m. ghazali - k. chaou service de chirurgie generale chu beni messous chu beni messous
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M. GHAZALI - K. CHAOU M. GHAZALI - K. CHAOU
SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE
CHU BENI MESSOUSCHU BENI MESSOUS
L’occlusion est définie par l’arrêt complet et permanent des matières et des gaz
70% des occlusions coliques sont d’origine tumorale.
30% des cancers coliques sont révélés par une occlusion
Pathologie grave survenant sur un sujet âgé et le plus souvent taré
La prise en charge n’est pas consensuelle.
Le traitement est médico-chirurgical .
La mise en place d’une prothèse colique par voie endoscopique constitue un réel progrès pour la prise en charge en urgence des ces cancers coliques en occlusion.
Anatomie du colon
Vascularisation du colon
Les signes généraux : peuvent être +/- marqués en fonction de l’ancienneté de l’occlusion et des tares associées.
Les signes de déshydratation avancée avec : Soif, persistance du pli cutané, sècheresse de
la langue. Les signes de gravité :
Agitation, confusion, accélération du pouls, hypotension, oligurie ou anurie voire même état de choc.
L’occlusion proprement dite s’installe sur plusieurs jours(8jrs) pour réaliser un tableaux complet caractérisé par 04 points cardinaux :
DOULEURS ABDOMINALES : d’intensité variable mais le plus souvent modérée VOMISSEMENTS : peu fréquents et tardifsMÉTÉORISME ABDOMINAL : fréquent, diffus ou localisé ARRÊT COMPLET DU TRANSIT : le signe le plus signifiant
Gaz +++ : précoce Matières : moins apparent
Inspection : Météorisme initialement périphérique et plus tard généralisé
Percussion : Caractère tympanique
Palpation : Abdomen distendu rénitent
Auscultation : BHA souvent diminué
EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES Recherche d’une hernie étranglée : DC ≠
TOUCHER RECTAL Ampoule rectale vide Fécalome Tm rectale basse Nodules de carcinose
L’occlusion s’installe progressivement avec probablement une ancienne histoire de la maladie souvent négligée par le patient voir même par le médecin traitant
Il faudra s’acharner à rechercher plusieurs signes d’appels : 71% des cas
Troubles du transit: à type de constipation ou de diarrhées
Écoulement glaireux ou sanguinolent Rectorragies ,amaigrissement et AEG Accidents sub occlusifs
FNS Fonction rénale. Ionogramme sanguin Taux de protides Bilan préopératoire
Systématique – le plus souvent disponible Renseignements précieux et facilement
interprétables Debout : face centré sur les coupoles
diaphragmatiques NHA de type colique: peu nombreux, plus haut
que large et périphériques Leur absence ou la présence de gaz en intra
rectal témoigne d’une sténose incomplète Colectasie caecale: diamètre sup à 12cm risque
de perforation
Examen de référence en matière d’occlusion Confirme le caractère organique de l’occlusion Dépistage des complications associées Apprécie l’envahissement locorégionales et
générales de la tumeur: décision thérapeutique+++
Scanner traditionnel: diagnostic dans 41-82% Scanner multibarette: améliore la précision
diagnostic
Il n’est plus de réalisation courante depuis l’avènement et la généralisation de la TDM dans la majorité des centres hospitaliers.
La baryte est proscrite dans ce contexte du faite du risque de perforation et dissémination péritonéale même minime, on lui préfère le lavement aux Hydrosolubles
N’offre aucune supériorité par rapport à la TDM dont la réalisation est plus aisée et moins risquée
Le bilan d’imagerie devant une occlusion colique avec suspicion de cancer repose d’abord sur la TDM qui permet à la fois un diagnostic positif, diagnostic étiologique et de gravité permettant souvent au terme de ce seul examen d’envisager une stratégie thérapeutique
La colonoscopie ou la rectosigmoidoscopie n’est pas de réalisation systématique dans un contexte de l’occlusion même si la néoplasie est suspectée sauf dans le cas d’obstacle incomplet
Risque: la perforation liée à l’insufflation
Elle permet cependant la localisation ,la biopsie de la tumeur et l’évaluation de l’état du colon
REANIMATIONIndispensable avant tout acte thérapeutique
CHIRURGIEIl existe plusieurs attitudes en un ou plusieurs temps
ENDOSCOPIEProthèse métallique (Stent)
Une préparation médicale doit être instaurée afin de corriger les déséquilibres hydro électrolytiques et acido-basiques
La gravité de ces troubles secondaires à l’occlusion conditionne la durée et l’importance de cette réanimation préopératoire
hospitalisation. Mise en condition :
Aspiration digestive : SNG Pose d’une sonde urinaire : diurèse Pose d’une voie veineuse périphérique et/ou
centrale : remplissage . Sonde d’oxygène : sédation Prélèvement sanguin .
La nature des liquides perfusés dépend de l’ionogramme sanguin.
Le débit est guidé par la réponse clinique et biologique au remplissage vasculaire.
Traitement antalgique : mineur
Antibiothérapie : systématique
Il existe plusieurs attitudes :
CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS TEMPSTEMPS
Colostomie de proche amont dite « première » Intervention de Hartmann Colectomie-anastomose avec lavage colique
per opératoire
Le geste le plus simple. Il permet de : lever l’obstacle corriger le désordres hydro-
électrolytiques permettre un bilan
d’extension Préparer le colon pour une
chirurgie élective dans un 2 temps ( résection- anastomose)
Latérale sur baguette , par voie élective
Siège : en amont de la tumeur Limites :
Contre indiquée en cas de suspicion de souffrance du colon d’amont
Occlusion du grêle associée Nécessite une certitude diagnostic
Indication : malade fragile / maladie évoluée
Résultat : 50% des patients ne vont pas au
bout du traitement à cause du cancer avancé ou d’un état général altéré
Mortalité : estimée à 0-39% ( l’état du patient )
Consiste en une résection de la tumeur dans un premier temps sans rétablissement de la continuité
Plus difficile que la colostomie première, en raison des conditions techniques d’urgence non optimales pour une chirurgie carcinologique
Le rétablissement est programmé 2 à 3 mois plus tard
Mortalité :10%
Difficile à réaliser Évite la colostomie Nécessite un lavage per opératoire, Indication : limitée à des patients
sélectionnés Morbidité et mortalité non négligeables.
Proposée par DOHMOTO en 1991,puis modifié par TEJERO.
La mise en place d’une prothèse métallique colique semble constituer un réel progrès , efficace. Elle Constitue une alternative thérapeutique reconnue au traitement chirurgical
Objectifs: levée du syndrome occlusif pour permettre un geste
chirurgical différé sur un malade préparé palliatif en cas de maladie évoluée
Placée par voie endoscopiqueAnesthésie générale ou sédationPréparation colique par des lavements Franchir la sténose par fil guideLargage de la prothèseBiopsiesAlimentation sans résidu et laxatifs
Occlusion colique: traitement chirurgical ou endoscopique P.Bauret; EPU 2008
Réussite : 95 %
Echec : Technique: impossible de mise en place clinique: absence de lever de l’occlusion : (12%)
Complications : perforation colique: 04% hémorragie: 03% Migration: 10% Obstruction à distance (TRT palliatif): 10% traitement des cancers coliques en
urgences chirurgie ou stent; B. Millat;2005
Prise en charge « médico-chirurgicale » multidisciplinaire :
Équipe d’endoscopie disponible Plateau technique : scopie, prothèses,… Équipe chirurgicale
Limite : cout 1300 € ≈ 140 000 DA le stent
REANIMATION : obligatoire CHIRURGIE : la technique utilisée doit prendre en
compte : Etat du malade Plateau technique Stade de la maladie Expérience du chirurgien
Il ne faut pas imposer une technique aux lésions mais adapter la technique aux lésions
ENDOPROTHESE Alternative d’avenir Nécessité de la formation en attendant la baisse du
cout
Urgence abdominale grave Pronostic amélioré par le dépistage
précoce Diagnostic facile - le traitement difficile Prise en charge non univoque Choisir la solution la plus prudente Développement du traitement
endoscopique
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