pathologies neuromusculaires · risques de lʼanesthésie chez le steinert diagnostic méconnu...
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Pathologies neuromusculaires Benoît Plaud
Université Paris Est Créteil
GHU A Chenevier - H Mondor, Créteil
benoit.plaud@hmn.aphp.fr
Objectifs pédagogiques Rappels physiologiques permettant la communication
entre le neurone moteur et le muscle strié squelettique.
Relier ces connaissances à des pathologies neuromusculaires Jonction neuromusculaire
Récepteur nicotinique à l’acétylcholine (RnAch) Dérégulation basse « down - regulation » (myasthénie) Dérégulation haute « up - regulation » (lésion du moto-neurone)
Libération de l’acétylcholine Syndrome myasthénique (Lambert - Eaton, médicamenteux)
Muscle (myopathies)
Modulation physiologique de la transmission NM
Blocage du PA nerveux Anesthésiques locaux
↓ Libération d’ACh MgSO4--, aminoglycosides
Toxine botulique
Blocage du RnACh Curare dépolarisant
Curares non dépolarisants
Dérégulation du RnACh Anti-comitial (carbamazépine,
phénytoïne)
↓ activité enzymatique AChE (néostigmine)
Action relaxante directe sur le muscle strié squelettique
Dantrolène, Bzd
Pathologies de la transmission NM
Blocage du PA nerveux Atteinte du motoneurone
↓ Libération d’ACh Botulisme
Lambert - Eaton
Dérégulation du RnACh Basse (myasthénie et syndromes
myasthéniques)
Haute (pathologies du motoneurone)
↓ activité enzymatique BChE (anomalie enzymatique)
Pathologies musculaires HM
Dystrophies musculaires, myotonie
La dérégulation basse du RnAch
Myasthénie et syndromes myasthéniques
Myasthénie : Généralités Maladie auto-immune, F > H Réduction du nombre de récepteurs à l’acétylcholine Symptomatologie clinique
Fatigabilité musculaire à l’effort (muscle strié squelettique) Muscles des VAS, respiratoires
Association pathologique fréquente Anémie auto-immune (Biermer, hémolytique) Thyroïdite LED PAR
Mardi 10 février 2009 DESAR IdF Module 6 7 Drachman. N Engl J Med 1994;330:1797-810
Traitement ↑ la quantité d’ACh disponible
Pyridostigmine (mestinon®) Ambémonium (mytelase ®)
Modulation de la réponse auto-immune Corticoïde, cyclosporine, IgG…
↓ Le taux d’auto-ac Thymectomie (succès « lent » et variable 30 à 80%) Plasmaphérèse (risque hypotensif)
Éviter les médicaments aggravants
Myasthénie : principes de la prise en charge médicale
Myasthénie : aggravation médicamenteuse
Antibiotiques Aminosides Cyclines « …mycines »
Système cardio-vasculaire Béta-bloquants, quinidine
Autres BZD, magnésium, dantrolène,
Myasthénie : implications anesthésiques
Type de chirurgie (spécifique = thymectomie)
Evaluation préopératoire (symptômes cliniques)
Risque respiratoire postopératoire
Prémédication : anticholinestérasiques
Réponse aux curares
ALR obstétrical
Scores cliniques
Classification clinique de la myasthénie selon l’échelle de la Myasthenia Gravis Foundation of America (I – V)
Jaretzki et coll. Neurology 2000;55:16-23
Score musculaire fonctionnel de « Garches » (100 points) Mb sup (15), inf (15) Tête (10), couché – assis (10) Oculomotricité extrinsèque (10), occlusion palpébrale (10) Mastication (10), déglutition (10), phonation (10)
Gajdos et coll. Ann .Neurol. 1997;41:789-96
Evolution des pratiques Etude rétrospective de 1980 à 1994 ( n = 36 )
Voie d ’abord :
Transthoracique : 5
Cervicale : 7
Sternale : 24
Anesthésie balancée avec curare : n = 24, admission en U.S.I., n = 22
> 1994 : propofol + péridurale ( AL + suf. ) : n = 12, tous admis en SSPI
RR de ventilation postopératoire : 4,2 pour anesthésie balancée ( P = 0,03 ), 13,9 si curares ( P = 0,009 )
Score de Leventhal : sensibilité 22%, VPP 25%
Chevalley et coll. Can J Anesth 2001;48:446-51
Curares et myasthénie
Dépolarisant Pas CI mais ↓ sensibilité
Non-dépolarisant ↑ sensibilité
Implications cliniques Pas de contre-indication des curares Titration Monitorage de la curarisation Le Corre et coll. Curr Op Anaesthesiol 1998;11:333-7
Myasthénie et Atracurium
Td4 > 0,9 Td4 < 0,9
n 14 6
Durée chir (min) 175 ± 50 155 ± 23
DA95 (mg/kg) 0,24 ± 0,11 0,07 ± 0,03
Débit perf (mg/kg/h) 0,18 ± 0,11 0,06 ± 0,04
Mann R et coll. Anesthesiology 2000;93:346-50
Décurarisation. La problématique
Les anticholinestérasiques sont le traitement de fond de la maladie.
La néostigmine est utilisée pour la décurarisation pharmacologique.
En pratique
Monitorage objectif avec Td4 > 0,9 – 1,0 1. Décurarisation spontanée 2. Titration de la néostigmine 3. Sugammadex
Néostigmine. Points clés de sa pharmacodynamie
Le délai d’action (Td4 ≥ 0,9) est fonction du niveau de curarisation à l’injection.
Effets sur le PA musculaire notamment pour les doses élevées
Effet plafond Autres paramètres
Hypothermie Agents anesthésiques halogénés
Effets de la néostigmine sur le PA musculaire
Eikermann et coll. Anesthesiology 2007;107:621-9
Titrer la dose de néostigmine
Lien. Anesthesiology 2010;112:16-8
Fuchs-Buder et coll. Anesthesiology 2010;112:34-40
Placebo* Néostigmine (µg/kg)*
10 20 30
Injection à Td4 0,4
Fuchs-Buder et coll. Anesthesiology 2010;112:34-40
Placebo* Néostigmine (µg/kg)*
10 20 30 Injection à Td4 0,6
Le sugammadex?
Le sugammadex encapsule le rocuronium pour former un complexe sugammadex-rocuronium.
Sugammadex
Rocuronium
O
N H
H H
O N +
O
O Forces de liaison • Van der Waals
• Interactions électrostatiques
Complexe
sugammadex- rocuronium
Adam J et coll. J Med Chem 2002;45:1806-16
Sugammadex et myasthénie
Sugammadex et myasthénie
Unterbuchner et coll. Anaesthesia 2010;65:302-5
Les atteintes musculaires primitives
Dystrophies musculaires, myotonies
Myopathies : plusieurs entités
Dystrophie musculaire Duchenne-Boulogne, Becker
Dystrophie des ceintures
Dystrophie myotonique Steinert
Myopathie congénitale Central core disease ou myopathie à axes
centraux (HM)
Harrison’s, Principles of Internal Medicine 17th Edition, 2006
Dystrophie musculaire : généralités
Progression ≠ type de maladie Trois systèmes impliqués
Neuromusculaire Respiratoire Cardiaque
Fonction contractile (Duchenne - Boulogne) Arythmies et troubles de la conduction
(Steinert) Harrison’s, Principles of Internal Medicine 17th Edition, 2006
Dystrophie Musculaire de Duchenne
Risque Homme, (3 / 10 000 hommes); quelques cas connus chez la
femme Souvent non diagnostiquée avant 3-5 ans Apparition à la puberté, décès avant 25 ans
Etiologie Maladie récessive liée au sexe (X) Muscles (dont le myocarde) sont progressivement remplacés
par de la graisse et du tissu conjonctif. Déficit en dystrophine (protéine de la membrane de la
cellule musculaire)
Dystrophie Musculaire de Duchenne
Risques péri-opératoires Insuffisance respiratoire, ventilation prolongée Fatigabilité musculaire
Attention Insuffisance cardiaque, arythmies, prolapsus mitral Insuffisance respiratoire, HTAP Risque d’inhalation Arrêt hyperkaliémique après succinylcholine Traitement corticoïde, IEC Mauvais pronostic à long terme Dénutrition
Causes des décès au cours de la dystrophie Musculaire de Duchenne
Cause du décès n % Insuffisance respiratoire 21 64 Insuffisance cardiaque congestive 4 12 Mort subite 4 12 Pneumopathie aiguë 2 6 Iléus paralytique 1 3 Thrombose artère rénale 1 3
Yanagisawa et coll. Am Heart J 1992;124:1244-50
Dystrophie Musculaire de Duchenne : “traitement”
Au moins 25 médicaments ont été essayés sans succès ; les corticostéroïdes ont donné quelques espoirs.
IEC en cas d’insuffisance cardiaque Arthrodèse vertébrale corrigeant les scolioses. Traitement des rétractions par ténolyses Laparotomies exploratrices (iléus)
Dystrophie musculaire de Duchenne : anesthésie Prémédication
Médicaments à visée CV, pas de sédatif
Monitorage Pression artérielle invasive, débit cardiaque (invasif ou non) Température (hypo et hyper) De la curarisation
Induction Succinylcholine définitivement CI Risque d’estomac plein (retard à la vidange gastrique)
Entretien Variabilité de la réponse aux curares non dépolarisants IV > Halogénés (?)
Anesthésiques halogénés et myopathies
Seule la myopathie à central core est associée à un risque HM (parenté génétique entre les deux maladies)
Pour les autres ?
Curares ND et dystrophie musculaire
Curares non-dépolarisants Modifications : ↑ sensibilité Monitorage de la curarisation Utilisation très prudente des
anticholinestérasiques (CI dans la dystrophie myotonique)
Azar. Anesthesiology 1984;61:173-87
Rocuronium et DMD DMD (n = 12) Contrôle (n = 12)
Tps latence (min) 0,75 (0,5 – 1,25) 0,75 (0,5 – 1,0)
Installation (min) 3,4 (1,5 – 7) 1,5 (1,0 – 3,25)
T10% (min) 54,7 (32 – 124) 22,5 (11 – 30)
T25% (min) 64,5 (41 – 140) 26,3 (14 – 34)
T90% (min) 131,5 (61 – 209) 38,5 (22 – 55)
IR25%-75% (min) 27,5 (15 – 70) 8,3 (3 – 14)
IR25% - 90% (min) 71,0 (39 – 144) 16,8 (13 – 36)
Médiane (min-max)
Wick et coll. Anesthesiology 2005;102:915-9
Sugammadex et DMD
Dystrophie myotonique de Steinert
Pathologie rare mais myopathie génétique la + F Cas rapportés (complications graves, décès)
Cardiovasculaire (fonction pompe, TdR et de la conduction) Respiratoire (inhalation +++)
Chirurgie spécifique ou non Cataracte Cholécystectomie Orthopédie obstétrique
Risques de l’anesthésie chez le Steinert Diagnostic méconnu Risques liés aux médicaments :
Crise myotonique avec SCh (+ arrêt cardiaque), prostigmine, hyperkaliémie Résiste aux CND : difficultés d’intubation et de ventilation Injection d’AL localement si phénomène local La procaïnamide n’est plus disponible
Sensibilité normale aux CND Hypersensibilité variable aux psychotropes (apnée prolongée au thiopental, au
propofol, carbonarcose aux BZD, apnée après morphine spinale) Absence de susceptibilité à l’hyperthermie de l’anesthésie Mais, prévenir les frissons au réveil de l’anesthésie par inhalation
Risque général dans la série du Québec : Non lié à la technique anesthésique, l’accès myotonique restant très rare Lié :
À la gravité de l’atteinte musculaire évaluée sur le déficit proximal (OR 14) À la chirurgie susmésocolique (OR 24)
Steinert : l’expérience de Chicoutimi
219 interventions chirurgicales pour des patients attients de
DMS entre 1961 et 1986
Chirurgie périphérique (ORL, OPH, orthopédie), abdominale (sus
et sous mésocolique)
8,2% de complications dont 89% respiratoires
IRA (n=5), atélectasie (n=4), encombrement bronchique (n=2),
pneumopathie (n=3), cyanose (n=2)
Autres : hypertonie musculaire, hypotension artérielle
Mathieu et coll. Neurology 1997;49:1646-50
Steinert : les facteurs de risque
Chirurgie abdominale sus mésocolique RR : 22,4 IC95%= 4,0 – 149,3)
Sévérité de l’atteinte musculaire RR : 14,1 IC95%= 1,5 – 134,4)
Faiblesses Rétrospectif sur une longue période (25 ans) Modification de la prise en charge de la DMS Modification des techniques chirurgicales
(cœlioscopie, phacoémulsification) et anesthésique (ALR en obstétrique et OPH)
Steinert : recommandations pour le pré opératoire
ECG, holter, appareillage EFR, radiographie pulmonaire, débit de
pointe Prémédication
Poursuite des traitements à visée CV Éviter les benzodiazépines Hydroxyzine
Harper. Myotonic Dystrophy, Saunders WB, 3ème ed, 2001 : pp 109-137
Steinert : recommandations pour le per et le post opératoire
Induction Risque d’inhalation, ventilation masque faciale
Grande sensibilité individuelle de la réponse aux médicaments d’anesthésie (hypotension)
CI absolue à la succinylcholine Entretien : IV, halogénés Monitorage : pression invasive, curarisation et température Réveil
CI à la décurarisation pharmacologique (néostigmine) Risque d’inhalation Réanimation – USI (kinésithérapie précoce, traitement de la DPO)
Harper. Myotonic Dystrophy, Saunders WB, 3ème ed, 2001 : pp 109-137
Mode d’action de la succinylcholine
Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités α,
avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire
Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l’acétylcholinestérase mais
par les butyrylcholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié
(rhabdomyolyse)
Effets secondaires graves
Rhabdomyolyse Hyperkaliémie Curarisation prolongée Allergie
Gronert. Anesthesiology 2009;111:1372-7
Arrêt cardiaque après succinylcholine 1. Myopathies et maladies apparentées
Arrêts cardiaques ( n )
Décès (n)
Rhabdomyolyse
Duchenne Boulogne 23 2
Becker 4 2
Autre myopathie 10 7
Idiopathique 20 6
Total 57 17
Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Hyperkaliémie et succinylcholine
Normalement environ 0,5 mEq/L Peu influencé par de petites doses de
curares non-dépolarisant Non augmentée en cas insuffisance rénale
Exagérée dans les cas de prolifération des RnACh extra-jonctionnels
Dérégulation haute du RnACh Syndrome de dénervation par
lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale,
médullaire Périphérique : neuropathie,
section nerveuse
Syndrome de dénervation chimique (> 48h)
CND, MgSO4--, tétanos
Lésion musculaire : brûlure, infection, tumeur (>48h)
Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares
non dépolarisants
Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Succinylcholine et hyperK+
Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69
Succinylcholine et hyperK+
Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69
Arrêt cardiaque après succinylcholine
Arrêts cardiaques ( n )
Décès (n)
Dérégulation haute
Brûlés 28 1
Traumatisme musculaire 4 0
Dénervations 17 2
Neuropathies de réanimation 16 3
Divers 7 2
Total 72 8
Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9
Indications de la succinylcholine
Adulte Estomac plein, et situations apparentées Actes brefs en chirurgie programmée Intubation potentiellement difficile Electroconvulsivothérapie
Enfant Estomac plein, et situations apparentées Effets secondaires + fréquents chez l'enfant
l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée.
Contre-indications absolues à la succinylcholine
Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie
(rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie
(dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )
Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en butyrylcholinestérases (Bche)
Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8
En cas de CI à la succinylcholine. Quelles alternatives?
Intubation sans curare Dose d’amorce ou « priming » Dose élevée de rocuronium
Dose élevée de rocuronium (≥ 0,9 mg/kg) Avantages
Délai d’action (≅ 1 min) et % de conditions d’intubation excellentes comparables
Pas d’effet hémodynamique Inconvénients
Durée d’action > 50 min « cannot ventilate – cannot intubate » Acte de courte durée
Au total Pas d’AMM dans l’estomac plein La moins mauvaise alternative en cas de CI absolue à la
succinylcholine
Conduite de la décurarisation en cas de bloc profond
Attendre? La néostigmine? Le sugammadex?
Rocuronium-sugamadex. Décurarisation précoce (<15 min)
Sparr et coll. Anesthesiology 2007;106:935–43 De Boer et coll. Anesthesiology 2007;107:239–44 Pühringer et coll. Anesthesiology 2008;109:188–97 Lee et coll. Anesthesiology 2009;110:1020–5
Rocuronium dose élevée. Influence du délai et de la dose
Rocuronium 1,0 mg/kg Rocuronium 1,2 mg/kg
Dél
ai T
d4 >
0,9
(m
in)
De Boer et coll. Anesthesiology 2007;107:239–44 Pühringer et coll. Anesthesiology 2008;109:188–97
*
*
Décurarisation immédiate avec le sugammadex 3 min après 1,2 mg/kg de rocuronium vs succinylcholine
0
2
4
6
8
10
12
14
Moy
(2*
SEM
) te
mps
(m
in)
Rocuronium 1.2 mg/kg Sugammadex 16 mg/kg Succinylcholine 1,0 mg/kg
T 1 to 10% T 1 to 90%
*
*
1.4
3.2 7.1
10.9
n = 55 n = 55 n = 55 n = 55 0
2
4
6
8
10
12
14
T 1 to 10% T 1 to 90%
1.4
3.2 7.1
10.9
n=55 n=55 n=55 n=55
Lee et coll. Anesthesiology 2009; 110:1020–5
3 min ad° sugammadex
*P<0.0001 vs succinylcholine
Délai T1 10% -> 90%. Données individuelles
Lee et coll. Anesthesiology 2009; 110:1020–5
Rocuronium 1.2 mg/kg + Bridion 16 mg/kg
Succinylcholine 1.0 mg/kg T 1 = 10% T 1 = 90% T 1 = 10% T 1 = 90%
0
5
10
15
20
Dél
ai (
min
)
n = 55 n = 55
T 1 = 10% T 1 = 90% T 1 = 10% T 1 = 90% 0
5
10
15
20
n = 55 n = 55
Messages pour la maison Maladies rares vs la population générale bénéficiant d’un acte
d’anesthésie (8 millions) Complications péri opératoires fréquentes Chirurgie
Spécifique (thymectomie pour la myasthénie, cataracte ou cholécystectomie pour un Steinert, urologie, plastique)
Fonctionnelles (dystrophie) Non spécifique (obstétrique+++)
Anesthésie Evaluation préopératoire (cardiaque, respiratoire) Précautions d ’emploi de certains agents anesthésiques
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