prof. m. jadoul cliniques universitaires st. luc université catholique de louvain 1200 bruxelles...

Prof. M. JadoulProf. M. Jadoul

Cliniques Universitaires St. LucCliniques Universitaires St. Luc

Université Catholique de LouvainUniversité Catholique de Louvain

1200 Bruxelles1200 Bruxelles

Médicaments etMédicaments et

Insuffisance Rénale ChroniqueInsuffisance Rénale Chronique

PlanPlan

1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))

2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?

3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?

44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?

5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?

6. Quelques précautions6. Quelques précautions

PlanPlan

• Quelques précautionsQuelques précautions

1. Insuffisance rénale chronique (IRC) ?

• Chronique– anamnèse (nycturie, prurit, …)– taille des reins (AUS, écho)– Biologies, examens d ’urines antérieurs (préop,

autres labos, …)• Aiguë ou subaiguë si débit urinaire = 0si débit urinaire = 0

Cl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dlCl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dl

si doute : contrôle biologique précoce (+ examen d ’urines !)

2. Sévérité de l ’IRC ?2. Sévérité de l ’IRC ?

• Clearance ?Clearance ?

•• U x VU x V

•• Formule de Cockroft - GaultFormule de Cockroft - Gault

140 - âge (années) x Poids (kg)140 - âge (années) x Poids (kg)

72 x créat. plasm. (mg / dl)72 x créat. plasm. (mg / dl)

• Ex : Ex : créatinine plasm. : 2 mg/dl créatinine plasm. : 2 mg/dl – femme : femme : 80 ans - 60 kg - clearance 80 ans - 60 kg - clearance : 21 ml/min -: 21 ml/min -– homme : homme : 25 ans - 90 kg - 25 ans - 90 kg - clearance : 72 ml/minclearance : 72 ml/min

x 0.85 (F)x 0.85 (F)

(récolte de 24 h …)(récolte de 24 h …)

Poids sec !Poids sec !(sans(sansoedèmesoedèmes))

PlanPlan

• Quelques précautionsQuelques précautions

PlanPlan

5.5. I.R.C.: médicaments à prescrire?I.R.C.: médicaments à prescrire?

6.6. Quelques précautionsQuelques précautions

Number of admissionsNumber of admissions yearyear 1 - 51 - 5 p valuep value

to hospitalto hospital 19941994 19951995 19961996 19971997 (Mantel -(Mantel -

Haenszel Haenszel

xx22))

HyperkalaemiaHyperkalaemia

Taking spironolactoneTaking spironolactone

for card. reasonfor card. reason 2 2 4 4 15 15 2 2 0.010.01

for cirrhosisfor cirrhosis 2 2 2 2 7 7 2 2 0.180.18

No spironolactoneNo spironolactone 14 14 22 22 26 26 7 7 0.580.58

HypercalcaemiaHypercalcaemia 39 39 41 41 51 51 24 24 0.340.34

All admissionsAll admissions 2559425594 2578125781 2706927069 1343613436

Spironolactone : risque d ’hyperkaliémie !Spironolactone : risque d ’hyperkaliémie !

Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 : 1369-1370Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 : 1369-1370

Hyperkaliémie sous spironolactone Hyperkaliémie sous spironolactone pour indication cardio (n = 17 en 1996-97)pour indication cardio (n = 17 en 1996-97)

• K médian : 8 mmol / l !K médian : 8 mmol / l !

• Hémodialyse en urgenceHémodialyse en urgence n = 4n = 4

• DécèsDécès n = 1n = 1

Facteurs de risque ?Facteurs de risque ?

• CréatinineCréatinine > 2 mg / dl> 2 mg / dl n = 15n = 15

• Dose Spiron.Dose Spiron. ≥ 100 mg≥ 100 mg n = 14n = 14

• IECIEC n = 15n = 15

Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo Group and Patients in the

Spironolactone Group

Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551

Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure

Who Were Receiving ACE Inhibitors

Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551

Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who

Were Receiving ACE Inhibitors

IR : médicaments à proscrire

• SpironolactoneSpironolactone : CI si clearance < 40ml/min : CI si clearance < 40ml/min

jamais sans furosémidejamais sans furosémide

suivi régulier kaliémie suivi régulier kaliémie

• AINS (même les COX-2 sélectifs)AINS (même les COX-2 sélectifs)

• Biguanides Biguanides (acidose lactique)(acidose lactique)

PlanPlan

Métabolisme des médicaments (M) en IRCMétabolisme des médicaments (M) en IRC

• absorptionabsorption : normale (?): normale (?)

• liaison à l ’albumine : en IRC, réduite pourliaison à l ’albumine : en IRC, réduite pour

M anioniques (ex. phénytoïne)M anioniques (ex. phénytoïne)

donc : fraction libre du M augmentéedonc : fraction libre du M augmentée

• distributiondistribution : selon volume de distribution: selon volume de distribution

(V ; l / kg)(V ; l / kg)

V = fonctionV = fonction - du poids (oedèmes !)- du poids (oedèmes !)

- de la répartition plasma - tissus- de la répartition plasma - tissus

Volume de distribution (V)Volume de distribution (V)

• bas si M surtout distribué dans le plasmabas si M surtout distribué dans le plasma

ex.ex. bêtalactaminesbêtalactamines 0.17 - 0.35 l / kg0.17 - 0.35 l / kg

AINSAINS 0.10 - 0.15 l / kg0.10 - 0.15 l / kg• élevé si M à forte liaison tissulaire,élevé si M à forte liaison tissulaire,

concentration sélective dans tissusconcentration sélective dans tissus

ex. ex. colchicine, prednisolonecolchicine, prednisolone 2.2 l / kg2.2 l / kg

cyclosporinecyclosporine 5 l / kg5 l / kg

Adaptation de la posologie des Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (I)médicaments en IRC (I)

• Dose d ’attaqueDose d ’attaque

** but : taux thérapeutique d’ emblée but : taux thérapeutique d’ emblée ex. digoxine, diphantoïne, …ex. digoxine, diphantoïne, …

** fonction du volume de distribution du fonction du volume de distribution du médicamentmédicament (V) (V)

** donc donc habituellement habituellement normale en IRCnormale en IRC

(augmentée si oedèmes +++)(augmentée si oedèmes +++)

• Dose d ’entretien :Dose d ’entretien :

** élimination rénale ++, diminuer dose élimination rénale ++, diminuer dose d ’entretien ou augmenter intervalle d ’entretien ou augmenter intervalle entre les dosesentre les doses

ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160)ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160)

** élimination hépatique sans élimination élimination hépatique sans élimination rénale (métabolites !), dose =rénale (métabolites !), dose =

Adaptation de la posologie des Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (II)médicaments en IRC (II)

Dose d ’entretien inchangée en IRCDose d ’entretien inchangée en IRC

anticalciques, métoprololanticalciques, métoprolol

nitrésnitrés

héparine, AVKhéparine, AVK

clonidine, guanfacineclonidine, guanfacine,moxonidine,moxonidine

doxycycline, oxacillinedoxycycline, oxacilline

statinesstatines

oméprazoleoméprazole

corticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimuscorticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimus

Dose d ’entretien réduite en IRC (I)Dose d ’entretien réduite en IRC (I)

** cardio :cardio : sotalolsotalol 33 %33 %

aténololaténolol 50 % 50 %

acébutololacébutolol 50 %50 %

** gastrogastro anti-H2anti-H2 50 %50 %

domperidonedomperidone 66 %66 %

Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)

Dose d ’entretien réduite en IRC (II)Dose d ’entretien réduite en IRC (II)

anticoagulantsanticoagulants héparines BPMhéparines BPM 66 - 100 %66 - 100 %rhumatorhumato colchicinecolchicine 50 %50 %

allopurinolallopurinol 50 %50 % méthotrexate 50 %méthotrexate 50 %anti-infectieuxanti-infectieux acycloviracyclovir 33 %33 %

quinolonesquinolones 5050-75-75%%SNCSNC codéine-morphinecodéine-morphine 66 %66 %

lithiumlithium 66 %66 %

Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)

Sources disponiblesSources disponibles

-- Compendium pharmaceutiqueCompendium pharmaceutique

- NéphrologueNéphrologue

- Email à ICAR.NEPHRO@PSL.AP-HOP-Email à ICAR.NEPHRO@PSL.AP-HOP-PARIS.FRPARIS.FR

(réponse endéans 24 h)(réponse endéans 24 h)

- Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)- Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)

PlanPlan

5.5. I.R.C.: médicaments à prescrire?I.R.C.: médicaments à prescrire?

6.6. Quelques précautionsQuelques précautions

Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462

Diabète IDiabète I

Néphropathies non-diab.avec protéinurieNéphropathies non-diab.avec protéinurie

Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869

Diabète IIDiabète II

Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860

IrbesartanIrbesartan

AmlodipineAmlodipine

PlaceboPlacebo

Diabète IIDiabète II

Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency

Fan Fan Hou, M.D., Ph.D., Xun Zhang, M.D., Guo Hua Zhang, M.D., Ph.D., Di Xie, M.D., Ping Yan Chen, M.D., Wei Ru Zhang, M.D., Ph.D., Jian Ping Jiang, M.D., Min

Liang, M.D., Ph.D., Guo Bao Wang, M.D., Zheng Rong Liu, M.D. and Ren Wen Geng, M.D.

N Engl J MedVolume 354;2:131-140

January 12, 2006

Kaplan-Meier Estimates of the Percentage of Patients Not Reaching the Primary Composite End Point of a Doubling of the Serum Creatinine Level, End-Stage Renal Disease, or Death

Use of Conventional Antihypertensive Medications at Baseline and during Study Treatment

Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:131-140

Adverse Events after Randomization

Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:131-140

Efficacy and variability of the anti-Efficacy and variability of the anti-proteinuric effect of ACEI by lisinoprilproteinuric effect of ACEI by lisinopril

Low salt Low salt High salt Low salt methyldopa lisinopril lisinopril lisinopril

Heeg et al. Kidney Int 1989; 36: 272-279 Heeg et al. Kidney Int 1989; 36: 272-279

Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-1685Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-1685

Start IEC —> créatinineStart IEC —> créatinine augmente augmente

——> stop IEC ??> stop IEC ??

IEC et I.R.IEC et I.R.

IEC : stop si hausse créatinine ?IEC : stop si hausse créatinine ?

créatinine < 3 mg/dl , qui augmente de < 30 % :créatinine < 3 mg/dl , qui augmente de < 30 % :

association +++ avec préservation GFRassociation +++ avec préservation GFR

Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: 685-693Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: 685-693

Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I)Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I)

• Hyperkaliémie vraie?Hyperkaliémie vraie?- délai prélèvement- analyse?- délai prélèvement- analyse?- hémolyse?- hémolyse?- confirmée malgré précautions - confirmée malgré précautions de prélèvement? de prélèvement?

sévère? (> 5.8 mmol/l)sévère? (> 5.8 mmol/l)• Rappels diététiquesRappels diététiques

- sels de régime- sels de régime- fruits secs, bananes, fruits, - fruits secs, bananes, fruits, chocolat, café soluble,.... chocolat, café soluble,....

Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II)Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II)

• Arrêt AINS , même COX-2Arrêt AINS , même COX-2• Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)• IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2• IEC ( sartan) + spironolactone: IEC ( sartan) + spironolactone: stop spironolactonestop spironolactone• IEC ou sartan en monothérapie:IEC ou sartan en monothérapie: - - dose IEC/sartan dose IEC/sartan - ajouter furosémide- ajouter furosémide• Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j

per osper os

PlanPlan

48 Hrlater

Beforeangiography

Saline Mannitoland Saline

Furosemide and Saline

Solomon et al. NEJM 1994; 331: 1416-1420 Solomon et al. NEJM 1994; 331: 1416-1420

Beforeadministration of

contrast agent

Beforeadministration of

contrast agent

48 Hrlater

Saline Saline and Acetylcysteine

Tepel et al. NEJM 2000 ; 343: 180-184 Tepel et al. NEJM 2000 ; 343: 180-184

Prévention de la toxicité du contraste

• Arrêt des diurétiques 48 H avant l’examen

• Eau de Vichy Célest. 1Litre per os la veille de l’examen (si possible)

• Avertir le radiologue/cardiologue de l’IRC (choix et dose du produit de contraste )

• Acétylcystéine :métaanalyses contradictoires

ne dispense pas de ci-dessus

Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354:379-386

Summary Recommendations of Interventions Commonly Used to Reduce the Risk of Contrast-Medium-Induced Nephropathy

ConclusionConclusion

Face à une insuffisance rénale,Face à une insuffisance rénale,

s’interroger s’interroger - - sur les médicamentssur les médicaments à à

incriminerincriminer

proscrire (spironolactone !)proscrire (spironolactone !)

adapter (accumulation …)adapter (accumulation …)

prescrire (IEC..)prescrire (IEC..)

- sur les préacutions à prendre- sur les préacutions à prendre

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maxis 1200 - 1600

louvain 135

gtu c 120 (ff) - gtu c 1200 (v)(ff) sfc 25/1025...

coccinelle 1200 - 1300 - 1302

françoise jadoul coordinatrice santé-habitat

bienvenue à l’ucl louvain-la-neuve

ucl université catholique de louvain – mons

x 1200 - x 1900

parc chanot - auditorium 1200...

prof. michel jadoul - ssmg

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pal 1200 - audiofanzine

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