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L’incontinence urinaire chez l’homme

Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie

Institut de Transplantation, d’Urologie et de Néphrologie

Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

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Généralités

Non neurologiques = rares Mal acceptée psychologiquement Le plus souvent iatrogène:

– Après chirurgie prostatique • Pour cancer • Pour adénome

– Après remplacement de vessie

Les incontinences non iatrogènes Incontinence par regorgement = obstacle

– D’abord nocturne – Globe vésical chronique – Distension du haut appareil

Incontinence post mictionnelle – Gouttes retardataires

• Sténose de l’urètre • Diverticule • Accélération du flux au passage de la filière prostatique

Incontinences par urgenturie – Idiopathique – Par hyperactivité du detrusor – Secondaire à une obstruction

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Incontinence par urgenturie

Symptomatologie – Hyperactivité vésicale

• Pollakiurie • Urgenturie : besoin soudain irrépréhensible qu’on ne

peut différer – Peut coexister avec une incontinence à l’effort

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Incontinence par urgenturie

Bilan clinique – Catalogue mictionnel

• Évaluation de la capacité vésicale fonctionnelle • Diurèse diurne et nocturne • Nombre et importance des fuites

– Questionnaire symptôme • USP® • Retentissement sur la qualité de vie

– Examen clinique • Recherche un globe • TR : prostate pelvis • Aspect des urines / BU • Palpation des reins • Examen neurologique

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Rechercher une épine « irritative »

Cytologie urinaire ECBU Endoscopie vésicale

– Calcul, tumeur Echographie

– Haut et bas appareil urinaire

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Rechercher une obstruction

Débitmétrie Résidu post mictionnel Clinique Urodynamique (cf cours dysurie)

– Syndrome obstructif

si ce bilan est négatif : hyperactivité vésicale idiopathique

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Traitement de l’incontinence par urgenturie

Traiter la cause si retrouvée Le traitement de l’obstruction ne fait pas toujours

disparaître l’urgenturie et peut aggraver l’incontinence

Si idiopathique – Éducation mictionnelle / rééducation – Anticholinergiques – Test de neuromodulation S3 – Toxine botulique dans le cadre de protocoles de

recherche clinique

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Incontinence après chirurgie prostatique Fréquence

– 1% après chirurgie de l’adénome

– 5% après chirurgie pour cancer

= 36 nouveaux cas / 100000 Hommes en France

Environ 250000 prostatectomies/ an

Diaphragme urogenital Muscles:

– Levator ani: fibres de type II prédominantes (fast twitch)

– Fibres striées périuréthrales type I (slow twitch)

Manque de support postérieur de l’urèthre

Complexe pubouréthral

Anatomie de la continence masculine

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Les causes de cette incontinence Après RTU

– Lésion du sphincter strié (normalement protégé par la coque prostatique) – Sclérose de la loge prostatique infiltrant le sphincter

Après prostatectomie – Lésion du sphincter ou de son innervation – Sclérose de l’anastomose

Après radiothérapie – Lésion du sphincter – Fibrose uréthrale – Défaut de compliance vésicale / instabilité

C’est la portion para urétrale du sphincter qui est lésée (continence passive)

Rôle de l’âge – 3 à 5 % chez les hommes après 45 ans – 30% chez les hommes après 90 ans

Facteurs de risque d’IUE après PT

Age Stade du cancer Technique chirurgicale Continence préopératoire Radiotherapie Longueur de l’urèthre membraneux

– Risque augmenté si <12mm? (Coackley, J Urol 2002)

Antécédents de chirurgie de l’HBP

Conclusion IUE: plus fréquent que ce que les chirurgiens

estiment – De la fatigabilité à l’IUE sévère

Mecanismes multifactoriels – Il n’y a pas un traitement pour tous – Non prédictible pour chaque individu – Patients qui doivent être informés en pré-op – Les dommages sphinctériens semblent être un

facteur important • (muscle, nerfs, vaisseaux,…)

Peut-on prévoir une IUE post-PT

L’examen clinique peut-il prédire l’IUE – Non

L’urodynamique peut-elle donner des informations préopératoires? – Non

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La symptomatologie

Incontinence précoce – Fréquente – Peut se prolonger quelques semaines – Si massive = plus inquiétante

= incontinence d’effort le plus souvent diurne et orthostatique

S’aggrave en fin de journée – Fatigabilité musculaire?

Le bilan n’est justifié qu’après le 3e mois s’il n’existe aucune amélioration

Évaluer l’importance des fuites

Nombre de garnitures » N’est pas corrélé au poids des fuites

» Tolérance de l’incontinence

» Du type de garniture

» De l’activité du patient

» De la période de la journée

Pad test » Dépendant de l’activité

Evaluer le retentissement des fuites

Le plus important

– Question 5 de l’ICIQ SF

– Non totalement corrélé avec l’importance des fuites

– Est un élément de l’appréciation du résultat

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Le bilan

Interrogatoire et examen clinique – Éliminer un globe vésical ou une affection

neurologique – Constater la fuite à la poussée ou à la toux en position

debout Urétrocystographie : sténose urétrale, aspect du

col Urétrocystoscopie : degré d’occlusion

sphinctérienne, présence du Veru – Attention aux faux lobes restants

Bilan urodynamique

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Le bilan urodynamique

Débitmétrie – Vérifie l’absence d’obstruction

Cystomanométrie – Instabilité vésicale, fréquente au début – Plus rare après – Vessie défonctionnalisée (IU permanente)

Profil urétral statique – Au repos : effondré – En retenue : peut être normal

Bilan urodynamique : la profilométrie uréthrale

Est-ce utile pour le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne?

– La clinique n’est-elle pas suffisante?

– Facteur pouvant modifier les résultats •Type de sonde utilisé

•Rigidité/sténose de l’urèthre

•Retenue au retrait de ma sonde

Traitements conservateurs

Toute thérapie qui permet de contrôler l’incontinence sans chirurgie. – Appareillage – Rééducation périnéale – Biofeedback – Thérapies comportementales – Stimulation électrique

Gestion post-opératoire Ablation du catheter

– Information à propos du plancher périnéal et de sa fonction

• Apprendre à contracter le périnée sans contracter l’abdomen

– Entrainer le sphincter (comparer au sphincter anal) – Utiliser des étuis péniens le jour si le patient est très

handicapé au début – Etre patient: le temps joue pour le patient

• Informations, brochures etc… – Etre attentiste et rassurant les trois premiers mois

Les trois premiers mois post-op de PT…

Pas d’investigation Visites si nécessaire pour rassurer

– Repérer la détection de sténose uréthrale (anastomose) si le patient rapporte une diminution du jet urinaire

– Revenir avec un catalogue mictionnel pour évaluer l’IUE et la capacité vésicale (nuit +++)

Traitement médical

pas de traitement médical Anticholinergiques : utile? Duloxetine

antidépresseur inhibition de la recapture de la sérotonine A été testé chez la femme

Rééducation périnéale

Techniques non reproductibles et standardisées Impact majeur:

– Améliore la vitesse de récupération de l’incontinence et le retour à la continence 2 études randomisées majeures

• Van Kampen Lancet 2000, • Parekh J Urol 2003

Avec ou sans rééducation – Pas de différence à un an de suivi (seulement à trois mois)

• Parekh J Urol 2003 – Randomisation à 6 semaines après PT: pas de différence à

6 mois • Whille J Urol 2003

Y’a-t-il une place pour la rééducation préopératoire? (PFMT : pelvic floor muscle training) Etudes randomisées: 62 PFMT / 63 sans PFMT

– 1 session: education anatomique, biofeedback – Alterner Contractions et repos du sphincter de 2 à 10 secondes

15 X 3 par jour à la maison et interruption du jet 1/ j. Fait en pré-operatoire et post-operatoire

(seuls 70% le réalisent à 6 mois)

Evaluation: test d’incontinence à la toux à 6 mois – 22% pour le PFMT

versus 51% sans PFMT

Burgio J Urol 2006

IUE chez l’homme après PT Pelvic Floor Muscle training (PFMT)

– Preoperative PFMT: grade C – Pre and Post-op PFMT : Grade B – Post-op: Grade B

Post-op and biofeedback: LoE 2 (Cochrane 2004), Grade B – Biofeedback (versus DRE): Grade C

Electrical stimulation : Grade D…

ICI, 2004

Cochrane review 2007

17 essais seulement atteignent un niveau correct pour l’analyse – Qualité modeste

Effet bénéfique douteux de la PFMT

Hunter KF, Cochrane database syst rev, 2007, 18(2)

Chirurgie

Agents de comblement PRO-ACT® Bandelettes Sphincter urinaire artificiel: AMS 800 ….

SLINGS

In Vance –AMS 2002

Schaeffer 1998

John 2004

External compression devices: Berry 1961 Kaufman 1970-73

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La chirurgie : Injections sous urétrales

Mécanismes d’action

– Augmenter les résistances urétrales

– Augmenter la longueur fonctionnelle

= continence passive

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Les produits utilisés Le téflon®

– Pratiquement abandonné (risques de migrations) mais utilisé depuis 40 ans

– Réactions inflammatoires Le collagène

– D’origine bovine fixé par le glutaraldéhyde

– Remplacé progressivement par une réaction fibroblastique

– Risque allergique entre 1 et 3% Le macroplastique®

– Particules plus grosses que le Teflon

– Moins de risque de migration

La graisse autologue Les micro-ballons (Pycha A & coll.Eur Urol. 1998;33(5):469-75.)

Le polymère de hyaluronidase (Zuidex®)

Bulkamid®

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Les techniques d’injection

La voie péri-urétrale – Uniquement chez la femme

La voie endo-urétrale Par voie endoscopique – Risques de fuites

Voie antégrade – Par voie trans-vésicale

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Résultats Très variables dans la littérature

(et de petites séries) Critères différents Reculs souvent faibles

Réinjections fréquentes Les résultats se dégradent

rapidement aves le temps quelque soit le produit utilisé

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Plaque périnéale « Invance »

Prothèse tendue entre les branches ischio-pubiennes par ancrage osseux

– 75% de bons résultats (Gelet 2005)

Etude multicentrique (Lanoe 2009)

– 84 Pts – 10 explantations pour douleurs ou

infections – 45% secs, 26% améliorés, 29%

échecs – Incontinence sévère et

radiothérapie = facteurs péjoratifs

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Nouvelles techniques : Bandelettes trans-obturatrices

2 modèles : Istop TOMS et Advance – Compression de l’urèthre

bulbaire ou bulbo membraneux – Petites séries, pas de recul – Résultat prometteur (Xu 2007)

• 85% de bons résultats

– Radiothérapie et incontinence sévère sont deux facteurs pronostiques péjoratifs

– 6% d’érosion uréthrale reportées

Bandelettes et incontinence masculine

• Trop de types de bandelettes… • Marketing et inventivité urologique…

• Trop de type de fixations ou amarrages • Attendre une meilleure évaluation avant

de se lancer • Pas d’acte à la CCAM

LES BALLONS PERIURETRAUX proACT®

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LE MATÉRIEL

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Trocart (gaine+mandrin)

Chambre à injection en titane

Tubulure

Ballonnet

Seringue et aiguille pour ajuster

Technique :

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Technique initiale – Opacification vésicale – Sonde de Foley avec

opacification du ballon – Contrôle cystoscopique rigide – Contrôle sous amplificateur de

brillance

Variantes techniques – Simplification – Précision de la pose

• Fibrocopie en rétro-vision • Contrôle échographique

Technique : Ajustements

Réajustement 6 semaines plus tard

Sérum physiologique <1ml/séance et arrêt si

résistance ou douleur Puis mensuellement

fonction du résultat

Peut-on raccourcir les délais entre les ajustements?

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Indications : Incontinence modérée ? Incontinence sévère? Radiothérapie? Quels objectifs pour le patient?

– Totalement sec? – Objectif de qualité de vie? – Chirurgie mini-invasive? – Accepter un SUA en cas d’échec?

Codes CCAM depuis 08/11 – JELB003 : 215,13€ – Ablation : JEGB005 : 95,52€ – Changement : JEKB006 : 193,95€

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Conclusions Avantages du pro-ACT

– Mini-invasif – Ajustable – Réversible – Ne compromet pas les résultats d’un SAU

Les évolutions – Simplification de la pose – Simplification des ajustements

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Les ballons ajustables (proACT)

Environ 70% de bons résultats (secs ou améliorés) – Si pas de radiothérapie – Si incontinence non

massive » Lebret AFU

2005

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Le sphincter artificiel urinaire

Principe – Prothèse – Silicone – Active

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Sphincter artificiel urinaire

Peut être aussi placé autour du col vésical

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Sphincter artificiel urinaire

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Sphincter artificiel urinaire

AMS 800 chez l’homme : résultats

Taux global de continence (ICI 1998, committe 17) – 76 à 83,5% de continence complète sans protections

Suivi moyen de 86,4 mois (Haab, 1997) – 80% guéris et améliorés (<1 protection)

Influence de la radiotherapie pelvienne – 34/81 patients (Martins, 1995)

• 88% de taux de continence • 38% vs 22% de taux de révisions (érosion et infection)

– 15/72 patients (Manunta, 2000) • 70% de taux de continence (vs. 89%) • 50% de taux de révision (vs. 20%)

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Sphincter artificiel : résultats Complications

– Érosion, infection =>explantation <10% • + si radiothérapie

– Panne selon le recul 0%----------------->100%? Continence totale : 80% Les autres sont améliorés mais pas

totalement secs – Atrophie bulbaire – Compression de la manchette par la position

assise

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Sphincter artificiel : qualité de vie

p < 0.001

PIRE

MEILLEUR

100

80

60

40

20

0 Groupe postop

(n=52) Groupe préop

(n=15)

Quel choix ?

Sévérité de l’incontinence ? Antécédent de radiothérapie ? Choix du patient ? Age ? Copathologies? Statut de la maladie prostatique ? AMM ? Expérience et formation du chirurgien 52