pathologies benignes de la thyroide. cas clinique 1
Post on 03-Apr-2015
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PATHOLOGIES BENIGNES DE LA
THYROIDE
CAS CLINIQUE 1
me
• Madame B. 57 ans, dentiste, mariée, sans enfant
• Pas d’ATCD particulier• Depuis 15 jours rhinopharyngite
avec fièvre persistante à 38 °• Depuis 8 jours douleurs cervicales
antérieures avec otalgie, irritabilité• A l’examen goitre hétérogène très
dur pseudonodulaire, tachycardie
1 .Quels examens biologiques demandez vous en première
intention ?
• TSH T4 libre• NFS VS CRP• Thyroglobuline• Anticorps antirécepteurs de la
TSH (TRAK)• Anticorps antithyroïdiens
2. Quels examens morphologiques demandez
vous ?• Echographie thyroïdienne• Scintigraphie thyroïdienne• Radiographie des poumons• Scanner cervical• IRM cervicale
3. La scintigraphie est blanche. Quel est votre diagnostic ?
• Thyroïdite de Hashimoto ?• Maladie de Basedow ?• Thyroïdite subaigue de
Dequervain ?• Cancer de la thyroïde ?• Surcharge en iode ?
4. Quel est votre traitement ?
• Antithyroïdiens de synthèse• Anti-inflammatoires• Antibiotiques• Antalgiques• Abstention
5. Quelle est l’évolution la plus probable ?
• Hypothyroïdie définitive• Hyperthyroïdie transitoire• Hyperthyroïdie, hypothyroïdie et
retour à l’euthyroïdie• Euthyroïdie• Maladie de Basedow
Thyroïdite Subaiguë de DE QUERVAIN
THYROIDITE VIRALE
Fréquence : 0,5 % de la pathologie thyroïdienne
Facteurs prédisposants :
-Adulte jeune, femme (sexe ratio 2/1) - Atteinte rhinopharyngée 2 à 6 semaines
avant- Fin du printemps ou été
Signes Cliniques
• Début brutal, dysphagie, douleur cervicale
• Thyroïde très douloureuse, irradiation vers les oreilles et l’angle des mâchoires, thyroïde augmentée de volume, mobilité réduite avec des ganglions.
• Position antalgique: flexion du cou
Examens paracliniques• Scintigraphie : image non fixante plus
ou moins diffuse, jusqu’à scinti blanche• Echographie: aspect plus ou moins
hypoéchogène • Biologie : polynucléose neutrophile, VS
très élevée, thyrotoxicose au début de l’inflammation.
• Histologie: thyroïdite granulomateuse (monocytes, macrophages, cellules géantes multinucléées)
Evolution séquentielle stéréotypée
• Phase destructrice avec thyrotoxicose
• suivie d’une phase de reconstruction avec hypothyroïdie
• et enfin récupération fonctionnelle
• < 5 % d’hypothyroïdie définitive
Scintigraphie thyroïdienne 123I. Thyroïdite
Diagnostic différentiel
• Thyroïdite suppurée• Hyperthyroïdie commune avec
surcharge en iode• Cancer de la thyroïde• Thyroïdite de Hashimoto avec
poussées évolutives aiguës
Traitement
• Salicylés : formes simples• AINS : formes peu douloureuses• Corticoïdes : formes sévères
prednisone 30 à 40 mg à diminuer rapidement sur 4 à 6 semaines.
• Suivi du bilan thyroïdien tous les 2 mois, et échographie de contrôle à six mois
CAS CLINIQUE 2
• Madame B. 65 ans, infirmière, présente un goitre hétéromultinodulaire ancien. Elle se plaint d’une gêne cervicale récente. Elle n’a pas d’ATCD médical particulier.
• On note des ATCD familiaux de chirurgie thyroïdienne
• A l’examen, goitre bien palpable avec un nodule lobaire D de 2,5 cm, un deuxième isthmique de 1 cm et un troisième lobaire G de 1,5 cm, pas de ganglion palpé, TA 14/7 FC 68/mn.
1. Quels examens demandés pour faire le bilan de son goitre
?
a. TSHb. TSH, T4 librec. Echographie thyroïdienned. Scanner cervicale. Radiographie cervicale
2. TSH est à 0,24 mU/L (0,2-4), T4 libre à 15 pmol/L (12-20).
Que faites vous ?
a. Une scintigraphie thyroïdienne.b. Un dosage des anticorps
antithyroïdiens.c. Un dosage de thyroglobuline.d. Un dosage de calcitonine.e. Un dosage de TRAK.
3. Pratiquez-vous une cytoponction ?
Si oui, sur quels types de nodules ?
a. Nodule hypoéchogène.b. Nodule hyperéchogène.c. Nodule avec calcification.d. Nodule avec hypervascularisation
centrale.e. Nodule isoéchogène avec couronne
hypervasculaire (halo clair).
4. Quels sont les examens de surveillance ?
a. L’échographie thyroïdienne.b. La scintigraphie thyroïdienne.c. La TSH dosée 1/an.d. La thyroglobuline.e. Les anticorps antithyroïdiens.
5. Quelles sont les indications opératoires ?
a. Nodule évolutif supérieur à 3 cm.b. Goitre compressif.c. Goitre plongeant.d. Adénopathie.e. Refoulement trachéal.
NODULES THYROIDIENS
Circonstances de découverte: La palpation un nodule sur deux,
Signes fonctionnels de dysthyroidie, Compression, gêne cervicale, douleur d ’apparition brutale,image doppler
La fréquence des nodules et l ’importance de l ’examen clinique justifient la palpation
systématique
DIAGNOSTIC DU NODULE THYROIDIEN
Hypertrophie arrondie et localisée cervicale antérieure sous hyoïdienne,
mobile à la déglutition.
Un nodule > 1 cm est en principe palpable et doit être exploré.
EPIDEMIOLOGIE:PATHOLOGIE FREQUENTE
Prévalence variable en fonction du mode de découverte
Palpation : 2,5 à 4 %Echographie : 27 à 51 %
Séries autopsiques : > 50 %
Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes pour 1 homme
Nette augmentation avec l ’âge : 70 ans 60 %
EPIDEMIOLOGIE:PATHOLOGIE FREQUENTE
Prévalence variable en fonction du mode de découverte
Palpation : 2,5 à 4 %Echographie : 27 à 51 %
Séries autopsiques : > 50 %
Nette prédominance chez la femme environ 4 femmes pour 1 homme
Nette augmentation avec l ’âge : 70 ans 60 %
EPIDEMIOLOGIE : Les cancers thyroïdiens sont rares
1,2 % de l ’ensemble des cancers (cutanés exclus)
Incidence annuelle faible : 2,5 /100 000
Plus de 90 % des nodules sont bénins.Des cancers occultes sont retrouvés
dans 2 à 28 % des thyroïdes
BILAN INITIAL : L ’INTERROGATOIRE
ATCD personnels ou familiaux:Irradiation dans l ’enfance.
Nodule ou cancer thyroïdien.NEM2
Caractéristiques du nodule: Evolutivité à l ’interrogatoire
BILAN INITIAL : EXAMEN CLINIQUE
Caractéristiques du nodule:unique ou multiple
siège, consistance, dimension et contoursensibilité, mobilité
Signes de compression:dyspnée, dysphonie, dysphagie
Signes de dysfonctionnement thyroïdien
ou de carcinome médullaire
LIMITES DE LA PALPATION
Geste essentiel mais parfois difficile:
nodule profond ou postérieurcou court, obésité
goitre multinodulaireApport essentiel de
l ’échographie:50 % des nodules dépistés à
l ’échographie ne sont pas palpables (dont 30 % > 2 cm)
ELEMENTS CLINIQUES D ’ORIENTATION:
SUSPICION DE MALIGNITE
Facteurs de risque de malignité:
Age extrême (enfant et plus de 60 ans)Sexe masculin (risque x 4 chez
l ’homme)Irradiation cervicale (surtout dans l ’enfance, risque dose dépendant)
ATCD familiaux de cancer thyroïdien
SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS DE MALIGNITE
Nodule dur, fixe, très volumineux ou d ’évolutivité rapide
Signes de compression localeAdénopathies cervicales suspectes
INDICATION CHIRURGICALE D ’EMBLEE
Goitre nodulaire simple
EXAMENS BIOLOGIQUES
TSH en première intentionCalcitonine (pré-opératoire)
VS ACE Thyroglobuline inutiles
ECHOGRAPHIE THYROIDIENNEAppareil adapté, opérateur entraîné, doppler
pulsé
Echogénicité
Nodule anéchogène :liquididien pur 1 à 3 %bénin ( kyste, hématocèle)
Nodule hyperéchogène 13 à 20 %souvent bénin
Nodule isoéchogène 3 à 28 %Nodule hypoéchogène 40 à 65 % le plus
suspect de malignité
ECHOGRAPHIE THYROIDIENNEAutres signes de malignitéContours du nodule peu nets et irréguliers
Vascularisation périphérique et centrale
Micro-calcifications périphériques (carcinome papillaire)
les autres calcifications ne sont pas significatives.
Adénopathies suspectes
Echographie thyroïdienne normaleCoupe horizontale
Echographie thyroïdienne normaleCoupe horizontale. Lobe droit
Lobe droit homogène
Carotide
trachée
Echographie thyroïdienne. Nodule droitCoupe horizontale
Scintigraphie thyroïdienne 123 I. Nodule droit « froid »
Goitre plongeant. RX de thorax de face
CYTOPONCTION THYROIDIENNE
Examen ayant la meilleure valeur diagnostique de malignité
Contre indication : syndromes hémorragiques, anticoagulants
TRAITEMENT: LA CHIRURGIE
Concerne 30 à 40 % des nodules
La chirurgie serait rassurante sur le plan carcinologique mais risque d ’intervention
inutile dans 90 à 95 % des cas.
Et problème des récidives controlatérales
SURVEILLANCE D ’UN PATIENT OPERE D ’UN NODULE BENINComplications post-opératoires
rare avec un chirurgien spécialiséparalysie récurentielle transitoire
hypoparathyroidie (contrôle de la calcémie)
Rechercher hypothyroïdie
Récidive nodulaire controlatérale
TRAITEMENT : LA SURVEILLANCE UNE ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE
Quand tout oriente vers la bénignité
Bilan clinique, échographique, cytoponction progressivement espacé: 6
mois, 1 an, 2 ans …+/- Traitement freinateur
CAS CLINIQUE 3
Mademoiselle B., 19 ans, étudiante, a perdu 5 kg, elle est
fatiguée, se plaint de palpitations, et d’insomnie. Vous
notez une exophtalmie.A l’examen, goitre homogène assez volumineux, vasculaire,
TA 14/8, FC 98/mn. Vous pensez à une maladie de Basedow.
1. Que faites-vous pour confirmer le diagnostic ?
a. TSH.b. TSH T4 libre.c. TRAK.d. Anticorps antithyroïdiens.e. Thyroglobuline.
2. Quels sont les examens morphologiques indispensables
?
a. Echographie thyroïdienne.b. Scintigraphie thyroïdienne.c. Radiographie cervicale.d. Scanner cervical.e. IRM cervicale.
3. Quel traitement proposez-vous ?
a. Bêta-bloquant.b. Anxiolytiques.c. Antithyroïdiens de synthèse.d. Chirurgie.e. Iode radioactif.
4. Quelle est la surveillance biologique ?
a. NFS tous les 15 joursb. Bilan thyroïdien tous les 15
jours.c. Bilan thyroïdien tous les mois.d. Thyroglobuline.e. Calcitonine.
5.Quelle est la durée du traitement ?
a. 6 mois.b. 12 mois.c. 18 mois.d. 24 mois.e. 48 mois.
MALADIE DE BASEDOW
La plus fréquente des hyperthyroïdies
Clinique
• Signes cardiaques: tachycardie, ACFA
• Signes digestifs: diarrhée• Signes neurologiques: agressivité,
nervosité, insomnie.• Amaigrissement• Goitre diffus homogène vasculaire• Exophtalmie
Goitre basedow
Exophtalmie bilatérale, oédème palpébral, rétraction, signes inflammatoires
QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image.
Exophtalmie et rétractionDroites. Paralysie de l’élévation
droite
Exophtalmie bilatérale prédominantà gauche. Rétraction. Hyperhémie conjonctivale. Chémosis G
BIOLOGIE
• TSH, T4 libre• TRAK• NFS• Bilan hépatique
MORPHOLOGIE
• Echographie thyroïdienne : goitre homogène hypervasculaire (doppler vitesse circulatoire accélérée).
• Scintigraphie : hyperfixation homogène du traceur.
Scintigraphie thyroïdienne 123I. Hyperfixationdiffuse et homogène (Basedow)
Basedow
TDM orbitopathie
TRAITEMENT
Propanolol 40 à 120 par jour
Antithyroïdiens de synthèse 30 à 60 mg les 2 premiers mois puis 15 à 30 mg ensuite
Antithyroïdiens de synthèse et hormones thyroïdiennes
NFS tous les 15 jours en début de traitement et surtout en cas de fièvre, d ’angine.
DUREE: 18 mois
EVOLUTION
60 % de rémission 2 ans après arrêt du traitement
Fonction volume du goitreet valeur des TRAK
CAS CLINIQUE 4
Madame H., 33 ans, comédienne, présente une
hypercholestérolémie récente et se plaint de frilosité, de
constipation, de vertiges et de crampes.
A l’examen, petit goitre palpable, 65 kg 1m56, TA 11/7
FC 60/mn.
Vous pensez à une hypothyroïdie.
1. Quel est l’examen biologique de dépistage ?
a. TSH.b. TSH, T4 libre.c. TSH, T4 et T3 libres.d. TSH et T3 libree. Test au TRH.
2. La TSH est à 10 mU/L (0,2-3,5). Quel bilan biologique demandez-
vous ?
a. TSH, T4 libre.b. Anticorps antithyroïdiens.c. Thyroglobuline.d. Calcitonine.e. TRAK.
3. Demandez-vous des examens morphologiques ?
a. Echographie thyroïdienne.b. Scintigraphie thyroïdienne.c. Scanner de la thyroïde.d. Radiographie cervicale.e. IRM cervicale.
4. Quel est le traitement ?
a. L.thyroxine à dose progressive 1,7 µg/kg/jour.
b. Lévothyrox 75 µg d’emblée.c. L.thyroxine.d. Euthyral.e. Cynomel.
5. Quel est le délai après le début du traitement pour faire une TSH de
contrôle ?
a. 15 jours.b. 6 semaines.c. 3 mois.d. 6 mois.e. 1 an.
6. La TSH est normalisée à 1mU/L. Quelle est la fréquence du dosage de
TSH ?
a. Annuelle.b. Semestrielle.c. Trimestrielle.d. Bimestrielle.e. Mensuelle.
7. La patiente souhaite une grossesse. Que faites-vous lorsqu’elle est
enceinte ?
a. Même dose.b. Augmentation de 30 % de son
traitement habituel.c. Diminution de son Lévothyrox.d. Arrêt du traitement.e. Contre-indication de l’allaitement.
THYROIDITE LYMPHOCYTAIRE
CHRONIQUE
THYROIDITE DE HASHIMOTO
9 femmes pour 1 hommeâge : 30-60 ans
10 % de la population
Signes d ’hypothyroïdie: perte de cheveux, crampes, fatiguabilité musculaire, vertiges, asthénie, trous de mémoire, troubles de
l ’humeur, constipation.
goitre symétrique indolore ferme homogène ou modérément
bosselé.
hypothyroïdie
Anticorps anti-TPO 100 %
Anticorps anti-thyroglobuline 90 %
Echographie : lésions hypoéchogènes très étendues
Scintigraphie : fixation très hétérogène en damier
Cytoponction : cellules lymphoïdes
ETIOLOGIES IATROGENES
Médicamenteuses: sels de lithium, amiodarone,
produits de contraste, interféron, interleukine
Séquelles de radiothérapie cervicale ou thoracique
TRAITEMENT SUSTITUTIF
1,5 à 1,7 µg/kg/jour soit 1 comprimé de lévothyrox 75 à 150 le matin à
jeun, augmentation par palier progressif de 25 µg d ’une semaine
environ.
Attention chez le sujet âgé et sujet coronarien; diminution des besoins
avec l ’âge.
Augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes
Grossesse, THS.
Médicaments : pansements digestifs, sels de fer, calcium,
sucralfate, barbituriques, inducteurs enzymatiques.
Scintigraphie thyroïdienne 123 I. Nodule gauche « chaud »(adénome toxique)
Basedow + papillaire
Goitre multinodulaire toxique
Goitres multinodulaires toxiques
TDM cervical. Coupe horizontale
TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale
TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale
TDM cervicomédiastinal. Coupe horizontale
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