p ilotage de la démarche a ccréditation v2 10/12/2007 conception : f.peugniez, d.mathieux clinique...

Pilotage de la démarche

Accréditation V210/12/2007

Conception : F.PEUGNIEZ, D.MATHIEUX

Clinique Saint Amé – Lambres les Douai

LE SOMMAIRELE SOMMAIRE

1. Présentation de la clinique2. Historique qualité3. Les grandes lignes de préparation- groupes de travail/de synthèse- Implication des médecins/EPP- Usagers et prestataires- La politique de communication- Gestion documentaire

4. La visite5. Nos résultats

Présentation de la clinique

• Activité chirurgicale : 15 000 interventions /an pour 9 salles de bloc

• Activité en Hospitalisation : 145 lits

dont 102 lits de chirurgie4 de médecine6 de SRC33 de maternité

• Activité en Ambulatoire : 19 postes

• 2ème maternité privée du Nord Pas de Calais avec 1 700 accouchements / an

• Service d’Urgences : 11 000 passages / an

Présentation de la clinique

Historique qualitéHistorique qualité

-Certification Iso 9002 sur 5 périmètres certification en 2000 + 2 audits de renouvellement (2001 et 2002)

-Accréditation V1 accréditation en Déc 2002

-Label audit label en Fév 2005 audit de renouvellement en Mai 2007

- Accréditation V2 certification en Déc 2006 (V2 1ère version)

« Culture qualité »

Les grandes lignes du déroulement de la V2Les grandes lignes du déroulement de la V2

De mai à octobre 2005

-constitution d’un COPIL-constitution des groupes de travail et groupes de synthèse, nomination de pilotes-1ère autoévaluation « à blanc » axes prioritaires de travail-réalisation d’un planning de travail et suivi des actions

De octobre à Décembre 2005Choix des EPP avec l’implication active des médecins

De janvier à Juin 2006Réunion des groupes de travailFiches navettes et fiches synthèse sécurité

De juillet à Octobre 2006Réunion des groupes de synthèse

Politique

de

Communication

+++

Constitution du COPILConstitution du COPIL

Constitué de :

-Direction-Président de CME-Professionnels des services-RAQ

Missions :

- être garant de l’avancement de la démarche

- fixer les axes stratégiques de la démarche

- réorienter les actions d’amélioration de la qualité

Constitution des groupes de travailConstitution des groupes de travail

Découpage du manuel HAS :-Selon les instances existantes-Selon les référentiels du label-Selon les thématiques

Groupes de travail :-Multidisciplinaires-Participation basée sur le volontariat (réunions d’info)-Encadré par un pilote-Avec un planning et axes de travail précis

Rôle des groupes de travail:-Description de l’existant-Proposition et mise en œuvre d’actions d’amélioration-Information

Nous avons constitué 14 groupes de travail

Constitution des groupes de synthèseConstitution des groupes de synthèse

5 groupes de synthèse :- pour le chapitre 1- pour le chapitre 2- pour le chapitre 3- pour le chapitre 4 (hors EPP)- pour les EPP

Rôle des groupes de synthèse :-Validation des actions d’amélioration proposées par les groupes de travail-Rédaction définitive de l’autoévaluation

Déroulement - Planning général des réunions

Implication des médecins/EPPImplication des médecins/EPP

• Présentation en bureau de CME et en CME

• Désignation d’un praticien Responsable par EPP

• Choix du sujet pour chaque EPP entre les membres du COPIL et les praticiens concernés

• Constitution de groupe de travail multidisciplinaire par EPP

• Points d’étape

• Présentation de chaque EPP par le praticien Responsable accompagné de son groupe de travail

Place des usagersPlace des usagers

Souhait de faire participer les usagersles usagers à la démarche de certification :

- aux groupes de travail

- aux groupes de synthèse

- à la rédaction de certaines réf. 2-26-31-51

-à la réalisation d’audit

afin de les informer sur la qualité et de prendre en compte leurs attentes

Implication à la qualité en général

Place des prestatairesPlace des prestataires

Souhait de faire participer les prestatairesles prestataires lors de l’autoévaluation : -imagerie médicale, -laboratoire, -service restauration, -service lingerie-Collecte des déchets-….

afin d’améliorer les coordinations entre les différents services ou prestations

Implication dans les groupes de travail et de synthèseAuditsMise en commun de procéduresInformation

La politique de communicationLa politique de communication

Dès l’engagement dans la démarche auprès :

-Des médecins (EPP)-Des instances (qui constituent des groupes de travail (CLIN, CLUD, COVIR,…)-Du personnel (groupes de travail)-Des prestataires (groupes de travail/synthèse)-Des usagers (groupes de travail/synthèse)

Différents procédés :

-Information par messagerie -Réunion d’information du personnel (jour/nuit) -Journal qualité (interne)-Affichage-Lors des réunions des instances (CME, CLUD,CLIN,CLAN, …)

Gestion documentaireGestion documentaire

Fiche synthèse sécurité-A préparer à l’avance

Documents de preuves destinés aux EV-Mise à la disposition d’une pochette/référence contenant les documents relatifs à la référence-Travail +++-À faire au fur et à mesure

Le Jour JLe Jour J

4 experts-visiteurs pendant 4 jours

-Planning pré-établi respecté

-Rencontre d’une grande partie du personnel

-Bilan journalier chaque matin en comité restreint (Direction, Président CME, DSI, RAQ) annonce des écarts et/ou points positifs constatés, demande de docs si besoin, de compléments d’information…

-Restitution à l’ensemble du personnel, praticiens, prestataire

Nos résultatsNos résultats

Le 7 décembre 2006,

La Clinique Saint Amé est certifiée avec :

1 recommandation de Type 1 sur la traçabilité des informations dans le dossier du patient

1 action exemplaire sur l’accueil personnalisé

Merci de votre attentionMerci de votre attention