neuro

ABCES DU CERVEAU SIGNES CLINIQUES: ? ? ? installation rapide en quelques jours. hypertension intracrnienne: cphales intenses (75%), rebelles aux antalgiques, quotidiennes. nauses, vomissements en fuse (50%). syndrome infectieux net: tableau de mningite mais peut manquer ou tre discret. signes d'un foyer infectieux notamment ORL. fivre modre (50%). syndrome focal: somnolence, troubles de la conscience, raideur de nuque si engagement. signes de localisation discrets: parsie faciale, hmiparsie, hmianopsie (50%). parfois symptomatologie d'accident vasculaire crbral trompeuse. crises d'pilepsie (30%).? ? ?ETIOLOGIE: ? foyer infectieux contigu: sinusite, otite, plaie crnio-crbrale (30 60%). ? abcs mtastatique: endocardite bactrienne, abcs profond d'organe, intraveineu se du toxicomane. ? infection VIH. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? ? ? NFS: hyperleucocytose (60%), VS modrment leve. oedme au fond d'oeil (20%). tomodensitomtrie: zone d'hypodensit entoure d'un anneau plus dense. pas de ponction lombaire avant tomodensitomtrie crnienne. srologie HIV. radiographies du crne, des sinus et des poumons. prlvements bactriologiques.TRAITEMENT: ? ? ? ? ? ? hospitalisation en neurochirurgie. antibiothrapie forte dose: Rocphine: 100 mg/kg/jour + Chloramphnicol: 4 g/jour. traitement anti- dmateux: Dexamthasone ou Mannitol. anticonvulsivants. ponction d'aspiration de l'abcs sous scanner si signes d'HTIC ou coma. abord chirurgical.ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX SIGNES CLINIQUES: ? ?dficit neurologique focalis d installation brutale ou rapide. tableaux cliniques varis: hmiparsie, hmiplgie, anesthsie ou hypoesthsie, main malhabile. dficit du champ visuel: hmianopsie latrale homonyme. difficult de la poursuite oculaire, dviation spontane des yeux, trouble du champ v suel, nystagmus, diplopie, flou visuel. aphasie, trouble de la lecture, du calcul si hmisphre dominant.dysarthrie, jargonnage, manque de mot. atteinte des nerfs crniens. ataxie, dmarche brieuse, troubles de l quilibre, drop attack, grand vertige rotato .troubles de la vigilance: de l'obnubilation au coma. ccit monoculaire transitoire pendant quelques secondes ou quelques minutes: ? impression de rideau tir sur un seul il ou flou visuel d un il. hmiasonatognosie (non reconnaissance de son hmicorps), anosognosie (non reconnaiss ance du trouble), anasodiaphorie (indiffrence au trouble), ngligence spatiale gauc he. ? si signes de courte dure, de quelques minutes quelques heures avec rcuprati on totale en moins de 24 heures: accident ischmique transitoire (AIT). ? si signes persistants: accident vasculaire crbral constitu (AVC). ? signes de gravit: intensit et tendue du dficit, Glasgow < 7. dviation conjugue des yeux, asymtrie et aractivit des pupilles, signe de Babinsk atral. troubles de la conscience d installation rapide, coma, convulsions. collapsus. pathologie associe, hyperthermie. signes d'engagement central: respiration de Cheynes Stokes, myosis aractif, ractio n de dcortication ou rigidit de dcrbration. ? complications: crise convulsive, troubles de la dglutition, pneumopathie d inhalation, phlbite pro onde, embolie pulmonaire, hyperthermie. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:? hypoglycmie. ? intoxication au CO, intoxication par la cocane, intoxication par l ecstasy. ? traumatisme crnien, hmatome sous-dural, lsion de la moelle cervicale. ? IDM et embolie crbrale. ? purpura thrombotique thrombocytopnique. ? mningite bactrienne, hmorragie mninge, encphalite herptique, thrombophlbite c e, abcs du cerveau, tumeur crbrale, pilepsie partielle, migraine avec aura. ETIOLOGIE: ischmique (75% des cas): athrome entranant une embolie ou une stnose artrielle. cardiopathies embolignes: ? valvulopathie mitrale et fibrillation auriculaire, IDM aigu, cardiomyopa thie obstructive. dissection de l artre vertbrale ou carotidienne (AIT du sujet jeune): ? signes cliniques: ? douleurs le long de la carotide ou au niveau de la tempe. ? syndrome de Claude-Bernard-Horner. ? parfois paralysie des nerfs crniens (IX, X, XI, XII), acouphnes pulsatiles . ? tiologie: ? idiopathique, accident de la circulation, strangulation, lectrocution, ma nipulations vertbrales. ? hmorragique (25% des cas): rupture d'artriole due l'hypertension artrielle, d'un anvrisme intracrnien. traitement anticoagulant, anomalies de l hmostase. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ECG, scope, SpO, temprature. glycmie capillaire (signe de gravit si leve), NFS, VS, CRP, hmostase, ionogra ?mme sanguin. ? scanner crbral toujours, distinguant l infarctus de l hmorragie, en urgence si: adulte jeune. AIT rptitifs. suspicion de dissection de la carotide. cardiopathie emboligne. aggravation rapide de la conscience. tat fbrile, syndrome mning. radiographie thoracique si fivre ou cyanose. chocardiographie, chodoppler cervical, EEG ds que possible.? ?TRAITEMENT: ? ? ? ? ? voie veineuse poser sur un membre sain: Ringer-Lactate (viter le Glucos). oxygnothrapie au masque si hypoxmie. position demi-assise, position latrale de scurit si coma. si coma, si Glasgow < 8 ou si troubles ventilatoires: intubation et ventilation assiste, aprs ventuelle anesthsie. antiagrgant: Aspgic 250, 1 sachet par jour, aprs scanner, en association avec une HBPM dose isocoagulante ou avec Calciparine: 0,2 ml x 2/jour: ? si absence d'HTA svre, d'HTIC, de troubles de la conscience, de dficit mass if, d ischmie prcoce ou tendue au scanner. ? si AVC ischmique sur cardiopathie emboligne. ? si AVC ischmique en voie d'aggravation (discut). ? si dissection de la carotide ou de l artre vertbrale. ? si coagulopathie. ? si thrombose du tronc basilaire. ? ou thrombolyse IV si patient vu dans les 3-6 premires heures, dans certai ns centres (Cf protocole). ? si HTA svre > 230/130: faire baisser progressivement et maintenir la tension artrielle au dessus de 18/1 0. ne pas administrer d Adalate sublingual. Lopril 25 per os, ventuellement Loxen: 1-4 mg/h la seringue lectrique. ? si HTIC et infarctus massif: Mannitol 25%: 250 mg/kg/6 h en perfusion de 20 minutes. ? correction d'un trouble du rythme cardiaque ventuel. ? maintenir une glycmie < 10 mmol/l chez le diabtique, corriger une ventuelle hyperthermie. ? nursing, alimentation par sonde gastrique, matelas anti-escarres, mobili sation, kinsithrapie respiratoire si encombrement bronchique. ? neurochirurgie possible si hmatome du cervelet, hmatome lobaire, hydrocphal ie aigu. ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE SIGNES CLINIQUES: ? surtout chez l'homme de 20 50 ans. ? douleur unilatrale trs violente, type de broiement, de brlure, d'arrachemen t de l' il dbut et fin brusques. ? signes d'accompagnement, du mme ct de la douleur (70%): rythme de la pommette, sudation du front et de la face. hyperesthsie cutane. saillie de l'artre temporale. sensation de narine bouche avec ou sans rhinorrhe. il rouge, larmoyant.parfois syndrome de Claude Bernard Horner homolatral (ptosis + myosis + nophtalmie )(30%). ? topographie: temporo-orbitaire ou orbito-faciale, toujours du mme ct. ? dure de l'accs: 15 mn 3 heures. ? frquence: de 1 8 fois par jour, souvent la mme heure par priodes de une deu x semaines. ? rmission spontane de dure variable: de plusieurs mois plusieurs annes. ? l'examen neurologique est normal. ? quand il y a 10-20 crises par jour de moins de 20 minutes, on parle d'hmi crnie chronique paroxystique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? nvralgie du trijumeau, du glosso-pharyngien. migraine. zona. sinusite. rage de dent.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? aucun.TRAITEMENT: ? ? ? ? Imiject 6 mg: 1 ampoule en SC au dbut de la crise. oxygnothrapie: 8 l/mn pendant 10 mn. discuter la mise en route d'un traitement de fond: dihydroergotamine ou btabloquant ou Isoptine ou Lithium. Indomtacine chez la femme si hmicrnie paroxystique de la femme: 150 mg/j.CEPHALEES SIGNES CLINIQUES: ? mal de tte suspect si: fivre associe. traumatisme crnien rcent. douleur paroxystique, inhabituelle (coup de massue, clatement dans la tte, coups d e tonerres). premire crise violente aprs 65 ans. ? rechercher: une hypertension artrielle. un syndrome mning. des anomalies l'examen neurologique: ? asymtrie des ROT, signe de Babinski, asymtrie pupillaire, artre temporale d ure et douloureuse la palpation. un trouble de la conscience ou du comportement. un examen ORL, ophtalmologique ou stomatologique anormal. ETIOLOGIE: ? ? ? ? migraine sans aura: douleur pulsatile, unilatrale . algie vasculaire de la face: douleur en salve, larmoiement, rhinorrhe. nvralgie du trijumeau ou du glosso-pharyngien: douleur prdominant la face. cphales d'origine cervicale: affection du rachis cervical (arthrose, tnomyalgies), nvralgie d'Arnold, entorse cervicale. ? cphale de tension: maximum en fin de journe, fronto-occipitale, rsistante aux antalgiques. ancienne, bilatrale, sans crise vraie, non pulsatile. contracture musculaire des muscles pricrniens, chez l'anxieux, fibromyalgie. ? cphale d'origine stomatologique: atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire et trouble de la statique oro-ma ndibulaire. abcs dentaire, accident de la dent de sagesse. ? cphales avec examen ORL anormal: sinusite aigu. ? cphales avec examen ophtalmologique anormal: glaucome, nvrite rtrobulbaire. troubles de l accommodation ou de la convergence. ? cphales avec troubles neurologiques: syndrome mning: mningite, hmorragie mninge, HTIC, paludisme. signe de Claude Bernard Horner + souffle carotidien +/- AIT: ? dissection de la carotide interne extra-crnienne ncessitant une hospitalis ation en urgence. douleur paroxystique + fivre: mningite, encphalite, paludisme. obnubilation post traumatique: hmatome sous dural, cphales post-traumatique . dficit moteur: AVC, thrombophlbite crbrale, abcs, tumeur, hmatomes, anvrisme. convulsions: tumeur, abcs, hmatomes, thrombophlbite crbrale.. paresthsies hmi-corps et/ou troubles visuels: migraine avec aura. ? cphales et fivre: tout tat infectieux avec fivre, mme bnin, peut donner des cphales. sinusite aigu. mningite, encphalite, paludisme. ? cphales et traumatisme crnien rcent: contusion simple ou fracture du crne. lsion cervicale: entorse, fracture, luxation. hmatome extra dural, hmatome sous-dural aigu, hmorragie mninge. ? autres causes: douleur inaugurale chez personne ge: tumeur, Horton, glaucome. intoxication au CO, l'alcool. HTA maligne. iatrognes: drivs nitrs, ergot de seigle, anticalciques. absorption de nitrites ou nitrates: cphale du hot dog. absorption de glutamate monosodique: cphale du restaurant chinois. zona. cphales inhabituelles, bnignes: ? cphales en coup de poignard. ? cphales induites par le froid. ? cphales de la toux. ? cphales d'effort. ? cphales post-cotales. ? cphales induites par la fivre. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ceux de la cause. en cas de doute, selon le contexte, penser faire: tomodensitomtrie crnienne. ponction lombaire si syndrome mning ou si scanner normal. IRM en seconde intention si scanner et ponction lombaire normaux. hmocultures. carboxyhmoglobinmie. VS, CRP chez le sujet g.TRAITEMENT:? ? COMAantalgiques per os , IM ou IV. traitement de la cause.SIGNES CLINIQUES: ?utiliser l'chelle de Glasgow pour valuer la profondeur du coma: raction verbale prsente ou non, raction motrice prsente ou non, ouverture des yeuu non. ? faire un examen neurologique complet: rechercher des signes de localisation ou des signes mnings. faire un examen oculaire. ? rechercher ds que possible: des signes d'hypoglycmie. une souffrance respiratoire, une souffrance circulatoire. une hypo-hyperthermie. une mningite. un hmatome extra dural ou sous dural si notion de traumatisme. des convulsions, myoclonies, morsure de langue DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? coma hystrique ou simulation: signes: ? rsistance l'ouverture des yeux, fermeture tonique des paupires. ? frmissement des paupires. ? les yeux fuient le regard de l'examinateur, ainsi que la lumire. ? ragit peu ou pas au stimuli douloureux. ? parfois tat de stupeur. ? vitement du bras lorsqu'il tombe. diagnostic diffrentiel: ? tat post-critique. traitement: ? viction de l'entourage. ? parler calmement mais fermement: convaincre le malade que c'est fini . ? syncope. ? catatonie. ? locked-in-syndrome : seuls les releveurs des paupires et la verticalit des yeux sont maintenus. ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?causes neurologiques: avec signes en foyer: traumatiques: hmatome sous ou extra dural, commotion. vasculaires: hmorragie crbrale, ramollissement, oedme crbral. causes tumorales: tumeur, abcs. avec signes mnings: hmorragie mninge. causes infectieuses: mningite, mningo-encphalite herptique, thrombophlbite crbrale, abcs, paludism post-critiques: chez un pileptique, tat de mal pileptique. causes toxiques: alcool, oxyde de carbone, overdose en hrone, mdicaments. encphalopathie de Gayet-Wernicke. causes mtaboliques:coma hyperosmolaire ou acidoctosique du diabtique, hypoglycmie, encphalopathie h ue, hyponatrmie, hypercalcmie. ? causes endocriniennes: insuffisance cortico-surrnale, hypothyrodie. ? physiques: coup de chaleur, hypothermie. ? hypoxmie: PaO < 40 mmHg. ? chez le nourrisson et le jeune enfant, rechercher systmatiquement: mningite, encphalite, hyperthermie maligne > 41C, convulsions, hypoglycmie, dshy tion, intoxications, hmatome sous-dural. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ? me. EEG. ponction lombaire et hmocultures si fivre. radiographies du crne, radiographies du rachis cervical si traumatisme. CPK, alcool, carboxyhmoglobinmie, frottis sanguin, toxiques. TRAITEMENT:ECG, glycmie capillaire, scope, SpO, temprature, bandelettes urinaires. NFS, bilan hmostase, glycmie, cratininmie, ionogramme sanguin. gaz du sang. radiographie du thorax. selon le contexte: scanner si signes focaux, signes mnings sans fivre, convulsions prolonges, trauma? position latrale de scurit, respecter rectitude tte-cou-tronc si notion de t raumatisme (collier cervical). ? retirer lentilles de contact, prothse dentaire. ? voie veineuse, oxygnothrapie: maintenir PaCO 30 mmHg, sonde gastrique. ? intubation, ventilation contrle: si dtresse circulatoire ou respiratoire. si engagement crbral, coma profond (Glasgow < 8). si tat de mal pileptique. sauf si possibilit d'amlioration rapide (ex: overdose, intoxications). ? ce qu'il faut faire en urgence: Glucos 30%: 50 ml pour le coma hypoglycmique. trou de trpan pour l'hmatome extra dural. Narcan si overdose en hrone. Anexate si intoxication pure aux benzodiazpines. Vitamine B1(Bnerva): 500 mg en perfusion ou IM si alcoolique, siden, dnutri (Gayet Wernicke). Oxygnothrapie si intoxication au CO. anticoagulation prventive. ? traitement de la cause. COMPRESSION DE LA MOELLE EPINIERE SIGNES CLINIQUES: ? ? syndrome rachidien: rachialgies fixes, permanentes avec parfois irradiation radiculaire. douleur la palpation d'une apophyse vertbrale. syndrome lsionnel: douleurs radiculaires vives, tenaces, majores par la toux. dficit moteur de topographie radiculaire. hypoesthsie voire anesthsie superficielle en bande. abolition des rflexes l'tage concern.?syndrome sous-lsionnel: troubles sphinctriens possibles. au dbut, fatigabilit la marche (claudication intermittente mdullaire) et dficit ur discret: atteinte distale des membres infrieurs avec Babinski prsent. puis syndrome pyramidal avec hypertonie spastique avec dficit sensitivo-moteur po uvant aboutir une para-ttraesthsie ou plgie. plus tardivement, signe de Lhermitte: dcharge lectrique le long de la colonne vert rale et troubles sphinctriens: rtention d urine, miction imprieuse, retard la miction . ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? ? traumatisme vertbral. hernie discale. mtastases vertbrales, plus rarement tumeurs primitives ou mylome. spondylodiscite, mal de Pott. tumeur mdullaire: mningiome, neurinome. arthrose cervicale svre. rarement: malformation de la charnire, canal rachidien troit, Paget.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? bandelettes urinaires. radiographie standard du rachis. tomodensitomtrie crnienne ou mieux IRM. NFS, calcmie, CRP, cratininmie.TRAITEMENT: ? nc. ? ? ? ? ? collier si au niveau cervical, brancardage prudent, rectitude tte-cou-tro transfert en neurochirurgie ds que possible. antalgiques. corticodes: Solumdrol, 120 mg IV si dficit moteur d'installation rapide. cathtrisme vsical si globe. la leve de la compression doit tre rapide pour permettre la rcupration.CONFUSION MENTALE SIGNES CLINIQUES: ? installation rapide (contrairement la dmence): de quelques heures quelque s jours avec fluctuation dans le temps (notamment exacerbation nocturne). ? sujet dsorient et dficitaire: trouble global aigu des fonctions crbrales, notamment cognitives. comportement altr: personne hbte, gare, perturbe, agite ou agressive. activit motrice fluctuante. pense et actes incohrents, altration de la vigilance, troubles mnsiques (oubli e). dsorientation temporo-spatiale majeure. dfaillance du calcul mental, du raisonnement. perplexit anxieuse, trouble de l attention. troubles du langage, discours incohrent. avec ou sans hallucinations, onirisme (thmes dlirants, thmes angoissants). troubles du sommeil. ? signes de gravit: altration de l'tat gnral. troubles vgtatifs. troubles du sommeil.mouvements anormaux, hypertonie. ? frquent chez la personne ge, symptmes parfois masqus si fonctions cognitives antrieurement altres. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? ? syndrome dmentiel. aphasie de Wernicke. ictus amnsique. syndrome frontal. tat maniaque. bouffe dlirante. attaque de panique.ETIOLOGIE: ?causes neurologiques: mningite, accident vasculaire crbral, pilepsie, hmatome sous-dural, encphalite tumeur crbrale, HTIC, hydrocphalie pression normale, enfin hmorragie mninge et tat mal pileptique non convulsivant. ? causes infectieuses graves: broncho-pneumonie, pylonphrite, paludisme, infection HIV, fivre chez le vieillard, choc septique, sepsis. ? causes cardio-vasculaires avec chute du dbit crbral: IDM, insuffisance cardiaque, trouble du rythme. ? causes mtaboliques ou endocriniennes: hypoglycmie, insuffisance rnale, dshydratation, insuffisance hypophysaire, dysthyr ie, insuffisance surrnalienne aigu, hypercalcmie, hypocalcmie, hypokalimie, troubles acidobasiques, hypo/hypernatrmie, dcompensation d un diabte. ? causes iatrognes: prise rcente de neuroleptiques, tranquillisants, barbituriques, antiparkinsonnien s, corticodes, tricycliques, atropine, salicyls, digitalique, benzodiazpines, sels d'or, lithium, hypoglycmiants. ? intoxication alcoolique: ivresse aigu, dlirium tremens, encphalopathie hpatique. ? encphalopathie de Gayet-Wernicke: chez le dnutri, l'alcoolique, le cancreux. troubles de la marche, syndrome crbelleux. nystagmus, paralysie du VI, anomalie pupillaire. ? intoxications: drogues hallucinognes, toxicomanes, sevrage d'une toxicomanie, en benzodiazpines, en alcool, oxyde de carbone. ? traumatisme crnien. ? rtention urinaire aigu, ccit brutale, fcalome, pathologie douloureuse chez vi eillard. ? facteurs favorisants chez la personne ge: vnement de vie: deuil, hospitalisation, changement de domicile, perte des points d e repres,... EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ie. ? glycmie capillaire, SpO, bandelettes urinaires. ECG. glycmie, cratininmie, ionogramme sanguin, transaminases, NFS, VS, CRP, calcmselon le contexte: gaz du sang, alcoolmie, ECBU, lectroencphalogramme, TSH, vitamine B12, hmoculture toxiques sanguins et urines, amylases, radiographie du thorax, frottis sanguin, EEG. TDM crnienne si signe de localisation, cphales brutales, traumatisme crnien, crisonvulsive. ponction lombaire aprs le scanner si fivre, cphales brutales, signes mnings. TRAITEMENT: ? couter, calmer, rassurer. ? nursing, enlever objets dangereux, chambre dans la semi-obscurit. ? rhydratation per os: 4-6 litres/j avec G5% + 4 g NaCl/l + 2 g KCl/l. ? si agitation: Tiapridal, 100-200 mg/4 h (1 2 comprims par jour chez la pe rsonne ge) ou Loxapac: 50 300 mg/jour. ? si hallucinations: Haldol, 5 mg x 3/j per os ou IM (1 mg x 3/j chez la p ersonne ge). ? si alcoolique ou si nystagmus: Vitamine B1 (Benerva): 500 mg IM ou en perfusion chaque jour, vitamine B6, vitam ine PP. Valium ou Tranxne si agitation. ? arrt de tout mdicament pouvant provoquer une confusion mentale. ? traitement tiologique. CRISE CONVULSIVE DE L ADULTE SIGNES CLINIQUES: ?crise tonico-clonique gnralise: perte de connaissance avec chute, sans prodrome lipothymique. cri initial, phase tonique avec rvulsion oculaire pendant 10 20 secondes. phase clonique avec secousses bilatrales brusques pendant 30 secondes. cyanose et apne puis reprise d'une respiration bruyante. morsure latrale de langue ou taches purpuriques du visage ou du cou, inconstants. phase hypotonique post-critique de dure variable avec: ? confusion, obnubilation. ? encombrement bronchique. ? asthnie et amnsie de la crise. ? miction involontaire. rechercher systmatiquement une lsion traumatique associe occasionne par la chute nser la luxation postrieure de l'paule qui passe volontiers inaperue). faire la diffrence entre une crise isole et une crise accompagne: ? fivre, signes mnings, signes focaux, inhalation pulmonaire, une crise parti elle motrice initiale, phase post-critique > 30 minutes. ? absence: suspension de conscience brve de quelques dizaines de secondes avec arrt de l activ t en cours. ? crises partielles: motrices: ? mouvements cloniques unilatraux d'extension progressive des doigts jusqu' la face: crise de Bravais-Jackson. ? mouvements cloniques d'une partie ou de la totalit d'un hmi-corps. ? abduction du membre suprieur et dviation de la tte et des yeux du mme ct. sensitives ou sensorielles: ? phosphnes, scotomes, illusions visuelles, auditives, olfactives, sensatio n de dj vu ou de dj vcu, perte de contact. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? syncope d origine cardiaque. hystrie.ETIOLOGIE:? ??crise au cours d une maladie pileptique: modification ou arrt du traitement anticonvulsivant. crise occasionnelle: hypoglycmie, hyponatrmie svre. mningite, encphalite virale, paludisme, infection VIH, cancer. intoxication alcoolique, l'oxyde de carbone, mdicamenteuse, cocane, toxiques. sevrage chez thylique chronique, sevrage de psychotropes. AVC, hmorragie intracrnienne. traumatisme crnien. tumeur du cerveau. clampsie chez la femme enceinte. idiopathique (25%): premire crise d une maladie pileptique ? facteurs favorisants: manque de sommeil, fatigue, alcool.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? glycmie capillaire, temprature. ? glycmie, ionogramme sanguin, calcmie. ? lactates plasmatiques > 2,4 mmol/l si doute diagnostic (CPK non spcifique s). ? EEG si doute diagnostic (il peut tre normal mme en cas de crise), si suspi cion d intoxication, si phase post-critique > 30 minutes. ? tomodensitomtrie crnienne ou mieux IRM: si premire crise (en urgence si crise partielle ou si sujet au suivi douteux). si crises rptes. si fivre avec signes de localisation ou signes d HTIC. si signes de localisation, si examen neurologique anormal.. si traumatisme crnien. si phase post-critique > 6 heures chez thylique. si SIDA. ? ventuellement: radiographie du crne, radiographie de l paule, fond d' il. alcoolmie, carboxyhmoglobinmie, dosage de toxiques. dosage des anticomitiaux: ? Phnobarbital: 15-30 mg/l, Di-Hydan: 7-15 mg/l, Tgrtol: 3-12 mg/l, Dpakine: 5 0-100 mg/l. ponction lombaire si contexte fbrile, syndrome mning, purpura. TRAITEMENT: ?si crise gnralise type grand mal: oxygnothrapie au masque: 10 l/mn. protger le patient du risque de traumatisme. mettre en position latrale de scurit, retirer dentier, mettre canule de Guedel ds e possible. ventuellement, Valium: 10 mg IV lente ou intrarectal ou Rivotril: 1 mg IV lente o u intrarectal si crise en cours ou rptitive. ? si crise chez pileptique connu: garder le patient quelques heures en surveillance puis retour domicile si consci ence et examen normaux et si surveillance domicile possible. revoir le traitement anti-comitial en cours et le mettre pendant quelques jours sous Rivotril: cp/8 heures. ? hospitalisation: si crise isole idiopathique pour surveillance pendant 24 heures (possibilit de sor tie si sujet de moins de 60 ans et surveillance possible). si crise isole occasionnelle. si crise chez pileptique connu dont la smiologie s est modifie et qui a une bonne ervance mdicamenteuse. si crise accompagne. si crises rptes.? si scanner ou EEG anormaux, si crises rapproches ou si refus d'hospitalis ation: Rivotril: 1 comprim x 3/j. ou 4 6 mg/24 h. la seringue lectrique. instaurer un traitement de fond au dcours de la crise: ? Dpakine 500 chrono: 30 mg/kg/j ou Tgrtol LP: 200-400 mg doses progressives. ENCEPHALITES VIRALES SIGNES CLINIQUES: ? ?dbut brutal avec fivre 40C, frissons, vomissements, cphales. tat confusionnel: changement de personnalit. puis troubles de la conscience avec excitation, tremblements, hallucinations, pa rfois convulsions ou au contraire torpeur. puis coma fbrile. ? signes en foyers: aphasie ou dysphasie, paralysie paires crniennes, dficit sensitif ou moteur des me mbres. syndrome mning, syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal, syndrome crbelleux d ant un aspect clinique polymorphe. ? en faveur de l'herps virus (le plus frquent): installation en quelques jours. convulsions, franche latralisation des signes de souffrance hmisphrique. aphasie, syndrome amnsique. hallucinations olfactives, gustatives, auditives ou visuelles. antcdents d'herps rcurrent. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? ? ? urgence neurochirurgicale si signes de localisation. urgences psychiatriques. mningite listria, BK, maladie de Lyme. mningite aigu virale. accident vasculaire crbral. accs palustre. toxoplasmose, cryptococcose. tumeur, abcs crbral ou thrombophlbite crbrale.ETIOLOGIE: ? ? herps virus le plus frquent. nombreux autres virus (listriose, ).EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? s. protinorachie infrieure ou suprieure 1 g/l. glycorachie infrieure ou suprieure 0,40 g/l. difficile distinguer parfois d une banale mningite virale aigu. dosage du PCR (polymrase chain raction) herps. ? TDM ou mieux IRM: souvent normale au dbut (permet d liminer d autres diagnosti cs) ou hypodensit des rgions limbiques et temporal interne avec effet de masse var iable. ? EEG: l'activit priodique n apparat qu'au 3-5me jour. ? fond d' il, srologie VIH. ? hmocultures pour la listriose. ponction lombaire: liquide clair, hypertendu, avec lymphocytose mais prsence aussi de globules rougeTRAITEMENT: ? ? ? 20%. ? ? ?hospitalisation, en ranimation si troubles de la conscience. voie veineuse, oxygnothrapie. lutte contre oedme crbral: intubation, ventilation mcanique, tte 30, Mannitol traitement anti-convulsivant: prventif: Dpakine. curatif: Valium IV. ds la suspicion d'herps virus: Zovirax IV: 10 mg/kg en perfusion de 1 heure 3 fois par jour pendant 14 jours. commencer au plus tt avant mme la confirmation du diagnostic. amoxicilline si listriose.ETAT DE MAL EPILEPTIQUE SIGNES CLINIQUES: ? c'est une crise d'pilepsie durant plus de 10 mn ou la succession d'au moi ns 3 crises sans reprise de conscience. ? reprsente 1 5% des crises gnralises. ? parfois juste myoclonies des membres, de la face sans convulsions vraies . ? peut aussi, notamment chez la personne ge, se traduire par un tat confusion nel d'apparition brutale. ? complications: anoxie respiratoire. collapsus, troubles du rythme, arrt cardiaque. hyperthermie. rhabdomyolyse. oedme crbral et signes d'engagement. ? c'est une urgence mdicale qui met le pronostic vital en jeu. ETIOLOGIE: ? inaugural (75%) suite : accident vasculaire crbral. mningite, encphalite. intoxications aigus. tumeurs crbrales. traumatisme crnien. secondaire une pilepsie connue (25%): pilepsie alcoolique. pilepsie post-traumatique. pilepsie des AVC. arrt brutal d'un traitement anti-pileptique.?EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ?glycmie capillaire, scope, SpO, temprature. doser les anti-pileptiques: Phnobarbital: 15-30 mg/l, Di-Hydan: 7-15 mg/l, Tgrtol: 3-12 mg/l, Dpakine: 50-100/l. ? glycmie, ionogramme sanguin (grave si acidose mtabolique), gaz du sang, ca lcmie. ? ponction lombaire si fivre. ? EEG et tomodensitomtrie aprs arrt des crises.TRAITEMENT: ? ? ? ? 0 mn. ? libration des voies ariennes, canule de Guedel, position latrale de scurit. hospitalisation. voie veineuse: Ringer-Lactate, oxygnothrapie. intubation, ventilation assiste si inhalation, si tat de mal pileptique > 2si hypoglycmie, ou sans connaissance de la glycmie: G30% IV: 2 ampoules. ? Valium 10: 1 ampoule IV lente chez l'adulte (si l'injection IV est impos sible, mme dose par voie intrarectale) ou Rivotril: 1 2 mg IV lente puis relais l a seringue lectrique: 4 6 mg/24 heures. ? si chec: Prodilantin: 15 mg d EP/kg en perfusion IV un dbit de 100-150 mg d EP/mn, chez la sonne ge perfuser 75-90% de la dose de l adulte. ou Gardnal: 10 mg/kg en 10 mn sauf si insuffisance respiratoire. ou Dpakine: bolus de 15 mg/kg en 5 minutes (reste tre value). si toujours chec: ? Hmineurine: 250 ml en 2 heures puis 250 ml/24 h ? ou Nesdonal: 3,5 mg/kg en bolus puis 50 mg/5 mn en bolus faire par le ran imateur. ? quand arrt des crises, relais systmatique avec: Dpakine: 1 mg/kg/h commencer heure aprs le bolus. ou Prodilantin: 4-5 mg d EP/kg/jour en perfusion IV un dbit de 50-100 mg d EP/mn o n IM, en 1 2 fois par jour. ou Gardnal: 5 mg/kg. EXAMEN NEUROLOGIQUE ETUDE DE LA SENSIBILITE: ?signes subjectifs: douleurs: ? type de brlure, de dcharge lectrique, broiements, coup de poignard. ? permanentes, fulgurantes, recherchez zone gchette. ? en prciser la topographie. paresthsies: type de fourmillement, picotements, engourdissement. dysesthsies: perception anormale d un stimulus douloureux se prolongeant aprs cessa ion du stimulus. psychalgies: douleurs atypiques chez hystrique, dprim, anxieux. douleurs projetes. douleurs radiculaires majores par la toux, l'ternuement, la dfcation. points de Valleix: douleurs lors de la pression du tronc nerveux. signe de Lhermitte: dcharge lectrique dans le rachis et les membres lors de la fle xion de la tte. ? signes objectifs: sensibilit superficielle: ? on apprcie la sensibilit par le tact au doigt, la douleur avec une pingle e t la temprature avec des tubes chauds et froids. ? on recherche une anesthsie, une hypoesthsie et on en prcise la topographie. sensibilit profonde: ? position d'un segment de membre (gros orteil) dans l'espace (sensibilit p osturale). ? strognosie: identifier un objet par la palpation l'aveugle. ? signe de Romberg: difficult maintenir la station debout, pieds joints, ye ux ferms. ? marche talonnante: le sujet lance la jambe plus haute que normale et ret ombe brutalement sur le talon. ? diapason sur apophyse osseuse testant la sensibilit vibratoire.ETUDE DE LA MOTILITE: ? cotation de la force musculaire: 0: aucune contraction possible. 1: contraction faible, insuffisante pour entraner un mouvement. 2: mouvement possible si on compense la pesanteur. 3: mouvement possible contre l'action de la pesanteur. 4: mouvement possible contre la pesanteur et la rsistance. 5: force musculaire normale. man uvre de Barr: bras tendu dans la position du serment. jambes demi flchies au dessus du plan du lit en dcubitus ventral. man uvre de Mingazzini: cuisses flchies 90 sur le bassin, jambes horizontales en dcubitus dorsal. amyotrophie. myotonie: contraction active aprs contraction normale. fasciculations: secousses brves sur le muscle au repos.? ? ? ? ?ETUDE DES REFLEXES: ?rflexes osto-tendineux (ROT): achilen (S1), rotulien (L4). bicipital (C6), tricipital (C7), stylo-radial (C6), cubito-pronateur (C8). on recherche une arflexie, un polycintisme, des ROT vifs. ? rflexes cutans: abdominal sus ombilical (D6-D7), sous ombilical (D8-D9), c rmastrien (L1), anal (S3). ? rflexe cutano-plantaire: pathologique quand il est en extension (signe de Babinski). ? rflexes muqueux: cornen: stimulation de la corne entranant un clignement de la paupire (explore le le VII). vlo-palatin: lvation du voile qui reste mdian la stimulation de la face apparen voile du palais (explore le V et le VII). MOUVEMENTS INVOLONTAIRES: ? tremblements de repos (Parkinson), d'attitude (essentiel, snile, hyperthy rodie), crbelleux, astrixis ou flapping tremor (encphalopathie hpatique, insuffisance respiratoire). ? chore: mouvements rapides, sans finalit, brusques, de grande amplitude, ir rguliers, anarchiques. ? athtose: mouvements de contorsion des extrmits, de reptation (Wilson). ? pilepsie, convulsions. ? tics (anxit chez enfant). ? hmiballisme: mouvements violents et continus d'un hmi-corps (lsions ischmiqu es). ? dyskinsies: mouvement de succion, de mchonnement, de la langue, incessants dues aux neuroleptiques. ? astrixis: chute brve du tonus des extrmits lors du maintien d une position seg mentaire. EXAMEN OCULAIRE: ? acuit visuelle: rechercher une ccit monoculaire transitoire (si atteinte de s deux yeux: problme oculaire pur) qui signe un accident ischmique si fond d il norma l. ? nystagmus: priphrique si unidirectionnel, horizontal ou horizonto-rotatoire, la secousse lent e est du mme ct que la dviation des index.central si pur, horizontal, vertical ou rotatoire, multidirectionnel selon la di rection du regard, la secousse lente est du ct oppos celle de la dviation des index. ? myosis: unilatral si Claude Bernard Horner, hmorragie crbrale. ractif si encphalopathie mtabolique, barbituriques, lsions bihmisphriques. aractif si opiacs, lsions du tronc crbral. ? mydriase: signe une paralysie du III: engagement temporal, anvrisme, apoplexie hypophysaire . bilatrale si souffrance du tronc, intoxication par les anticholinergiques. ? diplopie: paralysie oculomotrice si binoculaire (qui disparat la fermeture d un il). rechercher: hypoglycmie, carence en B1 (Gayet-Vernicke), intoxication par la chlo roquine, la digoxine, les carbamates, les oragnochlors et AINS, botulisme, diphtri e, myasthnie, AIT, mningite, encphalite, sclrose en plaques, Horton, TC. ? ptosis: paralysie du III. Claude-Bernard-Horner si myosis et nophtalmie associs. ? si stnose carotidienne, hmorragie crbrale, lsion du tronc crbral, algie vascul ire de la face, lsion mdullaire, dissection de la carotide, cancer de l apex pulmona ire. EXAMEN DE LA CONSCIENCE: ? score de Glasgow: Ouverture des yeux: spontane = 4 la demande = 3 la douleur = 2 aucune = 1 rponse verbale: rponse motrice: normale = 5 sur ordre = 6 confuse = 4 localise la douleur = 5 inapproprie = 3 vitement non adapt incomprhensible = 2 flexion la douleur = 3 extension la douleur = 2 aucune = 1 si score > 13: confusion mentale. si score entre 9-10: obnubilation, stupeur. si score = 8: prcoma. si score = 7: coma (tout score < 8 entrane une intubation). si score = 5: coma grave, souffrance axiale. ? rechercher confusion, hallucinations, agnosies tactiles, visuelles troub les du langage, aphasie, dysarthrie, anarthrie. ETUDE DES PAIRES CRANIENNES: ? aucune = 1I (nerf olfactif): Anomalies en cas de traumatisme crnien: anosmie, hyposmie. ? II (nerf optique): examiner l acuit visuelle et le champ visuel au doigt. anomalies en cas de Horton, de ccit monoculaire transitoire ? III (nerf oculomoteur commun), IV (nerf pathtique), VI (nerf oculomoteur externe): examiner la motricit de l il, le rflexe photomoteur, les pupilles. ? III: ptosis, strabisme divergent, diplopie en cas de d anvrisme, d ischmie, d e TC, tumeurs. ? IV: diplopie dans le regard du bas en cas de traumatisme, d atteinte tumor ale. ? VI: diplopie, strabisme convergent en cas de TC, d HTIC, d atteintes vascula ires. ? V (nerf trijumeau): examiner les massters, sensibilit faciale, rflexe cornen, sensibilit bucco-lingu anomalies en cas de zona, de mningite infectieuse, d anvrisme, de dissection de laarotide: anesthsie d une hmi-face, abolition du rflexe cornen, amyotrophie du masster. ? VII (nerf facial): faire grimacer, fermer les yeux fortement, plisser le front, siffler, souffler. anomalies: paralysie faciale centrale (mningite), paralysie faciale priphrique afr gore. ? VIII (nerf vestibulaire et cochlaire): examiner l audition, l quilibre, rechercher un nystagmus. anomalies en cas de lsion du cervelet, de mningite: troubles de l quilibre, chutes ystagmus vertical ou rotatoire. ? IX (nerf glosso-pharyngien): examiner sensibilit et motricit langue et voile, la dglutition, rechercher un rfl nauseux. anomalies en cas de mningite: agueusie du 1/3 postrieur de la langue, gne la dg ion, paralysie du voile. ? X (nerf pneumogastrique ou vague): examiner la dglutition, la voix, le rflexe vlo-palatin. anomalies en cas de mningite: paralysie de l hmi-voile, voix bitonale, dysphonie, a honie, gne la dglutition. ? XI (nerf spinal): examiner la rotation force du cou, le haussement d paule contre rsistance. anomalies en cas de traumastisme mdullaire: paralysie du trapze et du sternoclidom stodien. ? XII (nerf grand hypoglosse): examiner la mobilit de la langue. anomalies en cas de dissection de la carotide, .de mningite: paralysie de la lang ue. EXAMEN DE L'EQUILIBRE: ? chute. signe de Romberg: oscillations amples en tous sens, pouvant aller jusqu la? preuve de la dviation des doigts: les doigts dvient du ct du vestibule ls, ori ine vestibulaire. ? marche en toile: yeux ferms, un pas en avant, un pas en arrire: le patient tourne autour du vestibu le ls. ? marche ataxique: syndrome crbelleux, ivresse. ? trouble de l'quilibre du parkinsonien. ? astasie-abasie: incapacit de se tenir debout (hystrie, syndrome frontal). ? nystagmus spontan: le sens du nystagmus est le sens de la phase rapide, l e vestibule ls est du ct de la secousse lente. ETUDE DES FONCTIONS SUPERIEURES ? ? ? ? apraxie: difficult raliser une activit motrice sur ordre. agnosie: non reconnaissance d un objet la palpation ou visuellement. dysarthrie: difficult de la parole. aphasie: de Wernicke: jargonnage. de Broca: rduction du langage.SYNDROME PYRAMIDAL: ? ? dficit moteur: man uvre de Barr, de Mingazzini. hypertonie spastique: la rsistance s accrot avec le degr d'tirement, le membre reprend sa position initiale. ? ROT vifs ou abolis, rflexes cutans abolis, Babinski +. ? causes: lsion du cortex, du tronc crbral, lsion mdullaire. SYNDROME EXTRA-PYRAMIDAL:? hypertonie en tuyau de plomb avec fixation de l'attitude. ? tremblement de repos, diminu par le sommeil, aggrav par l'motion. ? akinsie: visage fig, perte du balancement des bras. ? mouvements athtosiques: de contorsion lente des extrmits. ? dystonie: mouvements toniques indpendants de la volont (crise oculogyre). ? mouvements choriques: brusques, anarchiques, imprvisibles (grimace, drobeme nt des jambes, haussement d'paules). ? hmiballisme: mouvements brusques, violents, membre projet en dehors. SYNDROME CEREBELLEUX: ? ataxie: dmarche brieuse avec largissement du polygone de sustentation. ? asynergie, dysmtrie: incapacit de contrler l'amplitude d'un mouvement (preuv e doigt-nez, talon-genou). ? adiadococinsie: incapacit de pratiquer des mouvements alterns (marionnettes ). ? hypotonie, tremblement dans les mouvements intentionnels, touche la tte. ? dysarthrie: locution bredouillante ou voix scande. ? asynergie oculaire, pas de nystagmus vrai. ? pas de dcollement des talons en position accroupie. ECHELLE DES ETATS DE CONSCIENCE DE GLASGOW OUVERTURE DES YEUX: Y ? ? ? ? spontanment = 4. l'appel = 3. la douleur = 2. pas d'ouverture des yeux = 1.REPONSE MOTRICE: M ? ? ? ? ? ? rpond aux ordres = 6. localise la douleur par un mouvement dirig = 5. retrait du membre (vitement) la douleur = 4. flexion rflexe (dcortication) la douleur = 3. extension rflexe (dcrbration) la douleur = 2. aucune (malade flasque) = 1.REPONSE VERBALE: V ? ? ? ? ? oriente, claire = 5. confuse = 4. mots inappropris = 3. sons incomprhensibles = 2. pas de rponse verbale = 1.RESULTATS: ? traumatisme crnio-encphalique lger si indice > ou gal 13. ? traumatisme crnio-encphalique modr si indice entre [9-12]. ? traumatisme crnio-encphalique svre si < ou gal 8 et si yeux ferms. ? cet indice doit tre chiffr aprs ranimation et restauration des grandes fonct ions: hmodynamique stable et ventilation correcte. SYNDROME DE GUILLAIN-BARRESIGNES CLINIQUES: ? pisode infectieux viral dans la phase prodromique (60%). ? paresthsies des extrmits et pribuccales. ? douleurs diffuses. ? dficit moteur flasque, aux racines de membres, symtrique, touche d'abord l es membres infrieurs. ? ROT abolis. ? puis: extension de la paralysie aux membres suprieurs, aux nerfs crniens (paralysies fac iales, troubles de la dglutition), au tronc (muscles respiratoires). paresthsies diffuses, parfois rachialgies, sciatalgies, myalgies. pas de Babinski, pas de troubles sphinctriens. dysautonomie: hyper-hypotension, tachycardie, bradycardie. ? abaissement du score du peak-flow. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? ? spasmophilie au dbut. porphyrie aigu. maladie de Lyme. polynvrite aigu chez alcoolique, chez le siden. myasthnie, botulisme. compression mdullaire, syndrome de la queue de cheval. hypo ou hyperkalimie.ETIOLOGIE: ? ? polyradiculonvrite aigu par mcanisme auto-immun probable. polyradiculoneuropathie iatrogne: sels d'or, amiodarone.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ponction lombaire: hyperprotinorachie: 0,8 2g/l, sans raction cellulaire.TRAITEMENT: ? formes mineures: passage en service de mdecine kinsithrapie, soins oculaires si paralysie faciale. rgime hyperprotidique, prvention des escarres, anticoagulation prventive. formes svres (troubles de la dglutition, respiratoires, tensionnels): passage en ranimation. voie veineuse, sonde gastrique, scope. intubation, ventilation assiste si diminution de la capacit vitale de 30%. si collapsus: Dopamine. anti H2 systmatiquement. changes plasmatiques.?? ? ?HEMATOME EXTRA-DURAL SIGNES CLINIQUES: ? ance. ? ? traumatisme crnien bnin ou de gravit moyenne avec ou sans perte de connaiss intervalle libre, de 6 24 heures, asymptomatique. puis apparition: cphales, simple somnolence.altration de la conscience. apparition de signes en foyer: hmiplgie ou hmiparsie ou paralysie faciale unilat mydriase unilatrale. puis coma avec ractions hypertoniques. ETIOLOGIE: ? traumatisme crnien: associ souvent avec une fracture du crne, mais un traumatisme bnin (Glasgow 15) t se compliquer d un hmatome extra dural. souvent chez la personne ge, sujet sous anticoagulants, thylique. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? scanner crbral. radiographie du crne: trait de fracture.TRAITEMENT: ? ? ? neurochirurgie dans les plus brefs dlais: trou de trpan. laisser jeun, restriction hydrique < 500 ml/j. traitement de l'HTIC si ncessaire.HEMATOME SOUS-DURAL SIGNES CLINIQUES: ? proches de ceux de l'hmatome extra dural (Cf): traumatisme crnien initial, avec perte de connaissance plus longue. intervalle libre en gnral court, moins net. altration progressive de la conscience, des fonctions psycho-intellectuelles, du comportement, pouvant aller jusqu'au coma. signes en foyer prcoces: ? hmiparsie, hmiplgie, dficit localis. ? mydriase unilatrale aractive. crises d'pilepsie Bravais-Jacksonniennes. ? chez la personne ge, penser si: tat dficitaire ou confusionnel voire psychiatrique. notion de traumatisme crnien. fluctuation de la vigilance ou de la symptomatologie au cours de la journe. cphale localise ou diffuse, mydriase unilatrale. ETIOLOGIE: ? traumatisme crnien rcent datant de quelques jours quelques semaines, souve nt oubli par le patient. ? facteurs favorisants: ge, anticoagulants, malformation vasculaire, thylism e. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? tomodensitomtrie crnienne.TRAITEMENT: ? ? ? ? hospitalisation d'urgence en neurochirurgie. anticonvulsivants (Valium, Rivotril) si crise comitiale. ne pas faire de ponction lombaire: risque d'engagement. vacuation chirurgicale.HEMORRAGIE MENINGEE SIGNES CLINIQUES: ? ? ?surtout entre 25 et 50 ans (50%). dbut brutal parfois l'occasion d'un effort. cphale brutale intense et persistante: coup de poignard sur la nuque, explosion dans la tte. ? vomissements. ? photophobie, troubles de la conscience voire coma. ? HTA, tachycardie, troubles du rythme frquents. ? syndrome mning: raideur de la nuque, signe de Kernig, signe de Brudzinski, hyperesthsie cutane. ? parfois: Babinski bilatral, rflexes osto-tendineux vifs. dficits moteurs ou sensitifs, atteinte du nerf oculomoteur (mydriase, ptosis, str abisme interne) fivre ne dpassant pas 385 C. ? formes atypiques: dbut progressif, coma inaugural, syncope, pseudo-brit, pseudo-migraine, pseudo-m te, confusion, mydriase isole, convulsions, lombalgie retarde dans les formes frus tres. ? tablir un score de Glasgow. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? mningite, migraine, AVC, AIT, pilepsie. thrombose veineuse crbrale. cphales cotales. cervicalgies.ETIOLOGIE: ? rupture d'anvrysme artriel (70%).EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? tomodensitomtrie crnienne: avant la ponction lombaire, pour viter tout risque d'engagement. ponction lombaire: si scanner normal (20% des hmorragies). ou si diagnostic douteux (suspicion de mningite notamment chez le sujet g). liquide hmorragique dans les trois tubes de prlvements. ECG.?TRAITEMENT: ? ? ? hospitalisation en secteur neurochirurgical ds que le diagnostic est port. repos. voie veineuse: hydratation modre: 1 l/24 h. ? antalgiques pour calmer les cphales: Perfalgan, Nubain. ? abaisser la tension artrielle en cas d'hypertension svre et la maintenir en dessous de 160 mmHg: Eupressyl ou Loxen. viter les accoups tensionnels avec la prise d'Adalate sublingual. ? Hypnovel: 1 ampoule dans 4 ml, injecter ml/ml ou Valium: 10 mg per os, o u Nozinan: 2 mg/kg/j en cas d'agitation.? ? ?Valium ou Rivotril IV si convulsions ou ventuellement Dpakine en prventif. intubation, ventilation, oxygnothrapie si coma. Nimotop: 2 cps/4 h per os si forme modre. ou 1 mg/h la seringue lectrique si hmorragie svre pendant 2 heures puis augment mg/h si bonne tolrance. ? chirurgie (embolisation de l anvrysme, clippage) dans les 3 premiers jours discuter (aprs artriographie) avec le neurochirurgien. HYPERTENSION INTRACRANIENNE SIGNES CLINIQUES:? cphale intense souvent matinale, majore par la toux et les efforts. ? vomissements en jet , surtout aux changements de position, soulageant la cphale. ? troubles visuels: diplopie, flou ou baisse visuelle intermittente. ? chez le nourrisson: bombement de la fontanelle et augmentation du primtre crnien, yeux en coucher de s leil, dilatation veineuse du cuir chevelu. ? formes trompeuses: formes digestives chez l'enfant. formes psychiatriques chez le vieillard (peudo-dmence). ? puis aggravation: obnubilation, confusion, torpeur puis coma. raideur de nuque. dcrbration: hypertonie axiale et des membres. respiration de Cheynes-Stokes. aractivit pupillaire puis mydriase unilatrale aractive. troubles neurovgtatifs: ? bradycardie, tachycardie, HTA, troubles respiratoires. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? appendicite chez l'enfant. dmence snile, tat psychotique chez le vieillard. migraine.ETIOLOGIE: ? ? ? ? ? ? traumatisme crnien rcent: hmatome extra dural, sous-dural, intracrnien. abcs crbral. AVC, encphalites. encphalopathie hypertensive. tumeurs intracrniennes. anoxie crbrale.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? tomodensitomtrie crnienne: fait le diagnostic et met en vidence la cause. fond d' il: oedme papillaire. pas de ponction lombaire d'emble: risque d'engagement crbral. biologie standard.TRAITEMENT: ? ? ? transfert et avis neurochirurgical ds que possible. position transat . intubation, hyperventilation si coma.? ? ? ? ??Glycrotone: 25 ml/10 kg/12 h per os ou sonde gastrique. Mannitol 20%: 250 mg/kg/4 h en perfusion d'1 heure 30 si plus grave. Lasilix: 40 mg/12 h IV ou Diamox IV. restriction hydrique: 10 ml/kg/j. Solumdrol: 120 mg x 3/j IM ou IV: uniquement si tumeur intracrnienne, ventuellement si traumatisme crnien. inefficace si AVC, anoxie crbrale. contre-indiqu si infection non contrle. traitement de la cause.ICTUS AMNESIQUE SIGNES CLINIQUES: ? vers l'ge de 60 ans, plutt le matin aprs effort, motion forte, bain chaud ou froid, rapport sexuel. ? brutalement: sujet qui pose incessamment les mmes questions, oubli au fur et mesure, va et vient mais reste calme quoique lgrement perplexe et anxieux. ? la mmoire des faits anciens est conserve, on note une amnsie de quelques an nes seulement. ? examen neurologique normal, pas d'autres atteintes des fonctions cogniti ves. ? l'pisode dure quelques heures (6 h en moyenne), toujours plus d une heure e t moins de 24 heures. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? pilepsie partielle complexe. migraine basilaire. amnsie d origine hystrique. traumatisme crnien. prise de benzodiazpines, d anticholinergiques. AVC dans le territoire vertbrobasilaire.ETIOLOGIE: ? mal identifie.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? aucun. si doute diagnostic: glycmie, ECG, EEG, IRM crbral.TRAITEMENT: ? ? aucun ou vasodilatateurs ? hospitalisation inutile sauf si doute diagnostic.MENINGITE AIGUE VIRALE SIGNES CLINIQUES: ? ? ? ? ? frquente chez l'enfant. dbut brutal avec fivre. signes mnings: nuque raide, cphales, nauses, vomissements, Kernig et Brudzinski +. signes cliniques de virose. tat gnral conserv.?examen neurologique normal, pas de trouble de la conscience.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? ? ? ? mningite purulente dcapite par des antibiotiques. listriose mninge. foyer infectieux juxta-mning. mningo-encphalite herptique. mningite tuberculeuse. accs palustre. maladie de Lyme, leptospirose. infection VIH.ETIOLOGIE: ? entrovirus ou oreillons principalement (66%).EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ponction lombaire: liquide clair, hypertendu, protinorachie normale (< 1 g/l), glycorachie normale ( 0,40 g/l), lymphocytes > 50%. ? NFS, glycmie, ionogramme sanguin ventuellement. TRAITEMENT: ? symptomatique: antalgiques, antipyrtiques. volution favorable sans traitement.MENINGITE BACTERIENNE SIGNES CLINIQUES: ? ? fivre syndrome mning: cphales, photophobie. vomissements en jet sans rapport avec aliments. bradycardie relative par rapport la fivre. raideur de nuque. signe de Kernig. signe de Brudzinski. hyperalgie au moindres mouvements, hyperesthsie cutane. altration de l'tat gnral, troubles de la conscience parfois tableau psychiat parfois signe de localisation (10-30%). parfois convulsions (25%) ou crises partielles. parfois tableau subaigu avec septicmie, choc septique et purpura. chez le nourrisson, le tableau peut tre trompeur: somnolence, convulsion, parfois dficit moteur, troubles digestifs. bombement de la fontanelle, hypotonie musculaire, raideur mninge absente.? rique. ? ? ? ?DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? abcs crbral. encphalite herptique. mningite lymphocytaire. hmorragie mninge fbrile. listriose.? ? ? ?paludisme. AVC. migraine. agitation aigu.ETIOLOGIE: ? notion d'infection ORL rcente ou chronique. ? mningocoque (30%), pneumocoque (20%) chez l'adulte, haemophilus influenza e chez l'enfant (15%), listeria chez la personne ge, l'alcoolique, le diabtique ou l'immunodprim. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ?ponction lombaire, avant toute perfusion de glucos: liquide trouble ou liquide clair avec plus de 10 lments/mm3. prdominance de polynuclaires. ou si prdominance de lymphocytes, y penser si protinorachie > 1 g/l, si glycorachi e < 0,40 g/l (< 2,25 mmol/l) ou si < 2/3 de la glycmie. examen direct: cocci Gram+ (pneumocoque) ou (mningocoque), bacille Gram + (Influe nzae), bacille Gram (listria). si mningite dcapite par antibiotiques pralables, demander PCR, antignes solubles ? hmocultures. ? tomodensitomtrie crnienne en premire intention si signe de localisation. ? bilan standard. TRAITEMENT: ? ? hospitalisation immdiate ds que le diagnostic est voqu. si le dlai d'hospitalisation doit dpasser 1 heure: faire Clamoxyl: 1g IV en ambulatoire. ? si lsions purpuriques: faire Rocphine IV ou IM avant la ponction lombaire. ? chez le nourrisson et le jeune enfant: voie veineuse: 50 ml/kg/j de G5% + 3 g NaCl/l + 1,5 g KCl/l + 1 g GCa/l. Claforan: 200 mg/kg/j en 4 prises ou Rocphine: 100 mg/kg/j en 1 prise + amoxicill ine: 40 mg/kg x 6/j IV (+/- gentamycine 3 mg/kg/j IM) si nourrisson < 2 mois ou si signes de gravit. Claforan: 200 mg/kg/j en 4 prises ou Rocphine: 100 mg/kg/j en 1 prise si enfant e ntre 2 mois et 6 ans en premire intention. puis adapter l'antibiothrapie aux rsultats de la ponction lombaire (examen direct) . antipyrtiques: aspirine, 40 mg/kg/j IV. prvention des convulsions: Gardnal, 5 mg/kg/j IV (ventuellement). ? chez l'adulte ou l'enfant de plus de 6 ans: voie veineuse. antalgiques: Perfalgan, 1 g en perfusion de 15 mn. amoxicilline: 2 g x 6/24 h ou Rocphine: 3 g IV puis 2 g/12 h. ? si signes de gravit: associer les deux antibiotiques. ? si suspicion de pneumocoques, associer Rocphine et Vancomycine. ? voquer si infection ORL ou pulmonaire associe, si TC ou chirurgie crnienne, si infection VIH ou asplnie. puis adapter l'antibiothrapie aux rsultats de la ponction lombaire (examen direct) : ? si cocci Gram -: amoxicilline. ? si cocci Gram +: Rocphine + Vancomycine. ? si bacille Gram -: Rocphine. ? si cocci Gram +: amoxicilline. ? faire une prophylaxie pour les personnes contacts (famille, classe, ento urage).? ? ? ? ? ?Rifadine per os: 600 mg soit 2 comprims/12 h pendant 48 heures chez l'adulte. 10 mg/kg/12 h pendant 48 heures chez l'enfant jusqu 15 ans. 5 mg/kg/12 h pendant 48 heures chez le nourrisson < 1 mois. si contre-indication la Rifadine: Rovamycine per os: 3 M UI x 2/j chez l'adulte pendant 5 jours. 75000 UI/kg x 2 chez l'enfant pendant 5 jours. associer la vaccination si mningocoque A ou C ou si pneumocoque (Pneumo 23).MIGRAINE SIGNES CLINIQUES:? chez une femme de moins de 40 ans, aux antcdents familiaux de migraine le plus souvent. ? cphale: voluant par crises de 4 72 heures. pulsatile, modre ou svre, unilatrale, aggrave par l'effort physique: il faut au 2 de ces critres. avec nauses, vomissements, photophobie, ou phonophobie: il faut au moins 1 de ces critres. ? parfois prcde d'une aura: scotome scintillant ou phosphnes (10% des cas). aura sensitives: ? paresthsies unilatrales avec ou sans hypoesthsie de distribution chiro-orale . aura motrices: dficit moteur, aphasie d'installation progressive. l'intervalle entre l'aura et la cphale est < 60 mn, l'aura s'installe progressivem ent en 5 20 mn. ? examen neurologique normal. ? formes cliniques: migraine basilaire surtout chez le jeune: ? dysarthrie, vertiges, diplopie, paresthsies, bourdonnements d'oreille, cph ales, amnsie, syndrome confusionnel. migraine ophtalmoplgique: atteinte du III. tat de mal migraineux: ? crises migraineuses > 72 heures, parfois interrompues par priodes courtes de moins de 4 heures. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? si migraine avec aura: accident ischmique transitoire. pilepsie partielle. hypertension intracrnienne au stade de l'amaurose. hypoglycmie. intoxication l'oxyde de carbone. hmorragie mninge. autres cphales: mningite, sinusite, Horton, glaucome, nvralgies faciales,...?ETIOLOGIE: ? ? ? facteurs psychiques: anxit, dpression, tension nerveuse, stress, frustration. surmenage, manque de sommeil, changement de rythme de vie. facteurs endocriniens: menstruations, pilule, mnopause. facteurs alimentaires:vin, alcool, fromage, friture, chocolat, sauces,.. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ne. TRAITEMENT: ? ? laisser au calme dans la pnombre. si crise modre: prendre ds le dbut de la crise et ventuellement heure plus tard: en ambulatoire, le mdicament connu par le patient comme efficace. antalgiques (paractamol, aspirine,..) AINS per os ou IM. triptans: Zomig, Naramig ou Relpax, 1 comprim per os ds l apparition de la cp inutiles dans la forme typique.si doute diagnostic: glycmie, ionogramme sanguin, carboxyhmoglobinmie, ponction lombaire, EEG, TDM crn? ? ? ? hale. ? ou Imigrane: 1 ampoule SC au dbut de la crise renouveler ventuellement une heure plus tard (maxi/24 h=2 ampoules). ? Gynergne cafin: 1 cp ou 1 suppositoire, Diergo spray: 1 pulvrisation rpter mn. Primpran, Vogalne ou Motilium si troubles digestifs. ? si tat de mal migraineux: hospitalisation, voie veineuse. rhydratation, Primpran IV directe. Imigrane SC ou Profnid en perfusion ou Perfalgan: 1 g en perfusion. Laroxyl: 20-50 mg en perfusion de 1-3 heures ou Largactil: 50 mg IM. Solumdrol: 60 mg IV. si chec: Morphine IV. ? poser l'indication d'un traitement de fond ventuel: dihydroergotamine, btabloquants, Siblium, Vidora,... MYASTHENIE SIGNES CLINIQUES: ? s. ? touche plutt les femmes de moins de 35 ans et les sujets de plus de 50 any penser devant: une diplopie, un ptosis. une dysphonie (voix rauque), une chute de la mchoire la mastication, une incapaci t siffler. des troubles de la dglutition, des fausses routes. une tte tombante. une paralysie de la racine des membres: gne la monte des escaliers, lors du passa e de la position assise debout. ? formes aigus: insuffisance respiratoire aigu par paralysie des muscles respiratoires et trouble s de la dglutition. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? Guillain-Barr. porphyrie aigu. maladie de Lyme, botulisme. compression mdullaire.ETIOLOGIE: ? prsence d'anticorps anti-rcepteurs d'actylcholine et anomalie de la jonctio n neuro-musculaire. ? facteurs favorisants: infection, stress, opration, grossesse, prise de certains mdicaments. EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? inutiles en urgence. si doute diagnostic: test la Prostigmine, 1 mg IM: amlioration transitoire (1-2 heures). si insuffisance respiratoire: SpO, gaz du sang, ionogramme sanguin.TRAITEMENT: ? si crise aigu: passage en ranimation. voie veineuse, oxygnothrapie. assistance respiratoire en cas de dficit des muscles respiratoires. traiter les causes ou les facteurs favorisants. Prostigmine: 1 mg IM/6 h +/- Atropine: 0,25 mg/6 h. ? dans les cas svres: change plasmatique, corticodes, immunosuppresseurs. ? arrt de certains mdicaments interdits: aminosides, colimycine, polymyxine, cycline injectable, quinine, chloroquine, qu inidine, procanamide, diphnyl-hydantone, trimthadone, btabloquants (collyres compris) , dantrolne, D-pnicillamine, curarisants, benzodiazpines, phnothiazines, carbamazpine , lithium, colchicine, contraceptifs oraux. NEVRALGIES DE LA FACE NEVRALGIE DU TRIJUMEAU (nvralgie faciale) SIGNES CLINIQUES: ? ?chez un patient (3 femmes/1 homme) de plus de 50 ans. douleurs faciales: unilatrales, trs violentes, atroces type de dcharges lectriques de quelques sec suivies d'une priode rfractaire de quelques minutes sigeant au niveau d'une hmi-face du front la lvre suprieure, au niveau de l'arc entaire suprieure et des deux tiers antrieurs de la langue. par salves de quelques heures, jour comme nuit. parfois provoques par le contact d'une zone gchette : ? au niveau de l'aile du nez, du sillon nasognien, de l'hmi-lvre suprieure ou infrieure ou par certains mouvements: billement, mastication, mouchage... ? pas de trouble sensitif ni moteur, pas d'anomalie des autres paires crnie nnes. ? si trouble sensitif, si fond douloureux, si dbut avant 50 ans: suspecter une nvralgie symptomatique. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL: ? ? ? ? ? algie vasculaire de la face. sinusite aigu ou chronique. glaucome aigu. nvralgie du glossopharyngien. algie psychogne.ETIOLOGIE: ? ? essentielle le plus souvent. symptomatique: sclrose en plaque. neurinome de l'acoustique. zona. syndrome de Wallenberg.TRAITEMENT: ? ? ? antalgiques: Morphine IV si ncessaire. Tgrtol LP 200-400, prescrire doses progressives. si chec: Rivotril ou Di-Hydan ou Liorsal per os. thermocoagulation du ganglion de Gasser. intervention chirurgicale.NEVRALGIE DU GLOSSO-PHARYNGIEN SIGNES CLINIQUES: ? ? aprs 40 ans. douleurs intenses et paroxystiques dans la gorge, parfois irradiant vers l'oreille. ? volue par dcharges lectriques de quelques secondes quelques minutes. ? dclenchement souvent provoqu par la dglutition ou le toucher amygdalien. ? pas de dficit sensitif ou moteur. ETIOLOGIE: ? primitive. ? exceptionnellement tumeur dans la fosse postrieure avec dficit sensitif et /ou moteur. TRAITEMENT: ? ? ? ? antalgiques si ncessaire. Tgrtol LP 200-400 instituer doses progressives. en cas d'chec: Avlocardyl 40, cp x 3/j. section du nerf glosso-pharyngien en dernier ressort.PARALYSIE FACIALE PERIPHERIQUE SIGNES CLINIQUES: ? dficit moteur de l'hmi-face. ? asymtrie faciale majore par la grimace. ? disparition des rides du front ou du pli nasognien, joue flasque, commiss ure labiale affaisse. ? gne pour parler, impossibilit de siffler. ? signe de Charles Bell: occlusion de l' il impossible et ascension du regard. ? parfois: hyperacousie pnible, tarissement des scrtions lacrymales et saliva ires, agueusie des 2/3 antrieurs de la langue. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:? paralysie faciale centrale: absence du signe de Charles Bell, atteinte p rdominante sur le facial infrieur. ETIOLOGIE: ? ? ? ? paralysie faciale a frigore maladies infectieuses: zona, varicelle, oreillons, Lyme, traumatiques: fracture du rocher, diabte, Guillain-Barr, sclrose herps virus simplex (75%). infection VIH, otite externe ou moyenne. plaie de la face. en plaques.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? aucun.TRAITEMENT: ? it. ? ? ? ? ? port de lunettes, larmes artificielles, pansement occlusif pendant la nu corticodes: Solupred, 1 mg/kg/j ou Cortancyl. Zovirax: 5 cps/jour pendant 7 jours. kinsithrapie face un miroir (ventuellement avec un kinsithrapeute). si zona: Zlitrex: 500, 2 cps x 3/j pendant 7 jours. si lsion traumatique: suture du nerf en urgence.THROMBOPHLEBITE CEREBRALE SIGNES CLINIQUES: ? fivre. ? cphales de diffrent type (74%), parfois brutales pouvant faire voquer une hmo rragie mninge. ? vomissements ? dficits focaux (34%). ? crises d'pilepsie focalises (30%). ? trouble de la vigilance (15%). ? trouble neuro-psychique (10%). ? oedme palpbral, exophtalmie, paralysie des muscles oculomoteurs si atteint e orbitale. ETIOLOGIE: ? toutes les maladies qui peuvent favoriser des thromboses surales ou pelv iennes: modification de la coagulation. contraceptifs oraux. grossesse, post-partum. polyglobulie, leucmie, anmie, cancers. dficit en antithrombine III. ? infection de voisinage: furoncle, mningite, sinusite, otite, mastodite, in fection de la face. ? infections gnrales: septicmie, endocardite, paludisme, EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? fond d' il: oedme papillaire (45%). angiographie numrise. tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance nuclaire.TRAITEMENT: ? ? ? ? ? hospitalisation, avis neurologique. voie veineuse. hparinothrapie. traitement de l'hypertension intracrnienne. traitement de la cause.SYNDROME VERTEBRO-BASILAIRE SIGNES CLINIQUES: ?riches et varis, bilatraux: faiblesse musculaire, paralysies d'un ou de plusieurs membres pouvant aller jusq u' la quadriplgie. paresthsies, anesthsies d'un ou de plusieurs membres, pouvant intresser les quatre membres, de la bouche ou de la face. hmianopsie latrale homonyme, voile devant les yeux, amaurose transitoire. troubles de l'quilibre, ataxie, marche brieuse. autres troubles qui peuvent tre associs aux prcdents (si ils sont isols, on ne p arler de syndrome vertbro-basilaire): ? diplopie voire hallucinations visuelles. ? dysarthrie, dysphagie, trouble de la dglutition. ? vertiges, acouphnes. ? drop-attacks: ? chute brutale sur les genoux, sans prodrome, sans trouble de la conscien ce, ni vertige, volontiers dclench par un mouvement brusque de la tte, se relve immdi atement. ? diagnostic diffrentiel: pilepsie, syndrome de Glineau, tumeurs crbrales, path ologie de la charnire crnio-rachidienne, alitement prolong. ? parfois: souffle systolique vertbral ou sous-clavier dans le creux sus-cl aviculaire. ETIOLOGIE: ? ? AIT dans le territoire vertbro-basilaire. syndrome de l'artre sous-clavire voleuse.EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ? ? ? ? ECG. chodoppler des vertbrales et des sous-clavires. radiographies de la charnire crnio-rachidienne. IRM.TRAITEMENT: ? ? Aspgic ou Ticlid. chirurgie ventuelle.