

coordonnateurs et adhérents

SOMMAIRE

1. Mutualisation des médicaments en concurrence

2. Mutualisation des médicaments en monopole

L’achat de médicaments via un groupement (UNIHA, Resah-idf, …) permet une économie de 10%

à 40% sur les médicaments en concurrence

Détails du plan d’actions

Résultats

Marché neurologie du CHU

de Nantes : gain de 275k€

sur un total de 2,5 M€

Un gain pour le premier CH

de 179 k€ pour un coût total

« seul » de 460 k€

Gain pour le CH

d’Argenteuil de 654k€ sur

un total initial de 2,1M€

Le CHU de Nantes a décidé d’intégrer UNIHA

Un établissement X a décidé d’intégrer le groupement d’achat Resah-IdF

Le CH d’Argenteuil, qui faisait partie du groupement départemental du Val d’Oise

(8 établissements), a décidé en 2007 d’intégrer le groupement régional Resah-

IdF (une quarantaine d’établissements)

Synthèse

Synchroniser les dates de marché

Un coût d’adhésion variable suivant le

groupement régional

Une économie de 11% pour le CHU de Nantes sur le

marché neurologie

Une économie de 39% sur les médicaments en

concurrence pour le CH X

Une économie de plus de 30% sur les médicaments

mis en concurrence la première année pour le CH

d’Argenteuil

Gains de procédure et de gestion des avenants

L’achat de médicaments en monopole via un groupement a permis au CH

d’Argenteuil une économie de 5,6% soit 446K€

Résultats

Un gain de

446k€ sur un

montant initial

de 8,5M€

Le CH d’Argenteuil, qui faisait partie du groupement départemental du Val d’Oise, a décidé en 2007 d’intégrer le groupement régional IdF. Achat de ses médicaments en monopole via le groupement

Synthèse

Le gain est obtenu sur les médicaments en monopole (à la fois sur le prix unitaire et via des remises fournisseurs)

Allotissement par fournisseurs incluant tous les

médicaments en monopole en GHS et hors GHS

Marchés négociés art. 35-II-8 permettant la négociation par lot

Introduction d’une clause d’indexation des prix au prix

CEPS pour bénéficier automatiquement des baisses

Une économie de 5,6% sur les médicaments

en monopole

Gains de procédure et de gestion des avenants

1. Clause de résiliation de fin de monopole

2. Escomptes

3. Offre inacceptable

L’anticipation d’une clause de résiliation de fin de monopole sur l’Irinotecan

a permis au Resah-idf une économie de 77%

Détails du plan

d’actions

Résultats

Le gain généré est de 1,8 M€ (sur un montant initial de

contrat de 2,4 M€)

Procéder à une mise en concurrence lorsque le brevet expire pour bénéficier

des baisses de prix apportées par la commercialisation des génériques

« Article - Résiliation possible sans indemnité en cas de perte de brevet et de commercialisation

d’un médicament générique ou d’un médicament bio-similaire

Le Coordonnateur se réserve le droit de résilier (…) le marché portant sur une spécialité thérapeutique

sans versement d’indemnités et sans mise en demeure préalable, lorsque celle-ci perd son brevet et qu’un

médicament générique ou un médicament bio-similaire est commercialisé.»

Objectif

Le Resah-idf avait passé un contrat sur l’Irinotecan de 24 mois en mai 2009

Le monopole expire à l’été 2009

Application de la clause de résiliation et nouvel appel d’offres

La mise en concurrence ne doit pas être précipitée : il faut en effet permettre

aux fournisseurs de génériques d’être prêts à répondre à l’appel d’offres

Une économie d’environ 77 %

La procédure de négociation d’escomptes a permis au CH de La Rochelle

de réaliser une économie de 0,8% des achats concernés

Résultats

Un gain de

46 k€ sur

un total

initial de

506 k€

Obtenir un gain supplémentaire sur la facturation par les

fournisseurs Objectif

Inciter les fournisseurs à proposer des taux d’escompte lors des

passations de marchés en intégrant cet item dans la notation des offres

Une dizaine de fournisseurs (tous dans le top20) proposent l’escompte

(=12,5% du total)

Convaincre la direction des finances et la trésorerie de l’’établissement

que le « circuit court » pour certaines factures est réalisable : pas d’effet

nocif sur la trésorerie si les commandes sont bien lissées au cours de

l’année

L’escompte concerne ici 44% des achats (en valeur) du CH de La

Rochelle

Une économie d’environ 0,8 % sur les achats concernés

L’économie serait supérieure si on incitait les fournisseurs

à proposer l’escompte pour paiement rapide

L’application du principe d’offre inacceptable a permis au Groupement Basse-

Normandie une économie de 16% sur l’héparine calcique

Détails du plan

d’actions

Résultats

Une économie totale de

143 K€ sur un total initial de 988 K€ pour le Groupement Basse

Normandie

Un gain de 955K€ sur un total initial de 6,2M€ pour

le Resah-idf

Article 35-I- 1 du Code des Marchés publics : « une offre est inacceptable (…) si les crédits budgétaires …

ne permettent pas au pouvoir adjudicateur de la financer ».

Guide de l’achat public produits de santé en établissement hospitalier (juillet 2012) « une offre est

inacceptable … car supérieure à un prix d’objectif fixé. Le pouvoir adjudicateur fixe ce prix d’objectif afin de

déterminer le seuil d’acceptabilité des offres »

Principe juridique

Seuls les lots suffisamment importants en volumes font l’objet de

renégociations avec « offre inacceptable »

Nécessite une connaissance du marché et du risque encouru (de non

réduction du prix) par l’acheteur

Lorsque le prix proposé est supérieur au « prix objectif » de l’offre

inacceptable, on relance la procédure.

Les gros groupements le mettent également en œuvre : IG polyvalentes,

propofol, ropivacaine, etc.

Une économie de 16% sur les lots concernés

(par rapport à la situation qui aurait été obtenue sans le

système d’« offre inacceptable »)

Le gain dépend des seuils définis et du

montant initialement proposé par le fournisseur

1. Recours au Propofol générique

2. Mise en concurrence avec les biosimilaires

3. Mise en concurrence des biosimilaires de l’EPO

4. Réduction des médicaments au service médical rendu insuffisant

5. Passage du conditionnement « poches » au conditionnement

« flacons souples »

6. Alternatives à l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

7. Ouverture à la concurrence des médicaments dérivés du sang

8. Ouverture à la concurrence des IGIV aux formes « prêtes à l’emploi »

9. Rationalisation du Levofolinate

10.Changement de produit de contraste en coronarographie

11.Passage du paracétamol intraveineux au paracétamol oral

12.Rationalisation des antibiotiques

13.Attribution à un seul fournisseur du Facteur VIII

14.Retirer les médicaments inappropriés à certains profils patient

Au CHU de Nice et au CH de Bayeux, l’achat de propofol générique a permis

de dégager une économie de 77% et maintenir la technique AIVOC

Résultats

• Dégager une économie en remplaçant le DIPRIVAN® par du propofol

générique.

• Cette économie permet notamment d’acheter des stations d’AIVOC ®

sans générer de surcoûts.

Synthèse

En 2003 : 9400 seringues de DIPRIVAN® sont utilisées.

Il est décidé de remplacer ces seringues par du propofol générique.

L’économie réalisée en 7 mois a permis de financer l’achat de 15 stations AIVOC ® constituant un progrès technique par rapport aux anciennes stations fournies gracieusement par le fournisseur du DIPRIVAN®

Le prix de l'appareil AIVOC® pour administration IV de propofol est de 1650 € et le pousse-seringue 780 €

Une économie totale de 48K€

sur un total initial de 62K€

Une économie de 77% sur les achats de propofol

Un calcul équivalent montre que le gain serait de 54% dans le cas de l’AP-HP

Valorisation effectuée seulement sur le CH Bayeux

Résultats

Sur une année pleine :

Groupement Basse Normandie : économie de

23k€ sur 39k€ (sur le GCSF)

APHP : Une économie de 920k€ pour 1,6M€

de dépenses EPO

Une qualité identique obtenue

Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique (substance qui est

produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci) de

référence qui a déjà été autorisé en Europe.

Remplacement du GCSF et de l’EPO (érythropoïétine) par des biosimilaires après mise

en concurrence par l’APHP et le Groupement Basse Normandie

Synthèse

Pour les GCSF : économie de 58% pour

le Groupement Basse Normandie

Pour l’EPO : économie de 58% du

périmètre pour l’APHP

Le Groupement Basse Normandie a pu obtenir une économie de 58% (23 K€) sur les facteurs de

croissance hématopoïétique (GCSF) et l’APHP 58% (920K€) sur l’EPO en exploitant la mise en

concurrence avec les biosimilaires

Nécessité d’un soutien important de la COMEDIMS et du corps médical pour permettre une acceptation du changement

Le groupe préconise la généralisation de cette pratique, en concertation

avec les COMEDIMS, aux spécialités suivantes dont la date d’expiration de

brevet est avant fin 2015 :

Mabthera® Remicade® Erbitux®

Enbrel® Herceptin®

Un gain potentiel sur ces molécules de 25%

Résultats Une économie de 23k€

sur un enjeu financier

total de 66k€ en 2012

Définition : Un médicament biosimilaire est un médicament similaire à un médicament biologique

de référence (= substance qui est produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou

dérivée de ceux-ci). Ce biosimilaire doit avoir des propriétés physico-chimiques et biologiques

similaires, la même substance pharmaceutique et la même forme pharmaceutique que le

médicament de référence. Enfin, il doit prouvé par des études cliniques que l’efficacité et la sécurité

sont équivalentes au médicament de référence

Mise en concurrence des EPO et des biosimilaires aboutissant au référencement du biosimilaire

pour les patients en hémodialyse

Synthèse

Une économie de 35% du périmètre des EPO

• Volonté conjointe du médecin référent en hémodialyse et du pharmacien de mettre en

concurrence les biosimilaires et les EPO de référence.

• Le biosimilaire le mieux placé économiquement est retenu mais ne peut pas être utilisé

par voie sous-cutanée (SC) chez les insuffisants rénaux chroniques (IRC).

• Règle définie : utilisation du biosimilaire par voie intra-veineuse (IV) pour les IRC dialysés

et de l’EPO de référence pour les IRC non dialysés et la pédiatrie pour maintenir la voie

• Mise en place d’une feuille de prescription spécifique des différentes EPO disponibles sur

l’hôpital afin que chaque prescripteur puisse choisir celle qui correspond au cas de son

patient.

= nécessité de faire une surveillance rigoureuse des prescriptions avant dispensation

engendrant un surplus de travail pour la pharmacie.

Au CH de Montluçon : le choix du recours à un biosimilaire pour les EPO

utililisées en hémodialyse a permis une économie de 35%

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 42 42

Réduire les médicaments avec service médical rendu insuffisant a permis au CH de

Douarnenez une économie de 0,5% des spécialités avec AMM hors GHS

Résultats

Synthèse

Une économie de 0,5% des dépenses avec

AMM hors GHS

1° Valider en COMEDIMS la suppression du livret thérapeutique des

médicaments avec SMR Insuffisant ou la limitation de leur utilisation

2° Durant l’hospitalisation, proposer la suppression du traitement lors

de la validation de l’ordonnance

3° L’information du médecin traitant est essentielle, pour une meilleure

appropriation et une pérennisation de l’action

Un médicament est admis au remboursement après un avis de la Haute

Autorité de Santé (HAS) qui évalue son niveau de « service médical

rendu » (SMR).

Les médicaments recevant un SMR insuffisant (SMRI) ne sont pas

nécessairement inefficaces, mais moins prioritaires par rapport à d'autres

médicaments ou traitements.

Réduire le nombre de traitements particulièrement en gériatrie est

en faveur d’une meilleure observance et d’une moindre iatrogénie

Une économie

de 3.5 K€ sur un

total de 710 K€

Une économie de

3.5K€ sur un total de

710K€

Au CH de Fréjus et au Resah-idf, pour les solutions de perfusion, le passage du

conditionnement « poche » à « flacon souple » a permis une économie de l’ordre de 20%

Résultats

CH Fréjus : Economie de 17k€ sur

112k€ (4k€ de gains supplémentaires

prévus en 2013 avec le référencement

des polyioniques)

Resah-idf : pour les 10 CH qui ont fait

le choix du passage aux flacons

souples : économie de 102k€ sur 279k€

Passage des solutions de perfusion sous forme de « poches » vers des conditionnements semi-

rigides (flacons souples)

CH Frejus : Passage aux « flacon souple » sur le glucose 5% et le chlorure de sodium

(NaCl) 0,9%

Resah-idf : à partir de l’analyse des solutions Ringer, glucose, NaCl et formules poly-

ioniques G5 sur les volumes de 250mL, 500mL et 1000mL : seulement de 10% à 17% des

volumes sont passés en flacons souples (selon les lots)

Synthèse

CH Fréjus : 15,3% d’économies sur les solutions de

glucose 5% et de chlorure de sodium 0,9%

CH participants du Resah-idf: 37% d’économies

Préconisation :

Usage de poches pour les petits volumes (<100mL) et pour l’administration de médicaments nécessitant des débits de perfusion précis (antibiotiques, anti-cancéreux) Pour les volumes supérieurs à 100mL, passage aux flacons souples.

Inconvénients des flacons souples :

Prendraient plus de place pour le stockage,

Débit de perfusion plus aléatoire surtout en fin de perfusion ne pas les utiliser pour des

débits précis d’administration de médicaments,

si on opte pour le flacon souple et la poche, cela conduit à avoir 2 types de produits en

stock donc multiplication du nombre de spécialités dans les PUI.

Avantages des flacons souples : prix unitaire inférieur à celui de la poche non PVC.

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 44 44

Au CH de Fréjus, l’alternative aux héparines « HBPM » dans la prise en charge des

thromboses veineuses profondes (TVP) a permis de dégager une économie de 5%

Résultats

Une économie de 985€ en 2011

(uniquement préventif)

Une économie de 1643€ en 2012

: préventif + curatif

Les thromboses veineuses profondes (TVP ou « phlébites ») sont traitées

soit de façon préventive chez les patients à risque (prophylaxie) soit en

curatif.

Jusqu’à présent : usage des héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

ou de fondaparinux (anti-coagulant ayant les mêmes indications et évitant

les allergies à l’héparine …. mais avec un risque de saignement supérieur)

Synthèse

Diminution du budget HBPM de 5%

Au début de sa commercialisation, le fondaparinux était plus cher que les HBPM ce qui justifiait l’usage de ces dernières. Désormais moins cher, l’usage du fondaparinux a été favorisé, selon certaines restrictions, du fait des risques supérieurs de saignements chez les personnes âgées et/ou en insuffisance rénale. Implique une modification de la prescription médicale En 2011 : usage du fondaparinux uniquement pour le préventif En 2012 : préventif + curatif

Au CHU de Nantes, la mise en concurrence et l’ouverture du marché des

« Médicaments Dérivés du Sang » (MDS) a généré une économie de 8,8% Marché des MDS – Mise en concurrence et choix d’un fournisseur

Résultats

Renouvellement du marché des « Médicaments Dérivés du sang » (MDS)

Marché attribué historiquement à un seul fournisseur pour un montant annuel de 4 500 K€.

Connaissance du marché : apparition de nouvelles formulations d’immunoglobulines

intraveineuses (IG IV) et présence d’un nouveau fournisseur

Marché à risque de tensions d’approvisionnement (élargissement des indications et

production liée aux dons du sang, apparition des marchés émergents)

Souhait d’ouvrir le marché à d’autres fournisseurs pour utiliser le levier de la concurrence

Projet d’achat discuté au sein de la COMEDIMS du CHU de Nantes

Réflexion stratégique et pluridisciplinaire sur l’allotissement permettant une mise en concurrence et une

sécurisation de l’approvisionnement

Lot N°1: IGIV exempte de maltose et de saccharose - Correspondant à 30% de la quantité totale

mise en marché

Lot N°2 : IGIV dit « ouvert » pour les besoins non spécifiques notamment insuffisance rénale

chronique correspondant à 70% de la quantité totale mise en marché

Contexte

Détails du

d’actions

La proposition du nouveau fournisseur pour le lot

n°2 moins-disant a permis d’économiser 400k€/an

Un suivi de la consommation en MDS (ratio conso

lot 2/ conso globale) a été mis en place afin de

mesurer l’application des bonnes pratiques en

matière de prescription

Suivi de la performance du fournisseur principal

Une économie de 1643€ en 2012 : préventif + curatif

Economie sur les dépenses

annuelles de MDS de 8,8%

En ouvrant les Immunoglobulines intraveineuses (IGIV) à la concurrence,

l’APHP a obtenu une économie de 16,5% soit 845K€

Résultats

Malgré l’absence d’indications neurologiques, ouverture à la concurrence

à toutes les IGIV disponibles sur le marché

Efficacité clinique jugée équivalente entre les différentes spécialités d’IGIV

Soutien de la COMEDIMS et du groupe d’experts IGIV de l’APHP car Absence de preuves de différences d’efficacité dans la littérature. L’ANSM accorde des protocoles thérapeutiques temporaires sans préciser le nom de

la spécialité de l’IGIV. Facilité d’utilisation des formes prêtes à l’emploi et diminution du risque d’erreurs

médicamenteuses dues à la reconstitution des formes lyophilisées

Cette mise en concurrence permettrait de faire pression à la baisse sur les prix.

Difficultés de généralisation : on peut reprocher à cette mesure de ne pas respecter strictement les indications de certaines AMM

Contexte

Détails du

d’actions

Une économie d’achat de 845 k€

sur un total initial de 5,1 M€

Par ailleurs, une économie d’usage

car cela modifie les pratiques de

prescription.

Economie sur les IGIV de 16,5%

A l’Institut Sainte Catherine (Avignon), la rationalisation de l’utilisation du

Lévofolinate a généré une économie de 33% Le lévofolinate est un adjuvant des chimiothérapies (cancers

colorectaux) à base de Fluorouracile (5FU) qui favorise son

action cytotoxique

Standardisation des doses et centralisation de la préparation

des prescriptions de lévofolinate dans les protocoles de

chimiothérapies

Synthèse

Détails du

d’actions

Résultats

Validation en COMEDIMS en septembre 2011 :

- Standardisation de la dose de levofolinate à 350mg

au jour 1 dans protocoles FolFOx-FolFIRI-Folfirinox*

- Suppression de la prescription du Lévofolinate

quand arrêt de la prescription du Bolus de 5FU

- Centralisation de la préparation des poches de

Lévofolinate

- Référencement d’un seul dosage de Lévofolinate

(175mg/17ml)

Une économie de 16,4 k€

sur un total initial de 50 k€ Economie de 33% sur les dépenses de « Lévofolinate »

* Il s’agit de protocoles de chimiothérapie :

•FolFOx = 5FU + oxaliplatine

•FolFIRI = 5 FU + irinotecan

•Folfirinox = 5FU + irinotecan + oxaliplatine

En procédant à un remplacement du produit de contraste en coronarographie,

le CH Antibes Juan-les-Pins obtient une économie annuelle de 6,9%

Le produit de contraste hexaiodé était le seul utilisé en 2011 pour

les coronographies interventionnelles par voie intraveineuse.

Or une autre spécialité moins onéreuse (produit de contraste

tri-iodé) a été présentée aux médecins

Constat

Détails du

d’actions

Résultats

Décision de remplacer à

compter du 1er juillet 2012

le produit hexaiodé par le

produit triiodé chez les

patients ayant une fonction

rénale normale.

Une économie de 2,5 k€

(sur un total initial de 34k€ )

sur 6 mois de déploiement

en 2012

Economie (prévisionnelle) en année pleine de 6,9%

Année Produit de contraste acheté Volume Prix

unitaire Total

2011 Hexaiodé 1 039 36,36 € 37 778 €

2012 (avant bonne pratique)

Hexaiodé 499 36,36 € 18 144 €

Hexaiodé 330 34,71 € 11 454 €

Hexaiodé 205 34,71 € 7 116 €

TOTAL 36 713 €

2012 avec passage au produit de contraste triiodé

Hexaiodé 499 36,36 € 18 144 €

Hexaiodé 330 34,71 € 11 454 €

Triiodé 205 22,32 4 576 €

TOTAL 2012 avec bonne pratique 34 174 €

ECONOMIE DE 2540€ sur 6 mois en 2012

En 2013 : montée en puissance : objectif de 50% de produit

de contraste triiodé le gain s’élèvera à 18%

En favorisant le paracétamol oral plutôt que le paracétamol intraveineux, le CH Avignon obtient

une économie de 12% (également mis en œuvre en 2001 au CH d’Aulnay-sous-Bois)

La surconsommation de certaines spécialités par voie intraveineuse (IV), à la place des formes

orales, se pose comme un problème récurrent :

- Produit plus onéreux - Risque infectieux majoré pour le patient

-Surcoût du DM associé - Augmentation du temps infirmier

Le prix du paracétamol injectable (perfuseur compris) est 90 fois supérieur aux spécialités orales

alors que la substitution par la voie orale peut être souvent proposée

Le CH d’Aulnay-sous-Bois et le CH d’Avignon ont favorisé le recours au paracétamol oral lorsqu’il

pouvait être substitué au paracétamol intraveineux.

Constat

Détails du

d’actions

Résultats

Une économie de 12 k€ sur

un total initial de 41 k€ au

CH d’Aulnay-sous-Bois

Une économie au CH

d’Avignon de 15k€ (sur 137

k€ de dépenses) + 2,4k€

d’économies de perfuseurs

Une économie de 12% sur le paracétamol + perfuseurs

au CH d’Avignon

Démarche initiée depuis quelques années déjà mais formalisée institutionnellement par le CH d’Avignon en 2012

Lors d’une prescription nominative, le pharmacien propose presque systématiquement, lorsque le patient peut avaler, une substitution par la forme orale

Objectif défini en tant que projet d’établissement 2012 Objectif rappelé lors des réunions entre pharmaciens et services prescripteurs avec un

graphique de comparaison des prix unitaires à l’appui Objectif suivi spécifiquement pour chaque service en temps réel par le biais d’une

application dédiée

Ce chiffrage n’inclut pas les coûts de traitement annexes

comme les ressources infirmières et le matériel en particulier pour

les traitements injectables.

La rationalisation de l’usage des antibiotiques au CHU de Nancy et de Nice a permis de dégager

une économie de 30 % sur ces médicaments

Constat

Détails du

d’actions

Résultats

Une économie de 603 k€ au CHU de

Une diminution significative des

fluoroquinolones injectables, des

glycopeptides notamment de la

téicoplanine et des pénèmes

Une économie de 30 %

Les antibiotiques sont prescrits chez 25-50% des patients hospitalisés et des enquêtes ont montré que 22-65% des prescriptions d'antibiotiques sont inappropriées ou incorrectes. Les CHU de Nice et de Nancy ont mis en place des Equipes Opérationnelles en Infectiologie visant à améliorer le bon usage des antibiotiques (notamment limiter la pression de sélection sur les bactéries) et à en contrôler la consommation.

Généralisation de l’ ordonnance nominative à tous les services

Diffusion à tous les médecins du CHU d’un référentiel « Antibioguide »

Limitation de l’usage de certaines molécules : Glycopeptides,

fluoroquinolones, pénèmes, nouveaux anti-staphylococciques

« Restriction » de certaines molécules à une indication clinique particulière

Mise en place d’une équipe opérationnelle Infectiologue / Pharmacien

Ce chiffrage n’inclut pas les coûts de traitement

annexes comme les ressources humaines et le

matériel en particulier pour les traitements

injectables.

Source : Thèse - Évaluation de l’impact d’une équipe opérationnelle en infectiologie sur la consommation

et le coût des antibiotiques au CHU de Nancy : essai d’intervention contrôlé / Sibylle Bevilacqua, 2011

En attribuant à un seul fournisseur l’approvisionnement en facteur anti-hémophilique VIII de

type BHK , l’APHP et le Resah-idf ont obtenu une économie de 20%

Résultats

Deux fournisseurs se partagent le marché du facteur VIII BHK; la

COMEDIMS et le groupe d’experts ont accepté de n’en retenir qu’un

pour l’ensemble des patients suivis à l’AP-HP.

La COMEDIMS et le groupe d’experts hémophilie de l’APHP, qui ont soutenu

la démarche impliquant des changements de traitements pour certains patients.

Cette mise en concurrence a permis de faire pression à la baisse sur les prix.

Difficultés de généralisation : Implique pour les patients suivis depuis

longtemps avec une spécialité des modifications dans la préparation de leur

auto administration.

Education thérapeutique et incitation des médecins à changer les

prescriptions

Contexte

Détails du

d’actions

Economie sur les facteurs VIII

BHK de 20 %

Au Resah-idf (campagne actuelle) :

gain obtenu de 693 k€ sur un total

initial de 3,7M€

A l’APHP : un gain de 2,4M€ sur un

total initial de 12,2 M€

Basé sur la littérature, le CH d’AUBAGNE a établi une liste de

médicaments potentiellement inappropriés à la personne âgée

et a réduit de manière significative la prescription de ces

médicaments

Synthèse

Détails du

d’actions

Résultats

En vue de diminuer la iatrogénie médicamenteuse chez la

personne âgé, une politique de bon usage des médicaments dans

cette population a été mise en place :

- identification au niveau du logiciel de prescription des

médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez le sujet âgé

pour les prescripteurs

-Observation pharmaceutique standardisée systématique en cas

de prescription avec précision du rapport bénéfice-risque

défavorable et proposition d’alternatives thérapeutiques

Au CH d’Aubagne, la mise en place d’une liste de médicaments inappropriés chez

les personnes âgées permet une économie de 23% sur les médicaments concernés

Période 2009-2012 :

Diminution de 50% des MPI

en unités dans les services

de gériatrie

Gain de 2k€ sur 8,7k€ de

dépenses initiales

Economie de 23% sur les

dépenses de ces médicaments

SOMMAIRE

Gain retenu :

• En concurrence, des gains constatés de 11% à 39% On retient 30%

Assiette retenue :

240 M€

• 27% des médicaments sont en concurrence ==> 1,2 Mds€

• Taux d’applicabilité 20%

Opportunité de gain :

72 M€ = 1,6%

• Un gain important malgré une hypothèse prudente d’opportunité de généralisation

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La mutualisation de l’achat de médicaments en concurrence génère

un potentiel de gain de 72M€, soit 1,6 % sur l’ensemble du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Des gains constatés de 5,6% (Resah IdF) On retient 5,5%

Assiette retenue :

813 M€

• 73% des médicaments sont en monopole ==> 3,3 Mds€

• Taux d’applicabilité 25%

45 M€ = 1%

• Un gain important malgré une hypothèse de généralisation prudente

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La mutualisation de l’achat de médicaments en monopole génère

un potentiel de gain de 45M€ soit 1 % sur l’ensemble du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• On retient le gain obtenu par le Resah Ile-de-France : 75% (77% dans la fiche bonne pratique)

Assiette retenue :

85 M€

• PERIMETRE : A partir des médicaments dans GHS En moyenne, 3/20 des monopoles seront expirés en 3 ans ; parmi eux, on suppose que 33% seront « génériqués » 113,7 M€

• La pratique d'introduction de la clause "résiliation de fin de monopole" dans le cahier des charges n'étant pas encore systématique nous avons choisi un fort taux d'applicabilité de 75%

64 M€ = 1,4%

• Un gain important du fait du potentiel de réplication de la « bonne pratique »

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : L’introduction d’une clause de résiliation de fin de monopole permet

de générer un potentiel de gain de 64M€, soit 1,4% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• On retient le gain obtenu par le CH La Rochelle

• L’escompte représente ainsi 0,4% du total des dépenses de médicaments.

Assiette retenue :

2,9 Mds€

• La totalité du segment est retenue : 4,5 Mds€

• A partir de l’échantillon des membres du groupe (70% en CA ne l’ont pas, ou très peu fait), un taux d’applicabilité de 66% paraît crédible.

12 M€ = 0,3%

• Un gain modeste mais qui s’applique à l’ensemble des médicaments (GHS/hors GHS) et qui dépend des volumes d’achats

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La pratique de l’escompte permet un potentiel de gain de 12M€,

soit de 0,2% du périmètre des médicaments dans GHS

OPPORTUNITE : L’application du principe d’offre inacceptable et de marchés

négociés permet d’obtenir un potentiel de gain de 4M€, soit de 0,1% du segment

« Médicaments »

Gain retenu :

• On retient le gain obtenu par le Groupement Basse Normandie et le Resah Ile-de-France : 15%

Assiette retenue :

27 M€

• On ne conserve que 3% du total des dépenses de médicaments, soit 134 M€ (valeur intermédiaire entre le Groupement Basse Normandie [2%] et le Resah Ile-de-France [3,6%])

• La faible connaissance, par les groupements, des prix marchés et le "risque" de dénoncer le ou les lots nous fait choisir un taux d'applicabilité faible de 20% (prend en compte également le fait qu’on n’applique cette pratique que sur certains lots)

4M€ = 0,1%

• Un gain limité du fait de la faible opportunité de généralisation de la pratique selon le groupe

• Surtout : incertitudes juridiques

• En tout état de cause, certains groupements la pratiquent!

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : L’achat de propofol générique permet de dégager un potentiel

de gain de 4,5M€, soit de 0,1% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• On retient le gain obtenu par le Groupement Basse Normandie et le CHU Nice : 75% (77% dans la fiche « bonne pratique »).

Assiette retenue :

6 M€

• Propofol en seringues (sources DREES 2011) 6,7M€

• L’application très modérée à l’heure actuelle et la forte reproductibilité de la pratique nous ont fait choisir un taux d’applicabilité volontariste de 90% : peu d'obstacles "techniques" à la mise en œuvre de cette pratique

4,5 M€ = 0,1%

• Un gain limité du fait de la faible opportunité de généralisation de la pratique selon le groupe

• Surtout : incertitudes juridiques

• En tout état de cause, certains groupements la pratiquent!

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

Gain retenu :

• Le cas du GCSF suggère une économie de plus de 50%

• Toutefois, pour les prochains biosimilaires, le gain sera probablement sensiblement inférieur. En effet, il y aura sans doute moins de fournisseurs qui feront des offres, et le dossier de développement AMM aura été coûteux.

• Un gain attendu de 25% paraît plus prudent (confirmé par un fournisseur de biosimilaires)

Assiette retenue :

712 M€

• Médicaments identifiés (brevet expirant avant fin 2015) : Mabthera + Remicade + Herceptin + Erbitux + Enbrel (enjeu financier de 791M€ [Source : DREES 2011])

• Une fois les biosimilaires sur le marché, la quasi-totalité des établissements devrait les exploiter pour faire baisser les prix des appels d’offre taux d’applicabilité volontariste de 90%

178 M€ = 4%

• L’opportunité de mise en concurrence qu’offrent les biosimilaires est considérable

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La mise en concurrence des prochains médicaments issus des biotechnologies

offre une opportunité de gain de 178 M€ sur le segment « Médicaments »

Gain retenu :

• On retient le gain du CH de Montluçon : 35%

Assiette retenue :

57,5 M€

• Périmètre issu des données DREES (2011) : 77M€

• Un potentiel de reproduction très important : un taux d’applicabilité de 75% ne paraît pas extravagant

20 M€ = 0,5%

• Une assiette réduite mais une opportunité de reproduction importante

• Un gain non négligeable (proche de 1% des médicaments)

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La mise en concurrence des biosimilaires pour les EPO de l’hémodialyse

génère un potentiel de gain de 20M€, soit de 0,5% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• L’expérience de Douarnenez donnait une gain de 0,5%

• Toutefois, par prudence (il s’agit là de « petits » CH), nous retiendrons un gain de 0,2%

Assiette retenue :

4 Mds€

• Tout le périmètre est concerné : 4,5 Mds€

• Un potentiel de reproduction important : hypothèse de taux d’applicabilité de 90% (très faible application de cette technique actuellement)

8,0M€ = 0,2%

• Un potentiel de gain sur chaque établissement relativement limité

• Mais une pratique assez peu utilisée qui, appliquée à l’échelle nationale, représente une économie non négligeable.

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La suppression des médicaments à service médical rendu insuffisant

génère un potentiel de gain de 8M€ soit 0,2% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain attendu de 20% (niveau intermédiaire entre les gains de Fréjus [15%] et ceux du Resah [37%])

Assiette retenue :

51 M€

• Enjeu financier des poches souples : 57 M€ (source Drees)

• Aucune difficulté de mise en œuvre; pratique actuellement très peu développée ==> taux d'applicabiltié volontariste de 90%

10M€ = 0,2%

• Un gain modeste du fait du faible périmètre concerné

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : Le changement de conditionnement de solutés de perfusion des poches aux

flacons souples génère un potentiel de gain de 10M€ soit 0,2% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain retenu de 5% comme au CH de Fréjus

Assiette retenue :

22 M€

• Périmètre HBPM: source DREES 28 M€

• Taux d’applicabilité élevé : 75% (pratique peu mise en œuvre, qui nécessaire de convaincre les acteurs)

1,1M€ = 0,02%

• Un gain « national » plutôt faible du fait d’une assiette assez modérée et d’un gain attendu par CH modeste.

• Toutefois cette « pratique » peut être généralisée à de nombreux produits, mais les chiffrages correspondants deviennent délicats.

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : Le passage à l’équivalent thérapeutique (exemple de l’HBPM)

génère un potentiel de gain de 1,1 M€ soit 0,02% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain retenu de 8,5% (8,8% dans le cas du CHU de Nantes)

Assiette retenue :

42,6 M€

• Assiette des immunoglobulines humaines : 212 M€ (Source : ATIH)

• Beaucoup de CH ont deux références d'IG pour éviter les ruptures de stock. Le suivi COMEDIMS n'est pas forcément systématisé ==> taux d'applicabilité de 20%

3,6 M€ = 0,1%

• Un gain « national » plutôt faible du fait d’une assiette assez modérée et d’un gain attendu par CH modeste.

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La mise en concurrence et l’ouverture du marché de « médicaments dérivés du

sang génère un potentiel de gain de 3,6M€ soit 0,1 % du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain retenu de 16 % (16,5 % dans le cas de l’AP-HP)

Assiette retenue :

141 M€

• Assiette des immunoglobulines intraveineuses : 213M€ (Source : ATIH)

• Taux d’applicabilité de 66% : pratique assez peu mise en œuvre dans les établissements contactés (APHP le fait ; 50% du Resah ne le font pas)

22,5 M€ = 0,5%

• Un gain important à l’échelle de chaque établissement et une opportunité de reproduction relativement large

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : En ouvrant les immunoglobulines intraveineuses à la concurrence, le potentiel

de gain d’achat est de 22,5M€ sur le segment « Médicaments »

Gain retenu :

• On retient le gain du CH d’Avignon : 33%

Assiette retenue :

4,9 M€

• Périmètre tiré des données Drees : 6,1 M€

• Mesure peumise en œuvre ; peu de difficultés techniques taux d’applicabilité de 80%

1,6 M€ = 0,04%

• Un faible gain national du fait d’une assiette très restreinte

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La rationalisation du Lévofolinate génère un potentiel de gain de

1,6M€ soit 0,04% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain obtenu au CH d’Antibes : 18 %

Assiette retenue :

3,4 M€

• Le périmètre des produits de coronarographie hexaiodés représentent un enjeu de 4,2 M€ (source DREES)

• Peu mise en œuvre et pas de difficulté technique ==> taux d’applicabilitévolontariste de 90%

0,6 M€ = 0,01%

• L’assiette concernée étant très petite, le gain l’est également (même si au niveau de chaque établissement, cela représente un montant non négligeable des dépenses concernées).

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : Le substitution d’un produit de contraste de coronographie hexaiodé

par un produit triiodé génère un potentiel de gain de 0,6M€ soit 0,01% du segment

Gain retenu :

• Gain du CH d’Avignon : 12 %

Assiette retenue :

28 M€

• Le paracétamol représente un enjeu de 37,2 M€ (Source DREES)

• Pratique assez peu mise en œuvre et pas de difficulté technique ==> taux d’applicabilité volontariste de 75%

3,4M€ = 0,1%

• L’assiette relativement étroite explique le gain modéré de la généralisation à l’échelle nationale de cette opportunité

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : Le passage de la voie injectable à la voie orale pour le paracétamol

génère un potentiel de gain de 3,4M€ soit 0,1% sur le segment « Medicaments »

Gain retenu :

• Gain du CHU de Nancy : 30%

Assiette retenue :

128 M€

• Périmètre antibiotiques : 194 M€ (DREES)

• Applicabilité importante - mais nécessite du personnel spécifique (infectiologue, équipe mobile) et une implication forte de la commission des anti-infectieux (CAI) et/ou de la COMEDIMS Taux d’applicabilité de de 66%

39 M€ = 0,9%

• Un gain sensible du fait d’une bonne reproductibilité et d’une assiette concernée assez large

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La rationalisation de l’usage d’antibiotiques génère une économie

potentielle de 39M€ soit 0,9% du segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain obtenu à l’APHP et au Resah-IdF : 20%

Assiette retenue :

50 M€

• Périmètre retenu : tout le Kogenate : 56M€ (source : DREES)

• Peu mise en œuvre et pas de difficulté technique ==> taux volontariste de 90%

10 M€ = 0,2%

• Un gain modeste du fait de la taille du périmètre concerné

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : L’action de mise en concurrence sur les facteurs VIII génère un

potentiel de gain de 10M€ soit 0,2% sur le segment « Médicaments »

Gain retenu :

• Gain CH d’Aubagne : 23 %

• On retient 20%

Assiette retenue :

9,4 M€

• Périmètre retenu : 19 M€ (source : DREES)

• Technique déjà partiellement mise en oeuvre

1,9M€ = 0,04%

• Un gain modeste du fait de la taille du périmètre concerné

Reproductibilité

Rapidité de

mise en œuvre

Difficulté-

intensité

OPPORTUNITE : La suppression des médicaments potentiellement inappropriés chez

les personnes âgées génère un potentiel de gain de 1,9M€ soit 0,04% du segment

Rôles du prescripteur / acheteur / pharmacien tout au long du processus Achat

Analyser le besoin

interne et réaliser

l’étude de marché

Définir la

stratégie Achat

Préparer

le dossier

de consultation

Lancement du

marché et

contractualisation

Mettre en

œuvre et

piloter l’exécution

• Expression d’un besoin thérapeutique

• Participation au groupe d’experts (si besoin)

• Participe au groupe d’experts (si

besoin)

• Définit conjointement avec le

pharmacien les critères d’évaluation

cliniques et techniques

(conditionnement…)

• Teste et évalue les produits

retenus (pour certains DM)

• Participe au choix du

prestataire

• Remonte les informations en cas de

problèmes au pharmacien

• Participe aux vigilances

• Dialogue avec le prescripteur et l’utilisateur pour

choisir le traitement ou DM adapté dans le

cadre du COMEDIMS

• A la possibilité dans le périmètre défini par le

COMEDIMS de faire des propositions des

produits équivalents

• Informe sur les événements susceptibles de

générer un besoin

• Est garant que la stratégie d’achat est

conforme au livret thérapeutique

• Valide avec le groupe

d’experts que le DCE est

conforme aux travaux

précédents

• Participe au choix du

prestataire

• Informe les médecins et les

services cliniques du

calendrier et de la date de

mise à disposition des

produits

• Organise et synthétise des remontées

terrains

• Coordonne une équipe en charge de

la pharmaco et la matério –vigilance

• Analyse le besoin interne et les contraintes

associées

• Identifie les leviers annexes à l’Achat (leviers

logistique, conditions financières, développement

durable...)

• Réalise un premier chiffrage des différentes

options

• S’assure de l’exhaustivité des leviers

stratégiques

• Réalise la segmentation du

portefeuille fournisseurs , définit le

nombre de fournisseurs cible ,

détermine une approche différenciée

en fonction du degré de criticité et du

caractère stratégique

• Rédige le dossier de

consultation des

entreprises (DCE)

• Est garant de la

performance de l’Achat

• Détermine avec le

pharmacien et le médecin

les niveaux de service et

les indicateurs clés de

performance

• Organise et motive le choix du

prestataire (grilles de

sélection / de décision pour

analyse des offres,

pondération, critères)

• Négocie

• Motive la méthode de calcul

du TCO

• Automatise les processus

pour une réduction des coûts

administratifs d’achat

• Veille externe (mise à jour

permanente de l’étude de marché),

suit les courbes de tarif CEPS et

organise les renégociations

• Propose des solutions

informatiques achat appropriées (e-

procurement)

• Historise la connaissance

Etude de marché

Stratégie de marché Cahier des charges Contractualisation Pilotage et suivi

Livrables : Livret thérapeutique en DCI

Livret du DM

• Définissent conjointement la

stratégie de marché (allotissement,

prix objectif, durée, pondération

des critères, plan de progrès) à

l’issue d’un dialogue

• Préparent l’organisation et la

conduite du changement

• Informent les prescripteurs des

produits choisis

• Mettent en place le plan de

progrès

• Planifient des rendez-vous

fournisseurs communs

• Suivent les évolutions de marché

pour renégociation

• Analysent les niveaux de

consommation en relation avec

l’activité de soins

• Organise avec le pharmacien l’étude de

marché (étude des fournisseurs,

caractéristiques techniques, concurrence à

l’achat) et produit l’étude avec les éléments

de coût complet (maintenance, logistiques,

recyclage, formation,…) en incluant les

méthodes d’allotissement, l’analyse des

risques, les variantes possibles, des éléments

de benchmark pour assurer une bonne mise

en concurrence

BILAN DES OPPORTUNITES à 3 ans : 19 mesures représentant 500 M€

d’économies potentielles

Périmètre

(A) Taux de CH

(B) % de gain

( C) Gain en € (=AxBxC)

Gain en % du total

Levier mutualisation – 117 M€ = 2,6% d’économies

Mutualisation 1 202,2 M€ 20% 30%

116,8 M€ 2,62% 3 250,4 M€ 25% 5,5%

Levier optimisation des processus – 75,7 M€ = 1,7% d’économies Pratique de l’escompte 4 452,6 M€ 66% 0,40% 11,8 M€ 0,26%

Clause résiliation fin de monopole 113,7 M€ 75% 75% 64,0 M€ 1,44%

Levier optimisation des produits - 308 M€ = 6,9 % d’économies

AO sur les prochains biosimilaires 791,1 M€ 90% 25% 178,0 M€ 4,00%

Perfusion --> Flacon souple 56,7 M€ 90% 20% 10,2 M€ 0,23% Optimisation de la prescription

d’antibiotiques 194,4 M€ 66,0% 30,00% 38,5 M€ 0,86%

Mise en concurrence IGIV prêtes à l'emploi

212,9 M€ 66% 16,0% 22,5 M€ 0,50%

Produit de contraste (coronarographie)

3,8 M€ 90% 18% 0,6 M€ 0,01%

Limitation des médicaments au SMRI 4 452,6 M€ 90% 0,20% 8,0 M€ 0,18% EPO dialyse 76,7 M€ 75% 35 % 20,1 M€ 0,45%

Autres mesures de substitution produit et de bon usage

30,1 M€ 0,7%

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00

Millio

Matrice enjeux efforts : 500 M€ d’économies d’identifiées (11% du segment)

dont 9 mesures représentant 10% (450 M€)

EFFORTS

1 Mutualisation

2 Clause résiliation fin de

monopole

3 Ouverture du marché aux

prochains biosimilaires

4 Limitation des

médicaments au SMRI

5 Perfusion --> Flacon

souple

6 Optimisation de la

prescription d’antibiotiques

7 Pratique de l’escompte

8 Mise en concurrence IGIV

prêtes à l'emploi

9 Produit de contraste

(coronarographie) 10 EPO dialyse

180M€

116M€

20M€

40M€

60M€

D’autres opportunités d’ordre logistique sont identifiées, mais le groupe ne

dispose pas des données suffisantes pour les quantifier

Armoires sécurisées et automatisées

Automates de distribution

Optimisation des approvisionnements : plateformes, dématérialisation

des commandes et factures, …

Préparations centralisées des injectables

Informatisation de la prise en charge médicamenteuse

Nous remercions tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce livrable.

Nom Prénom Fonction Etablissement AOUN Elisabeth Directeur AP-HP AGEPS

BLANC-LEGIER Françoise Pharmacien INSTITUT St CATHERINE AVIGNON

CANTE Jean Pierre Pharmacien CH LA ROCHELLE

CHHUN Nathalie Pharmacien LEEM

DEVILLERS Catherine Pharmacien CH MONTLUCON

DUMAS Sylvere Pharmacien CHU NICE

FABREGUETTES Alexandra Pharmacien CH AULNAY-SOUS-BOIS

GUALBERT Natacha Chargé d’études

DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES

ETUDES, DE l’EVALUATION ET DES

STATISTIQUES (DREES)

GARBEZ Edith Pharmacien CH ANTIBES

GOEURY Dominique Pharmacien FHF

JEZEQUEL Jocelyn Pharmacien CH AULNAY-SOUS-BOIS

LANOUE Mary-Christine Pharmacien OMEDIT CENTRE

LE GONIDEC Patricia Pharmacien OMEDIT IDF

LEGAL Renaud

Chef du bureau Dépenses de Santé et

des Relations avec l’Assurance

Maladie

DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES

ETUDES, DE l’EVALUATION ET DES

STATISTIQUES (DREES)

LIEUTIER Florence Pharmacien CHU NICE

MADELAINE Isabelle Pharmacien AP-HP GH St LOUIS

MONTAGNIER Catherine Pharmacien AP-HP siège JP/CBUS

PARENT DE CURZON Olivier Pharmacien AP-HP AGEPS

PELLETIER Salome Gestionnaire CH AVIGNON

PIRIOU Gilles Pharmacien CH DOUARNENEZ

RAETZ Sabine Pharmacien CHI FREJUS

RIEU Christine Pharmacien CH SAINTE ANNE (Paris)

ROCQUAIN Julien Pharmacien CH AUBAGNE

ROLLAND Loïc Pharmacien CH CAHORS

VEYRIER Beatrice Pharmacien CH AVIGNON

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