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Pédo-Audiologie et

Appareillage Pédiatrique

Enseignement D.E. Audioprothèse – 3ème année

PARTIE 3

Laboratoire d’Audition des Arceaux François Dejean Groupe AmplifonMontpellier

Plan du cours

1. Aspects pratiques de l’appareillage pédiatrique: choix préalable, mise en place, suivi.

2. L’implant cochléaire: indications, limites

3. Les appareillages spécifiques

Prothèse contro-latérale

Prothèse à conduction osseuse

Implant d’oreille moyenne

Surdité unilatérale

4. Le système FM: un complément nécessaire à l’enfant déficient auditif

5. Etude de cas

Avant Propos

Spécificités de l’appareillage de l’enfant:

• La précision des seuils d’audition

• Une méthodologie pédiatrique

• Un choix rigoureux de la prothèse

• Une adaptation binaurale

• La mise en place d’une amplification sans la collaboration active directe de l’enfant

• Les tests d’efficacité prothétique adaptés à son âge

• Une mesure de gain prothétique à long terme

• Le suivi régulier

1 Appareillage pédiatrique: aspects pratiques

A. Le choix prothétique

B. L’adaptation

C. Les contrôles prothétiques

D. L’évaluation du bénéfice prothétique

E. Le renouvellement des prothèses

Un choix rigoureux de prothèse

Caractéristiques d’amplification en accord avec la prescription

Forme – Ergonomie Fiabilité Entrée audio Pas de pot et d’inter MA

A. le choix prothétique

- Discrétion

- Utilisation de l’effet de

focalisation des sons par la

forme du pavillon

- Puissance & Bande passante

- Autonomie pile

- Évolution taille CAE

- Entretien

Forme

Forme

• Conservation de l’audition résiduelle• Préservation de la résonnance naturelle du conduit• Discrétion

• Ecouteur déporté: stimulation acoustique proche de la membrane tympanique

« open » et « écouteurs déportés »

Le système Y

Adaptateur destiné au nourrisson

dés l’ âge de 2 mois

• Eloigne le microphone de la sortie écouteur de la prothèse

• Evite la mise en place d’un contour d’oreille sur des pavillons de petite taille les premiers mois de vie.

• Procure une écoute binaurale diotique

• Nécessite un réglage spécifique

Ensuite à 6-8 mois, les 2 prothèses auditives sont adaptées sur chaque oreille.

• Procure une écoute binaurale dichotique

• Le son est recueilli au dessus du pavillon

Une adaptation binaurale

– Élévation de la sonie

– Localisation d’une source sonore: situer la source d’un son dans l’espace

– Latéralisation: l’image sonore est située au centre de la tête

– Amélioration de l’intelligibilité en ambiance bruyante

B. L’adaptation des prothèses

• L’appareillage de l’enfant nécessite du temps.

• Plusieurs séances « audioprothétiques » sont nécessaires pour atteindre son objectif.

Séance 1

– Les parents s’expriment

– Analyse des résultats audiométriques O.R.L.

– Interrogatoire parents

– Anamnèse

– Prise d’empreinte

– Audiométrie comportementale C.L. en présence des parents

Après la séance

– Prise d’informations auprès des membres de l’équipe

– Choix de l’appareillage adéquat

Séances 2 et 3

– Explications techniques

– Essai embouts auriculaires

– Préréglage DSL

– Seuils oreilles séparées EAR 3A

– Mesure du RECD

Après la séance

– Calcul de la prescription

– Validation du choix prothétique

Séances 3 et 4

– Application du réglage DSL calculé

– Audiométrie tonale comportementale C.L. avec prothèses en présence des parents

• Stimuli variés

Séances 5 et 6

– Audiométrie tonale comportementale C.L. avec prothèses oreilles séparées.

• Stimuli variés

– Questionnaire parents IT-MAIS (Infant Todler Meaningful Auditory Integration Scale)

Séances 7 et +

– Audiométrie tonale comportementale prothétiques C.L. ODG

– Audiométrie tonale comportementale prothétiques C.L. OD et OG.

– PE

– Information FM

– etc

Informations à donner aux parents• Lecture d’un audiogramme

• Objectif audiométrique

• Le temps nécessaire

• Principe d’un appareillage auditif

• Entretien

• La durée de vie d’une prothèse

Contrôle technique

Contrôle prothétique

C. Les contrôles prothétiques

Objectif: Vérifier l’efficacité de l’appareillage durant sa durée de vie

Contrôles techniques

L’enfant signale rarement une défaillance technique

•Formation des parents aux anomaliesLarsen interne, grésillements, consommation, souffle ….

•Entretien classique à l’atelier

•Contrôle des prothèses à la chaine de mesureCourbes de réponsesNiveaux de sortieDistorsionsConsommation

Contrôles prothétiques

2 à 3 fois/an chez le nourrisson•Audiogramme tonal aux écouteurs externes•Calcul du R.E.C.D•Calcul de la prescription DSL modifiée

3 à 4 fois/an•Audiogramme tonal en champ libre•Audiogramme tonal prothétique en champ libre•Audiogramme vocal prothétique en champ libre

L’embout auriculaire du contour d’oreille est réalisé sur mesure après une prise d’empreinte

Les embouts auriculaires

0-1 an: 3-4 fois par an

1-3 ans: 2-3 fois par an

3-7 ans: 1 fois par an

La matière des embouts

• Silicone souple

– Le vernis

– La teinte

– Évent de petit diamètre

• Acrylique dur

Intolérances et allergies

Conditions et matériel• Enfant calme

• Position confortable et propice à la PE

• Antécédents otologiques ?

• Matelas

• Eclairage

• Speculum pédiatrique

• Mousses pédiatrique

• Embouts pédiatrique pour seringue

D. Le bénéfice prothétique

- Quantitatif: gain prothétique tonal

Audioprothésiste

Medecin ORL

- Qualitatif: Niveau d’intelligibilité et de production du langage

Orthophoniste

Médecin ORL

Bénéfice quantitatif:gain prothétique tonal

Quel est le temps nécessaire pour apprécier le gain prothétique chez le jeune enfant?

• 1-3 mois DA MOY SEVERE

• 3-6 mois DA SEVERE- PROFONDE

Bénéfice qualitatif: niveau d’intelligibilité et de production du langage

Le temps nécessaire est très variable et dépend:

– Du gain prothétique

– Du rythme de l’enfant

– Des performances résiduelles cochléaires

– De la précocité de l’appareillage

– De la richesse des stimulations

E. Le renouvellement

Doit être justifié

• Appareil défectueux

• Appareils trop ancien (sup à 3 ans = 11 000 h)

• Appareil inadapté

• Nouvelle technologie

Doit être préparé

Période scolaire favorable

Parents adhérent au projet

Plusieurs visites

Collaborer avec l’orthophoniste et l’enseignant

2. L’implant cochléaire

Principe

stimulation électrique sur la base du nerf auditif

PROTHESE AUDITIVE

SON

MICROIMPLANT COCHLEAIRE

Le signal électrique est

amplifié et adapté par la

prothèse puis converti en

signal acoustique.

Le signal électrique est

transformé par un mode

de traitement spécifique

(stratégie de codage)

LE SIGNAL ACOUSTIQUE

amplifié est reçu et traité par

les cellules ciliées de la

cochlée.

LE SIGNAL ELECTRIQUE

est adressé aux fibres par les

électrodes implantées ( mode

stimulation).

LES ZONES CENTRALES

traitent la sensation auditive.

Constitution

• microphone

• processeur

• antenne

• récepteur

• électrodes

Le processeur externe

L’implant

Entendre avec

l’implant cochléaire

PORTE ELECTRODE NUCLEUS CI24M(électrode droite standard)

Antenne

Aimant Electrode extracochléaire

MP2

Electrode

extracochléaire

MP1

Porte électrode

intracochléaire

Récepteur

Fonctionnement

STIMULATION DIRECTE DU NERF AUDITIF PAR DES IMPULSIONS

ELECTRIQUES A L’AIDE D’ELECTRODES INSEREES DANS LA COCHLEE.

UTILISATION DE LA TONOTOPIE COCHLEAIRE POUR RESTITUER LA DISCRIMINATION FREQUENTIELLE, GRACE A LA DISTRIBUTION DU NERF AUDITIF DANS LA COCHLEE.

Introduction to cochlear implants, Philipos C. Loizou, IEEE Signal Processing Magazine

Schéma de fonctionnement d ’un IC

/s

/

/a/

A PROPOS DE LA DYNAMIQUE

Il y a une différence importante entre la dynamiqueacoustique et électrique.

Dynamiqueacoustique:

120 dB

Dynamiqueélectrique2 à 12 dB

On peut manipuler le signal électrique pour contournercette faible dynamique électrique !

IL EXISTE 4 MARQUES D’IMPLANTS COCHLEAIRES

• NUCLEUS (AUSTRALIE SOCIETE COCHLEAR)• CLARION (USA SOCIETE ADVANCED BIONICS)• MED EL (AUTRICHE)• DIGISONIC (FRANCE SOCIETE MXM)

LES DIFFERENTS TYPES DE PROCESSEUR

SPRINT ESPRIT 3G

BTE AURIA

ESPRIT

PSPS-SERIES

SPECTRA FREEDOM

NUCLEUS

CLARION

L’évolution des systèmes Nucleus

PROFONDEUR D’INSERTION EN FONCTION DU TYPE D’ELECTRODE

NOMBRE MAXIMUM DE CANAUX

NUCLEUS : jusqu’à 22 canaux selon la stratégie(en moyenne 10-12)CLARION : 8 ou 16 canaux (selon l’électrode)MED-EL : 12 canauxM.X.M. : jusqu’à 15 canaux (en moyenne 8)

NOMBRE D’ÉLECTRODES

NUCLEUS : 24 (22 intra et 2 extra)CLARION : 16MED-EL : 24M.X.M. : 15

LES CRITERES D’IMPLANTATION CHEZ L’ENFANT SOURD PRELINGUAL

CRITERES AUDIOLOGIQUES

• D.A. profonde à sévère

• Absence de perception à partir de 4000 Hz

• PEA plats

• Absence d’otoémissions

LES CRITERES D’IMPLANTATION CHEZ L’ENFANT SOURD PRELINGUAL

CRITERES MORPHOLOGIQUES

• Malformations de type cavité unique (+)

• Mondini (+)

• Ossification (partielle ou totale) (+)

• Neuropathies Audiologiques (+)

• Agénésie du VIII (-)

• Absence de cochlée (-)

LES CRITERES D’IMPLANTATION CHEZ L’ENFANT SOURD PRELINGUAL

CRITERES « SOCIOLOGIQUES »

• Mode d’éducation (oraliste Vs langage des signes ou bi-linguisme ?)

• Motivation de la famille (engagement à accepter la prise en charge et le suivi)

• Critères psychologiques

La réussite de l’implantation dépend du suivi

LE BILAN PRE-IMPLANT

TRES IMPORTANT CAR LA REUSSITE DEPEND DE L’INDICATION

• EVITER D’IMPLANTER DES « ENTENDANTS »

• DETERMINER LES CHANCES DE REUSSITE

QUESTION : Quel bénéfice un implant peut apporter par rapport à une prothèse conventionnelle ?

LE BILAN PRE-IMPLANT• Bilan audiologique

– L’audiométrie tonale ne suffit pas– Gain prothétique ?

• Bilan Orthophonique– Tests d’identification en LF ou LO (fonction de l’âge)

PBK (<30% 50%)Tests de phrases

– Niveau de langage et mode de communication• Bilan électrophysiologique

– PEA– Test au promontoire– Bilan vestibulaire

• Bilan Radiologique– Scanner– IRM

• Bilan psychologique– Enfant et parents

Reprise

• surdité profonde bilatérale prélinguale

• sans bénéfice de la prothèse auditive

• sans pathologie de l'oreille moyenne

• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif

• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)

• Avec une appétence à la communication

• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans

• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation

• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation

• surdité profonde bilatérale prélinguale

• sans bénéfice de la prothèse auditive

• sans pathologie de l'oreille moyenne

• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif

• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)

• Avec une appétence à la communication

• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans

• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation

• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation

0

1020

3040

5060

7080

90100

110120

130

125 250 500 1000 2000 4000 8000

oreilles nues

gain prothétique

0

20

40

70

90

130

profonde

Les indications conventionnelles

• surdité profonde bilatérale prélinguale

• sans bénéfice de la prothèse auditive

• sans pathologie de l'oreille moyenne

• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif

• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)

• Avec une appétence à la communication

• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans

• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation

• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation

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oreilles nues

gain prothétique

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profonde

Les indications moins conventionnelles

• surdité profonde bilatérale prélinguale

• sans bénéfice de la prothèse auditive

• sans pathologie de l'oreille moyenne

• sans malformation cochléaire avec présence d'un nerf auditif

• chez un enfant ayant déjà débuté sa prise en charge (appareillage auditif, orthophonie, éducation guidance)

• Avec une appétence à la communication

• ayant une durée de surdité inférieure à dix ans

• sans pathologie neurologique ou psychiatrique pouvant interférer avec la rééducation

• avec des parents motivés (et un projet éducatif) pour une implantation

0

10

2030

40

50

6070

80

90

100110

120

130

125 250 500 1000 2000 4000 8000

oreilles nues

gain prothétique

0

20

40

70

90

130

profonde

Les indications encore moins conventionnelles

enfant sourd prélingual profond ou sévère

appareillage auditif

gain en tonale?

présent

suivi

discrimination?

absent

> 40 % < 40%

prothèse implant

En résumé

LE REGLAGE

ENVIRONNEMENT ET METHODE

Le réglage chez l’enfant se fait en binôme : Régleur / Orthophoniste. L’enfant est au centre. Les parents, placés à l’écart peuvent aussi ne pas assister au réglage dans le cas où l’enfant est perturbé par leur présence. Il faut expliquer les raisons aux parents.

a. La prothèse contro-latérale

b. La prothèse à conduction osseuse

c. L’implant d’oreille moyenne

d. L’appareillage des surdités unilatérale

3. Les appareillages spécifiques

a la prothèse controlatérale

Principe: appareillage binaural-bimodal

Constitution: un implant cochléaire et une prothèse auditive

Objectifs:

1. Enrichir les perceptions en exploitant l’audition résiduelle controlatérale

2. Accéder à une écoute binaurale

3. Chez le nourrisson, éviter une déprivation auditive

La prothèse controlatéraleAppareillage binaural/bimodal

Indications: Surdité bilatérale sévère et profondeCondition: L’audition résiduelle doit-être exploitable du côté non implanté

1997: Meilleure compréhension des phrases dans le bruit

Avec appareillage binaural bimodal.

Notamment à l’épreuve de phrases

Speech perception in noise with implant and hearing aid Armstrong M, Pegg P, James C, Blamey P. Am J Otol. 1997 Nov;18(6 Suppl):S140-1. Cooperative Research Centre for Cochlear Implant, Speech, Australia.

2002 : Amélioration subjective et de l’ identification 20 patients

Résultats: bénéfice:

subjectif supérieur au bénéfice objectif

faible à l’épreuve de localisation

significatif en identification de mots dans le calme

significatif en identification de mots et de phrases dans le bruit

: Etude multicentrique Georric

2004 : Amélioration de la localisation et de la qualité de vie Patients : 21 adultes dont 12 utilisateurs prothèses

Test en binaural bimodal pour tous

Résultats: Bénéfice significatif

Compréhension parole dans le bruit

Localisation

Qualité de vie Binaural benefits for adults who use hearing aids and cochlear implants in

opposite ears. TY Ching National Acoustic Laboratories, and Sydney Cochlear Implant Centre, Australia.

b la prothèse auditive par conduction osseuse

Principe: Stimulation mécanique. Shunte l’oreille moyenne. Il transforme le stimulus acoustique en vibrations osseuses

Constitution

Plaquée par bandeau

Clipsée sur un pilier qui a

été placé dans la mastoïde

Plaquée par branches de lunettes

Un vibrateur est connecté à la sortie de l’amplificateur. Deux formes

• Surdité généralement syndromique

• Surdité de transmission

• Aplasie du pavillon

Indications

c la prothèse d’oreille moyenne

La prothèse auditive par conduction aérienne

Procédé d ’une mise en œuvre simple par amplification du stimulus à l ’entrée de

l ’organe de l ’audition

->Surdité de perception ou mixteLégère - moyenne - sévère

La prothèse d’oreille moyenne

Procédé renforçant le stimulus de manière mécanique dans l’oreille moyenne

Surdité de perception moyenne ne permettant pas l’obturation du conduit auditif externe

Vibrant Medel

La prothèse d’oreille moyenne

Audiométrie Casque

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

250 500 1K 2K 4K 8K

Hz

dB

LA

MET - OTOLOGICS

Carina Otologics

impacts prothétiques liés au mode de stimulation mécanique

• on n’est plus dans du gain 2cc comme dans les AA

• les réglages agissent sur un amplificateur mais la stimulation est mécanique

• travailler en gain prothétique plutôt qu’en gain électroacoustique

• impact des vibrations mécaniques sur le bénéfice auditif

• limites : test d’intelligibilité et confort

d la déficience auditive unilatérale

• Single Side Deafness

• Une des deux oreilles est saine (moyenne des seuils de 500 à 4000 Hz < 20 dB)

• L’autre est atteinte de surdité

légère

moyenne

sévère

profonde

cophose

Surdité unilatérale: prévalence: forte variabilité

Etude de 2001 aux USA sur 2000 enfants sourds : 15,6% surdités unilatérales, 3,1% surdité profonde unilatérale

Keise, Himmel (2001) : 27,5 % des enfants sourds ont une surdité unilatérale

Lee et al (1998) : prévalence de 6,4 %o à 12,3 %o selon les races

Etude Française (1994) en 6 éme en Indre et Loire: 19%o S. Gallégo, L.Collet, E. Truy, C. Dubreuil, (L’ouie magazine, sept–oct 2006)

30 % sont évolutives

Prévalence importante

Age moyen du diagnostic est de 7 ans

Meilleures statistiques après le dépistage systématique

Répercussion de la surdité unilatérale chez l’enfant

• Probabilité de redoublement avant 10 ans est de 30% (16 % pour enfants normo-entendants)

• Si la déficience est > 40dB, probabilité de redoublement est de 42 % (Watier et coll 1998)

Ces difficultés scolaires sont attribuées à de mauvaises performances verbales

• Etude de Jensen et coll en 1989 a démontré que :

Effets surdité unilatérale OD > Effets surdité unilatérale OG

Difficultés mises en évidence dans des environnements acoustiques complexes

Pertes fonctionnelles

1. Sommation binaurale

2. La perception spatiale qui repose sur la localisation

3. Démasquage binaural

Effets délétères sur la compréhension dans le bruit

• l’audiométrie tonale en champ libre s’améliore de 3 dB au seuil de perception

• la sonie double (entre 1,7 et 2) pour un son supérieur à 30 dB au dessus du seuil de perception ce qui équivaut à une augmentation de +10dB.

• l’audiométrie vocale en champ libre dans le silence et dans le bruit gagne +6 à +10 dB

Causse et Chavasse 1942

Il existe un mécanisme de sommation interaurale dans les centres auditifs

Le démasquage binaural

• C’est un phénomène d’abaissement du seuils masqué grâce à l’écoute dichotique

• BMLD: Binaural Masking Level Différence

• Le cerveau analyse les informations venant de chaque oreille et les analyse

Le démasquage binaural

• Il s’exprime en dB.

Il peut atteindre 15 dB sur les basses fréquences et « dB sur les hautes fréquences

Bilan des pertes fonctionnelles d’une surdité unilatérale

• Seuil d’audition diminué

tonale champ libre (-3 dB au seuil)

vocale champ libre (-6 à -10 dB)

• Difficulté d’écoute des sons situés du côté sourd

• Difficulté de localisation des sons

• Intelligibilité en ambiance bruyante altérée

• Récupération partielle

• Bande passante réduite

4. Les systèmes HF

Limites de l’appareillage d’une surdité neurosensorielle

Les difficultés acoustiques rencontrées

• La distance

• Le bruit de fond

• La réverbération

La distance

1 m

2 m

4 m

+25

+5

+10

+15

+20

-5

-10

-15

Rapport S/B (dB)Niveau sonore (dB)

85

65

70

75

80

55

50

45

0 Niveau du bruit

ambiant

60

Le bruit

Spectre à long terme de la parole comparé à différents

bruits

Spectre à long terme de la parole

La réverbération ou écho

Voix dominante

Notion de sphère ou distance critique

Auditeur dans la sphère (0,5 à 2m)

Discrimination vocale en fonction du temps de

réverbération (TR) :

95%93%

77%

83%

74%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0.0 sec 0.4 sec 1.2 sec

Temps de réverbération (TR)

Dis

cri

mn

ati

on

vo

ca

le

Normo-entendants

Malentendants

Le système HF ou FM

Il est constitué de:• Un microphone émetteur pour l’orateur• Un récepteur pour l’enfant déficient auditif• Un adaptateur récepteur-prothèse (entrée

audio en priorité ou collier magnétique)

L’enseignant porte l’emetteur FM avec

un microphone placé à environ 15 cm

de sa bouche.

Le signal de sa voix est transmis à

travers la salle par des ondes radio,

ignorant les effets de distance, de bruit

et de réverbération.

Le signal de la voix de l’enseignant est

alors amené près des oreilles des élèves

déficents auditifs, grâce à un récepteur FM

(sabot) directement relié à l’aide auditive.

Le système FM

• Quels que soient les déplacements de l’orateur, le niveau d’écoute de sa voix sera stable.

• Utilisé avec une prothèse ou un implant cochléaire

-> dans le cadre scolaire à partir de 5-6 ans

-> nombreuses utilisations dans le cadre extra scolaire: vélo,

voiture, ski, visite musée, …etc.

1994

1998

2002

2005

Le récepteur devient de plus en plus petit…

Jusqu’à être intégré dans la prothèse…

francois.dejean@amplifon.com