organisation des soins et couloir d’extraction : place du samu

Organisation des soins et couloir d’extraction :

Place du SAMU

Pr. Benoît VIVIENSAMU de Paris, Service d’Anesthésie Réanimation

Hôpital Universitaire Necker – Enfants Malades

Paris

Conflits d’Intérêt

Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation

Il y a 20 ans …

« Bombes artisanales » Vagues d’attentats de 1995-1996 : 238 victimes

Répartition trimodale des victimes Peu de décès (3%), essentiellement par blast primaire

15% d’UA : blasts secondaires et tertiaires

Beaucoup d’UR (49%) : unicité du mécanisme lésionnel

Nombre limité d’impliqués ~ un tiers des victimes

Charlie Hebdo, 07 Janvier 2015

Exécutions et non attentats aveugles 11 décès immédiats sur place 4 UA et 4 UR

Profil lésionnel spécifique Cibles = tête, cou, tronc 1 seule victime en choc hémorragique

Bilan lésionnel précis très précoce 1ers médecins sur place = SAMU 75 et BSPP

Très nombreux impliqués Témoins et afflux de familles et proches

Impact médiatique et politique majeur Problème = sécurisation du périmètre

Paris, 13 Novembre 2015

Attentats multisites 1 rassemblement de foule

plusieurs sites d’attaque sur voie publique

1 prise d’otage

1er attentat de ce type en France Nombreux exercices interservices préalables

Incertitude et évolutivité Adresses sur VP +/- précises

Nb de victimes à l’intérieur du Bataclan

Absence de zonage précis Sécurité des intervenants

Nice, 14 Juillet 2015

Attaque « non conventionnelle » 1 terroriste avec 1 véhicule

Collecte d’information fiable difficile Victimes disséminées, zone ~ 2 km

Circonstances et bilan initial imprécis

Sécurisation de la zone autour du camion

Mouvements de panique dans la ville

Nombreuses rumeurs

Arrivées de victimes non régulées dans les hôpitaux Spontanément ou évacuations de sauvetage

Adultes adressés sur l’hôpital pédiatrique

de proximité

Régulation

Damage Control Chaîne médicale

Intervention en zone non sécurisée

Régulation

Régulation = T0 du Damage Control

Alerte initiale Veille médiatique H24 en régulation

Vérification de l’information avec

BSPP et Police (SIC et COZ)

« Fusillade » ou « véhicule dans la foule » = Attentat Pré-alerte automatisée interne personnel SAMU 75

Pré-alerte 7 autres SAMU d’IDF

Anticipation de la recherche de places - pré-alerte salles de réveil AP-HP et HIA

- pré-alerte SAUs de proximité

Engagement « raisonné » des moyens

Equipes médicales 1 UMH NCK + 1 UMH proximité

+/- 1 UMH pédiatrique

Activation CUMP

Renfort en personnel et matériel IADE et AS

Véhicule logistique (~ identique au VAS de la BSPP)

Echelon de régulation Médecin régulateur « confirmé »

Permanencier

Véhicule PC

Partage immédiat de l’information

Salles de réveil et SAU

BSPP

Siège AP-HP

CERVEAU

Direction Necker

SAMU IDF

POLICE

SIC

COZ

10 mn

10 mn

10 mn10 mn

Cadres et Personnels SAMU 75

Appel initial

Montée en puissance du CRRA

Réorganisation de la régulation Affectation spécifique d’un binôme Med. + ARM

ARM RadioARM Radio

Rég. 1Rég. 1

Rég. 2Rég. 2

Rég. 3Rég. 3Péd. Péd.

ARM 1ARM 1

ARM 2ARM 2ARM 3ARM 3

ARM 4ARM 4ARM 5ARM 5

ARM 6ARM 6

ARM 7ARM 7

Régulation spécifique initiale del’événement

ARM 1ARM 1

Rég. 1Rég. 1

Régulation « du quotidien »

Effecteurs Effecteurs MG PDSAMG PDSAT0

Montée en puissance du CRRA

Réorganisation de la régulation Activation de la salle de crise

Contact permanent avec le VPC

Renfort en personnels - Médecins régulateurs- ARMs

- Cadres - Secrétaires

Activation de la CUMP

Liaison permanente - Autres intervenants - Tutelles - Autorités

H+1

Intervention en zone non

sécurisée

Médicalisation en zone non sécurisée

Ce n’est pas la place des équipes de SAMU-SMUR ! Absence de formation spécifique

Absence d’équipement de protection

Zone d’exclusion

Zone d’exclusion

Zone contrôlée

Zone contrôlée

Zone de soutienZone de soutien

Zonage

Zonage

Zone d’exclusion

Zone d’exclusion

Zone contrôlée

Zone contrôlée

Zone de soutienZone de soutien

Echange d’informations entre médecin force d’assaut et médecin DSM / régulateur SAMU sur site

X

Les limites du zonage

Rarement mis en place pour les primo-intervenants Imprécision des informations initiales

Méconnaissance des lieux d’intervention

Absence d’autorités et de forces d’intervention

Eventuelle mobilité des agresseurs

Notion de ballistique Si attaque par fusil d’assaut :

1000 m en ligne droite

150 m avec 2 angles de rue

Protection du PRV / PMA

Damage Control

Choc hémorragique traumatique

Sauaia, J Trauma 1995 Kauvar DS, J Trauma 2006

~ 50% de la mortalité précoce 1ère cause de décès en pré-hospitalier

2ème cause de décès des blessés arrivés vivants à l’hôpital

Majorité des décès < 6ème heure

“Traumatic bleeding, the lethal triad”

Stahel PF, Eur J Trauma 2005

“A bloody vicious cycle:

once you get in,

it’s hard to get out !”

Moore EE, Am J Surg 1996

Acidosis

Hypothermia

Coagulopathy

Conséquences du choc hémorragique

CIVD = DIC

Disseminated Intravascular Coagulopathy

« Death Is Coming » …

Acidose

Hypothermie

Coagulopathie

- état de choc- vasopresseurs - transfusion- hypothermie - clampages - compression manuelle

Loveland JA, Brit J Surg 2004

- facteurs environnementaux- curarisation - remplissage- examens cliniques - imagerie - mise en condition - chirurgie

Moore EE, Am J Surg 1996

- Consommation - Fibrinolyse excessive - Dilution - TC grave, fractures multiples (CIVD) - Hypothermie : activité enzymes et Plt - Polytransfusion (malgré PFC et CPA) - Acidose (lactate + citrate)

Brohi K, J Trauma 2003

Damage Control

Concept issu de la marine (Royal Navy) Réparation immédiate des avaries les plus graves

- extinction des feux - contrôle des voies d’eau …

Maintien du bâtiment à flot jusqu’au port

Réparations définitives une fois arrivé en sécurité au port

Damage Control Surgery

« Etude princeps » 1976-1982 : 31 laparotomies / troubles majeurs d’hémostase

Comparaison laparotomies « écourtées » versus classiques

Chirurgie = « Abdominal tamponnade » - réparation des vaisseaux « vitaux »

- ligature de segments digestifs, - pas de stomie

- packing

- fermeture sous tension…

Réanimation pendant 15 à 69 h

Ré-intervention programmée

-> Contrôle de l’hémorragie = 82% vs 14%

-> Mortalité : 35% vs 93% Stone HH, Ann Surg 1983

« Philosophie » du Damage Control Surgery

« The goal of damage control is to restore normal physiology rather than normal anatomy »

NATO Handbook war surgery(www.vnh.org/EWSurg/EWSTOC.html)

Damage Control(Surgery)

Damage Control(Surgery)

Damage ControlResuscitation

Damage ControlResuscitation

Damage ControlGround Zero

Damage ControlHémostatique

Damage ControlSurgery

Contrôle des saignements extériorisés

Remplissage vasculaire / catécholamines

Mise en condition

Agents hémostatiques IV

Lutte contre l’hypothermie

Contrôle des hémorragies

Compression / suture / clamps sur les plaies hémorragiques

Immobilisation des fractures

Garrots

Amputations traumatiques et lésions vasculaires des membres

« Garrot tactique » transitoire

Pansements hémostatiques

Plaies non garrotables / profondes

Poudres

Pansements imprégnés

Hypotension permissive

Kowalenko T, J Trauma 1992

Stay and Play

Damage Control

Scoop and Run

Damage Control Ground Zero

Compression / clamp / garrot / pansements hémostatiques

1 VVP 14 ou 16 G ou KT intra-osseux

Perfusion cristalloïde si PAS ≥ 90 mmHg / colloïde si PAS < 90 mmHg

Catécholamines si PAS < 60 mmHg 1 amp Ephédrine 30 mg dans la perfusion en 1ère intention puis noradrénaline PSE 0,25 mg/cc QSP PAS ~ 60 mmHg

Antifibrinolytique : Exacyl® 1g IVL systématique

Exsufflation PNO suffocant

IOT / ISR étomidate ou kétamine si détresse respiratoire

Prévention hypothermie

Orientation hospitalière < 20 min

L’objectif de la réanimation n’est pas de normaliser l’hémodynamique,

mais de conduire le patient vivant au bloc opératoire où sera

réalisée l’hémostase

Damage Control du pré- à l’intra-hospitalier

Tourtier JP, Ann Fr Anesth Reanim 2013

Chaîne médicale

Triage et Chaîne Médicale de l’Avant

Triage et chaine médicale de l’avant « classique » lors d’un ACEL ou d’une catastrophe « conventionnels »

Triage et chaine médicale de l’avant « classique » lors d’un ACEL ou d’une catastrophe « conventionnels »

H

Blocdirect

PMAPetite Noria de

Ramassage

Grande NoriaEvacuation

PRV

TRI secourist

e

Impliquéspsychologiques CUMP

TRI médical HUA

UR

EU

DécédésDécédés

Mise encondition

H

Blocdirect

PMAPetite Noria de

Ramassage

Grande NoriaEvacuation

PRVmédicalisé

TRIMédical

Impliquéspsychologiques CUMP

TRI médical HUA

UR

EU

DécédésDécédés

Mise encondition

Priorité à l’hémostase chirurgicale des EU/UA et transferts immédiats : Principe du « PMA virtuel » Priorité à l’hémostase chirurgicale des EU/UA et

transferts immédiats : Principe du « PMA virtuel »

Triage et Chaîne Médicale de l’Avant

XEU/UA : plaies tête, cou, thorax, détresses, hémorragies non contrôléesUR : hémorragies contrôlées

Régulation médicale directe sur site

Bilan lésionnel Agent vulnérant

Zone(s) anatomique(s) lésée(s)

Caractère évolutif

Triage médical flash sur le caractère hémorragique Hémorragies non contrôlées / contrôlables = EU et UA

Hémorragies contrôlées = UR

Catégorisation des destinations selon les spécialités EU -> Blocs opératoires

UA -> Salles de Réveil

UR -> Services d’Urgences

-> Filières spécialisées pour les traumatismes pénétrants

Coordination en salle de crise du SAMU

SAMU départemental / zonal Selon l’ampleur de l’événement

et le nombre de sites

Indispensable malgré le plan AMAVI AMAVI = Flux capacitaire immédiat de X victimes / Trauma

center

Mais arrivée précoce de victimes non régulées

- Arrivées spontanées, y compris des UA

- Evacuations de sauvetage

- Parfois non adapté / hôpital : pédiatrie

Transmission d’information indispensable Entre le DSM / régulateur sur site et la salle de crise du SAMU

Entre la salle de crise du SAMU et les hôpitaux

Rôle essentiel du SAMU Transmission de l’alerte initiale Engagement « raisonné » des moyens

Respect du zonage Risques pour les primo-intervenants Equipes SMUR = en zone de soutien sécurisée

Application des principes du Damage Control Contrôle des hémorragies +++ Objectif = 0 décès évitable

Adaptation de la Chaîne Médicale de l’Avant Médicalisation du PRV Triage Régulation médicale des évacuations

Conclusion

Merci de votre attention