plaies des voies biliaires: cat en per-opératoire … et post opératoire précoce

Plaies des voies biliaires: CAT en per-opératoire

… et post opératoire précoce

Département de chirurgie digestive et de l’urgence CHU GrenobleDépartement de chirurgie digestive et de l’urgence CHU Grenoble

Christian LétoublonMarie Poiblanc

1- En per-opératoire (30%): la fuite de bile…

- On se calme, on revoit le déroulé de l’opération

- On ne clippe pas sans comprendre- On connait le fromage suisse…- On s’interroge:

- Conversion immédiate ?- Cholangiographie coelio ?

plaie « simple »

Plaie « complexe »

1- En per-opératoire: fuite de bile…

Plaie « simple »: fuite cystique

Ligature

Suture

Drainage ++

C’est bien sûr? DOUTECHOLANGIO +/- CONVERSION

Place privilégiée de la ERCP + Prothese plastique…

Fréquence = 20 % ( Kune ) Fréquence = 20 % ( Kune ) à 50% ( Hobsley )à 50% ( Hobsley )

Plaie « simple »: le Canal Sus-vésiculaire= fuite dans le lit

vésiculaire…

1- En per-opératoire: fuite de bile…

Plaie « simple »: le Canal Sus-vésiculaire

= fuite dans le lit

vésiculaire…

-Cholangio certitude ligature + drainage

simple drainage

-Le doute doit profiter à CONVERSION et nouvelle CPO: plaie complexe?

1- En per-opératoire: fuite de bile…

Plaie « sévère » = canal important+/- perte de

substance

Canal sectoriel

Postérieur droit

(canal cystohépatique)

C

1- En per-opératoire: fuite de bile…

?

Canal

cystohépatique

C

1- En per-opératoire: fuite de bile…

Plaie « sévère » = canal important+/- perte de

substance

Canal

Hépatique

Commun

1- En per-opératoire: fuite de bile…

Plaie « sévère » = canal important+/- perte de

substance

-

1- En per-opératoire: fuite de bile…Plaie « sévère » = canal important

Options thérapeutiques:

-Drainage et transfert rapide centre HB

-Suture biliaire: diffficile ++ sur VB non dilatées

-Anastomose bilio-digestive / anse en Y- Calibre > 5 mm pas de brulure ni ischémie- Loupes et fil fin CONVERSION- …mais « fusil à un coup »

-Ligature pour attendre dilatation- Mais risque infection (?) et on raccourcit le canal

-Drainage large externe puis séquences +sereines …/…

-

1- En per-opératoire: fuite de bile…Plaie « sévère » = canal important

-Drainage large externe, des voies biliaires …

Drain 15 – 20 j puis ablation progressiveSe tarit en 2 – 3 semaines IRM

Silence IRMTerritoire petitAtrophie LocaliséeGuérison

-IRM dilatation-Anast. Bilio-Dig. retardée

Angiocholite Antibiotiques…-Dilatation:A. Bilio-Dig.-Hépatectomie?

Ne se tarit pas

Attendre …

1- En per-opératoire: fuite de bile…Plaie « intermédiaire » = plaie franche + gros calibre

Diagnostic completDiagnostic sûrCoelioscopie ? *Suture sur drain type Kehr

* Tantia O. 52/13 305 CL. Surg Endosc 2008

Paroi abimée, canal un peu fin Anastomose Bilio-Digestive ?MAISMAIS

MAIS (bis) …/…

MAIS La qualité du résultat final dépend de celle du geste initial

Referal pattern and timing of repair are Risk Factors for complication after reconstructive Surgery for bile duct injury

P de Reuver, … DJ Gouma Ann Surg 2007;245:763-770

500 cas de 1990 à 2005 349 = tt endoscopique et radiologique 151 = chirurgie reconstructrice (ABD)

Facteurs pronostiques indept associés à complications majeures après réparation:

lésions étendues transfert tardif réparation en phase aiguë

Si réparation après tentative initiale 21% de CNS sévéres

Si réparation sur transfert immédiat 6% de «  « 

MAIS La qualité du résultat final dépend de celle du geste initial

88 cas13 échecs sur 13 anastomoses du canal sur Kehr

Succès sur 17% des réparations primaires tentée par le chirurgien initial

et aucune des réparations secondaires faites par lui n’ont guéri en un temps

94% des réparations premières faites dans le centre Hépato-biliaire = succès.

Arch Surg. 1995;130:1123-1129

1- Biliopéritoine ou bilome douloureux ou fuite de bile:

REINTERVENTION si tableau aigu (coelio, au moins première) Si qqs heures: CREP ? IRM? Penser au calcul residuel

1- Lésion identifiée:- simple = ligature du cystique-drain (prothese-

ponction?)- sévère = réparation, ABD ????

intubation-drainage +++2- Fuite introuvable:

Cholangio si possible (fuite et obstacle)Drainage large ++ et ERCP +/- prothese si simple

2- En post-opératoire précoce:

Mme TA.. 45 ans Terrain « cardiaque »

CHOLECYSTITE AIGUE

CHOLECYSTECTOMIE COELIO à la 30 ieme heure:

Pas de Cholangiographie per-opératoireCholecystectomie laborieuse (Surgicel …) LAME

A H+20: Fievre 40° + Douleur abdo. + nausées vomissementsDéfense + Fuite biliaire par la lame

REINTERVENTION … /…

2- En post-opératoire précoce:

Ré intervention J+1:

Drainage externe

1- Cholangio per-opératoire

Ablation drain S6. Ictere dilatation ABD S10. Suites OK 4 ans

Mme BAR.. , 30 ans

CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIO :

Foie stéatosique, Vésicule non inflammatoireCholangiographie per-opératoire:

- Arbre biliaire complet

- Voie biliaire libre

- Bon passage duodenalJ 1 : DOULEUR + FIEVRE + Collection / écho.REINTERVENTION sous COELIO:

Fuite de bile au bord interne du lit vésiculaire,

Microlambeau "d'allure biliaire"

Intubation par petit drain tubulaire CHOLANGIO

2- En post-opératoire précoce:

Mme BAR.. , 30 ans , SUITE

2- En post-opératoire précoce:

DRAINAGE PAR LE DRAIN + LAME. Sortie à J 19

ABLATION DU DRAIN à 6 semaines tarissement en qqs jours

PENDANT LES SIX MOIS SUIVANTS:

- rétention anictérique

- qqs vagues douleurs au début, puis crises +

gênantes

- dilatation progressive du secteur postérieur

Mme BAR.. , 30 ans , SUITE

2- En post-opératoire précoce:

REINTERVENTION à 9 mois de l'intervention première:

- Recherche difficile du moignon

- Cholangio du canal par ponction

- Anastomose exclusive: canal sect post. / anse en Y

- Suites simples

2- ICTERE immédiat +/- Fievre …

Calcul résiduel ?

Ligature ?

Résection « étanche » ?

« Simple » Clip ?

2- En post-opératoire précoce:

AntibiotiquesERCPBili-IRMChirurgie?

Conclusions 1

-La plaie biliaire,reconnue en peropératoire ou en post’op

précoce a une forte potentialité de catastrophe.

-La panique est mauvaise conseillère… l’obstination aussi

-La conversion peut encore « rattraper » la situation

-La CPO s’impose le plus souvent

-Confier immédiatement le patient à une équipe « experte »

en chir hépato-biliaire est une décision sage

Conclusions 2

-Ne pas cacher ses ennuis au patient au réveil

-Pour tout comprendre, drainage externe + ERCP

+ IRM (multihance), voire scintigraphie, sont des outils

sûrs, même s’ils semblent alourdir (?) la suite…

-En cas de sepsis, il doit être controlé avant la réparation

définitive…

CHU of Grenoble, FranceCHU of Grenoble, France

MERCI !

Cholangio per-opératoire CPO

Lower rate of Major Bile Duct Injuty and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography.Buddingh KT, … Nieuwenhuijs VB. J Am Coll Surg 2011;213: 267-274

421 CPO Sélective 5,9% de CPO 1,9 % de Plaies sévères des VB435 CPO Routine 59% de CPO 0 % «  «  «  «  «  (p=0,004)

Expérience du

PROBABILITÉ

PLAIE Rang de la CL dans l’expérience du chirurgien

Sans Cholangio per-op

Avec Cholangio per-op

Flum. Arch Surg. 2001.

Comment je fais ?Comment je fais ?

… … une plaieune plaiedes voies biliaires ?des voies biliaires ?

1- Je n’opère pas souvent la vesicule…

2- Je crame larga manu à la coagulation monopolaire

3- Je clippe ++ si ça saigne…

!!!!!!

3- Je ne crois pas à la cholangio per’op…- pour donner la carte anatomique- pour éviter la plaie

Flum. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography. Arch Surg. 2001.

…Waage 150 000 cholecystectomies Arch Surg 2006

PROBABILITÉ

Rang de la CL dans l’expérience du chirurgien

Sans Cholangio per-op

Avec Cholangio per-op

3- Je ne crois pas à la cholangio per’op…

- pour en faire le diagnostic plus tôt…

B Tomquist :Effect of intended intraoperative cholangiographyAnd early detection of bile duct injury on survival cholecys-Tectomy: population based cohort study. BMJ. 2012. 345 .

-51 041 LC 747 plaies 1,5 % (travail prospectif)-Mortalité à 1 an: 3,9% vs 1,1%-La découverte per-op « améliore » la survie-L’intention de CPO réduit le risque de décès de 62%

3- Je ne crois pas non plus…

-ni au fromage suisse

-ni aux erreurs de jugement

-ni à ce qu’on me dit…

-ni aux amis pas loin

-ni au telephone …

AVOIR UN BON COPAIN ( PATRON? )

4- J’essaie un nouveau truc … le SILS?

Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy is associated with higher bile duct injury rate.A review and a word of cautionMark Joseph et coll Ann Surg 2012;256:1-6

Conclusions-La plaie biliaire,reconnue en peropératoire (>25% des cas) ou en post’op précoce a une forte potentialité

de catastrophe-La panique est mauvaise conseillère… l’obstination aussi-La conversion peut encore « rattraper » la situation-La CPO s’impose le plus souvent-Confier immédiatement le patient à une équipe « experte »

en chir hépato-biliaire est une décision sage-Pour tout comprendre, drainage externe + ERCP + IRM

est un outil sûr, même s’il semble alourdir (?) la suite-Ne pas cacher ses ennuis au patient au réveil

88 cas13 échecs sur 13 anastomoses du canal sur KehrSeulement 17% des reparations primaires tentée par le chirurgien initial

et aucune des réparations secondaires n’ont guéri 94% des reparations premieres faites dans le centre Hépato-biliaire = succès.

Lower rate of Major Bile Duct Injuty and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography.Buddingh KT, … Nieuwenhuijs VB. J Am Coll Surg 2011;213: 267-274

421 CPO Sélective 5,9% de CPO 1,9 % de Plaies sévères des VB435 CPO Routine 59% de CPO 0 % «  «  «  «  «  (p=0,004)

Referal pattern and timing of repair are Risk Factors for complication after reconstructiveSurgery for bile duct injuryP de Reuver, … DJ Gouma Ann Surg 2007;245:763-770

500 cas de 1990 à 2005 349 = tt endoscopique et radiologique 151 = chirurgie reconstructrice (ABD)

Facteurs pronostiques indept associés à complications majeures après réparation:

lésions étendues transfert tardif réparation en phase aiguë

21% de CNS sévéres après réparation suivant premiere tentative6% «  «  «  après réparation sur transfert primaire