mesure de la santé de l’enfant (suite)...grossesse a diminué, 17,1% des femmes fumant au moins...
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Mesure de la santé de l’enfant (suite) Les indicateurs de morbidité
B. BRANGER - Réseau de Santé en Périnatalité "Sécurité Naissance - Naître ensemble" des Pays de
la Loire. 2, rue de la Loire – 44200 NANTES. Tel 02 40 48 55 81. bernard.branger@naitre-ensemble-
ploire.org – Novembre 2008
1. Situation du problème
Les données de morbidité sont plus difficiles à recueillir que les données de mortalité et ce pour
plusieurs raisons :
- les données à déclaration obligatoire sont rares et l’exhaustivité n’est pas garantie. Il s’agit
essentiellement des maladies à déclaration obligatoire, qui concernent peu le domaine périnatal et
pédiatrique
- Les données hospitalières sont obtenues à partir du programme médicalisé d’information médicale
des établissements de santé (P.M.S.I.), et sont peu connues au niveau national.
- les définitions, l’étendue du champ dans le domaine périnatal, tant maternel que fœto-infantile,
présentent des difficultés de cohérence, de pertinence et de reproductibilité.
- les données des certificats du 8ème
jour, 9ème
mois, 24ème
mois sont le plus souvent mal utilisées et
mal faites…
Dans ces conditions, les données sont éparses, de recueil difficile et les comparaisons dans le temps
et l’espace sont difficiles. Quelques exemples : il n’y a pas à ce jour de définition précise et donc
d’évaluation de la « souffrance fœtale ou néonatale » ou des « séquelles d’origine périnatale ».
2. Sources
- Déclarations des établissements de Santé : maternités, cliniques, hôpitaux et recueil par les
services déconcentrés de l’Etat (DDASS et DRASS) : taux de césarienne, taux d’anesthésie à
l’accouchement…
- Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire
- Registres : malformations (Paris, Strasbourg, Isère), handicaps (Isère : RHEOP),
- Enquêtes spécifiques : INSERM U 149/593 en 2010 avec évolution depuis 1998, « Bien
naître en Pays de Loire »
- Réseaux : diarrhées, rougeole, grippe,
- Certificats de santé : C8, C9, C24 à la PMI,
- Suivis de : CDES, PMI, ASE, Santé scolaire, réseau de suivi dans les RSP
- Dossiers des établissements de santé, et dossier « national »: AUDIPOG
- PMSI ++++ dans les RSP
Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011 _______________________________________________
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Tableau : Typologie des indicateurs en périnatalité
Catégories d’indicateurs
Indicateurs avec références réglementaires (textes de lois) ou professionnelles
(recommandations ou objectifs visés) Indicateurs par comparaison
Indicateurs
de ressources
- Nombre de sages-femmes en salle de naissance
- Nombre de puéricultrices en néonatalogie
- Equipements des salles d’accouchement
- Equipements des salles de naissance
- Organisation des transferts maternels et
néonatals
- Professionnels de garde ou d’astreinte
- Nombre de professionnels dans les
différents secteurs d’une maternité
Indicateurs
de procédures
- Episiotomies (en référence à une
recommandation du CNGOF)
- Transferts in utero en fonction des âges
gestationnels
- Transferts néonatals en fonction des pathologies
- Performance des dépistages anté-natals ou
néonatals
- Retours des mères après TIU ou des nouveau-
nés lorsque leur état est amélioré
- Interruptions médicales de grossesse pour
motif fœtal
- Césariennes
Césariennes sur siège Césariennes sur jumeaux Césariennes chez les
primipares Césariennes selon les
indications - Déclenchements
- Anesthésies loco-régionales
- Prématurité
- Déchirures du périnée
Indicateurs
de résultats
- Mortalité maternelle
- Mortalités foeto-infantiles
Mortinatalité Mortalité néonatale et infantile
- Naissances dans le bon niveau de maternité
- Séquelles de la prématurité et des naissances à
risques
- Entretien prénatal précoce
- Accouchements gémellaires
- Accouchements en siège ; versions par
manœuvre externe
- Nouveau-nés intubés ou réanimés en salle
de naissance
- Enfants admis en réanimation néonatale
Enfants intubés Enfants avec KT centraux
- Enfants avec une infection à Streptocoque
B
- Allaitement maternel en sortie de maternité
3. Synthèse des principaux résultats de l’enquête périnatale 2010
A. La mère, la famille
Parmi les évolutions positives chez les femmes, on constate l’augmentation de leur niveau d’étude,
de leur taux d’activité et de la part des emplois qualifiés qu’elles occupent.
En termes de comportement préventif, la consommation de tabac au troisième trimestre de la
grossesse a diminué, 17,1% des femmes fumant au moins une cigarette au troisième trimestre de la
grossesse (contre 20,8% en 2003).
________________________________________________ Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011
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En revanche, données préoccupantes, la proportion de naissances chez les femmes âgées de 35
ans et plus a augmenté et passe de 15,9% (2003) à 19,2% (2010). Or, les risques, pour l’enfant et la
mère, augmentent potentiellement avec l’âge maternel.
Le poids des femmes a également augmenté sensiblement depuis la dernière enquête ; 17,3%
d’entre elles sont en surpoids et 9,9% souffrent d’obésité avant la grossesse (contre 15,4 % et 7,4%
en 2003).
Indicateur alarmant pour les professionnels, le pourcentage des femmes ayant déclaré la grossesse
après le premier trimestre a augmenté (7,8% en 2010 contre 4,9% en 2003). Or, une déclaration
tardive de grossesse (au-delà du 1er trimestre), constitue un signal d’alerte pour les professionnels,
témoignant d’éventuelles difficultés rencontrées par la femme (situations de vulnérabilité et de
précarité psychosociale, grossesse chez une adolescente, difficulté d’acceptation de la grossesse…).
Enfin, le pourcentage de ménages vivant de ressources liées au travail a diminué, passant de 92,1%
à 90,6% entre les deux enquêtes, tandis que celui des ménages vivant de ressources liées aux
allocations (chômage, RSA, API et RMI) a progressé, passant de 18,7% à 22,9%.
B. La grossesse
La prise en charge médicale de la grossesse présente un certain nombre d’évolutions. Si le
gynécologue-obstétricien reste le principal acteur de cette prise en charge, on note l’intervention
importante des médecins généralistes au début de la grossesse, ces derniers effectuant 22% des
déclarations de grossesse.
Figure 1 : Durée de la grossesse
De plus, depuis 2003, la place des sages-femmes dans la surveillance prénatale est croissante.
Ainsi, 59% des femmes ont consulté au cours de leur grossesse une sage-femme.
L’entretien prénatal précoce, est insuffisamment réalisé. Proposé aux femmes en début de
grossesse et mis en œuvre dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007, il a, en 2010, concerné
21,4% des femmes (30,7% des primipares et 14,3% des multipares). Il est réalisé à 95% par une
sage-femme. Les explications de cette lente montée en charge tiennent notamment au fait qu’il est
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d’instauration récente (plan périnatalité 2005-2007), et que, préalablement à sa mise en œuvre, les
professionnels ont dû se former à la conduite de cet entretien et constituer un réseau leur permettant
d’orienter les femmes de manière adéquate lorsque la situation le nécessite.
Les résultats de cette enquête indiquent une meilleure participation des femmes aux séances de
préparation à la naissance. En 2010, plus de 73,2% des primipares et près de 30% des multipares
en ont bénéficié contre 67% et 25% en 2003.
C. La naissance
Globalement, dans plus de la moitié des cas, l’accouchement est réalisé par une sage-femme
(55,8%). Cette proportion monte à 91,8% lorsqu’il s’agit d’un accouchement par voie basse non
opératoire réalisé en secteur public.
Le taux de césarienne (21,0%) se stabilise entre les deux enquêtes, qu’il s’agisse des césariennes
réalisées avant travail ou au moment de l’accouchement. En revanche, cette enquête montre une
diminution importante du nombre des épisiotomies réalisées. La proportion passe de 50,9% (en 1998,
date de la première enquête périnatale) à 26,8% en 2010.
L’évolution de la prématurité est sensiblement stable pour les naissances vivantes entre 2003
(6,3 %) et 2010 (6,6 %). Le taux est de 5,5% pour les grossesses uniques et s’élève à 41,7% pour les
grossesses gémellaires (respectivement 5% et 44% en 2003).
Enfin, de manière générale les résultats témoignent de la prise en compte par les professionnels des
recommandations de pratique clinique émises par la Haute-autorité de santé (HAS), les sociétés
savantes, en particulier le Collège national des gynécologues-obstétriciens, et le secteur associatif
autour de la naissance. C’est ainsi le cas des recommandations concernant la prévention des
hémorragies du postpartum ou encore le recours à l’épisiotomie.
Autre point intéressant, le taux d’allaitement exclusif progresse au cours des différentes enquêtes,
même si ce taux demeure inférieur à ce qu’il est dans d’autres pays, notamment ceux d’Europe du
Nord.
D. Les lieux de naissance
Depuis 2003, le mouvement de restructuration et de concentration des maternités s’est poursuivi,
avec une baisse plus importante du nombre des « petites » structures, au profit des grandes
maternités et désormais un quart des maternités réalisent plus de 2 000 accouchements par an.
La part du public dans la prise en charge de la naissance est prépondérante : plus de la moitié des
maternités appartiennent à ce secteur (56%). La concentration des maternités s’est accompagnée
d’une réorganisation qui a renforcé le nombre des maternités de type III tandis que le nombre de
maternités de type I baissait.
Désormais la moitié des maternités (49 %) sont de type I (unité d’obstétrique), 23 % de type IIA (de
type I avec un service de néonatologie sans soins intensifs), 16 % de type IIB (de type I avec un
service de néonatologie avec soins intensifs) et 12 % sont de type III (de type II avec un service de
réanimation néonatale).
Cette restructuration des maternités s’est accompagnée d’une amélioration de l’organisation, propice
à une meilleure prise en charge. Ainsi, le bloc obstétrical pour les césariennes est de plus en plus
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rarement en dehors du bâtiment où est implantée la maternité et est plus souvent dans le secteur
naissance ou contigu au secteur naissance en 2010 (7 maternités sur 10) qu’en 2003 (6 sur 10).
Le service est équipé d’une unité de néonatologie dans près des deux-tiers des maternités de types II
et III, contre moins de la moitié en 2003. Quand il y a une unité de néonatologie, 70 % des maternités
disposent alors d’une unité kangourou (où mère et enfant sont dans la même chambre), quel que soit
le type de la maternité.
Le mouvement de concentration semble avoir également favorisé une meilleure organisation des
gardes, et donc une amélioration de la sécurité de la naissance : plus de 5 établissements sur 10
déclarent avoir un gynécologue-obstétricien présent en permanence dans la maternité y compris la
nuit et le week-end en 2010, contre 4 sur 10 en 2003 et ce d’autant plus souvent que le type de la
maternité est élevé.
Un anesthésiste est également présent en permanence dans 39% des maternités en 2010 dans le
secteur naissance (21% en 2003), et ce d’autant plus souvent que le type de la maternité est élevé.
Enfin, la proportion d’établissements déclarant qu’un pédiatre est présent en permanence a
également augmenté entre 2003 (1 établissement sur 5) et 2010 (1 sur 3).
Ce mouvement de restructuration et de concentration ne s’est pas traduit par une dégradation
significative de l’accessibilité, notamment pour les patientes présentant les risques les plus élevés, et
en cas de transfert à partir d’une maternité de type I ou II, la maternité de type III demeure à moins de
45 kilomètres pour la moitié des établissements, en 2010 comme en 2003.
Seule une très petite minorité d’établissements déclare avoir souvent des difficultés pour accueillir des
femmes par manque de place et leur part est en baisse depuis 2003 (7% en 2010 au total, mais un
quart des établissements de type III contre 2 % de celles de type I et environ 5% de celles de type II).
Presque tous les établissements (98 %) sont membres d’un réseau de santé formalisé en
périnatalité en 2010, le plus souvent de type régional, départemental ou de bassin de vie, contre
92 % en 2003.
Ces réseaux incluent un service de PMI huit fois sur dix (contre six fois sur dix en 2003), des
professionnels libéraux pour 8 maternités sur 10 et d’autres professionnels de santé dans la moitié
des cas. Toutefois, malgré leur appartenance à un réseau, les maternités continuent pour la plupart à
organiser le suivi prénatal de façon autonome (62%) plutôt que dans le cadre du réseau, ainsi que
l’entretien prénatal précoce (64%) ou la prise en charge à la sortie (45% de façon autonome vs 32%
dans le cadre d’un réseau).
E. Le suivi médical à la maternité
Un dossier médical informatisé est utilisé dès le premier contact dans une maternité sur quatre
(33 % des maternités de type III et 16 % des maternités de type I). Neuf établissements sur dix
organisent des consultations prénatales, un taux inchangé depuis 2003, mais la moitié des
établissements peuvent proposer ces consultations à toutes les femmes pour toute leur grossesse en
2010 contre les trois-quarts en 2003 (en type III cette part a baissé de 58 à 40 %).
Près de 90 % des maternités proposent aux femmes des cours de préparation à la naissance, par des
sages-femmes de la maternité dans 9 cas sur 10 en type III, et un peu plus souvent par des sages-
femmes extérieures dans les maternités de type inférieur. Les trois-quarts des maternités peuvent
accueillir toutes les femmes qui le souhaitent en 2010 comme en 2003.
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Le recours à un psychiatre est encore largement effectué par un intervenant extérieur en fonction des
circonstances, dans 42 % des maternités de type I et 20 % des maternités de type III.
Le recours à un psychologue en revanche a beaucoup augmenté entre 2003 et 2010 : en 2003 14 %
des maternités ne proposaient pas de recours à un psychologue, et 50 % seulement au coup par
coup, contre respectivement 3 et 7 % en 2010. Cette évolution est particulièrement nette parmi les
maternités de type I, avec 84 % des maternités proposant en 2010 un recours à un psychologue
appartenant au service ou intervenant dans un cadre formalisé, contre 41 % en 2003.
L’accompagnement des femmes et des nouveau-nés à la sortie de la maternité demeure
essentiellement assuré par la visite d’une sage-femme libérale (citée par 72 % des maternités), d’une
sage-femme de PMI (citée par 6 établissements sur 10) ou une puéricultrice de PMI (citée par 9
établissements sur 10).
[1] Naissances d’enfants vivants, les mort-nés et les interruptions médicales de grossesse (IMG) [2] Incision du périnée réalisée dans le but d’éviter une déchirure [3] Unité d’obstétrique avec services de néonatologie et de réanimation néonatale [4] Unité d’obstétrique
4. Retour sur les césariennes
Les naissances par césarienne se stabilisent en France.
Figure : Taux de césariennes / département en 2007
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Figure 2 : Taux de césariennes selon la maternité en Pays de la Loire
Il n’y a pas de références pour les taux de césariennes : le taux a un lien avec l’âge gestationnel, l’âge
de la mère, la parité, les pathologies, les présentations en siège, les accouchements gémellaires… La
différence privé-public n’a pas de raison biologique. Un taux ajusté sur les facteurs en cause permet
de dire à chaque maternité quel est son taux attendu / ensemble des maternités de la région.
Figure 3 : Age maternel selon la maternité
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Tableau I : Taux attendu de césarienne
Code maternité
N Taux
Observé Taux
Attendu Diff O - A
A 888 15.5% 17.2% -1.6%
B 905 15.6% 17.5% -1.9%
C 1 027 15.9% 17.3% -1.5%
D 703 21.2% 18.5% 2.7%
E 2 102 17.6% 18.2% -0.6%
F 939 18.4% 18.9% -0.5%
G 2 434 20.6% 20.2% 0.4%
H 1 840 16.1% 18.7% -2.6%
I 3 677 18.1% 18.5% -0.4%
J 685 17.6% 16.9% 0.7%
K 763 17.4% 15.5% 1.9%
L 651 19.5% 17.6% 1.9%
M 1 339 16.8% 17.8% -1.0%
N 1 859 18.7% 18.8% -0.1%
O 3 859 19.6% 19.6% 0.0%
P 3 674 21.7% 22.0% -0.3%
Q 2 287 22.2% 18.7% 3.6%
R 1 549 19.7% 18.0% 1.6%
S 1 163 19.9% 17.1% 2.8%
T 2 896 13.0% 18.2% -5.3%
U 1 148 24.8% 16.5% 8.3%
V 5 105 16.8% 19.0% -2.2%
Y 1 006 17.3% 17.2% 0.1%
Z 2 289 23.2% 18.9% 4.4%
44 788 18.7% 18.7%
* attendu selon l’âge gestationnel, l’âge de la mère, la grossesse gémellaire, la présentation en siège et l’existence de pathologies (pour des AG > 27 SA) ; attendu par rapport à l’ensemble des maternités
F. Allaitement maternel
- Définitions
- Histoire en France
- Taux à la sortie de maternité
- Gradient Est-Ouest
- Décisions avant la grossesse
- Durée médiane = 15 semaines
Tableau II : Taux d’allaitement maternel (enquêtes périnatales)
INSERM 1995 1998 2003 2010
Sein 40.5 43.9 55.4 60.2
Sein et biberon 11.1 8.0 6.9 8.5
Total Sein 51.6 51.9 62.3 68.7
Biberon 48.4 48.1 37.7 31.3
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Figure 4 : Durée d’allaitement maternel en semaines en Pays de la Loire en 2008 (239 femmes)
Durée en semaines
2824201612840
Surv
ival
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
5. Indicateur majeur : les séquelles d’origine périnatale
* Difficultés méthodologiques :
Suivi d'une population : où ? par qui ? comment ? dans un contexte de libre choix du médecin
et d'absence d'habitude d'informations aux équipes néonatales.
Ex : Suivi par un centre de naissance. Référence à une base de population (le nombre de
naissances sur un an sur une région).
Les perdus de vue.
Le temps de suivi : 1 an, 2 ans, 7 ans... Suivi par un CAMSP
Suivi par une autre structure : PMI, médecin libéral...
Le rôle de la MDH
Les réseaux de suivi en France (RSEV)
* Outils d'évaluation :
- Développement moteur et le tonus : IMC (Infirme Moteur Cérébral)
- Q.D. et Q.I. : échelles, limites
- Développement sensoriel : auditif, visuel
- Développement psycho-affectif
- Rôle de l'environnement socioculturel
- Croissance somatique
- Morbidité respiratoire, neurologique, digestive...
Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011 _______________________________________________
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* Méthodes de présentation des résultats
. Séquelles mineures, modérées, majeures
. Selon l'âge :
2 ans : IMC, IMOC, QD, Convulsions...
4 ans : Sensoriels, QI, Ecole maternelle
7 ans : Retard scolaire, Comportement
* Facteurs de Séquelles
--> Lieu de naissance, Transfert in utero
--> Poids de naissance
--> Terme
--> RCIU
--> APGAR et SFA et E.A.I.
--> Pathologie : MMH, Hémorragie intra-cra.
Figure 5 : Taux de prévalence des enfants porteurs d’une déficience neuro-sensorielle sévère
nés entre 1980 et 1996 (RHEOP)
4
7
10
13
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
Tau
x p
ou
r m
ille
en
fan
ts d
e la c
lasse d
'âg
e
* Réseau « Grandir ensemble » du Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays
de la Loire
Figure 6 : Inclusions des enfants « Grandir ensemble » en Pays de la Loire
868
986 10231089 1105
1163 11751235
0
300
600
900
1200
1500
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
________________________________________________ Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011
_____________________________________ 65 ______________________________________
Figure 7 : Les âges gestationnels
43424140393837363534333231302928272625242322
AG en semaines
1 200
1 100
1 000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Eff
ecti
f
3
104115132
135
207
249
307
1 069
865
574
389
331
228
188
143
82
45
20
Moyenne =33,04Ecart type =3,275
N =5 186
Tableau III : Résultats à 2 ans « Grandir ensemble » selon l’AG
AG Effectifs Anomalies
majeures
Anomalies
intermédiaires Sans A.
23-24 10 1 1 6 /10
25-26 52 10 19 % 7 13 % 63 %
27-28 137 17 12 % 15 11 % 76 %
29-30 281 29 10 % 24 8 % 79 %
31-32 456 19 4 % 33 7 % 87 %
33-34 823 25 3 % 22 3 % 93 %
35-36* 254 13 5% 13 5 % 87 %
37 et +* 360 32 9% 24 7 % 80 %
Total* 2 363 145 6.1% 138 5.8 % 86 %
6. Maladies infectieuses et foetopathies
* Toxoplasmose
* Rubéole congénitale
* SIDA
7. Accidents de l’enfant
- Incidence annuelle en ambulatoire : 90 pour 1000 enfants (soit 750 pour mille habitants). Dans les
services d'urgence : 30 pour mille. Dans les structures hospitalières : 8.5 pour mille soit 1 sur 10 est
hospitalisé. la mortalité est estimée à 0.2 pour mille enfants/an.
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8. La vulnérabilité des enfants
* Disparition des grandes maladies infantiles sous l'action de l'hygiène, du progrès économique, des
vaccinations... Rougeole, coqueluche, polio, diphtérie, diarrhées, méningites...
* Apparition ou "découverte" d'enfants à risques de maladies (gastro-entérites, BPPAD...). Les
"enfants battus" ne sont que le sommet de l'iceberg...
* Notion de VULNERABILITE : il s’agit d’enfants en situation de risques de maltraitance active,
ou par manque d’éducation. Le rôle des soignants est de dépister les situations à risques AVANT
l’apparition de sévices : existence de signaux, de clignotants qui peuvent être dépistés pendant la
grossesse et à la maternité si ON LES CHERCHE ++++. Ce ne sont pas des causes, et encore moins
des critères fiables. Détection à la maternité en situation relationnelle.
Exemples de signes précurseurs (dont il faut connaître la spécificité et la sensibilité +++)
Marginalité, revenus faibles
Allocations non perçues
Problèmes de logements
Nombre d'enfants élevés
Mère jeune, sans emploi, sans formation
Alcoolisme, Tabagisme, Toxicomanies...
Grossesses déclarées tardivement
Problèmes psychologiques
Parents désunis. Famille absente
Mères migrantes arrivées récemment
Gens du voyage
A la maternité : isolement, pas de visites, pas
de fleurs, indifférence à l'enfant, énervement
par les cris...
- Risques de fichages et de critères de normalité... Perpétuelle tension entre le respect de la liberté
individuelle et l'obligation de protéger l'enfant ou le mineur, même contre ses parents...
- Données ODAS (Observatoire décentralisé de l’action sociale) : 45 000 enfants en risques
Définitions actuelles
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La définition de la Commission Jacques BARROT (Décembre 1988) désigne sous le
vocable d'enfants maltraités : " les enfants victimes, de la part de leurs parents ou
d'adultes en ayant la garde, soit de brutalités volontaires, soit d'une absence intentionnelle
de soins entraînant des lésions physiques ou troubles de l'état général. On y inclut
également les enfants victimes de comportements plus difficiles à mettre en évidence, car
ne laissant pas de trace physique : brutalités mieux contrôlées, comportements sadiques,
manifestations de rejet, de mépris, d'abandon affectif, exigences éducatives
disproportionnées...
Leur retentissement sur le développement psychoaffectif de l'enfant peut être aussi grave
que celui des sévices corporels. " Voir aussi site ONED.
Pour 2007 : Enquête annuelle de l’ODAS - 2007 : l’enquête fait apparaître que 98.000
enfants ont bénéficié, en 2006, d'une mesure de protection administrative ou
judiciaire, soit 7 mineurs sur 1.000 (contre 5 sur 1.000 en 1998). L’ODAS fait
également état de la diminution du nombre d'enfants effectivement maltraités. Ils
représentent 19% des 98.000 enfants signalés, soit une diminution de 5% sur l'année
précédente. Ce recul ramène leur nombre au niveau de 1998, mais le nombre de mineurs
s'est accru depuis. Les maltraitances d'ordre physique (33% des cas) et sexuel (23%)
continuent de dominer, mais leur part a diminué par rapport à 1998.
9. Autres données de morbidité
- Difficultés de mesure : enquêtes à domicile (INSEE, CREDES), morbidité hospitalière, enquête
INSERM U 169, CNAMTS, EHLASS, secteurs de psychiatrie infanto-juvénile..
- Développement staturo-pondéral
Les courbes du carnet de santé (références françaises)
o Le poids en percentiles (97, 75, 25 et 5 % ; pas la médiane)
o Le PC et Taille en écart-types (± 1 et 2)
Les courbes PNNS
Courbes en bas âge pour les enfants allaités (voir site OMS ou CDC)
Courbes OMS internationales (voir site OMS)
L’obésité
o Courbes françaises du rapport P/T² en percentiles
o Définitions du surpoids > 97ème
percentile (idem ≈ adulte IMC ≥ 25; problème de
l’obésité/ adulte (adulte IMC ≥ 30). Voir articles de M-F. Rolland-Cachéra
Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011 _______________________________________________
____________________________________ 68 ______________________________________
Les courbes de référence de la croissance : utilisation et interprétation
Marie Françoise Rolland-Cacheraa,b
, Sandrine Péneaua
a
INSERM/INRA/CNAM/Univ Paris13; CRNH IdF, Unité de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle, Bobigny,
France. b
InVS, Bobigny, France
Définition du surpoids et de l’obésité
Chez l’adulte, le comité d'experts sur l'utilisation et l'interprétation de l'anthropométrie de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l'utilisation de l'IMC. Les valeurs 25 et 30 kg/m² définissent les degrés 1 et 2 de surpoids, le degré 2 correspondant à l’obésité. Ces seuils ont été établis à partir de données statistiques reliant les valeurs de l’IMC aux taux de mortalité. Chez l’enfant, les seuils sont constitués par les percentiles établis à partir de distributions dans une population de référence .
Courbes de corpulence françaises
A partir des données françaises de l'étude internationale de la croissance, des courbes de référence de l'IMC ont été publiées en 1982, puis révisées en 1991 (figure 1). De nombreux pays en Europe et les Etats-Unis ont ensuite construit leurs propres courbes de référence.
Courbes de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Selon le rapport sur l’anthropométrie publié en 1995, l’OMS recommande d’utiliser les courbes du poids selon la taille chez l’enfant jusqu’à l’âge de 9 ans les courbes de l’IMC combinées avec celles des plis cutanés à l’adolescence. En 2006, de nouveaux standards de la croissance ont été publiés pour des enfants âgés de 0 à 5 ans. Ils ont été établis à partir de l’étude « Multicentre Growth Reference Study » dont l’échantillon est constitué d’enfants allaités. En 2007, les courbes 0-5 ans ont été complétées jusqu’à 19 ans à partir des données transversales des références NCHS/OMS de 1977. Voir http://www.who.int/childgrowth/en/
Courbes des Centers for Disease Control (CDC).
En 2000, les CDC ont réactualisé les courbes de référence américaines. Elles ont été établies à partir d’échantillons plus importants et plus récents (à l’exception des courbes du poids et de l’IMC, établies sur des données plus anciennes, en raison de l’augmentation trop importante de l’obésité). De nouvelles méthodes statistiques ont été utilisées, et pour la première fois, des courbes d’IMC ont été ajoutées à l’ensemble des courbes de référence.
Courbes de références de l’International Obesity Task Force (IOTF)
L’IOTF a élaboré en 2000 une définition de l’obésité chez l’enfant utilisant des courbes de l’IMC établies à partir de données recueillies dans 6 pays disposant de données représentatives. Les seuils définissant le surpoids et 2 l'obésité sont constitués par les courbes de centiles qui aboutissent respectivement aux valeurs de 25 et 30 kg/m² à 18 ans.
________________________________________________ Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011
_____________________________________ 69 ______________________________________
- Adolescents : maladies chroniques, accidents, suicides et troubles psychologiques, toxicomanies,
grossesse et sexualité, hospitalisations..
- Echec scolaire, difficultés scolaires : réseau d’aide de l’Education nationale, orientation aux âges
clés (CIO)
- Mode de garde des enfants : selon le lieu (domicile, extérieur), selon la personne (parents, familles,
autres), personnel ou collectif (crèches, mini-crèches, halte-garderies..)
- Principaux problèmes : maladies de l'appareil respiratoire, maladies de l'œil (10 % des enfants de
3 à 6 ans, et 18 % au service militaire), et de la sphère bucco-dentaire. Les traumatismes, 2ème
cause
d'hospitalisation, est peu déclarée comme problème de santé chez les moins de 15 ans, alors que 43
% des jeunes recrues déclarent avoir eu un accident dans l'année. Des troubles de la statique
vertébrale sont avancés : 16 % chez les jeunes scolarisés, 20 % chez les jeunes en insertion. Par
ailleurs :
Les enfants handicapés : 100 000 enfants en prévalence.
Troubles mentaux : 18 enfants (de moins de 20 ans) pour 1000 habitants suivis par le secteur de
psychiatrie. 7 % des élèves se disent déprimés. Les jeunes en insertion : 75 % de troubles
dépressifs ou anxieux, 45 % avec fatigue, mal de tête, douleurs, réveils nocturnes... 7 % ont fait
une tentative de suicides (1 sur 5 est hospitalisé).
Tabac, alcool
Drogues illicites : toxicomanie, psychotropes
Conduites alimentaires : accès boulimiques, anorexie
Conduites violentes actives ou subies, comportements sur la route
Attitudes protectrices face aux MST, VIH, et aux accidents de la route
Echecs à l'école
Ces données témoignent d'un mal être qui est le résultat de l'histoire physique et mentale de
l'enfant depuis sa naissance dans son environnement familial.
Recommandations du HCSP 2004
1. Améliorer le processus de développement harmonieux de l'enfant s depuis la naissance
2. Détecter et prendre en charge les enfants et les adolescents en difficulté
3. Améliorer les connaissances sur l'état de santé des enfants et des jeunes
- Etudes longitudinales dès l'enfance
- Etudes sur la maltraitance
- Etudes sur la santé mentale des jeunes
- Etude sur la genèse des comportements à risques (sciences sociales, études
cliniques et épidémiologiques)
- Evaluation des actions d'éducation sanitaire
- Recherche sur le devenir des suicidants
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