prise en charge endovasculaire d'un anévrysme disséquant spontané de l'artère...
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Cas cliniques
DOI of or
Service deEspagne.
CorrespondTherapy, HospTenerife, Spaiyahoo.com
Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS
Prise en charge endovasculaire d’unan�evrysme diss�equant spontan�e de l’art�erem�esent�erique sup�erieure: �etude d’un cas etexamen des options th�erapeutiques
Sebasti�an Baldi, Tobias Zander, Mart�ın Rabellino, Manuel Maynar, Tenerife, Espagne
La dissection spontan�ee de l’art�ere m�esent�erique sup�erieure repr�esente une cause rare d’angorintestinal. Son traitement conservateur ou ses traitements plus agressifs tels que la chirurgie oule traitement endovasculaire d�ependent des symptomes. Nous pr�esentons un cas d’isch�emiem�esent�erique aigue due �a la dissection spontan�ee de l’art�ere m�esent�erique sup�erieure trait�eeavec succ�es par la pose d’un stent endovasculaire. Dans la discussion nous passons en revueles diff�erentes autres solutions th�erapeutiques pr�esent�ees dans la litt�erature.
La pr�esentation isol�ee d’une dissection de l’art�ere
m�esent�erique sup�erieure (AMS) est une pathologie
rare.1 D’une part, son diagnostic pr�ecoce tot est pri-
mordial en raison du risque �elev�e de mortalit�equ’elle repr�esente. D’autre part, les options th�era-
peutiques, conservatrice, chirurgicale, ou endo-
vasculaire, ne sont pas encore bien d�efinies.2 Nous
pr�esentons le cas d’un patient pr�esentant une dou-
leur abdominale aigue due �a une dissection de l’AMS
pris en charge de facon endovasculaire, avec l’exa-
men des autres options th�erapeutiques pr�esent�ees
dans la litt�erature.
RAPPORT DE CAS
Un homme de 50 ans a �et�e admis dans notre hopital
pour une douleur �epigastrique intense. Il avait
comme ant�ec�edents unehypertension,un tabagisme,
iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.12.004.
th�erapie endovasculaire, Hopital de Rambla, Tenerife,
ance: Sebasti�an Baldi, Department of Endovasculaireiten Rambla, Rambla General Franco 115, 38001 S/C den, E-mail: sebastian.baldi@hospiten.com, sebaldi73@
2009; 23: 535.e1-535.e4j.acvfr.2009.10.003ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
une hyperlipid�emie, et un terrain de familial de car-
diopathie isch�emique. Les donn�ees biologiques et
l’�electrocardiogramme �etaient normaux. L’endosco-
pie intestinale sup�erieure indiquait des signes de
duod�enite �erosive ; le patient a donc �et�e renvoy�e �ason domicile avec un traitement antiacide. Trente-
six heures plus tard le patient a �et�e r�eadmis �a l’hopital,
pour une douleur �epigastrique aggrav�ee par l’inges-
tion de nourriture.
Un angioscanner a montr�e une dissection de
l’AMS (Fig. 1) qui plus tard a �et�e confirm�ee par
une angiographie num�eris�ee (Fig. 2a). La porte
d’entr�ee a �et�e localis�ee �a 2 cm de l’ostium de l’AMS
et la dissection se prolongeait jusqu’�a l’origine de
l’art�ere colique moyenne droite, ou une r�e-entr�ee
distale �etait localis�ee (Fig. 2b). Le faux chenal
comprimait le vrai chenal, entrainant une st�enose
> 80%. La partie proximale du faux chenal �etait
thrombos�ee, et toutes les branches distales de l’AMS�etaient perm�eables.
Le traitement endovasculaire a �et�e r�ealis�e par un
acc�es brachial gauche. Au d�ebut de la proc�edure, un
bolus de 5000 UI d’h�eparine a �et�e administr�e. Un
cath�eter-guide de 6F a �et�e avanc�ee �a l’origine de
l’AMS. Deux stents auto-expansibles (7 � 40 et 8 �40 mm, Precise Smart; Cordis, Miami, FL, Etats-
Unis) ont �et�e d�eploy�es sur un guide 0,014, couvrant
de la distalit�e jusqu’en proximal la r�eentr�ee de la
dissection (Fig. 2c).
579.e1
Fig. 1. (a) L’angioscanner abdominal montre la double lumi�ere ( fl�eche) dans l’AMS. (b) La reconstruction sagittale de
l’angioscanner montre l’AMS avec la fin proximale du faux chenal thrombos�e ( fl�eche).
579.e2 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire
L’angiographie de controle montrait une bonne
expansion du vrai chenal, et le patient a �et�e soulag�ede ses symptomes. Le faux chenal restait partielle-
ment opacifi�e (Fig. 2d).
Apr�es la proc�edure, du clopidogrel 75 mg/jour,
de l’aspirine 100 mg/jour, et de l’h�eparine de bas
poids mol�eculaire (Clexane) 60 mg/jour ont �et�eajout�es.
Fig. 2. (a) L’angiographie lat�erale de l’AMS montre le
flap de dissection ( fl�eche) avec le faux chenal dans la
partie sup�erieure. (b) La meme vue montrant la r�e-
entr�ee distale juste avant le d�epart de l’art�ere colique
moyenne droite ( fl�eche). (c) L’angiographie de controle
Le patient a �et�e renvoy�e �a son domicile 3 jours
plus tard sous clopidogrel pendant 3 mois et l’aspi-
rine �a vie. Une semaine plus tard l’angioscanner de
controle na montr�e l’exclusion compl�ete du faux
chenal avec une expansion compl�ete du vrai chenal
(Fig. 3a). Apr�es un suivi d’un an, le patient restait
asymptomatique et l’angioscanner ne mettait pas en�evidence le rest�enose (Fig. 3b).
apr�es le d�eploiement de deux stents montre la bonne
expansion du vrai chenal. (d) Toutes les branches distales
de l’AMS sont perm�eables. Noter que le faux chenal
demeure partiellement opacifi�e ( fl�eche).
Fig. 3. (a) L’angioscanner de controle montre 1 semaine
plus tard l’exclusion compl�ete du faux chenal avec
l’expansion compl�ete du vrai chenal. (b) L’angioscanner de
suivi �a 1 an montre la perm�eabilit�e de l’AMS sans rest�enose
intra-stent. (c) Reconstruction tridimensionnelle de l’AMS
stent�ee.
Vol. 23, No. 4, 2009 Cas cliniques 579.e3
DISCUSSION
La pr�esentation isol�ee d’une dissection de l’AMS
est extremement rare.1 Cependant, ces derni�eres
ann�ees un nombre croissant de cas ont �et�e rapport�es,
en raison probablement de l’utilisation plus fr�equente
de l’angioscanner devant une douleur abdominale.1-7
Sans inclure notre patient, le nombre de cas rapport�es
dans Medline est de 77.
La majorit�e de ces patients pr�esentant une dissec-
tion de l’AMS sont des hommes entre deux ages sans
facteurs de risque cardio-vasculaires. La plupart des
patients n’ont aucun ant�ec�edent pathologique, bien
que l’ath�eroscl�erose, la n�ecrose m�ediale cystique, la
dysplasie fibromusculaire, le syndrome de Marfan,
et la maladie d’Ehlers-Danlos soient mentionn�es
comme des causes possibles.1
Les symptomes cliniques les plus communs dans
la dissection de l’AMS sont une douleur aigue abdo-
minale �epigastrique ou de l’hypochondre gauche et
peuvent etre associ�es �a des naus�ees, des vomisse-
ments, et de la diarrh�ee. Les autres symptomes sont
une douleur postprandiale, une anorexie, et des
vomissements en rapport avec une isch�emie intesti-
nale chronique.6 Rarement, un choc h�emorragique
peut se produire par rupture de la dissection de
l’AMS.7
Puisqu’un angioscanner peut d�etecter les causes
multiples de douleur abdominale, il est consid�er�ecomme l’examen d’imagerie de choix.1,3-5 La mise
en �evidence de la dissection de l’AMS incluent un
flap intimal, un h�ematome intra-mural, ou une
thrombose.3 L’�echodoppler (ED) a �et�e employ�ee
pour �evaluer l’AMS, mais son int�eret dans
l’�evaluation initiale de la douleur abdominale est
faible.1 Angioscanner et ED peuvent etre employ�es
dans la surveillance post-op�eratoire des inter-
ventions vasculaires. Cependant, pour la pose de
stent, nous pr�ef�erons l’angioscanner en raison de sa
meilleure capacit�e �a d�etecter les rest�enoses par
hyperplasie myointimale, et de la possibilit�e de
v�erifier l’int�egrit�e du stent.
Il y existe trois options th�erapeutiques diff�eren-
tes: m�edicale, chirurgicale, et endovasculaire. Le
traitement m�edical se compose d’une anti-coagula-
tion et de la surveillance. La prise en charge
m�edicale avec une anti-coagulation pour empecher
la formation de thrombus et d’embolies distales est
efficace �a la phase initiale, bien qu’une progression
distale de la dissection et la r�ep�etition des sympto-
mes puisse se voir.8-10 Sur 55 patients pr�esentant
des dissections de l’AMS pass�es en revue par Miya-
moto et al,10 24 ont recu un traitement conserva-
teur, qui a �echou�e chez cinq patients ; quatre ont
subis ensuite un traitement chirurgical ; et un a �et�etrait�e par la pose de stent.
Les traitements chirurgicaux comprenant le
pontage aorto-m�esent�erique, la thrombectomie,
l’angioplastie avec ou sans patch, et l’endoan�evrys-
moraphie ont montr�e de bons r�esultats �a court
terme.1,7,8,11 Les indications absolues d’interven-
tion chirurgicale de sauvetage sont la rupture
579.e4 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire
art�erielle et l’infarctus intestinal. Il est important de
souligner que la chirurgie d’une art�ere diss�equ�ee de
facon aigue est extremement p�erilleuse puisque la
paroi vasculaire est fragilis�ee par la r�eaction
inflammatoire peri-l�esionnelle comportant un plus
grand risque de l�esions des branches collat�erales.
Le traitement endovasculaire avec la pose de stent
a �et�e employ�ee avec d’excellents r�esultats.9,12-16 Un
succ�es technique a �et�e obtenu pour chacun des huit
cas rapport�es de dissections spontan�ees de l’AMS, et
tous les patients �etaient asymptomatiques au cours
du suivi �a court terme.2,9,12-16 L’anatomie favorable
pour le traitement par stent inclut la localisation du
flap intimal et de courts segments de dissection. Bien
qu’il n’y ait aucune donn�ee �evidente pour choisir
le meilleur type de stent dans cette pathologie, les
stents auto-expansibles semblent etre les plus
appropri�es en raison de leur force radiaire plus faible
sur une paroi art�erielle fragilis�ee. D’ailleurs, un stent
utilis�e dans la premi�ere partie de l’AMS doit avoir la
bonne flexibilit�e et un raccourcissement minimal.
Nous avons choisi le « Precise Nitinol Self-Expanding
Stent » en raison de sa conception multisegmentaire
qui se conforme bien aux parois et aux courbures de
l’art�ere.
L’infarctus intestinal repr�esente une des limites
pour le traitement par stent. Casella et al.2 expli-
quent que meme dans une telle situation, le stenting
art�eriel combin�e avec la r�esection digestive
r�eduiraient l’importance de la chirurgie, �evitant la
manipulation art�erielle et l’utilisation de proth�eses
synth�etiques dans un site hostile et probablement
infect�e.
Afin de fournir la meilleure strat�egie th�erapeu-
tique, Sakamoto et al.17 ont propos�e de classifier
les dissections de l’AMS en quatre types bas�es sur
l’aspect de l’imagerie. Bien que notre cas ait appar-
tenu au type I de cette classification, le traitement
conservateur n’a pas �et�e consid�er�e puisque le
patient s’�etait pr�esent�e avec un angor intestinal du �aune st�enose du vrai chenal, par compression du faux
chenal �elargi. Apr�es la pose des stents, la lumi�ere du
segment malade de l’art�ere a r�ecup�er�e un calibre
normal et le patient a �eprouv�e un soulagement
imm�ediat de ses symptomes.
CONCLUSION
La plupart des dissections de l’AMS sans preuve
clinique ou radiologique d’infarctus m�esent�erique
ou de rupture art�erielle peuvent etre d’abord
control�ees de facon conservatrice ; cependant, une
progression distale de la dissection ou la dilatation
progressive du faux chenal avec une r�ecidive des
symptomes peut se produire. Par cons�equent, un
suivi �etroit est recommand�e.
A chaque fois que l’anatomie est favorable, le trai-
tement endovasculaire avec la pose de stent semble
etre fiable et efficace pour diminuer les symptomes,
dans les cas ou ladouleur abdominale est le symptome
principal. Le traitement chirurgical est indiqu�e quand
une rupture art�erielle se produit. En cas d’infarctus
intestinal, une approche combin�ee peut etre
employ�ee pour diminuer la morbidit�e et la mortalit�e.
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