présentation inhabituelle d'une thrombopénie induite par l'héparine
Post on 05-Jan-2017
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Présentation inhabituelle d’une
thrombopénie induite par
l’héparine (TIH) de type 2
6ième symposium du NTHC 28/04/2016
Dr G. Horlait – Soins Intensifs
Ph V. Minet – Université de Namur
Persistent heparin-induced thrombocytopenia: danaparoid cross-
reactivity or delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia?
A case report.
Horlait G, Minet V, Mullier F, Michaux I
Blood Coagul Fibrinolysis. 2016 Apr 20. [Epub ahead of print]
PMID: 27100305
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Case report
� 63 ans
� 94 kg, 171 cm, BMI : 32.15 kg/m2
� Sténose valvulaire aortique
� valve remaniée, calcifiée, sténosante
� gradient maximal (pic) : 54 mmHg, moyen : 35 mmHg,
� surface calculée : 0,7 cm² (indexée : 0,34 cm²/m²)
���� critique
4 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Post-opératoire immédiat
� J0
� Remplacement valvulaire aortique mécanique
� 38 000 U anti-Xa d’héparine non fractionnée per CEC (400 UI/kg)
� Plaquettes sanguines (PS) : 155×109/L
5 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Post-opératoire immédiat
� J1
� Clexane® 80mg/12h
� J4
� Sintrom ® 2mg
� Sortie de l’USI
6 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Post-opératoire précoce
� J6
� Plaquettes : 58×109/L (thrombopénie grade OMS II)
� J7
� Douleur scrotale
� Echographie-doppler : thrombose testiculaire
� J8
� Arrêt de l’HBPM… car INR à 2,2
7 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Post-opératoire précoce
� J9
� Dyspnée de classe NYHA IV (New-York Heart Association)
� Instabilité hémodynamique
� Réadmission USI
� J10
� Plaquettes : 12×109/L (nadir)
8 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Diagnostic
� Echographie transthoracique
� Ventricule droit dilaté
� HTAP 53mmHg + PVC
� Scintigraphie V/P
� Embolie pulmonaire bilatérale
9 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Diagnostic
12
Minet et al, 2013
8 points!
Test immunologique
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Test immunologique
� Anticorps anti-PF4/héparine
� AcuStar HIT-Ab (PF4-H) positif
� AcuStar HIT-IgG (PF4-H) positif
13 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Diagnostic
14
Minet et al, 2013
8 points!
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Test fonctionnel
� Heparin-induced multiple electrode aggregometry (HIMEA) :
15
Agrégation plaquettaire Agrégation plaquettaire inhibée
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Test fonctionnel
� Heparin-induced multiple electrode aggregometry (HIMEA) :
16
����TIH confirm ée
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Réactivité croisée au danaparoïde
� J14
� Plaquettes : 15×109/L
� Suspicion d’une réactivité croisée des anticorps TIH avec
le danaparoïde sodique
� Investigation au laboratoire
18 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
� 4 concentrations finales en danaparoïde testées
� Faibles concentrations en danaparoïde : agrégation plaquettaire importante
� Fortes concentrations en danaparoïde : inhibition de l’agrégation plaquettaire
� Conclusion : réactivité croisée au danaparoïde
19
Réactivité croisée au danaparoïde
Concentration finale en
danaparoïde (U/mL)
Pourcentage d’agrégation
1 87,7%
2 90,0%
20 28,6%
125 24,5%
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Prise en charge
� J20
� Erreur pré-analytique détectée influencant le TCA!
� Cathéter à 3 voies : prise de sang et infusion bivalirudine sur la même voie
� Augmentation de la dose à 15 mg/h d’Angiox® (dose maximale)
21 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Prise en charge
22
� J22
� Plaquettes : 20×109/L
� Suspicion d’un réactivité croisée des anticorps TIH avec la bivalirudine
� Investigation au laboratoire � pas de réactivité croisée à la bivalirudine.
� Plasmaphérèses quotidiennes : anticorps anti-PF4/H circulants?
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Prise en charge
� J26
� Test immunologique négatif : pas d’anticorps anti-PF4/H
� J33
� Plaquettes : 91×109/L
� Arrêt des plasmaphérèses (11 sessions de 3h, V3 échangé de 1.1 soit 20x200ml de FFP)
23 TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Persistent heparin-induced thrombocytopenia:
danaparoid cross-reactivity or delayed-onset
heparin-induced thrombocytopenia?
�Danaparoid cross-reactivity : rares cas de réactivité croisée in vivo
avec complications thrombotiques décrites dans la littérature
� L’évolution clinique du patient suggère une « delayed-onset HIT »
�Delayed-onset HIT :
� thrombopénie qui commence, persiste ou s’aggrave malgré
l’arrêt de l’héparine
� causée par des anticorps capables d’activer les plaquettes
même en l’absence d’héparine
TIH inhabituel le – 28/04/201626
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Delayed-onset HIT
� Numération plaquettaire reste faible pendant le traitement avec
danaparoïde et bivalirudine
� Thrombopénie persistante de 27 jours
� Thrombopénie très sévère (< 20x109/L)
POD9* POD26**
Threshold > 9.41 U/mL 20.12 0.83
Threshold > 2.89 U/mL 13.34 /
Threshold > 276 U/mL 442 /
Threshold > 183 U/mL 390 /
Reduction > 80% 0 /
HIT diagnosis assay : laboratory results
AcuStarAb (U/mL)
IgG (U/mL)
HIMEA
1 IU/mL UFH (AU)
10 IU/mL UFH (AU)
385 IU/mL UFH (AU)
TIH inhabituel le – 28/04/201627
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Delayed-onset HIT
� La delayed-onset HIT est une forme rare souvent non mise en
évidence de la TIH
�Non diagnostiquée � risque de réexposition à l’héparine et
détérioration clinique
� Laboratoire : pour distinguer une « danaparoid cross-reactivity »
d’une « delayed-onset HIT » � réaliser une condition sans
anticoagulant
TIH inhabituel le – 28/04/201628
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Take Home Message
� Plaquettes au temps 0
� Si risque de HIT > 1% : plaquettes ts les 2-3 jours du J4 au J14
jusqu’arrêt de l’héparine (ACCP 2015 Grade 2C)
� HIT de type 2
� ↓ plaquettes > 50%
� J5 – J10 après début de l’héparine
� hypercoagulabilité x 10 (thromboses veineuses > artérielles)
� score des 4T (temps, profondeur de la thrombopénie, thrombose, autre cause
possible)
� anticorps IgG complexe PF4/héparine
� ! 50% d’Ac en chirurgie cardiaque
� !t 5% feront un HIT (Warkentin, 2001)
� « Delayed-onset HIT » après arrêt de l’héparine (< 3 semaines)
29
Andreas Greinacher, MD ; Heparin-Induced Thrombocytopenia; NEJM 07-2015
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Take Home Message
� Tests : si clinique + et score ≥ 4 (forte VPN, faible VPP)
� Traitement
� arrêt immédiat de l’héparine (toutes formes)
� anticoagulation thérapeutique avec drogue alternative : danaparoïde, argatroban ou autres (ACCP 2015 Grade 1C)
� si IR : préférer bivalirudine, argatroban (ACCP 2015 Grade 2C)
�AVK doivent être stoppés en phase aiguë (ACCP 2015 Grade 1C)
� inefficace pour traiter l’hypercoagulabilité
� délétère pour le patient (microthromboses)
� vitamine K le cas échéant (ACCP 2015 Grade 2C)
� reprendre ssi thromboses qd plaq. > 150 ×109/L (ACCP 2015 Grade 2C)
30
Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2015
TIH inhabituel le – 28/04/2016
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Take Home Message
� Transfusions de Plaquettes ssi (ACCP 2015 Grade 2C)
� saignements
� procédure hautement hémorragique
31
Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2015
TIH inhabituel le – 28/04/2016
top related