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SOINS PALLIATIFS ET FIN DE VIE

EN E.H.P.A.D. ET À DOMICILE

PARTIE 2Mazoyer A.

Formation continue des équipes ouverte aux professionnels ambulatoiresSeptembre 2012

EHPAD Boucard - 79 340 Ménigoute

2 SESSIONS

Partie 1 - Juin 2012 : Définitions, lois et réflexions éthiques.

Disponible en téléchargement sur http://medecine.alexis-mazoyer.com

Partie 2 - Septembre 2012 : gestion quotidienne de la fin de vie.

I

RAPPELS

ISSUS DE LA PREMIÈRE FORMATION

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

SOINS PALLIATIFS

Soins actifs pour maladie grave ou terminale.

Prise en charge des patients et de leur entourage.

Éviter ce qui est déraisonnable.

Ne pas donner la mort intentionnellement.

LA LOI LÉONETTI

Renforce les droits du malade.

Droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autres effet que le maintien artificiel de la vie.

Droit du refus de tout traitement Devoir de sauvegarder la dignité.

LA LOI LÉONETTI

Devoir de prise en charge adaptée de la souffrance et de la douleur.

Possibilité de soulager la souffrance même si risque d’abréger la vie.

en informant le maladeet/ou la personne de confiance

II

SOINS DE LA FIN DE VIE :

IDÉES GÉNÉRALES

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

IDEES GENERALES

Pas de recette immuable

Prise en charge individuelle au cas par cas

Discuter et échanger entre professionnels pour trouver la juste attitude.

Ne pas s’isoler dans une pratique solitaire.

IDEES GENERALES

Le plus important :

Respect de la dignité

Respect de l’avis du patient

Veiller au confort du patient

III

L’ALIMENTATION ET L’HYDRATATION

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

ANOREXIE – PRISE EN CHARGE INITIALE

Pour le patient qui n’est pas en évolution terminale.

Favoriser l’appétit : Présentation et environnement attrayants Alimentation éventuellement enrichie :

œufs, fromage fondu, poudre de lait entier, etc.

Prévenir le médecin : Intérêt des traitements symptomatiques

(antispasmodiques, anti-nauséeux). Traitements orexigènes.

ARRÊT DE L’ALIMENTATION ?

Raisonnement au cas par cas.

Arrêt de l’alimentation ne veut pas dire arrêt des soins.

Dialogue entre le patient, l’équipe et la famille.

Souvent source d’anxiété pour l’entourage.

ARRÊT DE L’ALIMENTATION ?

Peut parfois apporter un confort.

Anorexie fréquente en phase terminale.

Après 48 H de jeûne, disparition de la faim (corps cétoniques anorexigènes).

Le moindre apport (même une cuillère d’une prise plaisir) rétablit la faim et peut provoquer un inconfort.

REFUS ALIMENTAIRE

Toujours rechercher des causes organiques, psychologiques ou environnementales.

Types de refus : Le refus d’opposition : entrée en

institution, soins douloureux ou pénibles Le refus de résignation : refus de

continuer, situation d’épuisement, sentiment d’inutilité.

Le refus d’«acceptation» : acceptation du terme de sa vie qui permet à la personne de se réapproprier sa fin de vie.

HYDRATATION

La perception de soif diminue avec l’âge.

Effets de la déshydratation sur le confort :

Inconvénients : Bouche sèche Bénéfices : Antalgique

Baisse de l’œdème Baisse encombrement

bronchique

Importance de l’avis du patient.

VOIES D’HYDRATATION :

Voie orale : La première Possible même si les autres voies sont

utilisées

Voie intraveineuse : Peu utilisée en soins palliatifs

VOIES D’HYDRATATION :

Voie sous-cutanée : Plus aisée que l’IV en soins palliatifs Non systématique Limitée en quantité Voie intéressante pour nombre de

traitements quand la prise par la bouche est impossible.

Peut servir parfois pour hydrater en douceur. Mais il faut peser le pour et le contre…

IV

TROUBLES DU TRANSIT

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

CONSTIPATION

Fréquente chez la personne âgée et majorée par les traitements.

Prévention : Activité physique minimale Éventuels massages du cadre colique Quelques fibres alimentaires

Habitudes de défécation : horaires réguliers, position et lieu adaptée

CONSTIPATION

Traitements si besoin en fonction du confort du patient.

Fécalome = un classique du trouble du comportement, de la douleur abdominale ou de l’agitation.

DIARRHÉE

La fausse diarrhée du constipé est trompeuse…

Penser à une origine iatrogène

V

SOINS DE BOUCHE

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

SOINS DE BOUCHE

Argument majeur de confort Surveillance quotidienne Soins après chaque repas ou plus

Lutter contre la bouche sèche : eau gélifiée, eau, brumisateur, compresses humides…

Pas d’antiseptique local sans avis Traiter les mycoses

VI

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

DOULEURS – LOI LÉONETTI

Possibilité de soulager la souffrance même si risque d’abréger la vie

DOULEURS – ÉVALUATION

Un changement d’attitude peut être une douleur aigue (agressivité, apathie, etc.).

Comprendre pour la prévenir : Son origine Son mécanisme

Parfois favorisée par une souffrance psychologique et inversement

DOULEURS – ÉVALUATION

Toujours évaluer :

EVA, EVS ou échelle numérique quand bonne communication.

Doloplus quand problème de communication.

Utiliser toujours la même échelle chez un patient donné.

DOULEURS – FACTEURS FAVORISANTS

Facteurs favorisants : Mobilisations Toilette Soins, etc.

Penser à prévenir les moments douloureux par un traitement médicamenteux ou par des mesures non médicamenteuses.

DOULEURS – TRAITEMENT

Rassurer, écouter, c’est déjà débuter une prise en charge de la douleur.

Penser relaxation, kiné, musicothréapie…

Toujours signaler des difficultés de prise orale pour que le médecin s’adapte.

DOULEURS – TRAITEMENT

Adapter avec le médecin l’heure des prises aux événements potentiellement douloureux. Exemples : heure de prise en fonction de la

vitesse d’action du médicament

- Prévoir une des prises de paracétamol 1H avant la toilette.- Prévoir une morphine rapide avant un pansement.- Emla® avant une détersion (agit plus vite sur plaie que sur peau saine)

DOULEURS – TRAITEMENT

Les patchs (Durogésic®): Pour douleur chronique Met du temps pour agir (au moins 12 H) Effet après le retrait

Agit plus vite si dénutrition ou fièvre Agit plus vite si dans zone de chaleur donc

éviter ces zones.

À ne jamais couvrir par un autre pansement

VII

SOINS RESPIRATOIRES

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

DYSPNÉE

Position adaptée : ½ assise

Dyspnée : évaluer sa gravité Cyanose

Fréquence respiratoire élevéeAvoir le réflexe saturation

Rassurer et être présent Essayer relaxation, être calme Traitement variable selon la cause

TOUX

Position adaptée Humidifier si sécheresse buccale

(aérosols sérum physiologique)

Si toux productive : kiné respiratoire parfois, scopolamine dans certains cas.

Si toux sèche : intérêt parfois de certains sirops anti-tussifs.

VIII

MOBILISATION ET TOILETTE

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

MOBILISATION ET TOILETTE

Pas assez de changements de position = escarres

et risque de syndrome de glissement Trop de mobilisations = douleurs et

fatigue

Donc : Etre souple Tenir compte de l’avis du patient Observer Penser confort

IX

ESCARRES

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

PRÉVENTION DES ESCARRES

Niveau de risque : Braden Surveillance état cutané des zones à

risques (visuelle et touché (chaleur)) Matelas adapté Éviter macération Pas de massage En soins palliatifs, être souple sur le

temps entre 2 changements de position (en fonction de la douleur)

ESCARRES CONSTITUÉES

Le but n’est plus forcément la guérison et la cicatrisation.

Un objectif : le confort.

Une rougeur sur une zone d’appui est une escarre stade I et justifie un pansement adapté.

ESCARRES CONSTITUÉES

Pour limiter la douleur : moins de détersion mécanique changement de pansements plus espacés antalgiques locaux et généraux avant les

soins Changements de positions plus espacés Lits et fauteuils adaptés

Limiter les odeurs : pansements au charbon

X

APPROCHE PSYCHOLOGIQUE

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

SIGNES DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE

Angoisse existentielle Anxiété Trouble du sommeil Syndrome dépressif Douleur : cause et conséquence

Importance de l’écoute et de la communication verbale / non verbale

Signaler au médecin

ANGOISSE EXISTENTIELLE

On retrouve : Peur de l’avenir Perte de repères Sentiment de révolte Parfois non verbale Souvent fluctuante

Pour agir : Écoute continue dans la durée Respect des croyances religieuses

TROUBLES DU SOMMEIL

À rechercher Insomnie d’endormissement = anxiété Favorise l’asthénie, l’anorexie

Actions : Environnement d’endormissement

favorable Heure adaptée aux habitudes de vie Respect des rites d’endormissement Attention aux inversions nycthémérales

SYNDROME DÉPRESSIF

Diagnostic délicat : plusieurs choses se mêlent…

Connaître les signes pour alerter : Anhédonie > 2 semaines Tristesse de l’humeur Apathie Troubles alimentaires Clinophilie…

SYNDROME DÉPRESSIF

Actions : Ne pas nier la souffrance Encourager sans excès de sollicitation Identifier les aidants pouvant améliorer les

choses

Risque suicidaire :exceptionnel selon recommandations

HAS

LE GLISSEMENT

Souvent difficile à aborder pour le soignant

Un choix difficile : Laisser faire Stimuler plus

Pas de réponse toute faite Travail d’équipe

XI

L’AGONIE ET LA

PHASE TERMINALE

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

AGONIE

Phase terminale : durée mal définie

Agonie : environ 48 à 72 H avant la mort Troubles de la conscience Troubles respiratoires Hypotension, cyanose Confusion Troubles musculaires, Asthénie majeure Hausse température

AGONIE

Confort ++++

Soins de bouche et petite toilette jusqu’au bout

Faire moins de soins douloureux et contraignants (au cas par cas)

Ne pas être traumatisant

AGONIE

Préparer l’environnement : Présence de l’équipe et accompagnement Communication verbale et non verbale

(toucher) Respect des croyances Favoriser l’intimité du patient et des

proches

Prévenir : La famille : la préparer au décès / expliquer

les démarches en cours. Le médecin : soulager la douleur,

améliorer le confort, lever les traitements «futiles», etc.

XII

ET AUSSI…

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

ET AUSSI…

Le prurit : Lutte contre facteur favorisantes (irritants) Lutte contre sécheresse cutanée

Les œdèmes : Contentions Jambes sur-elévées Mesures médicamenteuses

XIII

LES PROCHES

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

LES PROCHES Informer et discuter :

Expliquer les choses tout au long de la pathologie.

Privilégier un cadre adapté. Selon les souhaits du patient.

Évaluer souffrance du patient et des proches.

Aider les proches à exprimer leur souffrance mais aussi leur fatigue

Préparer le deuil : expliquer où en est la maladie…

LES PROCHES

Congé de solidarité familiale Pour ascendant ou descendant Demande par lettre AR 15 jours avant le

début Certificat médical Non rémunéré Maximum 3 mois

XIV

CONCLUSION

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

conclusion

Pas de recette toute faite

Pas de prise en charge en solitaire Travail d’équipe

Penser réseaux EMSP ALISPAD

XV

QUESTIONS ET DÉBAT

Soins palliatifs et fin de vie en EHPAD et à domicile

Expériences personnelles…

Questions…

Interrogations éthiques

D’accord, pas d’accord….

Cas médiatisés

Cas particuliers.

Présentations et version texte à télécharger sur le site :

http://medecine.alexis-mazoyer.com

rubrique « gériatrie – formations EHPAD »

REFERENCES :

Texte de la loi Léonetti : loi N°2005-370 du 2 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie

www.legifrance.gouv.fr

HAS modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs – décembre 2002

www.has.fr

Cours de capacité de gérontologie grand ouest – années 2010/2012

Site de la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs : www.sfap.org