prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation

PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE CORONAIRE STABLE A

LA LUMIÈRE DES NOUVELLES RECOMMANDATION

Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com

La maladie coronaire

7.2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA

Annual event rates in stable CAD outpatients is high

PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.

3.8

4.9

0 5 10 15

CV death

PCI

6.44UA

1.4

1.4

Non-fatal MI

CABG

CHF

15.2Death/MI/

Stroke/Hosp*

Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up

3 of 20 patients with established CAD had a major

event or had been hospitalized within a year

1.8

Angor stable : pronostic à 2 ansFramingham Heart Study - 1993

14,30%

5,50%6,20%

3,80%

0%2%4%6%8%

10%12%14%16%

IdM non fatal Décès Coronaire

Hommes Femmes

Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555

Maladie coronaire stable

Sténose de plus de 50 % si tronc commun Sténose de plus de 70 % si une des trois

coronaires Episodes réversibles d’ischémie Peut s’agir de situation en post SCA SCA à très faible risque L’ischémie silencieuse

Mecanismes

Obstruction artérielle Spasme ( 2/3 des patients avec CORO

normale) Dysfonction de la microcirculation Dysfonction VG ( hibernation ) Mécanismes multiples

Eliminer …

Une anémie Une hypertension Une cardiomyopathie obstructive Un rétrécissement aortique Une arythmie

L’angine de poitrine

Inconfort thoracique…

Types de douleurs thoraciques

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

La probabilité clinique pré test

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Dc non invasif Niveau de probabilité ECG Test biochimiques HolterECG : Arythmies ?? Echo cœur EchoDoppler des TSA Rx du thorax

Echographie Doppler

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Le Holter rythmique

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Tests biochimiques Hb TSH Glycémie , glycémie post prandiale ,

HBA1C Bilan lipidique Bilan rénal Troponine si suspicion d’angor instable CRP hs ( Pc)

Gestion initiale du Dc en cas de douleurs thoraciques

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

ECG d’effort Sensibilité : 50 % Spécificité : 90 % Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % A ne pas recommander quand la Probabilité est

> à 65 % Intérêt Pc Evaluer un traitement Si douleurs très atypiques et faible probabilité :

faires autres tests Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO

directe ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

L’ECG d’effort : moins efficace BBG Pace maker WPW HVG Anomalies électrolytiques Arythmie Digitaliques La femme

Autres examens Echo d’effort Echo dobutamine + ou – contraste Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol Scinti au technétium Scinti avec stress pharmacologique PET scann( moins souvent ) IRM de stress IRM de perfusion Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT ,

PET/CMR

L’imagerie de stress

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Le coroscanner Patient à faible risque Score calcique ( Agaston score ) Au moins 64 barrettes RRS moins de 65b/min Sensibilité à 95-99 % Specificité à 64-83 % Stents ??( artefacts ) Pontages ++

Angiocoroscanner

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Sensibilité et spécificité des differents examens

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Les tests non invasifs dans la gestion de la douleur thoracique

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Indication des tests chez le patient asymptomatique

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

La coronarographie

Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote )

Apres une forte probabilité Voie radiale La FFR est suggérée

FFR lors de la CORO

Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine

FFR >0.80 : TTT médical meilleur FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie

positif : revascularisation

Stratification du risque

Evaluation clinique Fonction VG (FE < 50 % ) La réponse au tests de stress L’anatomie coronaire

Les elements Pc dans l’angor stable

Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151

Stratification du risque

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Gestion de l’angor en fonction du niveau de risque

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Angor avec coronaires « normales »

Angor avec test d’ischémie positif Atteinte microvasculaire

Echo dobutamine Injestion d’adenosine Injection d’acetylcholine

Spasme Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT

ou ICa Test de provocation à l‘acétylcholine ou à

l’Ergonovine

Traitement non pharmacologique

Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies

Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses

Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Traitement pharmacologiqueLes buts

Diminuer les symptômes Diminuer la morbi mortalité

Les approches thérapeutiques dans l’angor stable

Augmenter l’apport en O2 Nitrates Inhibiteurs calciques

Diminuer la consommation en O2 Bêtabloqueurs Inhibiteurs calciques

Et l’approche métabolique Trimétazidine

Levée de la sténose

Les dérivés nitrés à action courte Les dérivés nitrés à action longue Les Beta bloquants

Moins 30 % de mortalité en post IDM Moins d’évidence en cas de maladie coronaire

stable Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol

Les inhibiteurs calciques Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine Ischémie et HTA Association aves les BB

Traitement pharmacologique

Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB Aussi efficace que les BB et les IC En association aux BB si FC >60 /min

Nicorandil Diminue les événements CVx de 14 % Peu stabiliser les plaques

Traitement pharmacologique

La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique Aussi efficace que les bétabloquants Sans effet sur la FC et la PA Améliore le seuil d’ischémie à l’effort

Traitement pharmacologique

Médicament pour la prévention des événements

Aspirine 75-150 mg /j Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance

à l’aspirine Bithérapie :

n’est pas recommandée systématiquement Seulement si très haut risque d’evenements

ischémiques Statine IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC ARA II si mauvaise tolérance des IEC Eviter les AINS

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Stratégie thérapeutique en cas de maladie coronaire stable

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

La revascularisation par angioplastie

Mortalité < 0.5 % Pas de Clopidogrel avant les résultats de

la CORO DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting DAPT : 1 à 3 mois si haut risque

hemorragique ou si TTT anticoagulant associé ,

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Angor stable : pronostic à 4,6 ans

COURAGE - 2007

0.8

Traitement Médical ‘Optimal’

Surv

ie s

ans

infa

rctu

s du

m

yoca

rde

Pronostic à 4,6 ans

Décès ou IdM : 19%Décès : 8%SCA : 12%0 1 2 3 4 5 6

0.0

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

P = 0.62

7

Angioplastie + TM ‘O’

AnnéesBoden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-

1516

TTT medical Vs PCI Mortalité toute cause

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

TTT medical Vs PCImortalité cardiovasculaire

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

TTT medical Vs PCIincidence des IDM

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

Revascularisation Vs TTT médical

Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation

Angioplastie ou Pontage

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

Lésion du tronc commun

ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

3 cas particuliers

Le cas de la femme La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans

plus tard chez la femme Symptômes moins spécifiques Plus de complications procédurales

( mortalité , AVC , IDM Plus de complications après pontage Souvent des lésions moins obstructive

que chez l’homme Adopter une approche conservative

Le patient diabetique Mortalité 2 a 5 fois plus élevées Objectif HBA1C < 7 % Pas de recommandations à bilanter les

patients diabétiques asymptomatiques PCI : Patient diabétique avec un seul

vaisseau Pontage : Diabétique avec multivaisseaux Intérêt de la Heart team

Les sujet agé

Plus de comorbidités Souvent sous traités Symptômes atypiques Souvent référés pour l’angioplastie que

pour pontage Plus de complications post procédurales

Conclusion

Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares

Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc

Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique

Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie