mme k., 38 ans - chi2

Mme K., 38 ansMme K., 38 ans

Louis LEMOINE, Claire LEPOUSELouis LEMOINE, Claire LEPOUSERéanimation, CHU ReimsRéanimation, CHU Reims

Mme K., 38 ansMme K., 38 ans

�� Admise en réa pour détresse respiratoireAdmise en réa pour détresse respiratoire�� ATCD :ATCD :

�� Maladie de Maladie de CrohnCrohn traitée par traitée par ImurelImurel((azathioprineazathioprine))

Quelles sont les manifestations Quelles sont les manifestations extra-extra-intestinalesintestinales de la maladie de de la maladie de CrohnCrohn ? ?

00

1 - Articulaires (arthralgies, arthrites inflammatoires)1 - Articulaires (arthralgies, arthrites inflammatoires)

2 - Cutanées (érythème 2 - Cutanées (érythème noeuxnoeux, , pyodermapyoderma gangrenosumgangrenosum))

3 - Oculaires (uvéite, iritis)3 - Oculaires (uvéite, iritis)

4 - Muqueuses (4 - Muqueuses (aphtoseaphtose buccale) buccale)

5 - Fièvre5 - Fièvre

6 - Rénales (néphropathie interstitielle)6 - Rénales (néphropathie interstitielle)

Anesthésie et Anesthésie et CrohnCrohn

�� Corticoïdes ?Corticoïdes ?

�� Déshydratation ?Déshydratation ?

�� Dénutrition ?Dénutrition ?

�� Complications digestives (abcès, fistules…)Complications digestives (abcès, fistules…)

�� Si dilatation intestinale = pas de N2OSi dilatation intestinale = pas de N2O

ImurelImurel et Anesthésie et Anesthésie 00

1 - Si pas de transit en 1 - Si pas de transit en postoppostop, voie IV possible, voie IV possible

2 - Si 2 - Si perper os impossible, utiliser la SG os impossible, utiliser la SG

3 - Interaction avec les curares3 - Interaction avec les curares

4 - A prendre la veille de l’intervention4 - A prendre la veille de l’intervention

5 - Se méfier du risque de surdosage en cas5 - Se méfier du risque de surdosage en casd'insuffisance rénaled'insuffisance rénale

Quels sont les EI de l'Quels sont les EI de l'ImurelImurel ? ? 00

1 - Leucopénie1 - Leucopénie

2 - Infections virales, bactériennes2 - Infections virales, bactériennes

3 - Insuffisance rénale3 - Insuffisance rénale

4 - Lymphome4 - Lymphome

5 - 5 - CholestaseCholestase hépatique hépatique

HdMHdM

�� Depuis 15 j : AEG, fièvre, pharyngite, toux,Depuis 15 j : AEG, fièvre, pharyngite, toux,dyspnée, rash cutanédyspnée, rash cutané

�� Biologie : leucopénie, thrombopénieBiologie : leucopénie, thrombopénie�� TDM TDM abdoabdo normal normal�� Hospitalisée en mal infectieuse =>Hospitalisée en mal infectieuse =>

diagnostic = infection à CMVdiagnostic = infection à CMV

CrohnCrohn et et ImurelImurel

La survenue d’une fièvre, d’un rashLa survenue d’une fièvre, d’un rashcutané, d’une cytopénie brutale,cutané, d’une cytopénie brutale,d’une pneumopathie interstitielled’une pneumopathie interstitielleou une exacerbation brutale desou une exacerbation brutale dessignes digestifs => recherchersignes digestifs => rechercherune infection à CMV ou à EBVune infection à CMV ou à EBV

Détresse respiratoireDétresse respiratoire

�� Survenue au décours pose KTC => SpO2Survenue au décours pose KTC => SpO2à 55% sous MHC et HTA (228/119 à 55% sous MHC et HTA (228/119 mmHgmmHg))=> intubée, ventilée sous sédation=> intubée, ventilée sous sédation

�� LBA => pneumopathie à CMVLBA => pneumopathie à CMV�� TDM thorax : pneumopathie diffuse,TDM thorax : pneumopathie diffuse,

bilatérale, en verre dépolibilatérale, en verre dépoli

BiologieBiologie

�� NFS :NFS :�� HbHb = 9,6 g/dL = 9,6 g/dL�� GB = 1 G/L GB = 1 G/L (PNN = 0,6 G/L, (PNN = 0,6 G/L, LymphoLympho = 0,2 G/L) = 0,2 G/L)�� PlqPlq = 31 G/L = 31 G/L

�� Hémostase :Hémostase :�� TQ = 66%TQ = 66%�� TCA = 69 secTCA = 69 sec�� D-DimèresD-Dimères > 10 mg/L > 10 mg/L�� Fibrinogène = 1,1 g/LFibrinogène = 1,1 g/L

BiologieBiologie

�� Ionogramme sanguin :Ionogramme sanguin :�� CréatCréat = 111 µmol/L (MDRD = 111 µmol/L (MDRD ~ 60 mL/min)~ 60 mL/min)�� Cytolyse hCytolyse héépatique patique àà 3,5N et 12N (ASAT > 3,5N et 12N (ASAT >

ALAT)ALAT)�� CholestaseCholestase : GGT : GGT àà 4N, 4N, bilibili = 47 = 47 µµmol/Lmol/L�� CRP = 230 mg/LCRP = 230 mg/L

BiologieBiologie

�� FerritineFerritine = 22400 = 22400 ngng/mL (N<190)/mL (N<190)�� Triglycérides = 5,07 Triglycérides = 5,07 mmolmmol/L (N<1,71)/L (N<1,71)�� LDH = 2387LDH = 2387

BiologieBiologie

�� Sérologies :Sérologies :�� CMV positive en CMV positive en IgGIgG et et IgMIgM�� EBV faiblement positiveEBV faiblement positive�� Hépatites, HHV6, VIH, Hépatites, HHV6, VIH, ParvoParvo négatives négatives

�� PCR quantitative :PCR quantitative :�� CMV : 154000 copies/mLCMV : 154000 copies/mL�� EBV < 500 copies/mLEBV < 500 copies/mL

�� Hémocultures négativesHémocultures négatives

MyélogrammeMyélogramme

�� Morphologie normaleMorphologie normale�� Hyperplasie de la lignée lymphocytaireHyperplasie de la lignée lymphocytaire�� Pour moitié de lymphocytes basophiles et dePour moitié de lymphocytes basophiles et de

cellules mononuclées cellules mononuclées hyperbasophileshyperbasophiles�� Assez nombreux macrophages présentant assezAssez nombreux macrophages présentant assez

souvent des images d’souvent des images d’hémophagocytosehémophagocytosetouchant les 3 lignéestouchant les 3 lignées

�� PCR CMV = 166000 copies/mLPCR CMV = 166000 copies/mL

Le ou les diagnostics possibles ?Le ou les diagnostics possibles ?00

1 - Lymphome malin1 - Lymphome malin

2 - Syndrome d'activation 2 - Syndrome d'activation macrophagiquemacrophagique

3 - Syndrome 3 - Syndrome hémophagocytairehémophagocytaire

4 - Syndrome d'activation 4 - Syndrome d'activation lympho-histiocytairelympho-histiocytaire

DiagnosticDiagnostic

�� Infection à CMV et syndrome d’activationInfection à CMV et syndrome d’activationmacrophagiquemacrophagique CMV-induitCMV-induit chez une chez unefemme de 38 ans traitée par IMUREL pourfemme de 38 ans traitée par IMUREL pourune maladie de une maladie de CrohnCrohn

PEC immPEC imméédiatediate

�� FoscarnetFoscarnet�� CorticothérapieCorticothérapie�� Immunoglobulines polyvalentesImmunoglobulines polyvalentes�� Transfusion plaquettes et plasmaTransfusion plaquettes et plasma

Évolution cliniqueÉvolution clinique

�� Surinfection pulmonaire à E. Surinfection pulmonaire à E. colicoli avec avecSDRASDRA

�� Etat de choc septique avec défaillanceEtat de choc septique avec défaillancemulti-viscéralemulti-viscérale

Évolution biologiqueÉvolution biologique

�� Diminution de la charge virale sous traitementDiminution de la charge virale sous traitementanti-viral :anti-viral :�� 10800 copies/mL dans le sang à J1210800 copies/mL dans le sang à J12�� <1000 copies/mL dans la <1000 copies/mL dans la momoëëllelle àà J12 J12

�� Myélogramme de contrMyélogramme de contrôôle le àà J12 : J12 :�� Activité du SAM superposableActivité du SAM superposable

�� Persistance des cytopénies avec nécessité dePersistance des cytopénies avec nécessité detransfusion itérativestransfusion itératives

�� Correction des troubles de l’hémostaseCorrection des troubles de l’hémostase�� Décroissance de l’Décroissance de l’hyperferritinémiehyperferritinémie

SAMSAM

PhysiopathologiePhysiopathologie

�� Prolifération histiocytaire de stade IIProlifération histiocytaire de stade II�� Activation Activation macrophagiquemacrophagique bénigne avec bénigne avec

hémophagocytosehémophagocytose�� Cascade inflammatoire (IL-1, IL-2, IL-6,Cascade inflammatoire (IL-1, IL-2, IL-6,

TNF-TNF-αα, IFN- , IFN- αα, IFN-, IFN-γγ, M-CSF, M-CSF……), ), « « orageoragecytokiniquecytokinique » »

DiagnosticDiagnostic

RouphaelRouphael et et alal., ., LancetLancet Infect Dis 2007 Infect Dis 2007

DiagnosticDiagnostic

�� Diagnostic Diagnostic cyto-histologiquecyto-histologique : :�� Myélogramme :Myélogramme :

�� Richesse normale ou augmentéeRichesse normale ou augmentée�� Histiocytes-macrophageHistiocytes-macrophage > 2%, de morphologie > 2%, de morphologie

normalenormale�� Images d’Images d’hémophagocytosehémophagocytose

�� BOM, BH, ADP, rateBOM, BH, ADP, rate�� Nécessaire mais pas suffisantNécessaire mais pas suffisant

D’après D’après HenterHenter et al., et al., PediatrPediatr BloodBlood Cancer 2007 Cancer 2007

DiagnosticDiagnostic

�� Fièvre + Fièvre + bicytopéniesbicytopénies + +

hyperferritinémiehyperferritinémie = suspicion de SAM= suspicion de SAM

�� Fièvre + Fièvre + bicytopéniebicytopénie + image + image

d’d’hémophagocytosehémophagocytose = SAM= SAM

D’après D’après KarrasKarras et Hermine, et Hermine, RevRev MedMed Int 2002 Int 2002

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

D’après D’après KaitoKaito et al., et al., EurEur J J HaematolHaematol 1997 1997

Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques

�� Absence d’essai contrAbsence d’essai contrôôlléé�� Traitement urgent :Traitement urgent :

�� Traitement Traitement éétiologique de ltiologique de l’’agent causalagent causal

�� Traitement spTraitement spéécifique cifique immuno-modulateurimmuno-modulateur de dell’’hhéémophagocytosemophagocytose

�� Traitement symptomatique et supplTraitement symptomatique et supplééance desance desddééfaillances dfaillances d’’organesorganes

Traitement spécifiqueTraitement spécifique

�� Aucune recommandationAucune recommandation�� Traitement Traitement immuno-modulateurimmuno-modulateur : :

�� CorticothérapieCorticothérapie�� ÉtoposideÉtoposide : : prouvprouvéé pour SAM-EBV pour SAM-EBV�� Immunoglobulines polyvalentesImmunoglobulines polyvalentes�� CiclosporineCiclosporine�� Anti-Anti-TNFTNF�� Allogreffe de moelleAllogreffe de moelle

Syndrome d’activationSyndrome d’activationmacrophagiquemacrophagique

�� Entité Entité clinico-cyto-biologiqueclinico-cyto-biologique

�� Évolution fatale dans 22 à 62% des casÉvolution fatale dans 22 à 62% des cas

�� Étiologies multiplesÉtiologies multiples

Idées fortesIdées fortes

�� Y penser!Y penser!�� Pathologie gravePathologie grave�� EnquEnquêête te éétiologique exhaustivetiologique exhaustive�� Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

À J14 : emphysèmeÀ J14 : emphysème

Quel est votre diagnostic ?Quel est votre diagnostic ?(1 seule réponse)(1 seule réponse)

00

1 - Pneumothorax lié à un barotraumatisme1 - Pneumothorax lié à un barotraumatisme

2 - Plaie 2 - Plaie trachéo-bronchiquetrachéo-bronchique

3 - Cellulite 3 - Cellulite cervico-thoraciquecervico-thoracique

4 - Perforation gastrique4 - Perforation gastrique

À J14À J14

�� Mise en évidence d’une perforation digestiveMise en évidence d’une perforation digestiveavec pneumopéritoine et avec pneumopéritoine et pneumomédiastinpneumomédiastin

�� Chirurgie en urgence :Chirurgie en urgence :�� Perforation face postérieure de l’estomacPerforation face postérieure de l’estomac�� 2 plages de nécrose au niveau de la face antérieure2 plages de nécrose au niveau de la face antérieure

de l’estomac de l’estomac pré-pyloriquepré-pylorique�� Plage de nécrose au niveau du colon transversePlage de nécrose au niveau du colon transverse

�� Décès sur tableDécès sur table

MERCI et à bientôt àMERCI et à bientôt à

CHARLEROICHARLEROI