masses abdominales de...

I. Hanafi, I.R. Ivan, J-P. Palot, L. Dejugnat,

B. Menanteau, C. Marcus

Analyse en Imagerie

MASSES ABDOMINALES MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEDE L’ADULTE

Reims - FranceCHU REIMSCHU REIMS

MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEMASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

OBJECTIFSOBJECTIFS

- Comment analyser une masse abdominale

- Comment définir son siége

- Comment arriver aux hypothèses diagnostiques

- Vérifier ses connaissances sur quelques cas sélectionnés de masses abdominales

� Masse pariétale

� Masse viscérale

- intra péritonéale

- rétro péritonéale

� Tumeur pelvienne abdominalisée

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PRINCIPAUX TYPESPRINCIPAUX TYPES

� Masses hépatiques- Hépatomégalie non tumorale

- Tumeurs hépatiques bénignes et malignes

- Lésions infectieuses et parasitaires

� Lésions de la vésicule et des voies biliaires� Masses développées aux dépens de la rate

- Splénomégalie non tumorale

- Tumeurs spléniques

- Lésions post traumatiques

- Lésions infectieuses et parasitaires

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MASSES INTRAPÉRITONEALESMASSES INTRAPÉRITONEALES

� Masses du tube digestif- Estomac- Grêle- Colon

� Masses du péritoine- Épanchement- Tumeurs - Lésions infectieuses et inflammatoires

� Masses du pancréas

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AUTRES LÉSIONSAUTRES LÉSIONS

� Tumeurs du rein ou de la voie excrétrice� Tumeurs de la surrénale� Tumeurs rétropéritonéales primitives (< 1% des

tumeurs)

- 80% sont des tumeurs malignes

- 50% sont des sarcomes

� Autres lésions - adénopathies rétropéritoneales, anévrisme- métastases rétropéritonéales- fibrose rétropéritoneale- lésions du psoas (hématome, abcès)

MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEMASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

MASSES RÉTROPÉRITONEALESMASSES RÉTROPÉRITONEALES

Préciser :� Le siège de la lésion et l’organe d’origine

� Les dimensions

� La nature: kystique, solide ou mixte de la masse

� Le retentissement: compression, envahissement

� Le bilan d’extension: (+/-) adénopathies, métastases

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OBJECTIFS DE L’EXAMEN CLINIQUE ET DE L’IMAGERIE

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

� Circonstances de découverte :- fortuite (masse asymptomatique)

- au cours d’un bilan pour des signes généraux non spécifiques (amaigrissement, fièvre, etc.)

- signes fonctionnels d’orientation : hématémèse, troubles du transit, hématurie,

métrorragies …….

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L’EXAMEN PHYSIQUEL’EXAMEN PHYSIQUE

� Peut orienter le diagnostic - Inspection :

- localisation d’une masse en fonction des principaux secteurs anatomiques

- vascularisation collatérale abdominale, pétéchies, …

- Palpation: consistance, contours, caractère mobile ou fixe d’une masse

- Percussion: masse solide, liquidienne (matité), aérique (tympanisme)

- Les touchers pelviens

PRINCIPAUX SECTEURS ANATOMIQUES DE L’ABDOMEN

Epigastre HCGHCD

Flanc droit

Flanc gauche

Régionpéri

ombilicale

FIGFIDHypogastre

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

EXAMEN PHYSIQUE

Hématomes pariétaux

L’EXAMEN CLINIQUE PEUT ORIENTER VERS LE DIAGNOSTIC

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EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

� ASP (abdomen sans préparation)

� UIV (urographie intraveineuse)

� Échographie

� Scanner

� IRM

� Angiographie numérisée

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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

� l’ASP apporte des informations limitées- opacité de tonalité hydrique

- calcifications intra tumorales

- refoulement des gaz digestifs

� l’UIV habituellement couplée à la TDM rôle limité (demandé si suspiçion de pathologie de l’appareil urinaire)

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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

� L’échographie� Souvent premier examen demandé

� Elle doit préciser:

- l’échogénéïcité de la lésion (tissulaire, kystique ou mixte, +/- calcifications, +/- capsule)

- l’organe ou le compartiment de origine

- les rapports de voisinage, +/- extension

� Le Doppler : néovascularisation, perméabilité des gros vaisseaux

� Les limites: météorisme, obésité

MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEMASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEMASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?� Le scanner (TDM)

� Examen clé du bilan d’imagerie

� Précise l’organe ou le compartiment d’origine

� Recherche des argument en faveur de la malignité :

- contours irréguliers

- infiltration de la graisse périphérique

- envahissement des organes voisins

� Mesures de la taille et de la densité de la lésion

� Bilan d’extension (locorégionale, à distance)

� Surveillance de l’évolution en post thérapeutique

� Le scanner (TDM)� Les limites :

- difficulté à déterminer l’organe d’origine pour les tumeurs géantes (intérêt des reconstructions multiplanaires)

- Absence de diagnostic de certitude

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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

� L’IRM (imagerie par résonance magnétique)

Bien qu’offrant la possibilité d’études multiplanaires,

l’IRM n’a pas démontré de supériorité sur la TDM.

� Angiographie numérisée

N’est pratiquement plus réalisée

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QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEMASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ?

+ + ++ + + + +Vascularisation

+ + ++ + ++Dissémination à distance

+ + ++ + ++

(sauf l’os)Envahissement locorégional

+ + ++ + ++ +Analyse structurale

+ + ++ + ++ +Préciser l’organe ou le compartiment d’origine

IRMTDMEchographie

+/- DopplerApport diagnostic

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RAPPELS DES RAPPELS DES PRINCIPES D’ANALYSE

� Siège de la lésion et organe d’origine� Analyse de la lésion

- Dimensions- Structure- Rapport avec les organes de voisinage- Signes de malignité:

* grande taille* irrégularité des contours * hétérogénéité

� Hypothèses diagnostiques

� Préciser l’épicentre de la lésion par rapport aux quadrants de l’abdomen

� Masse rétropéritonéale = postérieure, contact (signe de l’épaulement), et effet de masse sur les structures rétropéritonéales (signe du refoulement), recherche du vaisseau afférent, d’une atteinte vertébrale

� Masse intrapéritonéale = antérieure, pas d’effet de masse sur les structures rétropéritonéales

MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEMASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

Comment préciser le siégeComment préciser le siégeintra ou intra ou rétropéritonéal rétropéritonéal ??

QUELS SONT LES ARGUMENTS EN FAVEUR DU SIÈGE RÉTROPÉRITONEAL

DE LA TUMEUR ?

� Siège postérieur

� Refoulement de la VCI en avant

� Refoulement du rein et de l’aorte

� Contact étroit avec les structures rétropéritonéales

RÉPONSES

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

DIAGNOSTIC FINALLeïomyosarcome de la veine cave inférieure

SIÈGE TUMORALINTRA ou RÉTROPÉRITONÉAL ?

� Siège postérieur

RÉPONSE

RÉTROPÉRITONÉAL

� Refoulement du pancréas en avant

� Contact étroit avec le pilier du diaphragme

� Kystique

� Tissulaire

� Mixte (kystique et tissulaire)

� Graisseuse

� Calcifications

� Hémorragie

IMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTEIMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE

ANALYSE STRUCTURALE DE LA LÉSION

ANALYSEZ LA LÉSIONRéponse : kystique avec cloisons

Siège Rétropéritonéal

=Lymphangiome

kystique

ANALYSEZ LA LÉSION

Siége rétropéritonéal supra-rénal

Myélolipome surrénale gauche

1 Kystique ?

2 Graisseuse ?

3 Solide ?

4 Mixte ?

Réponse : graisseuse et tissulaire + calcifications

ANALYSEZ LA LÉSION

Réponse : tissulaire Lymphome malin non Hodkinien

ANALYSEZ LA LÉSION

Hématome pariétal et pelvien

Réponse : hémorragie (niveau liquide-liquide dont une partie est spontanément hyperdense)

ANALYSEZ LA LÉSION

RÉPONSE

Masse de la tête du pancréas (calcifications kystes, prise de contraste stellaire vers le centre).

CYSTADÉNOME SÉREUX

Et maintenant c’est à vous de jouer !

QUIZZ

Patient de 59 ans� Alcoolo - Tabagique

� Se plaint de pesanteurs de l’hypochondre droit

� Palpation d’une masse sous le rebord costal droit, hépatomégalie ?

� Macrocytose, élévation des gamma GT et des ASAT

CAS N° 1

DÉCRIVEZ LES ÉLÉMENTS QUE VOUS APPORTENT L’INSPECTION

VOUSSURE DEl’ÉPIGASTRE ET DEL’HYPOCHONDRE DROIT= HÉPATOMEGALIE ?

DÉCRIVEZ LA LÉSION

� Lésion intra hépatique� Masse tumorale tissulaire hétérogène mal limitée

� Hépatomégalie

RÉPONSE

Quels sont les signes en faveur d’une lésion maligne sur ces images ?

Les critères de malignité sont:

1 La grande taille

2 L’irrégularité des contours

3 L’hétérogénéité

4 La thrombose porte

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

DIAGNOSTIC FINALCARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

EN SAVOIR PLUS SUR LES CHC

� Le CHC est la tumeur primitive maligne la plus fréquente

� Le CHC sur cirrhose� représente 60 à 80 % des

hépatocarcinomes en France� complique 10 à 15 % des cirrhoses

alcooliques

� Sans injection :- nodule hypodense le plus souvent

� Après injection :- nodule hypervasculaire (83 à 88% des cas)

� Détection des nodules : fonction de la tailleentre 70 et 84% si nodule < 2 cm90% si nodule > 2 cm

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

ASPECT TDM

� Couronne péri tumorale : dans 30% des cas- carcinomes de taille moyenne, bien différenciés- prise de contraste tardive du liseré

périphérique

� Aspect en mosaïque : visible dans 46% des cas- tumeurs peu différenciées- multiples zones nodulaires intratumorales

� Envahissement veine porte : dans 33% des cas

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

AUTRES SIGNES TDM

CAS N° 2

Patient de 38 ans

� Altération de l’état général

� Augmentation du volume abdominal

QUELS ÉLÉMENTS VOUS APPORTENT L’INSPECTION ?

CIRCULATION VEINEUSE COLLATÉRALE

Quel sont les organes d’origine de ces localisations tumorales ?

Surrénale gaucheFoie

Que pensez-vous de ces images (même patient) et quel est votre diagnostic ?

Métastases hépatiques et sacro-iliaque droite d’un corticosurrénalome malin

CAS N° 3

Patiente de 64 ans

� Sans antécédent

� Hospitalisée pour augmentation de volume de l’abdomen

� Pas d’altération de l’état général

QUELS ÉLÉMENTS VOUS APPORTENT L’INSPECTION ?

le clinicien avait éliminé un globe vésical

Volumineuse masse abdomino-pelvienne

QUE PENSEZ-VOUS DE L’ASP ?

Volumineuse masseabdomino-pelvienne de tonalité hydrique

ANALYSEZ LA LÉSION

Réponse : tissulaire et kystique

TDM abdomino-pelvien: masse tissulaire et kystique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALEon pouvait aussi évoquer un cystadénocarcinome de l’ovaire

CAS N° 4

Patiente de 81 ans

� Se plaint de douleurs abdominales diffuses

� Palpation d’une masse abdominale à l’examen clinique

DÉCRIVEZ LA LÉSION

RÉPONSE

� Refoulement - du rein - de l’aorte

� Interruption du trajet de la veine cave

� Siège rétropéritonéal

� Volumineuse masse tissulaire hétérogène nécrosée

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

DIAGNOSTIC FINAL : LÉIOMYOSARCOME DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE

CAS N° 5

Patiente de 60 ans

� Patiente sous AVK

� Douleurs dorso-lombaires

� Stabilité hémodynamique

DÉCRIVEZ LA LÉSION

Collection rétropéritonéale intéressant le psoas droit avec niveau liquide-liquide

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

HÉMATOME RÉTROPERITONÉALsous anticoagulant

EN SAVOIR PLUS SUR LESHÉMATOMES

� Post traumatique ou patient sous anticoagulants surdosés

� L’aspect varie en fonction de l’ancienneté

� Aspects à l’examen TDM : - Phase aiguë : spontanément hyperdense- Phase subaiguë : évolution vers l’isodensité- Phase chronique : hypodense

CAS N° 6

Patiente de 72 ans

� ATCD de diabète

� Douleurs abdominales

� Pesanteur de l’hypochondre et du flanc droit

DÉCRIVEZ LA LÉSION

RÉPONSE

DIAGNOSTIC FINAL LIPOSARCOME

Masse tissulaire nécrosée polylobéeavec composante graisseuseRefoulement des structures digestives en avant, contact avec la vertèbre

EN SAVOIR PLUS SUR LESLIPOSARCOMES

� Contient des éléments de densité graisseuse� A noter que quelques liposarcomes peuvent ne

renfermer aucune structure graisseuseidentifiable sur les images scanner et se présentent alors comme des tumeurs tissulaires solides, infiltrantes

� D’autres tumeurs contiennent de la graisse:- tératome (mais présence d’éléments kystiques et

calcifications périphériques)

- lymphangiome kystique (contenu liquidien

parfois chyleux avec une densité graisseuse)

Patiente de 64 ans

� Sans antécédent� Découverte fortuite d’une masse

hépatique en échographie� Biologie hépatique normale

CAS N° 7

DÉCRIVEZ LA LÉSION

IRM T1 après injection : Lésion en hyposignal, prise de contraste en motte, remplissage centripète

DIAGNOSTIC FINAL HÉMANGIOME HÉPATIQUE

EN SAVOIR PLUS SUR LESHÉMANGIOMES HEPATIQUES

� Tumeur bénigne fréquente (2 à 5% de la population)� Prédominance féminine (2/3) � Presque toujours asymptomatique� Multiples dans 50% des cas� Risque hémorragique et de thrombose si > à 4cm� En échographie: formes typiques = nodule hyperéchogène,

bien limité, absence de couronne hypoéchogène.

� Au scanner:avant injection, la lésion est hypodenseaprès injection, opacification périphérique précoce “en motte”, secondairement opacification centripète

� En cas de doute doser la biologie hépatique et IRM

CAS N° 8

Patient de 54 ans

� Alcoolo - Tabagique� Se plaint de pesanteurs de

l’hypochondre droit� Hyperthermie à 38°C� Découverte d’une masse au scanner

DIAGNOSTIC FINAL : ABCÈS HÉPATIQUE

Scanner : lésion hépatique hypodense cloisonnée

DÉCRIVEZ LA LÉSION

EN SAVOIR PLUS SUR LESABCÈS HEPATIQUES

� 10% post chirurgicaux ou post traumatique � 80 à 90% des cas, abcès unique� En échographie, selon le stade:

- Au début: les limites sont imprécises et l’abcès paraît plus échogène que le parenchyme hépatique

- Après quelques jours, il devient hypoéchogène ou anéchogène avec renforcement postérieur� Au scanner :

- masse hypodense hétérogène (0 à 40 UH)- après injection la lésion reste hypodense avec

parfois un halo hyperdense périphérique- la présence de gaz oriente le diagnostic

� LA PONCTION DRAINAGE confirme le diagnostic

CAS N° 9

Patiente de 68 ans

� Notion d’anastomose colo-rectale pour cancer du rectum

� Douleurs abdominales prédominant en FID, hyperthermie à 38°5 C

� Nausées, vomissements et anorexie� A l’examen clinique: - météorisme abdominal

- pas de défense- pas de contracture

DÉCRIVEZ LA LÉSION

Collection hypodense de la fosse iliaque droiteavec des bulles d’air

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

DIAGNOSTIC FINAL

Abcès profond

Drainage percutané

Patiente de 67 ans� Altération de l’état général� Douleur pelvienne depuis 6 mois� Constipation opiniâtre� A la palpation: volumineuse masse

abdomino-pelvienne, de consistance solide, remontant jusqu’à l’ombilic, mobile et douloureuse

� Au toucher vaginal, la masse semble indépendante de l’utérus

CAS N°10

Que voyez vous sur l’ASP ?

RÉPONSES

� Masse abdominopelvienne de densité hydrique

� Elle refoule les structures digestives vers le haut

� Elle est sus vésicale

DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

� La lésion est kystique mixte avec paroi épaisse et contours irréguliers

DIAGNOSTIC FINALCystadénocarcinome de l’ovaire

Quel est votre diagnostic ?

EN SAVOIR PLUS SUR LES CYCTADÉNOCARCINOMES DE L’OVAIRE

� Devant une masse abdominopelvienne chez la femme : toujours penser à une lésion d’origine génitale

� Intérêt de l’échographie endovaginale� TDM et IRM:

- Tumeur > 4 cm- Solide ou mixte- Paroi épaisse > 3mm, cloisons- Infiltration des organes de voisinage- Adénopathies- Ascite, carcinose.

� La patiente est opérée et bénéficie d’une radio chimiothérapie complémentaire

� Tout va bien pendant 18 mois

� Puis son état général se dégrade

� Perception d’une masse de la fosse iliaque droite

� Élévation du Ca 125 à Nx3

� On demande un scanner

DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

Quel est votre diagnostic ?

� Urétéro hydronéphrose bilatérale

� Adénopathies lombo aortiques

� Carcinose péritonéale

Patiente en rechute tumorale

Patient de 52 ans

� Sans antécédent particulier

� Consulte pour hématurie totale macroscopique

� Absence de syndrome douloureux

� Palpation d’une masse lombaire gauche

� L’échographie montre une masse lombaire gauche, on demande un scanner

CAS N°11

DÉCRIVEZ LES LÉSIONSQUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?

RÉPONSES

� Masse tumorale rénale gauche :- volumineuse, tissulaire hétérogène- contours irréguliers- augmentation de volume de la veine rénale G

DIAGNOSTIC FINALADÉNOCARCINOME RÉNAL à cellules claires

Thrombus tumoral de la veine rénale gauche

Tumeurs malignes du rein = recherche systématique d’une extension à la VCI

EN SAVOIR PLUS SURLES ADÉNOCARCINOMES DU REIN

� Représentent :- 90 % des tumeurs rénales malignes - 3 % des cancers de l’adulte

� Aspect TDM:- lésion tissulaire prenant le contraste, souvent

nécrotique- contours irréguliers- calcifications dans 60 à 70 % des cas- extension : adénopathies, thrombus veineux

Patiente de 65 ans

� Amaigrissement de 10 kg en 3 mois� Asthénie, anorexie� Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome

inflammatoire

CAS N°12

DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

RÉPONSE

� Masse tissulaire mésentérique

� Masse tissulaire périaortique

DIAGNOSTIC FINAL

Lymphome Malin non Hodgkinien

CAS N° 11

Homme de 67 ans

� Hospitalisé en urgence pour violentes douleurs abdominales. N’a jamais ressenti ces douleurs auparavant

� ATCD: hypertension artérielle, diabète

� A l’examen: masse abdominale, aspect marbré de l’abdomen, Pouls 96/min, TA 100/60 mm Hg

CAS N°13

DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

Augmentation du diamètre aortiqueAspect irrégulier des contours de l’aorteSyndrome de masse rétropéritonéal hétérogène

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ?

ANÉVRISME DE L’AORTE ROMPU

EN SAVOIR PLUS SURL’ANÉVRYSME DE L’AORTE ROMPU

� Urgence thérapeutique +++

� Le scanner sans et avec injection est l’examen clé sur un patient hémodynamiquement stable

� Les signes TDM de rupture sont :- flou pariétal

- hyperdensité du thrombus (signe du croissant)

- rupture segmentaire de la coque calcifiée

- hématome rétropéritonéal

CAS N° 12

Homme de 70 ans en bon état général

� Découverte fortuite d’une masse de l’hypochondre gauche au cours du bilan d’une infection pulmonaire

� ATCD: hypertension artérielle, résection endoscopique d’un adénome de prostate

� A l’examen: gêne au niveau de l’hypochondre gauche sans véritable douleur

CAS N°14

Quelles sont vos hypothèses pour l’organe d’origine ?

DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE

RÉPONSE

Origine gastrique

EN SAVOIR PLUS SUR LES TUMEURS STROMALES GASTRO-INTESTINALES

� Tumeurs rares parfois volumineuses

� Pic de fréquence entre 50 et 60 ans

� Les localisations fréquentes sont l’estomac50% et le grêle 30%

� Recherche de l’expression de la protéine Kit à la surface des cellules

� En imagerie tumeurs à développement extrinsèque

CAS N° 13

Homme de 62 ans

� Bilan d’extension d’un mélanome

� A l’examen: contact lombaire droit

CAS N° 15

ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’ORIGINE SURRÉNALIENNE DE LA MASSE A DROITE ?

RÉPONSE� Lésion rétro cave, supra rénale� Foie et rein normaux

DIAGNOSTIC FINAL Métastase surrénalienne droite du mélanome malin + atteinte rétro rénale gauche

CAS N° 16

Patient de 32 ans

� Dorsalgies

� Contact lombaire

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

ET MAINTENANT ?

CORTICOSURRÉNALOME MALINMasse tissulaire hétérogène suprarénale gauche

Patient de 73 ans

� Amaigrissement de 6 kg en 3 mois

� Asthénie, anorexie

� Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome inflammatoire

CAS N° 17

DÉCRIVEZ LES LÉSIONS

Splénomégalie avec nodule splénique hypodense après injection

DIAGNOSTIC FINAL MYÉLOFIBROSE

EN SAVOIR PLUS SUR LESMYÉLOFIBROSES

� Myélofibrose ou splénomégalie myéloïde en rapport avec un syndrome myéloproliferatif

� Clinique: anémie, pâleur, fatigue, fièvre, sueur, amaigrissement

� La rate est augmentée de volume de façon considérable, absence d’atteinte ganglionnaire, parfois atteinte hépatique

� Les radiographies osseuses peuvent montrer une augmentation de la densité osseuse

Masse abdominale de l’adulte

CONCLUSION

� Les masses abdominales sont une pathologie fréquente chez l’adulte

� Une meilleure connaissance des critères d’analyse en imagerie du siège, de l’organe d’origine, des caractéristiques de la lésion permet d’optimiser la prise en charge diagnostique