oreillons 1. agent causal – virus ourlien (fam. paramyxoviridae) epidémiologie (très...

OREILLONS

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• Agent causal – virus ourlien (fam. Paramyxoviridae)

• Epidémiologie (très contagieuse)- réservoir naturel humain- transmission par voie aérienne- infection asymptomatique une fois sur

trois- contagiosité entre 2j avant la parotidite et

5j après

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CLINIQUE

• PAROTIDITE OURLIENNE- incubation – 21j- début (24 – 48h):syd. infectieux moderé, otalgies- d’abord unilatérale, puis bilatérale → déformation piriforme du visage- parotides douloureuses, de consistence élastique- turgescence et rougeur de l’oriffice de Stenon- adénopathies régionelles- atteinte possible des glandes sous-maxillaires et sublinguales- évolution favorable en 10j

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Autre formes cliniques• LOCALISATIONS GLANDULAIRES EXTRA-SALIVAIRES

- orchite, ovarite, mastite- pancréatite- thyroïdite

• LOCALISATION NEUROMENINGEE- méningite - encéphalite- névrite: surdité, cécité, paralysie faciale- myélite- polyradiculonévrite

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• COMPLICATIONS- azoospermie- diabète- séquelles neurologiques

• DIAGNOSTIC – essentiellement clinique• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- autre parotidites virales, bactériennes, médicamenteuse, toxique- lithiase salivaires- tumeurs

• TRAITEMENT - symptomatique• PREVENTION – vaccin (ROR, Priorix)

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MONONUCLEOSE INFECTIEUSE

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• AGENT CAUSAL – virus d’Epstein-Barr (fam. Herpesviridae) = primo-infection

• EPIDEMIOLOGIE – transmission salivaire• SYMPTOMATOLOGIE – incubation 30 – 50j

- asthénie profonde- fièvre- angine pultacée- œdème palpebral- adénopathies généralisées- splénomégalie- exanthème maculopapuleux après aminopénicilline (il ne s’agit pas d’allergie aux pénicillines)

Evolution – guérison spontanée en 4 semaines8

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Autre manifestations• Hépatite• Rupture spontanée de rate• Anomalies hématologiques (anémie, purpura

thrombopénique)• Atteintes neurologiques: encéphalite,

polyradiculonévrite, paralysie faciale, méningite

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• DIAGNOSTIC- d’orientation

- hémogramme – syd. mononucléosique (augmentation des éléments mononucléés – L + M – de plus de 50% et L hyperbasophiles)

- cytolise hépatique- de confirmation – Ac spécifiques: la presence d’Ig M anti-VCA (Ag de la capside virale) et l’absence d’Ac anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen)

• TRAITEMENT - symptomatique- manifestations sévères: corticothérapie (1 mg/k/j – 10j avec décroissance progressive)

• PREVENTION – il n’y a pas de mesures spécifiques (vaccin, Ig)

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GRIPPE SAISONNIERE

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• Maladie aiguë virale très contagieuse qui évolue sur un mode épidémique

• Généralement bénigne (personnes jeunes, sans comorbidités)

• Morbidité et mortalité importante (personnes âgées ou souffrant de maladie chronique)

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Les virus grippaux (fam. Orthomyxoviridae)

• Virus ARN• Glycoprotéines de surface: neuraminidase (N) et

hémagglutinines (H)• 3 types majeurs: A, B, C• La principale caracthéristique = grande variabilité

génétique: les gènes codant pour les protéines de surface se modifient constamment par de mécanismes mal connus → ces modifications apparaissent en premier dans les pays d’Extreme-Orient permettant la préparation des souches vaccinales pour chaque campagne annuelle

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• Souches vaccinales dénommées selon:- type antigénique- hôte d’origine (s’il n’est pas l’homme)- origine géographique- numéro de la souche- année d’isolement- pour les souches A: nature des antigènes (N, H)

• Physiopathologie: H se fixe au récepteur à la surface des cellules des voies respiratoires → pénétration intracellulaire → multiplication dans les cellules ciliées et à mucus de l’épithélium respiratoires → réaction inflammatoire sous-muqueuse

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EPIDEMIOLOGIE• Répartition géographique varie selon les saisons• Réservoir naturel: les animaux (oiseaux, porcs,

chevaux) pour le type A, l’homme pour les types B, C• Mode de transmission: directe par voie aérienne

- contagiosité: 1j avant et 6j après le début• Modes épidémiques

- cassures: changement antigénique brusque et complet d’une H ou/et N → grande rapidité et intensité de la diffusion de la maladie avec morbidité élevée = pandémie (tous les 15 ans) (“antigenic shift”)- glissement: évolution progressive et permanente des Ag du virus = épidémies saisonnieres et hivernales (“antigenic drift”)

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CLINIQUE

FORME HABITUELLE• Incubation – 48h

• Phase d’invasion: malaise, frissons, fièvre, céphalées, myalgies

• Phase d’état = contrast entre l’intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques- signes généraux et fonctionnels

- syd. infectieux: fièvre, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie- syd. respiratoire: rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées, dysphagie,

dysphonie, toux sèche douloureuse, brûlures rétrosternales- syd. algique: arthralgies et myalgies diffuses, céphalées frontales et

rétro-orbitaires- signes physiques: injection conjonctivale, rougeur du pharynx, langue saburalle, râles sous-crépitants

• Evolution: guérison en 7j

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COMPLICATIONS RESPIRATOIRES• Pneumonie virale primaire (souvent mortelle)• Pneumonie bactérienne secondaire (S. aureus, H. influenzae,

pneumocoque, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa)

• Bronchite aiguë et exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive/ décompensation d’asthme

• Otite moyenne aiguë, sinusite

COMPLICATIONS EXTRA-RESPIRATOIRES• Myocardite, pericardite• Méningite, encéphalite, polyradiculonévrite, syndrome de Reye• Hépatite• Insuffisance rénale

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ELEMENTS PARACLINIQUES• Les modifications de l’hémogramme et de la

radiographie du thorax ne sont pas caracthéristiques (parfois normales)

• Détection directe des Ag viraux (ELISA) ou des fragments de génome (PCR)

• Réaction de fixation du complément, réaction d’inhibition de l’hémagglutination (2 prélèvements à 2 semaines d’intervalle pour prouver la montée du taux des Ac = titre x 4)

• Culture

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TRAITEMENT• Antiviral: inhibiteurs de la N

(Oseltamivir=Tamiflu, Zanamivir)• Symptomatique: repos, hydratation correcte,

alimentation équilibrée, antipyretiques, sédatifs de la toux

PREVENTION• Chimioprophylaxie• Vaccination

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HEPATITES VIRALES

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• Infections systémiques atteignant préférentiellement le foie

• Virus hépatotropes: A, B, C, D, E, G• Virus potentiellement hépatotropes: HSV,

VVZ, EBV, CMV, arbovirus, fièvres hemorragiques

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Modes de transmission

EntéraleEntérale ParParéénteralnteralee ParParéénteralnteralee SexuSexuelleelle Materno-Materno-fœtalefœtale

VirusVirus TransfuTransfusionssions Toxicomanie Toxicomanie IVIV

AA ++++++ 00 00

BB 00 ++ ++++ ++++++ ++++++

CC 00 ++++ ++++++ ++ ++

DD 00 ++ ++++++

EE ++++++ 00 00 00 00

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HEPATITE VIRALE A

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Virus de l‘hépatite A (VHA)

• Virus ARN – fam. Picornaviridae • Réservoir humain• Transmission par voie digestive• Caractère endémique ou épidémique• Infection de l‘enfant et de l‘adulte jeune• Fréquence liée aux mauvaises conditions

d‘hygiène• Immunité spécifique solide et durable

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Clinique

• Formes asymptomatiques plus fréquentes chez l‘enfant

• Gravité augmente avec l‘âge• Incubation 2-6 semaines• Excrétion fécale (contagiosité) maximale juste

avant l‘apparition des symptomes (disparaissant vers le j10 après le début de l‘ictère)

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FORMES AVEC ICTERE• PHASE PREICTERIQUE

- Début digestif (anorexie, nausée, douleurs de l‘hypocondre droit)- Début neurologique (asthénie)- Début pseudo-grippal (fièvre, céphalées, myalgies)- Début rheumatismale (arthralgies)- Début éruptif - Début pseudo-chirurgicale

• PHASE ICTERIQUE = l ‘ictère accompagne d ‘une décoloration des selles et d ‘urines foncées, hépatomégalie ± splénomégalie

!!! Les signes du début disparaissent dans les jours qui suivent l ‘installation de l ‘ictère

FORMES ANICTERIQUES reduites aux seules manifestations extra-hépatiques

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Laboratoire

• BILAN HEPATIQUE– Cytolyse hépatique = élévation des transaminases (TGP>TGO)

(→ 100 fois les valeurs normales)– Rétention biliaire = élévation de la bilirubine (bilirubine

conjuguée prédominente)– Insuffisance hépatique (le temps de prothrombine: IP<50%

fait craindre une forme fulminante)– Syndrome infammatoire: élévation des gammaglobulines

• SEROLOGIE – Ig anti – VHA (apparaissent précocement dès les premiers

signes cliniques)

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Evolution

• Rapidement favorable (21 j)• Plus rarement

– Formes prolongées (il n ‘y a pas de passage à une forme chronique)

– Formes cholestatiques– Rechute (après une remission apparement

complète)– Formes fulminantes sont exceptinnelles

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• TRAITEMENT- symptomatique

• PROPHYLAXIE- vaccination (HAVRIX, TWINRIX=VHA + VHB)

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HEPATITE VIRALE B

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Virus de l ‘hépatite B (VHB)

• Fam. Hepadnaviridae• Virion complet infectant = particule de Dane

(l ‘enveloppe entourant la capside)• A l ‘interieur de la capside: ADN, ADN-

polymérase, protéine kinase• Structure antigénique: Ag HBs (enveloppe),

Ag HBe, Ag HBc

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VHB - structure

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8% – High

2–8% – Intermediate

<2% – Low

Geographic prevalence of Geographic prevalence of chronicchronic hepatitis Bhepatitis B

World Health Organisation. Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)http://www.who.int/vaccines-surveilllance/graphics/htmls/hepbprev.htmhttp://www.who/cds/csr/lyo/2002.2

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Geographical distribution of HBV Geographical distribution of HBV genotypes (2)genotypes (2)

• Over-simplification of distribution – populations are not static

F

CD

E

A

DD

D

C

Ba

F

A,B,C,D

Bj

A,B,C,D

F

AD

Fung SK, Lok AS. Hepatology 2004; 40:790–792.

Modes de transmission - VHB• PARENTERALE: la virémie importante (jusqu ‘à 100 millions particules

infectieuses par ml de sérum) et prolongée explique la forte contagiosité et le mode de transmission essentiellement parentérale (100 x >HIV)- polytransfusés, hémodialysés, toxicomans intraveineux- professions particulièrement exposées: personnel médical et paramédical = maladie professionelle chez les personnels soignants et la vaccination anti-VHB exigée pour cette population

• SEXUELLE

• MERE-ENFANT- hépatite aiguë chez la femme enceinte ou dans la période néo-natale- à la survenue d ‘une grossesse chez une femme infectée chronique

!!! Le risque pour le nouveau-né d ‘être infecté est faible en l ‘absence de replication virale chez la mère, mais ≈90% lorsqu ‘il y a présence d‘Ag HBe chez la mère

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PHYSIOPATHOLOGIE- la multiplication virale peu cytopathogène par elle-même: la réaction immune (RI) de l ‘hôte à l ‘infection explique l ‘extraordinaire polymorphisme de l ‘hépatite- 4 types de relation hôte/VHB:

• RI FORTE = L ‘élimination des virus circulants et des hépatocytes infectées → l ‘hépatite aiguë qui guérit (si la RI est suraiguë → nécrose hépatocellulaire → hépatite fulminante)

• RI FAIBLE, MAIS ADAPTEE = l ‘infection reste asymptomatique et évolue vers la guérison

• RI FAIBLE ET INADEQUATE = tolérance partielle combinant la réplication prolongée du VHB (Ag HBs persistant) et une destruction à bas bruit du tissu hépatique → hépatite chronique → cirrhose → carcinome hépatocellulaire

• RI NULLE = porteurs chroniques asymptomatiques tolérant une réplication parfois massive du VHB

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Infection aiguë

90% néonat 25–30% enfants

<10% adultes

Hépatite chronique progressive

Cirrhose

CarcinomDécèsCirrhose

décompensée

Portage inactive

EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)

Infection chronique

15–40%

Hépatite fulminante

~2%

Clinique • FORME COMMUNE AIGUE

- incubation 4 -28 semaines- 90% asymptomatique- analogue l ‘hépatite A, d ‘évolution plus prolongée

• AUTRE FORMES AIGUES- cholestatique- prolongée- à rechute- fulminante (1% des hepatites B) = encéphalopathie plus IP inferieur à 30% (troubles de conscience jusqu ‘à coma, syndrome hémoragique) (en l ‘absence de transplantation hépatique est mortelle dans des 80% des cas)

• FORME CHRONIQUE- portage chronique de l ‘Ag HBs pendant plus de 6 mois- manifestations extra-hépatiques (atteinte articulaire, glomerulonéphrite, périartérite noueuse)

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Laboratoire • BILAN HEPATIQUE• TESTS VIROLOGIQUES

Ag HBs – Ac anti HBsAg HBe – Ac anti HBe

- - Ac anti HBc (Ag HBc pas dosé, étant uniquement intrahépatique)ADN viral sérique (PCR)

Interpretation

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Ag HBs = infection en cours ou portage chroniqueAg HBs = infection en cours ou portage chroniqueAg HBe = infection en courAg HBe = infection en courss – multiplication virale importante; – multiplication virale importante;

son absence n son absence n ‘‘éélimine pas une infection virale limine pas une infection virale chronique (mutants prchronique (mutants préé-C)-C)Ac anti-HBs = guAc anti-HBs = guéérison – protection (spontanrison – protection (spontanéée ou vaccination, e ou vaccination,

titre > 10mU/mltitre > 10mU/ml))Ac anti-HBc Ig M = infection recente (aiguAc anti-HBc Ig M = infection recente (aiguëë))Ac anti-HBc Ig G et Ag HBs (-) = infection ancienneAc anti-HBc Ig G et Ag HBs (-) = infection ancienneAc anti-HBc Ig G et Ag HBs (+) = infection chroniqueAc anti-HBc Ig G et Ag HBs (+) = infection chronique

Traitement • Forme aiguë commune

- mesures diététiques, repos à lit- symptomatique

• Forme fulminante: traitement de l’œdème cérébral, de l’hypoglicémie, du collapsus, contrôle de la diurèse, de l’équilibre hydroélectrolytique et des troubles de coagulation

• Formes chroniques- antiviraux (LAMIVUDINE, ENTECAVIR)- immunomodulateurs (INTERFERON-α, PEG-INTERFERON-α-2a)

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Prevention • VACCINATION

- vaccin ne contient que l’Ag HBs- ex. ENGERIX, TWINRIX (VHA+VHB)

• SEROTHERAPIE = immunoglobulines anti-HBs- enfants nés de mères Ag HBs+- exposition accidentelle au sang HBs+ d’un sujet nonvacciné

• LIMITATION DES ACTES A RISQUE DE TRANSMISSION = respect absolu des précautions universelles chez les personnes soignants, préservatifs, attention à piercing ou tatouage, échange des seringues à toxicomans

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HEPATITE VIRALE C

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Le virus de l’hepatite C

• ARN – fam. Flaviviridae • Passage fréquente à la chronicité (85%)

• Transmission parentérale – transfusion, toxicomanie, matériel contaminé (y compris médical) par du sang infecté/mal sterilisé; d’autre modes avec effraction cutanée ou muqueuse (piercing, tatouage, acupuncture, percement des oreilles)

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Clinique

• Incubation 15-90 j• Hépatite aiguë – peu symptomatique, anicterique• A la phase aigue: élévation moderée des transaminases• En phase chronique

- des fluctuations des transaminases (avec des périodes plus ou moins prolongées)- manifestations auto-immunes extra-hépatiques

- cryoglobulinémie mixte- vascularite- syndrome sec- hépatite auto-immune- glomerulonéphrite- Ac antithyroïde, facteur rhumatoïde

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• TRAITEMENT- l’arrêt de la consommation d’alcool- éviter les substances avec toxicité hépatique- médicaments: INTERFERON PEGYLE + RIBAVIRINE

• PROPHYLAXIE- test de dépistage chez les donneurs de sang - il n’y a pas de vaccin ou Ig spécifiques- l’utilisation partagée de tout objet de toilette: rasoir, brosse à dents, matériel de détartrage dentaire, coupe-ongles, ciseaux, matériel d’épilation

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HEPATITE DELTA• VHD – un virus défectif à ARN utilisant l’enveloppe du

VHB• Transmission voisine de celle du VHB• Prévention = prévention de l’hépatite B• Diagnostic sérologique

- Ac anti-VHD, Ag VHD - Ag HBs

• 2 circonstances– CO-INFECTION = infection simultanée par le VHB et le VHD

qui se manifeste comme une hépatite B classique (risque augmenté d’hépatite fulminante)

– SURINFECTION par le VHD d’une hépatite B chronique: elle provoque une hépatite aiguë évoluant vers une hépatite chronique active ou cirrhose qui vient compliquer l’hépatite chronique B

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HEPATITE VIRALE E

• VHE – virus ARN (Calicivirus)• Contamination par voie entérale (Asie, Afrique)• Diagnostic: Ig M anti-VHE• Evolution en règle bénigne (les formes graves à

mortalité élevée chez les femmes enceintes)

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