prof.dr vladan starčević univerzitet u sidneju

Opsesivno-kompulzivni pore-mećaj: Dijagnostički i terapijski pristup potrazi

za nedostižnom izvesnošću i kontrolom

Prof.dr Vladan Starčević

Univerzitet u Sidneju

Oboljenje s dugom istorijom

• Obsidere = biti preokupiran, biti posedovan nečim • Compellere = biti prisiljen• “Posednutost đavolom”• Délire de toucher• Folie de doute• Arithmomania• Mysophobia

Opsesije – 1• Misli, slike/predstave ili impulsi koji se

često (mada ne uvek) doživljavaju kao nametnuti psihički sadržaji • Često su (mada ne uvek) ego-distone:

strane osobi, čudne, “lude”, besmislene• Ne predstavljaju preteranu brigu o

“svakodnevnim problemima”• Vraćaju se (ponavljaju) ili se

doživljavaju kao da su stalno prisutne (kontinuirana preokupiranost)• Nepodložne su kontroli (osoba ne

može da ih spreči)

Opsesije – 2• Izazivaju jak strah ili nelagodnost (ili

su strah i nelagodnost više posledica preokupiranosti i verovanja koja su u vezi sa opsesijama) • Osoba može da ih se stidi ili da ih

doživi kao opasnost• Osoba se oseća da nešto s njima

mora da “uradi”: pokušava da im se suprotstavi, da ih ignoriše, “poništi” ili “izbaci iz glave” ili da uredi svet oko sebe u skladu s njima

Učestalost i sadržaj opsesija Antony

et al, 1998

Starčević et al, 2013

Kontaminacija (zaprljanost/zagađenost)

58% 31%

Opsesije o impulsivnoj agresivnosti 69%* 20%Nenamerno nanošenje štete/povređivanje

- 26%

Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari

30% 26%

Telesni simptomi, zdravlje, bolest 34% 2%Potreba za preuređivanjem/preciznošću/ simetrijom

53% 19%

Seksualne opsesije 20% 7%Opsesije s religijskim sadržajem 24% 1%Očekivanje nesreće/štete - 7%Ostale opsesije 56% 30%

Ostale opsesijeStarčević et al, 2013

Melodije/pesme/zvuci koji se nameću 5%Strah od gubljenja stvari 5%Strah da osoba kaže nešto pogrešno/“zabranjeno”

4%

Potreba da se nešto zna ili upamti 3%Strah od zaboravljanja 3%Opsesije o naročitom značenju brojeva 3%Patološka sumnjičavost 2%Opsesije o pitanjima morala ili sistema vrednosti

1%

Strah da osoba nešto ukrade 1%Strah da osoba bude žrtva krađe, strah od krađe identiteta, opsesije o naročitom značenju reči

< 1%

Kompulzije (prisilne radnje) • Vidljiva ponašanja ili mentalne operacije

(prikrivene/mentalne/kognitivne kompulzije) kojima osoba pribegava u sklopu reakcije na opsesije

• Podložne kontroli (izvode se voljno)• Ponekad se izvode prema strogim pravilima

(“rituali”)• Često se ponavljaju• Izvode se s određenim ciljevima: – Da bi se smanjio strah ili nelagodnost koju

izazivaju opsesije– Da bi se osoba osećala “upotpunjeno” ili dobro

zato što stvari izgledaju “kako treba”– Da bi se sprečila opasnost vezana za opsesije

Učestalost kompulzijaAntony et al, 1998

Starčević et al, 2013

Proveravanje 81% 44%Pranje, čišćenje 64% 39%Brojanje 35% 27%Prikupljanje i čuvanje stvari 28% 27%Preuređivanje, premeštanje stvari 40% 20%Mentalne kompulzije - 11%Kompleksne kompulzije (rituali) - 9%Ponavljanje određenih radnji 56%* 8%Postavljanje pitanja, priznavanje - 5%Dodirivanje, ritmično udaranje, trljanje

- 5%

Ostale kompulzije 59% 10%

Ostale kompulzijeStarčević et al, 2013

Pravljenje spiskova 3%Ritualna molitva 2%Rituali u vezi s praznoverjem < 1%

Kompulzije i adikcija? • Kompulzije su na početku relativno

efikasne u neutralisanju opsesija–Analogno efikasnosti alkohola u

smanjenju napetosti/nervoze/straha• Ova efikasnost se kasnije gubi i

kompulzije se tada izvode više zbog straha od prekida kompulzija–Analogno korišćenju alkohola u

kasnijim fazama zbog straha od apstinencijalnih simptoma

OPSESIJE ILI PREOKUPIRANOST (izazivaju strah/nelagodnost)

SUPROTSTAVLJANJE

Vidljiva neutralizacija opsesija 1. Kompulzije2. Izbegavanje3. Traženje

razuveravanja

“Prikrivena” neutralizacija opsesija – mentalne kompulzije

Komponente OKP

Dalja preokupiranost kroz permanentno preispitivanje (mentalnu akrobatiku)

Šta je zajedničko različitim ispoljavanjima OKP?

• Nepodnošenje neizvesnosti – traganje za izvesnošću–Predstava o izvesnosti/neizvesnosti

potiče od teško dokučivog osećanja i nije zasnovana na saznanju ili racionalnom i objektivnom poimanju stvarnosti–Zato što je bazirana na osećanju,

predstavu o izvesnosti/neizvesnosti teško je modifikovati argumentima i pozivanjem na logiku

• Potreba za što većom kontrolom

Šta osobe sa OKP imaju zajedničko s nama, a u čemu

se razlikujemo?• ZAJEDNIČKO: Izvesnost i kontrola su iluzije

koje su svima potrebne da bi se “zaboravilo” na nepredvidivu prirodu života

• MI: U cilju adekvatnog suočavanja sa realnošću ponekad moramo da sumnjamo u izvesnost i kontrolu i pritom prihvatamo da su one samo iluzije

• ONI: Sumnja u izvesnost i kontrolu “obara sistem” osoba sa OKP i izaziva nepodnošljiv strah; one ne mogu da prihvate da su izvesnost i kontrola samo iluzije

Heterogenost OKP• OKP s ranim početkom• OKP udružen s tikovima• OKP sa slabim uvidom• Fenomenološki različiti oblici OKP

(mada uz simptomatsko preplitanje)– Kontaminacija i pranje/čišćenje– Proveravanje– Neprihvatljive/”tabu” misli– Potreba za preuređivanjem, preciznošću

ili simetrijom– Prikupljanje i čuvanje stvari

OKP s ranim početkom• Početak pre puberteta• 30-50% osoba sa OKP• Češći kod muškaraca• Češće udružen s tikovima i

potrebom za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom• Češće postojanje OKP u porodici

OKP udružen s tikovima• 10-40% osoba sa OKP ima tikove (koje

nije uvek lako prepoznati)• Motorni i/ili vokalni tokovi• Česti tikovi: treptanje očima, podizanje

ramena, pokreti glave, “čišćenje” grla• Često udružen s potrebom za

preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom• Češće se sreće u nekoliko generacija istih

porodica• Lečenje antipsihotikom (uz antidepresiv)

daje bolje rezultate

OKP sa slabim uvidom• Ego-sintoni fenomeni• Češći kod osoba s potrebom za

preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom i onih s patološkim prikupljanjem i čuvanjem stvari

• Nivo uvida varira• Ponekad nejasna granica u odnosu na

psihozu• Teži oblik OKP • Gora prognoza, komplikovanije lečenje

Kontaminacija i pranje/čišćenje – 1

• Stalna preokupiranost zagađenjem, klicama ili prljavštinom, ponekad i strahom od određenih bolesti

• Izbegavanje veoma često (naročito dodirivanje “kontaminiranih” predmeta i rukovanje)

• Moguće lezije na koži (dermatitis)• Česta emocija gađenja

Gađenje

Kontaminacija i pranje/čišćenje –

2• Magijsko mišljenje – “jednom u kontaktu

sa zagađivačem, uvek u kontaktu”• Svrha pranja/čišćenja: –Sprečavanje negativnih posledica–Otklanjanje neprijatnog osećanja

“zagađenosti”• Bihejvioralna terapija i antidepresivi

daju relativno dobre rezultate u lečenju

Proveravanje• “Generičko” ispoljavanje OKP (uz razne

opsesije i druge kompulzije)• Često u vezi sa:– Patološkom sumnjičavošću– Traženjem razuveravanja– Opsesijama koje sugerišu osobi da bi moglo

da se dogodi nešto loše (požar, provala u stan) ako ne pribegne proveravanju

– Preteranim doživljajem odgovornosti i/ili opasnosti

– Nepoverenjem u sopstveno pamćenje• Svrha proveravanja: sprečavanje negativnih

posledica

Neprihvatljive/”tabu” misli

• Prototip OKP• Opsesije seksualne, agresivne ili religijske

prirode koje su izrazito ego-distone; osoba ih se boji, često ih se stidi i prikriva ih

• Jak strah od gubitka kontrole nad sopstvenim ponašanjem i razotkrivanja opsesija

• Često u vezi s magijskim mišljenjem i “omnipotentnošću misli”

• Češće praćene mentalnim kompulzijama ili izbegavanjem nego vidljivim kompulzijama

• Kognitivna terapija ili modifikovna bihejvioralna terapija mogu da daju bolje rezultate?

Potreba za preuređivanjem,

preciznošću ili simetrijom – 1 • Često uključuje kompulzije dodirivanja,

ponavljanja nekih radnji ili brojanja na određen način

• Potreba je najčešće ego-sintona• U vezi sa:–Potrebom da se osoba oseća “baš

dobro” jer stvari izgledaju “kako treba”–Osećanjem “nepotpunosti”–Perfekcionizmom

Potreba za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom – 2• Kompulzije mogu imati svrhu da na

magijski način ponište opsesije• Često u vezi sa “opsesivnom

usporenošću”• U vezi s tikovima, ranijim početkom i

težim oblikom OKP• Češće se sreće u nekoliko generacija istih

porodica• Zahteva modifikaciju psihološke terapije ili

dodavanje antipsihotika antidepresivu

Prikupljanje i čuvanje stvari – 1

• Ispoljavanje OKP, ali i u okviru opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti, depresije, shizofrenije, demencije i drugih poremećaja

• Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari je najčešće ego-sintona

• Prikupljanje i čuvanje stvari često nije kompulzija, već je svrha ovog ponašanja uglavnom posedovanje predmeta koji bi mogli da posluže u budućnosti

• Naročita vezanost za predmete koji se čuvaju – nemogućnost odvajanja/bacanja

Prikupljanje i čuvanje stvari – 2

• Slabiji uvid, teži oblik OKP• Češća udruženost s težim oblicima

poremećaja ličnosti• Lečenje standardnom bihejvior terapijom

ili antidepresivima ne daje povoljne rezultate

• Ishod manje povoljan u odnosu na druge oblike OKP

• Poseban poremećaj u DSM-5 (ali uz fenomenološko preklapanje sa OKP)

Procenjivanje OKPNimalo

Malo

Prilično

Ekstremno

Dodirivanja stvari koje su možda prljave ili zaražene?Da ćete da napravite grešku koja bi mogla nekoga da povredi ili nešto da uništi?Groznih/odvratnih misli ili slika?Da stvari nisu poređane kako biste Vi želeli ili da ne izgledaju kako treba?Da bacate neke stvari?

Koliko se bojite…

Epidemiologija OKP• Učestalost tokom života: 1-2%

(potcenjena prevalenca?)• M : Ž = 1 : 1• Početak raniji kod muškaraca• Početak u detinjstvu u velikom broju

slučajeva• Prosečna starost u vreme početka

OKP kod ostalih: 21-22 godine • Prosečan period od početka OKP do

obraćanja za profesionalnu pomoć: 7,5 godina

Tok OKP

Trajni oporavak Maksimalno 20%

Hronicitet, uz remisije i egzacerbacije

2-47%

Hronicitet, uz stalno prisutna ispoljavanja OKP

15-61%

Progresivni tok, uz sve veću funkcionalnu onesposobljenost

5-14%

Poreklo OKP: biološki faktori• Poremećaj u funkcionisanju

serotoninskog neurotransmiterskog sistema

• Poremećaji u određenim moždanim strukturama–Limbički sistem: orbitofrontalni

korteks, cingulum, amigdala, talamus–Bazalne ganglije: striatum

• Poremećaji u moždanim putevima koji povezuju orbitofrontalni korteks s bazalnim ganglijama

• Neki oblici OKP u detinjstvu se pojavljuju posle infekcije beta-hemolitičkim streptokokom (autoimuna reakcija)

Lečenje OKP

• Od spontanih poboljšanja do neurohirurških intervencija (duboka stimulacija mozga)

Glavni oblici lečenja• Farmakoterapija • Bihejvioralna terapija• Kognitivna terapija• Kombinovanje bihejvioralne s

kognitivnom terapijom (KBT)• Kombinovanje farmakoterapije s

bihejvioralnom i/ili kognitivnom terapijom

Kada koristiti farmakoterapiju?

• Teži oblik OKP• Prisustvo depresije ili drugih stanja

straha koja mogu da se leče antidepresivima

• Prisustvo tikova ili Tourette-ove bolesti• Nedostatak motivacije za psihološko

lečenje• Odbijanje psihološkog lečenja zbog

izazivanja straha• Pragmatični faktori: manji troškovi

farmakoterapije, lakša primena lekova, manja dostupnost psihološke terapije

Specifičnosti farmakoterapije OKP

• Samo antidepresivi sa specifičnim serotonergičkim dejstvom (SSRI, klomipramin) pokazuju efikasnost

• Obično su potrebne više doze SSRI i duže lečenje (minimum 12 nedelja) da bi se postigli terapijski efekti

• Efikasnost (parcijalno smanjenje simptoma) kod 50% pacijenata

• Benzodijazepini nisu efikasni

Doze lekova u OKPPočetna

doza (mg/dan

)

Uobičajena maksimaln

a doza (mg/dan)

Maksimalna doza u

izuzetnim slučajevima

(mg/dan)Escitalopram

10 40 60

Sertralin 50 200 400Paroksetin 20 60 100Fluvoksamin

50 300 450

Fluoksetin 20 80 120Citalopram 20 40 -Klomipramin

25 250 -

Trajanje farmakoterapije• Doživotno(?) s obzirom na:– Najčešće hronični tok OKP – Visok rizik da dođe do recidiva posle

obustave leka• Intermitentna farmakoterapija(?)• Prekid farmakoterapije:– Samo ako je pacijent spreman za to (=

sposoban da se nosi sa OKP bez oslanjanja na lek)

– Posle najmanje godinu dana od uspostavljanja klinički značajnog poboljšanja

– Posle postepenog smanjivanja doze

Šta raditi u slučaju delimičnog poboljšanja posle 12 nedelja lečenja

jednim od SSRI? (1)• Produžiti lečenje još 6-8 nedelja• Povećati dozu ako maksimalna doza već

nije dostignuta• Dodati klomipramin–Veoma oprezno zbog moguće

kardiotoksičnosti (pratiti EKG)–Kombinacija sigurnija kada se

klomipramin doda escitalopramu ili citalopramu, eventualno sertralinu

Šta raditi u slučaju delimičnog poboljšanja posle 12 nedelja lečenja

jednim od SSRI? (2)• SSRI kombinovati sa antipsihotikom–Risperidon (0,5-2 mg/dan)–Kvetijapin (150-400 mg/dan)–Olanzapin (5-10 mg/dan)–Haloperidol (2-4 mg/dan)–Aripiprazol (10-20 mg/dan)

• Započeti bihejvioralnu i/ili kognitivnu terapiju

Šta raditi u slučaju izostanka bilo kakvog

efekta posle 12 nedelja lečenja jednim od SSRI?

• Probati drugi SSRI• Probati klomipramin (ili eventualno

venlafaksin) • Infuzije klomipramina (ako oralni

klomipramin nije bio efikasan)• Započeti bihejvioralnu i/ili

kognitivnu terapiju

SSRI – teškoće u primeni• Neželjena dejstva su nepredvidiva • Neželjena dejstva na početku lečenja:–Uznemirenost, nervoza, strah–Muka, proliv, glavobolja, vrtoglavica,

nesanica• Neželjena dejstva kasnije tokom lečenja:

seksualna disfunkcija, povećanje telesne težine(?)

• Nespecifični apstinencijalni simptomi prilikom nagle obustave leka (uznemirenost, glavobolja, vrtoglavica, preznojavanje, muka, bolovi u mišićima, iscrpljenost)

Klomipramin – teškoće u primeni

• Antiholinergička neželjena dejstva: suva usta, zamućen vid, konstipacija, otežano mokrenje

• Sedacija• Povećanje telesne težine• Kardiovaskularni efekti (tahikardija,

posturalna hipotenzija), kardiotoksičnost• Seksualna disfunkcija• Smanjivanje praga za epileptične napade• Letalan ishod prilikom predoziranja

Psihoterapija OKP• Glavni cilj: naučiti pacijenta kako da se

uspešnije nosi i bolje živi sa OKP• Bihejvior terapija – menjanje ponašanja– Izlaganje + sprečavanje rituala–Najefikasnija, naročito u lečenju OKP s

dominantnim opsesijama o kontaminaciji i kompulzijama pranja/čišćenja –Značajno poboljšanje može da se

postigne čak kod 80-90% pacijenata• Kognitivna terapija – menjanje određenih

verovanja i načina razmišljanja i tumačenja• KBT

Izlaganje i sprečavanje rituala

• Izlaganje situacijama/objektima/ stimulusima koji su u vezi sa opsesijama i izazivaju strah (na primer, dodirivanje “zagađenih” predmeta)

ODMAH POTOM• Sprečavanje rituala – uzdržavanje

pacijenta od obavljanja prisilne radnje (na primer, pranja ili čišćenja)

Primeri izlaganja (1)• Izlaganje strahu od kontaminacije– Dodirivanje “kontaminiranih” predmeta

(kvake na vratima, cipele, klozetske šolje…)• Izlaganje strahu od agresivnog ponašanja– Nošenje noža u džepu kada je pacijent s

drugim ljudima • Izlaganje strahu koji je posledica

magijskog mišljenja ili praznoverja– Brojanje koje se završava “lošim” brojevima– Gaženje po pukotinama na pločniku

Primeri izlaganja (2) • Izlaganje stvarima koje ne izgledaju “kako

treba” (strahu od narušavanja reda)– Namerno slaganje stvari tako da one izgledaju

“neuredno”– Postavljanje stvari prema “pogrešnom”

redosledu• Izlaganje strahu od blasfemičnog ponašanja – Pisanje ili izgovaranje rečenica kao što su “Bog

ne postoji” ili “Uništiću ikonu”• Izlaganje strahu od greške – Namerno pravljenje greške u računu ili pisanju– Odlazak iz kuće posle uključenja i isključenja

šporeta

Opsesija (“Sve je prljavo i zagađeno”)

StrahKompulzija:

učestalo i preterano

pranje i čišćenje Izbegavanje “zaprljanih”

i “zagađenih” mestaSmanjenje straha, ali

samo dok se izvodi

kompulzija i/ili dok je moguće

izbegavanjeEfekti:Potkrepljivanje izbegavanjaPotkrepljivanje kompulzijaOdržavanje straha vezanog za opsesiju

X

X

Zašto je efikasna bihejvioralna terapija?

• Navikavanje (habituacija): Patološka emocionalna reakcija (strah) sve je slabija pri ponavljanju izlaganja stimulusu koji izaziva strah

• Gašenje: Smanjenje patološke emocionalne reakcije (straha) zato što ona nije potkrepljena izvođenjem kompulzija ili izbegavanjem

• Učenje da ne preti opasnost od stimulusa koji su u vezi sa opsesijama

A = opsesija B = način

na koji osoba

tumači, obrađuje ili razmišlja o

AMesto delovanja kognitivne terapije(menjanje razmišljanja da bi se menjala osećanja)

C = osećanjau vezi A (strah)

A B C

Misao: Ispustiću dete dok ga kupam

Tumačenje 1: Mora da sam loša majka čim mi tako

nešto pada na pamet

Strah da će se izgubiti kontrola i dogoditi ono što misao sugeriše

Tumačenje 2: Pošto mi ovo pada na

pamet, znači da će to da se i dogodi

(“magijsko mišljenje”)

Osećanje krivice

Potreba da se misao neutrališe

Proces tokom kognitivne terapije

• Prepoznavanje obrazaca razmišljanja (tumačenja, pretpostavki, verovanja) koji su pogrešni i doprinose održavanju patološkog straha

• Pokazivanje pacijentu na koji način ovi obrasci razmišljanja održavaju patološki strah

• Preispitivanje ispravnosti tih obrazaca razmišljanja i spoznaja pacijenta da je njihova osnova pogrešna

• Menjanje načina razmišljanja i prihvatanje racionalnih alternativa u cilju oslobađanja od straha

Obrasci nespecifični za OKP

• Preterana potreba za kontrolom• Nepodnošenje neizvesnosti• Pogrešno tumačenje• “Katastrofisanje” – zamišljanje

najgoreg mogućeg ishoda• Razmišljanje po pricipu “sve ili ništa”

ili “crno-belo”• Precenjivanje verovatnoće da će

nešto loše da se dogodi

Obrasci relativno specifični za OKP (1)

• Pridavanje prevelikog značaja sopstvenim mislima (“omnipotentnost misli”) – strah od sopstvenih misli

• Očekivanje katastrofalnih posledica ako sopstvene misli ne mogu da se kontrolišu

• Hipertrofisana odgovornost• Verovanje da je osoba odgovorna za

svoje opsesije• Doživljaj preterane (i veoma

personalizo-vane) odgovornosti za moguće negativne ishode

Obrasci relativno specifični za OKP (2)

• Nerazlikovanje mogućnosti i verovatnoće• Gubitak osećanja za “geštalt”• Magijsko mišljenje:–Verovanje da je prisustvo neprihvatljivih i

osobi stranih opsesija isto što i postupci koje takve opsesije sugerišu ILI–Verovanje da takve opsesije povećavaju

verovatnoću gubitka kontrole i zastrašujućeg ishoda• Doživljaj “neupotpunjenosti” ili kao da

stvari nisu onakve kakve bi “trebalo” da budu

Teškoće u izvođenju KBT

• Lečenje je zahtevno, jer traži od pacijenata da se suočavaju sa izvorima svog straha

• Fluktuiranje motivacije i spremnosti suočavanja sa sve većim strahom

• Suviše brzo izlaganje izaziva strah koji se teško podnosi

• Nesistematsko/neredovno izlaganje• Korišćenje “poštapalica” tokom izlaganja• Različita ispoljavanja OKP zahtevaju

prilagođavanje u načinu izvođenja terapije• Komplikovana primena kod težih oblika

OKP

Uključivanje članova porodice u lečenje

• Članovi porodice često su deo problema• Povinovanje pacijentovim zahtevima–Udovoljavanje potrebi za naročitom

higijenom ili urednošću–Pružanje razuveravanja–Proveravanje umesto pacijenta

• Sprečavanje pacijenta da izvodi kompulzije• Nerazumevanje ili odbacivanje pacijenta

OKP: umesto zaključka• UNUTRAŠNJA INVAZIJA: Nametanje

misaonih sadržaja Ugrađivanje u osobu tako da se gubi granica između nametnutog i nenametnutog Transformacija u preokupiranost (opsednutost) i odgovarajuća verovanja

• NEUSPEH NEUTRALIZACIJE I KONTINUIRANOG PREISPITIVANJA: uzaludna prisila da se postignu izvesnost i dovoljna kontrola nad misaonim sadržajima

Hvala na pažnji!