primocolonisation: quelles bactéries traiter en dehors de · toux nocturne et matinale sèche mais...

Primocolonisation:

Quelles bactéries traiter en dehors de

Pseudomonas aeruginosa?

Anne Prévotat

CRCM adulte Lille

12 mars 2015

En dehors de Pseudomonas….

Registre français 2012

Sténotrophomonas maltophilia

SARM

Burkholderia Cepacia

Achromobacter xylosoxidans

7.4%

9.9%

1.7%

5.4%

SAMS 54%

Pseudomonas 42%

Et le microbiote respiratoire?

Les poumons et les voies aériennes, chez le sujet sain et dans les maladies chroniques

respiratoires contiennent une communauté microbienne qui n’est pas détectée

par les méthodes de culture classique

Déterminants de la composition

du microbiote respiratoire:

- Inhalation bactérienne

- Clairance bactérienne

- hôte

Dickson P, Lancet 2014

Antibiotiques inhalés? PO?

Corticoïdes?

Et le microbiote respiratoire?

Pas de corrélation entre

la sensibilité

bactérienne in vitro et

l’amélioration clinique

Dickson P, Lancet 2014

Chmiel JF, Ann Am Thorac Soc 2014

La densité

bactérienne

n’augmente pas

avant et pendant EA

Problématique

- Le germe isolé est il responsable des symptômes du

patient?

- Contraintes du traitement antibiotique?

- Impact d’une antibiothérapie « systématique » sur le

microbiote respiratoire?

- Impact de cette bactérie si elle colonise le patient?

Pourquoi éradiquer?

Pas de récupération du VEMS

dans les 3 mois suivant l’exacerbation

aigue

Sanders, AJRCCM 2010

Smyth AR, J Cyst Fibros 2014

Pourquoi

éradiquer?

Staphylococcus aureus résistant à la

méticilline

Staphylococcus aureus

-Cocci gram positif-Bactérie ubiquitaire-30-50% des sujets sains: colonisation nasale à SAMS

Résistance à la pénicilline G par une pénicillinase: 70-80% des SA

SAMS

Péni G R

Amoxicilline R

Amox-clav S

Actifs: Amox-clav, Céphalosporines, Imipénéme Goss CH, J cyst Fibros, 2011

https://depts.washington.edu

1928, A.fleming. Pénicillium

Staphylococcus aureus résistant à

la méthicilline

Goss CH, J cyst Fibros, 2011

Hoffman LR, PNAS 2006

Dans la mucoviscidose: infection chronique à SA

provoque l’apparition de SCV: small colony

variants

Résistance aux antibiotiques plus importante

L’infection chronique à SA provoque une

Organisation bactérienne en biofilm

Prévalence: 3 à 11 % en Europe25% aux USA

Dasenbrook EC et al, AJRCCM 2008; 178:814-21

Quel est l’impact de la colonisation à SARM sur la fonction respiratoire?

13922 patients SARM-

1732 patients SARM+

≥ 3 ECBC

8-21 ans

p<0,001

Dasenbrook EC, JAMA 2010

Diminution de la survie

Etude prospective janvier 2011-Mars 2013

Objectif: étudier l’efficacité, la tolérance et la faisabilité d’un protocole d’éradication

du SARM chronique

Biantibiothérapie PO et décolonisation nasale

Au moins 3 ECBC positifs sur les 6 derniers mois, 11 patients inclus

Rifampicine 15mg/kg/J et acide fusidique 30 mg/kg/j Ou acide fusidique et clindamycineOu rifampicine et clindamycine

6 mois

Vanderhelst E et al, J Cyst Fibros 2013

Décolonisation nasale:Mupirocine dans les 2 narines 3x/j pendant 5 joursDouche chlorhexidine 1x/j pendant 5 jours

Eradication: Au moins 3 ECBC négatifs après 6 mois de suivi

Vanderhelst E et al, J Cyst Fibros 2013

A 6 mois: 1 récidive50 % des patients étaient colonisés à SARM depuis plusieurs années (18 mois-9 ans)

Hall H et al, Respir Med 2015

1 ECBC positif à SARM entre juillet 2007 et janvier 2012

Primocolonisation: 3 ECBC consécutifs précédents négatifs dans les 12 derniers mois

Critère de jugement principal: pourcentage d’éradication après un traitement

antibiotique par voie oral

Puis persistance de la négativation à 6 et 12 mois

Hall H et al, Respir Med 2015

Rifampicine 300mg x2/j

Acide fusidique 500mg x3/j

Une bithérapie par voie orale est plus efficace pour éradiquer le SARM

qu’une monothérapie à J15, 6 mois ou 12 mois.

Durée moyenne de traitement: 14 jours

L’association la plus efficace est Rifampicine et Acide fusidique

Pas de mise en évidence de facteurs associés à l’éradication

NS

STAR-too:early methicillin resistant SA therapy in cystic fibrosis

Traitement précoce du

SARM, patients CF de 4

à 45 ansBithérapie PO 14 jours

Systématique

Exacerbations

Etude randomisée, multicentrique aux USA, ouverte comparant un protocole

d’éradication du SARM à un groupe qui n’est traité qu’en cas de signes

d’exacerbation

En cours de recrutement

Bithérapie: Rifampicine 300mg x2/j et Bactrim 40 mg/kg x 2/j

Sauf si < 8 ans ou SARM résistant au Bactrim: Minocycline

Application intranasale de Mupirocine x2/j pendant 14 jours

clinicalTrials.gov

PMEP: persistant methicillin resistant SA eradication protocol

Traitement du SARM persistant chez des patients CF ≥ 12 ans :

Rifampicine + Bactrim + Vancomycine inhalée (250mgx 2/j) n=20

Rifampicine + Bactrim + placebo inhalé n=20

28 jours

Jennings et al, Trials 2014.15:223

Objectif: déterminer si une antibiothérapie par voie orale associée à des aérosols de Vancomycine sont bien tolérés et permettent une éradication du SARM

Critère de jugement principal: Pourcentage de patients ayant un ECBC sans SARM à 1 mois.

Recrutement en cours…Recrutement en cours…

• 3 pathogènes émergents dans la mucoviscidose

• Facteur de virulence majeur: capacité de produire et de survivre

au sein d’un biofilm

• Résistance intrinsèque non définies:

– La détermination des CMI est réalisée sur des concentrations

plasmatiques d’antibiotiques et non intrapulmonaire

– Discordance entre les recommandations européennes (

EUCAST) et américaines (CLSI) sur les résistances naturelles de

ces bactéries

Abbott IJ, Semin Crit Care Med 2015; 36:99-110

Achromobacter xylosoxidans

Jo B, 22 ans

• Mucoviscidose diagnostiquée dans la première année de vie

• Colonisation à SAMS

• Colonisation intermittente à Pseudomonas aeruginosa,

dernière en septembre 2013

• ABPA traitée par sporanox depuis octobre 2013

• Diabète insulino-dépendant depuis l’âge de 14 ans

• Pas d’atteinte ORL

• Insuffisance pancréatique exocrineDelursan Lanzor 30 mg, 1-0-2Creon 25000, 13 gélules/jPulmozyme 1/jLantus, 18U le soirInsuline rapideAntibiothérapie alternée Sporanox 10 mL x 2/j

Jo B, 22 ans

• Stable

• A 2 à 3 cures d’antibiothérapie par voie orale/an malgré

l’antibiothérapie alternée

• VEMS habituel: 2500-2900 mL

Consultation 09/02:

Toux nocturne et matinale sèche mais a arrêté son Sporanox

Pas de réveil nocturne

Pas de majoration de l’encombrement

VEMS 2600 mL/71%

Dernier ECBC positif à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline

Reprise du Sporanox

ECBC du 9/02, rendu le 16/02

ECBC du 09/02, rendu le 16/02

Que faites vous?

• Eradication Achromobacter Xylosoxidans?

– Si oui:

• Cure IV?

• Aérosols?

• Pas de modification thérapeutique?

• Appel du patient pour voir son état clinique à 5 jours

de la reprise du sporanox?

• Reprogrammé en consultation à 1 mois?

• Revu à 3 mois?

Que faites vous?

• Eradication Achromobacter Xylosoxidans?

– Si oui

• Cure IV?

• Aérosols?

• Pas de modification thérapeutique

• Appel du patient pour voir son état clinique à 5 jours

de la reprise du sporanox?

• Reprogrammé en consultation à 1 mois

• Revu à 3 mois

Revient en urgence le 03/03

• Ne va pas bien

• Signes d’exacerbation aigue: toux, expectoration plus

abondante, collante, sale, majoration de dyspnée: pour la

montée d’un étage et la marche rapide

• Sp02 94%, Auscultation: ronchis bilatéraux

• VEMS 1.48/40%

Mise en route d’une cure associant:

- Ceftazidime, 10 g/24h

-Aérosols de colimycine 2Mx2/j

-Ciflox 750mgx2/j

- 15 cas colonisés chroniques à

Achromobacter xylosoxidans (depuis au

moins 3 ans) comparés à 15 témoins

-Comparaison du déclin du VEMS sur 9

ans de suivi.

Diminution du VEMS de 4,9% par an vs 2%

Par an dans le groupe témoin

Corrélation entre sérodiagnostic

anti-achromobacter et déclin du

VEMSRonne Hansen, J cyst Fibros 2006

Wang M et al, J Cyst Fibros 2013

Etude rétrospective Danoise, jan 2000 à déc 2011

Impact d’une antibiothérapie précoce sur Achromobacter lors de sa mise en

évidence?

457 patients suivis dans le centre

47 primo-infections Achromobacter

25 antibiotiques inhalés 22 pas d’antibiotiques inhalés

-Ceftazidime, 2g X 2/J

-Colimycine 2MU x2/j

-TOBI 300 mg X 2/j

5,2 % en 200011,4 % en 2011

+ cure ATB IV

Résistance naturelle d’Achromobacter xylosoxidans

10 pas d’ATB12 ATB PO ou IV

p<0,01

Wang M et al, J Cyst Fibros 2013

-Pas de recommandations thérapeutiques

-Résistance intrinsèque? Souvent très résistant sur antibiogramme

-Aminosides, fluoroquiolones, aztréonam: faible efficacité

-Associer des antibiotiques inhalés: Colimycine

Abbott IJ, Semin Crit Care Med 2015; 36:99-110

Achromobacter xylosoxidans

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Abbott IJ, Semin Crit Care Med 2015; 36:99-110

Bacille Gram négatif aérobie strict

Bactérie de l’environnement:

Sols, plantes, animaux

Peut coloniser le matériel hospitalier

• Etude de cohorte longitudinale, 1997-2008, 687 patients

• Objectif: Impact de l’infection chronique à Stenotrophomonas

maltophilia sur la mortalité ou le recours à la transplantation

pulmonaire.

– 44 patients colonisés chronique à S.maltophilia

– 21 patients colonisés de manière intermittente

– 622 patients: jamais de S.maltophilia identifié

• Pendant le suivi:

– 95 patients transplantés

– 49 décès

Waters W et al, J Cyst Fibros, 2013

144 évènements

Caractéristiques des patients dans la première année de suivi

Infection chronique à S.maltophilia: ≥ 2 ECBC positifs à S.maltophilia dans les 12

derniers mois

Colonisation intermittente: 1 ECBC positif ou LBA dans l’année

Waters W et al, J Cyst Fibros, 2013

J Cyst Fibros, 2013

Infection chronique à S.maltophiliaInfection chronique à S.maltophilia

Courbe de survie (sans transplantation) pendant la durée de l’étude

En fonction du statut de colonisation à S.maltophilia au début de la période de suivi

Waters W et al, J Cyst Fibros, 2013

• Analyse multivariée, après ajustement sur le VEMS

Waters V, J Cyst Fibros, 2013

Colonisation chronique à Stenotrophomonas maltophilia: X3 le risque de

mortalité ou de recours à la transplantation pulmonaire

Risque plus élevé que la colonisation à B.Cepacia

Stenotrophomonas maltophilia

Bactrim forte dose: 15mg/kg TMP, en 3 prises

-Résistance naturelle aux carbapénèmes: sélection++

-Intérêt d’un traitement actif sur le biofilm: moxiflo ou levofloxacine

mais pas en monothérapie

-1ère intention: Ticarcilline-clavulanate et Bactrim

-Efficacité de la Tigécycline: a faire tester en bactériologie

Abbott IJ, Semin Crit Care Med 2015; 36:99-110

Burkholderia Cepacia

• 17 espèces génétiques différentes identifiées

• B. multivorans et B.cenocepacia les plus fréquentes

• Plusieurs études épidémiologiques ont retrouvé une forte

contagiosité

Abbott IJ, Semin Crit Care Med 2015; 36:99-110

Alexander, Am J Transplant 2008

Abbott IJ, Semin Crit Care Med 2015; 36:99-110

Burkholderia Cepacia

Bactrim forte dose: 15mg/kg TMP, en 3 prises

Souvent sensible au meronem

Résistant à la colimycine

Bithérapie ou Trithérapie

Expérience d’éradication en angleterre:mise en route d’une cure par voie IV suivie

d’ATB inhalés

Efficacité: sur 14 patients traités par 2 à 5 ATB IV pendant 28 jours, seuls 4

patients/14 ont éradiqué le BCC ( 29%)

Primocolonisation: SARMA éradiquer

– Antibiothérapie par voie orale la plus évaluée:

• Rifampicine 300 mgx2/j

• Acide fusidique 500 mgx3/j

• Si résistant: bactrim/minocycline

– Associer:

• une décontamination nasale par mupirocine, 1 application dans

chaque narine x2/j 5 à 10 Jours

• Douche chlorexidine 5 jours

– En cours d’évaluation: Aérosols de vancomycine 250mg x 2/j

diluer 250 mg de vancomycine IV à reconstituer dans 5 mL de SSI.

15 jours

Primocolonisation:

• Intérêt des antibiotiques par voie inhalée: colimycine

• Retarde l’émergence d’Achromobacter dans ECBC

Stenotrophomonas matophilia

Burkholderia cepacia

A éradiquer, avec une bi ou tri-thérapie par voie IV.

Tenir compte de la sensibilité à l’antibiogramme et des allergies

Mais efficacité très faible: 30%

A éradiquer?

Achromobacter xylosoxidans