prise en charge péri-chirurgicale dans larthroplastie de la hanche et du genou conférences...
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Prise en charge péri-chirurgicale dans l’arthroplastie de la hanche et
du genou
Conférences d’experts SOFMER, SOFCOT, SFR
E Coudeyre1, M Revel2, F Rannou2
1 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières, France
2 Département de MPR, Hôpital Cochin, Paris, France
10 millions de patients arthrosiques 4,6 millions présentent une arthrose symptomatique
13,4 millions de consultations pour arthrose 12 millions chez le médecin généraliste 1 million chez le rhumatologue
Augmentation du nombre de patients traitésen 10ans : +54%
Quelques données sur l’arthrose en France
Etude COART - 2005
Coût total arthrose: + 156 % en 10 ans 1993 : 1 milliard d’euros 2003 : 1.6 milliard d’euros
Prescriptions médicamenteuses : 570 millions d'euros Prise en charge hospitalière : plus de 800 millions
d'euros
Quelques données sur l’arthrose en France
Coût de l’arthrose en augmentation de 2.5% par an/patient
Etude COART - 2005
3ème cause d’incapacité totale ou partielle en France
Une population vieillissante et des patients souhaitant une meilleure qualité de vie
L’arthrose : un véritable problème de santé publique
Définition des RPC
Recommandations pour la pratique clinique (RPC) = données définies de façon systématique pour aider les praticiens et les patients dans les décisions médicales nécessaires
à des soins adaptés dans des circonstances cliniques précises
Fiel MJ. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington DC, the National Academies Press;1995.
Place des traitements physiques dans les RPC dans l’arthrose des membres inférieurs (EULAR)
Limites des recommandations de l’EULAR
Faible poids relatif des traitements non pharmacologiques
Représentativité des expertsManque de précisionMauvaise observance par les praticiens
Denoeud l et coll. First line treatment of knee osteoarthritis in outpatients in France : adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors influencing adherence. Ann
Rheum Dis 2005 ; 64 : 70-4.
Comment passer de la médecine à la pratique fondée sur les preuves
Evolution des recommandationsMove consensus (intérêt de l’exercice
physique)Philadelphia pannel (Rééducation)
Zhang W, Doherty M. Recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology.Br J Sports Med. 2006 ;40:664-9.
La méthode SOFMER Comité de pilotage
MPR Modes d’exercices différents
Elaboration des questions Traitements physiques de l’arthrose du genou et de la hanche
opérée et non opérée
Soutien institutionnel SOFMER SOFCOT SFR Joint and Bone Decade
Choix du comité scientifique et des experts Issus des trois sociétés savantes Modes d’exercices différents
La méthode SOFMER
Stratégies de recherche de la littérature Recherche systématique sur Pascal Biomed, Pubmed et
Cochrane Library Documentalistes professionnels Limites : présence d’un abstract, articles en langue anglaise
ou française, patients adultes humains
Sélection des articles Par le comité scientifique 274 articles, 16 revues Cochrane
Analyse des articles Extraction des données indépendante et en aveugle par un chirurgien orthopédiste et un MPR Analyse de la qualité des études selon la grille de l’ANAES
La méthode SOFMER Rencontre des binômes d’experts
Mise en commun Harmonisation des niveaux de preuve et des grades de
recommandations (HAS)
Elaboration de questions concernant les pratiques professionnelles Evaluation des prescriptions de rééducation 37 questions
Présentation des données de la littérature et recueil des pratiques professionnelles 100 MPR (congrès de la SOFMER) 100 Chirurgiens orthopédistes (congrès de la SOFCOT)
La méthode SOFMER
Publication définitive des recommandations Bilingue dans les revues des sociétés savantes Diffusion internet
Synthèse et élaboration de recommandations Conforme aux données de la littérature Concordantes avec la pratique courante Agéées par le comité de lecture pluridisiciplinaire dont
représentant de patients
Rannou F et al. Etablir des recommandations dans le domaine de la MPR : la méthode SOFMER. Ann Readapt Med Phys 2007 : 50 ; 100-105.
Intérêt de la rééducation pré opératoire Arthrose
Déficiences : force musculaire, mobilité, équilibre, déconditionnement cardio-respiratoire
Incapacité fonctionnelle : marche
Etat physique pré-opératoire est prédictif de la récupération après arthroplastie
Bénéfice de la rééducation dans l’arthrose non opérée
Intérêt de la rééducation pré opératoire
Faible impact des interventions pré-opératoiresEducatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue
1;CD003526)Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys
2004;50:25-30)
Intérêt d’une prise en charge rééducative pluridisciplinaire pré-opératoire ?
Données de la littérature
Rééducation pré-opératoire avant PTH
Kinésithérapie seule : • pas d’étude
Kinésithérapie et éducation :• Amélioration de la fonction post
opératoire (marche, escaliers, toilette, transferts)
• Pas de réduction de la durée de séjour (Golcen / II)
Données de la littérature Rééducation pré-opératoire avant PTH
Ergothérapie + éducation pré-opératoire : • Pas d’effet sur la fonction• Réduction de la durée de séjour post opératoire
et du coût total (Mc Gregor/II) • Pas de différence entre ergothérapie à domicile
et en centre (Rivard/II)
Intervention multidisciplinaire pré-opératoire :• Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère
composite) sans effet sur la destination• Réduction des durées de séjour
(Crowe/I/patients « à risque » )• Pas d’effet sur la destination de sortie
Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTH, programmez-vous :(une ou plusieurs réponses)
1 De la masso-kinésithérapie
2 Une éducation et/ou information ciblée(s)
3 Une intervention de l’assistante sociale
4 Aucune de ces réponses
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
1 2 3 4
ORTHOMPR
Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTH,prescrivez-vous de la rééducation ?
1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
1 2 3 4
ORTHOMPR
Données de la littérature
Rééducation pré opératoire avant PTG
Kinésithérapie seule : Pas d’effet sur fonction, état de santé, qualité de vie Pas d’effet sur la durée de séjour (D’Lima / II)
Kinésithérapie et éducation : Pas d’effet sur déficience et incapacité fonctionnelle
post-opératoire Contribue à réduire les DMS, RAD plus précoce, Diminue le taux de transfert en service de
rééducation (Beaupré/I/NS)
Données de la littérature
Rééducation pré opératoire avant PTG
Ergothérapie : Pas d’étude
Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère
composite) sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients
« à risque » ) Pas d’effet sur la destination de sortie
Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTG, programmez-vous :(une ou plusieurs réponses)
1 De la masso-kinésithérapie
2 Une éducation et/ou information ciblée(s)
3 Une intervention de l’assistante sociale
4 Aucune de ces réponses
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
1 2 3 4
ORTHOMPR
Durant la période pré-opératoire,avant la pose d’une PTG,prescrivez-vous de la rééducation ?
1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
1 2 3 4
ORTHOMPR
Limites
Difficultés de mise en œuvre de la rééducation pré-opératoire Délai Professionnels compétents (ergo, AS)
Divergences des pratiques professionnelles Effets attendus différents
Orthopédistes : indolence, mobilité MPR : autonomie (béquillage et reconditionnement cardio-
respiratoire)
Pas de mesure de l’impact sur les complications post-opératoires
Recommandations
Intérêt de la rééducation pré-opératoire avant PTH et PTG Durée de séjour en chirurgie Modalités de sortie (RAD, transfert en rééducation)
Cette rééducation doit comporter au minimum de la kinésithérapie associée à de l’éducation.
Elle peut également comporter de l’ergothérapie avant PTH
Pour les patients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes sociaux, une prise en charge pluridisciplinaire comportant au minimum de l’ergothérapie et une éducation est souhaitable
Recommandations
Nécessité d’une évaluation pré-opératoire et recours à des professionnels compétents (éducation et préparation RAD) + outils d’aide à l’orientation
Etudes complémentaires :Pratiques rééducatives minimalesÉvaluation dans le système de santé français
Coudeyre et al. Quel est l’intérêt d’une rééducation avant la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaborations de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 : 50 ; 179-188.
Existe t’il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après PTH ou PTG ?
Réduction des DMS en chirurgie Progrès techniques chirurgicales et anesthésiques T2A
Recommandations de la HAS Obtenues par consensus formalisé Pas d’indication à un transfert en SSR après PTH dans la
mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile
Complications locales, régionales ou générales Pathologies associées Isolement social
PTG : nécessité d’évaluation complémentaire
Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou
RDD Démographiques
Âge élevé Sexe (contradictoire)
Psycho-sociaux et environnementaux Vivre seul Préférence du patient Confiance et sentiment de sécurité, Rôle de la famille Rural
Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou
RDD Cliniques et fonctionnels
Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire immédiat Complications : pas de relation
Comorbidités (contradictoire)
Données de la littérature Critères associés à une augmentation de la
DMS Démographiques
Âge élevé Psycho-sociaux et environnementaux
Non retrouvés Cliniques et fonctionnels
Déficience musculaire pré-opératoire Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire Complications Variables biologiques
Comorbidités
RAPT: Risk Assessment and Predictor tool
Quel est votre âge? 50-65 ans
66-75 ans
>75 ans
=2
=1
=0
Genre Homme
femme
=2
=1
Avant l’intervention, quel était en moyenne votre périmètre de marche?
400 mètres et plus
200 à 400 mètres
Confiné au domicile
=2
=1
=0
Utilisiez vous une aide pour la marche avant l’intervention?
Non
Une canne
Cannes anglaises ou déambulateur
=2
=1
=0
Utilisiez vous avant l’intervention une aide à domicile?
Non ou une fois par semaine
Deux fois par semaine ou plus
=1
=0
Habitez-vous avec quelqu’un qui pourra prendre soin de vous après l’intervention?
Oui
non
=3
=0
< 6 Rééducation en centre avant retour à domicile; de 6 à 9 Retour au domicile si aide organisée avant intervention; > 9 Retour direct au domicile et rééducation ambulatoire
Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du servicede chirurgie après pose d’une PTH ?(une seule réponse)
1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques
2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux
3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique
du patient ou de la famille 5) Autrement
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
1 2 3 4 5
ORTHOMPR
Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du servicede chirurgie après pose d’une PTG ?(une seule réponse)
1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques
2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux
3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique
du patient ou de la famille 5) Autrement
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
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ORTHOMPR
Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTH ?
1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire
2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire
3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire
4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire
5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post-opératoire
6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute
7) Autres
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1 2 3 4 5 6 7
ORTHOMPR
Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTG ?
1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire
2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire
3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire
4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire
5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post-opératoire
6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute
7) Autres
0
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0,5
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ORTHOMPR
Discussion Orientation multifactorielle
Facteurs maîtrisables (fonction, isolement) Facteurs non maîtrisables (âge, sexe) Préférence du patient, du chirurgien …
Orientation liée au système de soins environnement sanitaire, accessibilité du domicile
Prise en compte Déficience pré-opératoire (flexum, amyotrophie) Comorbidités isolées ou ayant un retentissement fonctionnel
Pas de différence PTH / PTG dans la littérature
Recommandations Principaux critères
Démographiques Âge élevé Sexe féminin
Psycho-sociaux et environnementaux Absence d’entourage à domicile Sentiment du patient de ne pas pouvoir reintégrer
immédiatement son domicile (rôle de l’éducation préop) Prédictifs du chirurgien
Mauvais état fonctionnel pré et post-opératoire
Recommandations
Perspectives Evaluation et validation du RAPT Distinguer PTH et PTG
Lefèvre-Colau MM et al. Existe-t-il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 (sous presse)
Conclusion
Validation de la méthode SOFMER Rôle majeure de la MPR dans la prise en
charge péri-chirurgicale Préparation à l’intervention Orientation Rééducation précoce
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