module bio-clinique appareil locomoteur ed de … · •rachis cervical . epineuse de c7 ......
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Module bio-clinique
Appareil Locomoteur
ED de Radiologie
Service de Radiologie Ostéo-Articulaire
Valérie Bousson1, Salim Kemel1, Amir Mohammed2
Hôpitaux Lariboisière, Louis Mourier
PLAN
• TECHNIQUE
• SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• RADIOANATOMIE REGIONALE
TECHNIQUE
• Imagerie par Rayons X (Radio, Scanner)
• Imagerie par Résonnance magnétique
• Imagerie par Ultrasons
• Imagerie Isotopique
IMAGERIE PAR RAYONS X
• Imagerie
d’ABSORPTION des
Rayons X
• L’image est formée
par les différences
d’absorption des
rayons X entre les
différents tissus.
Tube à RX
Objet
imagé
RX
Film ou capteur
Radiographie C’est une image planaire (qui ramène un volume à un plan).
Donc pas de notion de localisation dans le plan antéropostérieur
DENSITE RADIOLOGIQUE :
4 TYPES
Calcium (os) : blanc
Tissu mou
Graisse
Air noir
Calcium
Tissu mou
Graisse
Air
Côte de bœuf
dans l’air
SCANNER
• Imagerie d’absorption
des RX, couplée à une
reconstruction
informatique de
l’image.
• Rotation de la source
de RX autour du
patient : permet de
créer une image en
coupe.
a b c
d e f
g h i
6
15
0
a b c
d e f
g h i a+b+c = 0
d+e+f = 15
g+h+i = 6
Rayons X
Détecteurs
0°
90°
3 18 0
a b c
d e f
g h i a+b+c = 0
d+e+f = 15
g+h+i = 6
a+d+g = 3
……
6
15
0
Rayons X
Rayons X
0°
90°
3 18 0
45°
a b c
d e f
g h i a+b+c = 0
d+e+f = 15
g+h+i = 6
a+d+g = 3
……
6
15
0
Rayons X
Détecteurs
0°
90°
3 18 0
45°
0 0 0
0
0 0 a+b+c = 0
d+e+f = 15
g+h+i = 6
a+d+g = 3
……
6
15
0
12
6
3
Scanner : absorption des RX exprimée
en unités Hounsfield
Eau = 0 UH
Air = -1000 UH
Graisse = -40 à –120 UH
Os = plusieurs centaines d’UH
Atténuation en UH = 1000 . (-eau) / eau : coéfficient d’atténuation
Scanner
• Echelle de densité
(Unité Hounsfield)
correspondant à une
échelle de niveaux de
gris.
+ 1000 UH
- 1000 UH
0 UH
16 niveaux de gris
discernables par l’oeil
humain
+ 1000 UH
- 1000 UH
0 UH
Fenêtrage de
l’image : ajustement
de l’échelle des
niveaux de gris aux
structures d’intérêt
+ 1000 UH
- 1000 UH
0 UH
35 Centre / Largeur
Fenêtrage pour le
parenchyme cérébral :
centre = 35 UH
largeur = 80 UH
• Tube à rayons X,
• Couronne de détecteurs
Scanner
• Imagerie en coupe
• Reconstructions 3D
Arthroscanner de l’épaule
-Produit de contraste
-Champ de vue
-Fenêtre de visualisation
IMAGERIE PAR RESONANCE
MAGNETIQUE (IRM)
• Imagerie de
RELAXATION DES
PROTONS
• L’image est obtenue grâce
aux différences de
relaxation entre les tissus,
elle même corrélée à la
teneur en eau (noyaux
d’hydrogène) des tissus.
• Noyaux d’hydrogène :
à l’état de base, sont
orientés dans
n’importe quelle
direction.
• En présence d’un
champs magnétique
constant, les noyaux
d’hydrogène se
comportent comme
des aimants. Ils
s’orientent dans la
même direction.
• Excitation des noyaux d’hydrogène par une onde de
radiofréquence: bascule à 90° puis à 180°.
• A l’arrêt de cette excitation, RELAXATION des noyaux
d’hydrogène qui retrouvent leur position d’origine
Contre-Indication
• Ondes de radiofréquences: -Stimulateur cardiaque implantable (dérèglement
du pace maker avec risque de mort subite)
• Aimant puissant: – Matériel métallique (ne jamais rentrer dans une
IRM avec des objets métalliques) – Risque de déplacement d’objets métalliques
dans le corps humain (corps étranger intraoculaire)
• Claustrophobie
Les différentes séquences IRM
Séquence Forces Faiblesses
T1 TR et TE courts
Détails anatomiques Mauvaise détection de l’œdème
Graisse, Hémorragie aigue
Moelle osseuse Moins sensible que le STIR ou
T2 Fat Sat
Prise de gadolinium
Densité de proton
TR intermédiaire et TE
court
Détails anatomiques
Mauvaise détection des liquides
et des anomalies médullaires
T2
TR et TE longs
Détection des liquides et
d’un grand nombre de
processus pathologiques
Longueur de la séquence
TR temps de répétition, TE temps d’écho
Les différentes séquences
Contraste tissulaire
T1 T2
Liquide
Graisse
Liquide riche en protides
Hémorragie sub-aigue
Tissu fibreux/cicatrice
Os cortical
Hémorragie chronique/
hémosidérine
Air
hyperintense par rapport au muscle, hypointense par rapport au muscle
T1 T2
IMAGERIE PAR ULTRASONS
• Imagerie de RÉFLEXION.
• Emission d’ultrasons (US)
par effet piézoélectrique
(propriété qu’un matériau a à
se déformer sous l’effet
d’une stimulation électrique).
• Une partie des US est
réfléchie à chaque
interface entre des
tissus d’impédance
acoustique différente
Image
Tissu
Sonde d’échographie
• Les US réfléchis vont déformer le matériau piézoélectrique
(céramique de la sonde d’échographie), qui va produire un
signal électrique, à l’origine de la formation de l’image.
calcanéus
IMAGERIE ISOTOPIQUE
• Imagerie d’ÉMISSION
• Imagerie fonctionnelle in
vivo.
• Administration d’un
traceur radioactif au
patient.
• Détection externe
• Scintigraphie: émission de
rayonnements gamma
• TEP: émission de positons
SCINTIGRAPHIE
Scintigraphie osseuse (bisphosphonate
marqué au Technétium 99)
PET-SCANNER
18-FDG
SEMIOLOGIE
RADIOLOGIQUE
OS LONG NOMENCLATURE
OS LONG NOMENCLATURE
Physe = Cartilage de croissance Soudé chez l’adulte
Epiphyse
Métaphyse
Diaphyse Médullaire
Corticale
Interligne
articulaire
OS PLAT NOMENCLATURE
Table interne
(os compact)
Table externe (os compact)
Diploé
(os spongieux)
VERTEBRE NOMENCLATURE
Arc
antérieur
Arc
postérieur
Disque intervertébral NOMENCLATURE
• Le disque intervertébral: – le nucléus pulposus
– l ’annulus fibrosus
• anneau fibreux externe (fibres de Sharpey)
• anneau fibreux interne
– la plaque cartilagineuse ( recouvre le plateau sauf le listel )
• L4-L5 : disque le plus épais du rachis.
Les mots pour le dire
• OSTEOPATHIE
Anomalies centrées sur
l’os:
– Fracture, tassement
(vertébre)
– Destruction (lacune,
érosion, lyse osseuse,
remplacement médullaire)
– Raréfaction osseuse (par
déminéralisation, par
remplacement médullaire)
– Condensation osseuse
• ARTHROPATHIE
Anomalies centrées sur
l’articulation:
– Pincement articulaire
(diffus, localisé)
– Elargissement de
l’interligne articulaire
– Anomalies de l’os sous
chondral (condensation,
sclérose, géodes,
déminéralisation)
Augmentation de la transparence
osseuse (Ostéoporose)
Ostéocondensation vertébrale
diffuse
(« vertèbre ivoire »)
Ostéocondensation sous
chondrale (signe secondaire
d’arthrose)
Ostéolyse (myélome)
Fracture-tassement vertébrale
Pincement discal
Fièvre chez un toxicomane +
lombalgies depuis 5 jours
(spondylodiscite infectieuse) Lomboradiculalgie d’horaire mécanique
depuis 2 semaines
Erosion
Condensation en miroir
Pincement articulaire + ostéophytes
(arthrose digitale)
Pincement articulaire diffus +
érosions marginales (polyarthrite
rhumatoide)
Métastase d’un cancer de prostate
Lacune osseuse
•HYPOsignal T1
•HYPERsignal T2
• PRISE DE
CONTRASTE
RADIOANATOMIE
REGIONALE
• Rachis Cervical
Epineuse de C7
Espace intervéterbral C4-C5
Uncus
Massif articulaire postérieur
Corps vertébral de C6
Arc antérieur de C1 Arc postérieur
de C1
Apophyse odontoïde de l’axis (dent de C2) Epineuse
de C2
Epineuse de C6
Lame de C6
Massif articulaire postérieur de C6
Corps vertébral de C6
Espace intervertébral C6-C7
• Quelle racine
nerveuse sort par
le foramen C5-C6?
• Et par le foramen
C7-T1 ?
7 6 5 43 2
7 6 5 43 2 1
7 6 5 43 2
7 6 5 43 2
Que remarquez-vous?
Parties molles pré vertébrales
Les 3 sept: C0-C4< 7mm
C4-T1<14mm enfant
C4-T1<21mm adulte
Apophyse odontoïde de l’axis (dent de C2)
Masse latérale de l’atlas (C1)
Masse latérale de l’axis (C2)
Corps de l’axis (C2)
Dent 11
Fractures de l’odontoïde
?
Spondylodiscite sur fistule
pharyngée (patient opéré d’une
oropharyngectomie pour cancer
ORL)
Rachis dorsal
Le rachis a des yeux
Epineuse de T4
Pédicule G de T6
Clavicule G
2e côte G
Plateau inférieur de T8
Plateau supérieur de T9
Foramen
Plateau vertébral supérieur
Plateau vertébral inférieur
Espace intervertébral
Femme, 45ans, dorsalgies inflammatoires.
Que voyez-vous?
Femme, 45ans, dorsalgies inflammatoires.
Que voyez-vous?
Que voyez-vous?
Avez-vous bien
les yeux en
face des trous?
Biopsie osseuse percutanée
Rachis Lombaire
• Etage rachidien le plus souvent examiné en
pratique quotidienne
• Plusieurs moyens d’exploration:
– Radiographies
– Imagerie en coupe (TDM et/ou IRM)
– saccoradiculographie
• Le corps vertébral
Epineuse de L2
Pédicule G de L1
12e côte D
Apophyse articulaire inférieure
Apophyse articulaire supérieure
Plateau inférieur de L3
Plateau inférieur de T12
Corps vertébral de L1
Pédicule de L2
Epineuse de L3
Foramen L3-L4
Promontoire
1e pièce sacrée
Espace intervertébral
• Quelle racine nerveuse
sort par le foramen
L2-L3?
• Quelle racine nerveuse
sort par le foramen
L2-L3?
• Et par le foramen
L5-S1 ?
• Quel est le
disque lombaire
le plus épais ?
RL4
L4
RL4
L4
RL4
RL4
Femme, 45 ans, lombosciatique S1 Droite
Femme, 45 ans, lombosciatique S1 Droite
Spondylodiscite tuberculeuse
Saccoradiculographie
Epaule
Epaule
Enarthrose à 3 degrés de liberté
Objectif :
Amener la main dans toutes les positions de l’espace
Problème :
rendre compatible extrême mobilité et stabilité
Epaule
0 à 60 °: - art. gléno-humérale
+ bourse sous-acromiale
60 à 180°, scapula et ceinture scapulaire:
- art. scapulo-thoracique
- art. acromio-claviculaire (scapulo-clav)
- art. sterno-costo-claviculaire
Tête humérale
Tubercule majeur
Tubercule mineur
Interligne articulaire
Clavicule
Glène
Coracoïde
Acromion
Tête humérale
Métaphyse humérale
Diaphyse humérale
Scapula
Cavité glénoïdienne
Coracoïde
Clavicule Acromion
Qu’observez-vous ?
ROTATEURS EXT:
Infra Ep
Teres min
ROTATEURS INT:
Sub Scapulaire
Teres maj
Gd pectoral
Gd dorsal
ABDUCTEURS
Supra Ep
Deltoïde
*
*
*
*
*
*
Supra Epineux
Infra Epineux
Subscapulaire
Long biceps
Que pensez-vous du tendon supra-spinatus sur l’épaule de gauche?
Quel sont ces deux examens radiologiques ?
Que dites-vous de cette épaule?
Bassin et hanches
• Double nécessité mécanique de stabilité et de
mobilité
• Enarthrose à 3 degrés de liberté
Grosse tubérosité
Acetabulum
Petite tubérosité
Symphyse pubienne
Sacro-iliaques
Tête fémorale
Col fémoral
Foramen obturateur
ANGLES HANCHE HANCHE
NORMALE DYSPLASIQUE
- CE ou VCE > 25° < 20°
- HTE < 10° > 12°
- cervico-diaphysaire 120° < CC’D < 135° > 140°
- VCA > 25° < 20°
Antéversion du col 7°-15° > 20°-25°
Antéversion du cotyle 20°-25° > 25°
Que pensez-vous de cette hanche?
Que pensez-vous de cette hanche?
10°
Que pensez-vous de ces hanches?
Que pensez-vous de la hanche gauche?
Quel diagnostic faites-vous?
Genou
Condyle latéral
Interligne fémorotibial latéral
Plateau tibial latéral
Fibula
Epine tibiale latérale Epine tibiale médiale
Plateau tibial médial
Condyle médial
Interligne fémorotibial médial
Base de la patella
Apex de la patella
Patella
Condyle latéral
Plateau tibial médial
Fibula
Axe
cuisse
Axe
jambe
Quelles anomalies décrivez-vous?
De quelle technique s’agit-il ?
LCA
Que diagnostiquez-vous chez
ce skieur qui a eu un
traumatisme du genou au
cours d’une descente?
Qu’est-ce qui cause les
gonalgies antérieures à la
descente des escaliers chez
cette jeune patiente?
Quel est cet examen
radiologique?
Conclusion
• Connaître le principe physique lié à chaque
technique radiologique
• S’approprier le langage de chaque technique
• Connaître l’anatomie radiologique
• Etape ultérieure : connaître la sémiologie
radiologique propre à chaque affection
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