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Prévention des maladies liées au tabac
Dr David DARMONChef de clinique
Département d’enseignement et de recherche en médecine générale
Cas cliniqueCas clinique
NN°°11
Mme Josette, 34 ans, mariée, 3 enfants de 13 ans, 11 ans et 6 mois.
Elle vient au cabinet pour un certificat d’aptitude à
l’aquagym. Elle souhaite
reprendre la pilule car:
elle ne veut plus de grossesse,
la dernière ayant été
accompagnée de complications dont une bronchite qui l’a clouée une semaine au lit
et pendant laquelle elle avoue avoir fumé
et par un accouchement prématuré d’un mois.
Cas cliniqueCas clinique
NN°°1(suite)1(suite)
Elle fume depuis une dizaine d’années en quantité
variable, a déjà
réduit sa
consommation de cigarettes à
l’occasion de cette dernière grossesse
et n’en fume plus
que 10 par jour actuellement.
Elle commence sa première cigarette après le petit déjeuner ,( «
la meilleure
», dit-
elle)
, puis en fume une autre après la pause de 10 h, puis 2 autres après le repas de midi et toutes les autres chez elle après être rentrée du travail et jusqu’au coucher
Quand elle va au cinéma, elle est pressée d’allumer sa cigarette à
la sortie bien qu’elle
reconnaisse qu’il vaudrait mieux qu’elle arrête, car elle tousse trop.
Cas cliniqueCas clinique
NN°°1(questions)1(questions)
1) Quel est le degré
de dépendance au tabac de Mme Josette
?
a) de quel outil
disposez vous pour le mesurer
?
b) cet outil est-il fiable et reproductible
?c) est-il validé
?
d) tous les items de mesures sont-ils équivalents
?
2) Pour quelles raisons allez-vous aborder le problème du sevrage tabagique alors qu’elle vient vous consulter pour autre chose
?
3) Si elle ne vous paraît pas prête à
en parler aujourd’hui, quelle technique de dialogue simple pouvez vous employer pour favoriser une décision ultérieure de sevrage
? Détailler.
Cas cliniqueCas clinique
NN°°1(questions)1(questions)
4) Si elle accepte d’en parler sans être pour autant décidée, quelles sont les questions dont les réponses seront utiles à
votre démarche
éducative
(diagnostic éducatif)? 5) Quels arguments positifs pouvez-vous
utiliser
pour favoriser sa motivation
?6) De quels moyens médicamenteux ou
non médicamenteux validés, disposez vous pour aider au sevrage tabagique
?
Cas cliniqueCas clinique
NN°°1(questions)1(questions)
7) Quelles sont les modalités d’aide au sevrage par substitution nicotinique
?
a) Sous quelles présentations ces produits sont-ils disponibles
?
b) Comment calculez-vous la posologie de départ
?
c) Combien de temps doivent être utilisées les différents dosages avant leur diminution
?
d) Peut-on fumer du tabac pendant le sevrage par substitut nicotinique?e) Comment peut-on suppléer au besoin d’avoir quelque chose en bouche sans pour autant grossir
?
f) Comment l’entourage peut-il aider au sevrage
?
Cas cliniqueCas clinique
NN°°1(questions)1(questions)
8) Quelles sont les modalités d’aide au sevrage par bupropion
?
a) A quelle classe thérapeutique appartient cette molécule
?
b) Quel est le protocole d’arrêt du tabac lors de l’utilisation du bupropion
?
c) Combien de temps peut-on ou doit-on le prendre
?
d) Quels sont les risques d’effets indésirables
?
Cas cliniqueCas clinique
NN°°1(questions)1(questions)
9) Comment allez-vous organiser le suivi du sevrage tabagique quel que soit le moyen utilisé
au
départ, médicamenteux ou non
?
10) Comment dépister les éventuelles affections dues au tabagisme de Mme Josette, chez elle et chez son entourage
?
TABAC et SEVRAGETABAC et SEVRAGE
Cas cliniqueCas clinique
NN°°22
Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en bâtiment, vient consulter car, à
nouveau, après un rhume qui
a commencé
il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation de fièvre dans la journée.
Cela le gène au point de ne plus fumer que 5 à
6 cigarettes
par jour au lieu du paquet habituel. Il signale qu’habituellement il ne fume pas beaucoup pendant le travail, mais que dès qu’il arrête de travailler il se sent un besoin irrésistible de fumer tout comme le matin au réveil.
Il vous demande de traiter l’infection en cours mais ne parle pas d’arrêter le tabac. Par contre, il signale avoir un essoufflement à
l’effort et un peu mal aux jambes quand il
charrie les seaux de peinture de 15 Kg.
A l’examen, vous retrouvez une TA à
150/95 et 88 puls/mn,
comme lors des 2 consultations précédentes
Question 1Question 1
a)
A quelles maladies en rapport avec l’intoxication tabagique Xavier est-il exposé
?
b)
Quel autre facteur augmente ses risques de maladies pulmonaires ?
c)
Quels examens de diagnostic précoces ou de dépistages préconisez-vous chez Xavier ?
Question 1) : Les cancersQuestion 1) : Les cancers
Cancer broncho-pulmonaire (X10)
Cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité
buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et
oesophage en association avec l’alcool (X3)),
Cancer de la vessie (X2), du rein,
Cancer du pancréas, de l’estomac, du foie,
Leucémie myéloïde aiguë
Question 1) Les maladies CardioQuestion 1) Les maladies Cardio--vasculaires (X3)vasculaires (X3)
Principalement :Principalement :
Angor et IDM,
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Accidents vasculaires cérébraux,
Mais aussiMais aussi
Mort subite,
Insuffisance cardiaque
et anévrysme de l’aorte abdominale.
Et pour Xavier : Aggravation de l’HTA
Question 1) Les maladies respiratoiresQuestion 1) Les maladies respiratoires
Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (X10) : complication respiratoire la plus fréquente du tabagisme
Augmentation de l’incidence des infections respiratoires basses
Question 1) : Risque de complications Question 1) : Risque de complications ppéériri--opopéératoiresratoires
Le tabagisme pLe tabagisme péériri--opopéératoire chez lratoire chez l’’adulteadulte
augmente le risque de complications générales
:
◦
triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque de transfert en réanimation et de complications respiratoires immédiates
et de complications chirurgicales
◦
multiplication par 2 à
4 du risque de complications de cicatrice, d’éventration après laparotomie, de médiastinite, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèses vasculaires, de retard de consolidation osseuse
Question 1b) Exposition respiratoire aux Question 1b) Exposition respiratoire aux polluants professionnels des peintres en bâtimentpolluants professionnels des peintres en bâtiment
Rechercher exposition à
l’amiante :
Asbestose, plaques pleurales, pleurésie, mésothéliome
Cancer broncho-pulmonaire
Rechercher exposition à
peintures et vernis en pulvérisations (isocyanate, amines aromatiques)
Syndrome bronchique récidivant
Asthme
Question 1c) Question 1c) Diagnostics prDiagnostics préécoces :coces :
Diagnostic précoce de BPCO :◦
Dépistage obstruction par MG par mesure électronique du VEMS par Piko-6◦
EFR +/-
gaz du sang
◦
Radio pulmonaire
Diagnostic précoce des cancers de la bouche et du pharynx par un examen de la bouche annuel
Question 1c) Question 1c) ÉÉvaluation du risque valuation du risque cardiocardio--vasculaire globalvasculaire global
Contrôler la permanence de l’HTA
Homme de plus de 5O ans
Tabac
Recherche des antécédents familiaux précoces,
Bio : Glycémie à
jeun, EAL, Kaliémie, Créatinine et clairance
calculée, Protéinurie à
la bandelette
Rechercher maladie CV :◦
ECG
◦
Echo-doppler des MI et mesure de l’IPS
Rechercher facteurs associés aggravants :◦
Consommation alcool
◦
Obésité
abdominale (mesure périmètre abdominal)◦
Sédentarité
Question 1c): Au totalQuestion 1c): Au total
Patient hypertendu + au moins 2 FR
Si Lésions athéromateuses à
echo- doppler et/ou IPS < 0,9 : AOMI confirmée
et on passe à
prévention secondaire
Patient ayant une probable BPCO
Exposition professionnelle à
des toxiques
QuestionQuestion
2 : 2 :
Quels arguments allez-vous utiliser pour motiver Xavier à
arrêter de fumer ?
Argumentaire :Argumentaire :
Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer.
Par ailleurs, les experts estiment actuellement que la réduction du nombre de cigarettes fumées ne diminue pas les risques de développer une pathologie liée au tabagisme et pourrait même les augmenter. (Inhalation plus profonde de la fumée)
Argumentaire : AmArgumentaire : Améélioration BPCOlioration BPCO
L’arrêt du tabagisme, est la seule mesure susceptible :◦
d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique
◦
et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire, ◦
et ce quel que soit le stade de la maladie (A).
La toux, l’expectoration, les sifflements vont diminuer dès 4 à
6 semaines et nettement la
première année
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08
Argumentaire : AmArgumentaire : Améélioration du lioration du risque CVrisque CV
Le risque d’accidents cardiaques diminue déjà
de 35 %, 2 à
4 ans après le sevrage et,
au bout de 10 à
15 ans, les«
repentis »
se retrouvent à
égalité
avec
les non-fumeurs .
Diminution du risque d’IDM, d’angor, d’AVC, d’AOMI
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08
ArgumentaireArgumentaire
Pour le cancer du poumon, le bénéfice apparaît entre 5 et 9 ans après le sevrage, et il est plus marqué
chez les fumeurs ayant arrêté
avant la
cinquantaine.
La réduction du cancer du larynx est aussi très nette.
Pour les cancers de la cavité
buccale et du pharynx, les fumeurs ayant renoncé
à
la cigarette
depuis au moins 20 ans récupèrent le même niveau de risque que les personnes n’ayant jamais fumé
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08
QuestionQuestion
3 3
Xavier revient quelques semaines plus tard, motivé
pour arrêter de fumer après vos
explications et la visite chez le pneumologue. Le test de Fagerström que vous effectuez est mesuré
à 7a) Quel traitement d’aide au sevrage allez-vous proposer à
Xavier b)
Quels sont les arguments qui réfutent l’utilisation d’une
autre thérapeutique médicamenteuse
?
Traitement dTraitement d’’aide en fonction du Test aide en fonction du Test de de FagerstrFagerströömm
Score de 0 à
2 : pas dépendant à
la nicotine. peut arrêter de fumer sans recours à
des substituts nicotiniques.Si redoute cet arrêt, les professionnels de santé
peuvent lui apporter des conseils utiles.
Score de 3 à
4 : le sujet est faiblement dépendant à
la nicotine.
Score de 5 à
6 : le sujet est moyennement dépendant.Utilisation des traitements pharmacologiques de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite.Le conseil du médecin ou du pharmacien utile pour aider à
choisir la galénique le plus adaptée à
son cas.
Score de 7 à
10 : le sujet est fortement ou très fortement dépendant à
la nicotine.
L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (Traitement nicotinique de substitution ou Bupropion L.P, ou Varénicline). Ce traitement doit être utilisé
à
dose suffisante et adaptée.
En cas de difficulté, orienter le patient vers une consultation spécialisée.
Quelle aide au sevrage ?Quelle aide au sevrage ?
Propositions de substituts nicotiniques soit gommes à
mâcher, soit patchs
Pas de Bupropion car risque de poussées hypertensives sévères
Pas de Varénicline qui doit être prescrite en seconde intention après échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise les
infections ORL et broncho-pulmonaires)
Traitement nicotiniqueTraitement nicotinique de substitution (1)de substitution (1)
Aide au sevrage tabagique◦
Objectif = arrêt définitif du tabac
◦
Motivation du patient et soutien psychologique +++
◦
Les médicaments occupent une place mineure
Traitement nicotinique de substitution (TNS)◦
Le mieux évalué
et la balance bénéfices-risques la plus favorable
◦
Adapté
au degré
de dépendance (réduire syndrome de sevrage)
◦
Multiples formes (dispositif transdermique ou «
patch
», gomme à
mâcher,
pastille, inhalateur…) et dosages
◦
Remboursement : maximum de 50 €
par an et par bénéficiaire
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003
28
Les autres traitements mLes autres traitements méédicamenteuxdicamenteux
Bupropion(e) / Zyban LP®
(alias amfébutamone)◦
Psychotrope à
structure amphétaminique
◦
Balance bénéfices/risques défavorable
◦
Convulsions 1/1000, réactions d'hypersensibilité
3/100, troubles
psychiatriques dont suicides, risque de poussrisque de pousséées des d’’HTA sHTA séévvèèresres
…
Varénicline / Champix®◦
Substance proche de la nicotine
◦
Pas plus efficace que le TNS
◦
Effets indésirables rares mais parfois graves : perturbations des rêves, angor et IDM, dépressions, suicidessuicides
…
◦
Augmentent en cas d'association à
la nicotine (TNS ou tabac)
◦◦
doit être prescrite en seconde intention aprdoit être prescrite en seconde intention aprèès s ééchec des substituts chec des substituts nicotiniquesnicotiniques
( Avis HAS 24/06/09)
Sevrage tabagique. Idées-Forces Prescrire. Octobre 2008.
29
QuestionQuestion
4 4
Quel va être le protocole de traitement que vous allez lui proposer en fonction de sa dépendance
Quelles modalités de suivi ?
Substitution nicotinique Substitution nicotinique –– exemples de dose exemples de dose initiale initiale àà proposerproposer
(donn(donnéés s àà titre indicatif : dose adapttitre indicatif : dose adaptéée e àà ll’’intensitintensitéé de la dde la déépendance et pendance et àà chaque patient). chaque patient).
FumeFume < 10 cig/Jour < 10 cig/Jour 10 10 àà 19 cig/J19 cig/J 20 20 àà 30 cig/J30 cig/J > 30 cig/J> 30 cig/J
Pas tous les Pas tous les joursjours
rien ou forme rien ou forme oraleorale
rien ou forme rien ou forme oraleorale - -
Pas le matinPas le matin rien ou forme rien ou forme oraleorale
rien ou forme rien ou forme oraleorale
forme oraleforme orale -< 60 mn < 60 mn apraprèès le s le
leverlever
rien ou forme rien ou forme oraleorale
forme oraleforme orale Timbre forte Timbre forte dosedose
Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--
forme oraleforme orale< 30 mn < 30 mn apraprèès le s le
leverlever- Timbre forte Timbre forte
dosedoseTimbre forte Timbre forte
dose +/dose +/-- forme oraleforme orale
Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--
forme oraleforme orale< 5 mn apr< 5 mn aprèès s
le leverle lever - Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--
forme oraleforme orale
Timbre forte Timbre forte dose +/dose +/--
forme oraleforme orale
Timbre forte + Timbre forte + moyenne dose moyenne dose +/+/-- forme oraleforme orale
Augmenter si sousAugmenter si sous--dosage. Diminuer si surdosagedosage. Diminuer si surdosage
Traitement proposTraitement proposéé
Timbres transdermiques à
forte dose
(21 mg de nicotine) changé
toutes les 24 heures
Changer quotidiennement le site d’application du timbreDiminution de dosage toutes les 3 à
6 semaines : 14
mg puis 7mg
Timbres transdermiques administrés 16h/Jour à
15 mg, 10 et 5 mg existent également
Autres dispositifs Autres dispositifs àà
utiliser en utiliser en associationassociation
Association des gommes à
mâcher
(Grade B)
deux dosages : 2 et 4 mg. (dose libérée est moitié moindre).
ou encore des pastilles sublinguales ou les pastilles à sucer (2 à
4 mg également et libérées en totalité)
Ou encore association inhaleur
de nicotine.
Il peut être utilisé
seul ou en association avec d'autres substituts nicotiniques. Bien toléré, mais parfois irritation buccale locale, toux ou rhinite.
EfficacitEfficacitéé des TNSdes TNS
Symptômes de surdosage : bouche pâteuse, diarrhée, palpitations,insomnie
Symptômes de sous-dosage : apparition d’un syndrome de sevrage
Effets indésirables : dermite d’irritation (timbres) ; décollement prothèses dentaires (gommes) ; brûlures pharyngées, hoquets, brûlures d’estomac (gommes et pastilles)
ModalitModalitéés de suivi s de suivi
Durée totale du traitement de 3 à
6 mois
Assurer un soutien psychologique pendant cette période avec suivi régulier◦
2° consultation à
15 jours puis, selon résultat tous les 15 jours ou
tous les mois. ◦
Puis parler de l’abstinence ou de la récidive à
chaque consultation
intercurrente.
Suivi prolongé
: 1 an
En cas de récidive étudier les causes de la rechute et dédramatiser la situation.
Remotiver le patient et examiner avec lui quand prévoir une nouvelle tentative d’arrêt
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003
35
SynthSynthèèse des recommandations se des recommandations Pr Philipe Hofliger
Dr David DARMON
Les recommandationsLes recommandations
La
Haute Autorité
de Santé
:
◦
Stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique : efficacité, efficience et prise en charge
financière
(2007) ◦
l’Aide au sevrage tabagique
(2004)
◦
Repérage des fumeurs et initiation du sevrage tabagique
(2004)
L’AFSSAPS
:
«Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses
et non‐médicamenteuses de l'aide à
l'arrêt du tabac»
(2003)
Autres recommandations Autres recommandations francophonesfrancophones
SSMG‐
société
scientifique de médecine générale:
◦
Arrêter de fumer http://www.ssmg.be/new/files/RBP_Tabac.pdf
Infobanque AMC (Canada):◦
Le rôle du médecin dans la prévention du tabagisme
2005 http://www.cps.ca/francais/enonces/PP/pp01‐ 01.pdf
◦
Le tabagisme et les adolescents : Ce que tu devrais savoir 2003http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/adolescents/T abagismeAdolescents.htm
◦
Le tabagisme et votre enfant : Ce que les parents devraient
2001http://www.soinsdenosenfants.cps.ca/santegenerale /Tabagisme.htm
1. Conseil minimal(Grade A)Le conseil minimal, qui consiste à
indiquer au fumeur que l'arrêt est bénéfique pour
sa santé, augmente le nombre de fumeurs qui s'arrêtent pour une durée d'au moins
6 mois.
2. Questionnaire de Fagerström (Grade A)Son utilisation est recommandée. Ses résultats guident le choix du traitement.
3. Interrogatoire et examen clinique (Accord Pro)Les mesures de la pression artérielle et du débit expiratoire de pointe doivent être
systématiques.
4. Examens biologiques (Accord Pro)La mesure du CO expiré
ou le dosage de la cotinine
(principal métabolite de la
nicotine) urinaire et plasmatique permet de vérifier l'abstinence d'un sujet. Ces
examens prendront leur importance dans le suivi ultérieur.
5. Prise de poidsL'arrêt du tabac est souvent suivi d'une prise de poids de 2 à 4 kg (> 10 kg dans
10 % des cas). Un encouragement psychologique pour valoriser l'image
corporelle et promouvoir l'activité
physique augmente les chances de succès du
sevrage. Les substituts nicotiniques et le bupropion
retarde la prise de poids.
6. Troubles psychiques (Accord Pro)Le sevrage ne doit être envisagé
que lorsque l'état psychique du patient est
stable.
7. Addictions associées (Accord Pro)Rechercher : OH, cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs, etc. Elles diminuent
les chances de succès du sevrage. Le MG est le 1er thérapeute pour les sevrages.
En cas d'échec diriger, si possible, vers un centre d'addictologie.
8. Prévention des rechutesUn suivi des patients sevrés s'impose pendant au moins 6 mois. (Grade A )L'analyse
des causes de la rechute permet d'adapter la stratégie de prévention. (Accord Pro)
Outils pour la pratiqueOutils pour la pratique
CONSEIL MINIMAL
En pratique, poser à
chaque patient qui consulte deux questions :« Fumez‐vous ? »
puis « Voulez vous arrêter de fumer ? »
Si la réponse à la deuxième question est oui, il convient de proposer la brochure « j’arrête de fumer ».
Si la réponse est non, saisissez chaque occasion pour en reparler avec votre patient, sans le culpabiliser, sa décision d’essayer d’arrêter de fumer viendra peut‐être plus tard.
Ces deux questions posées par un médecin doublent le taux de succès à l’arrêt, après un an, par rapport à l’arrêt
spontané
dans un groupe témoin [1].
[1] Slama
K et al. Effectiveness
of minimal intervention by general
practitioners
with
their
smoking patient: a
randomised, controlled
trial in France. Tob
Control 1995 ; 4 : 162‐9.
CONSEILS AUX PATIENTS
•Le tabac augmente le risque de survenue:• maladie cardiovasculaire (artérite, accident vasculaire, infarctus du
myocarde…•cancer (du poumon, de la langue, de la gorge, de l'oesophage
et de la vessie).
•bronchite chronique et de l'insuffisance respiratoire chronique.•dangereux chez la femme enceinte.
• Différentes aides au sevrage permettent d'envisager plus sereinement l'arrêt de la
consommation de tabac, en prévenant le risque de prise de poids et les divers
symptômes (humeur dépressive, anxiété, difficulté
de concentration, etc.) liés à
l'arrêt du tabac.
• L'utilisation de substituts nicotiniques dans les lieux dans lesquels il est interdit de fumer (abstinence temporaire) peut constituer une aide à la prise en charge.
Une plate‐forme téléphonique (0825 309 310) et de nombreux sites proposent des
compléments d'information sur le sevrage tabagique : www.tabac‐info‐service.fr
,
www.tabac.gouv.fr, www.inpes.sante.fr, www.oft‐asso.fr, www.ligue‐
cancer.asso.net
, www.cnct.org
.
La dLa déémarche marche ééducativeducative
consiste dans l’accompagnement, en plusieurs étapes:
◦
L’information est centrée sur les contenus scientifiques, les données actuelles de la science.◦
Le conseil est centré
sur celui qui le délivre, autrement dit le médecin, qui va dire ce qu’il pense
être bon pour le patient.
◦
L’éducation est, quant à
elle, centrée sur le patient ou plus précisément sur la relation entre le
médecin et le patient.
Il s’agit d’un acte d’accompagnement: le patient doit faire son propre choix, en
toute connaissance de cause, et accompagné
dans ce choix par le médecin.
«
Tabac : Ouvrons le dialogue
»
L’objectif de cet outil est d’aider le médecin à
mener une démarche d’éducation
pour la santé
auprès de ses patients fumeurs, en trois étapes:
◦
D’abord, ouvrir le dialogue. ◦
Ensuite, si le patient le souhaite, on l’aide à faire le point sur son usage du tabac ◦
Construction d’un projet d’arrêt avec accompagnement tout au long du sevrage.
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