l’exercice de la medecine gÉnÉrale en milieu rural en lorraine

1

L’EXERCICE DE LA MEDECINE GÉNÉRALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE

État des lieux, enquête sur les modalités actuelles et les perspectives futures

Proposition pour le développement des maisons de santé en milieu rural

Jean-Charles VAUTHIER

Président : Pr. Jean-Dominique de KORWIN

Juges : Pr. Michel BOULANGÉ Pr. Marc BRAUN Dr. Laurent SIDO Dr. Jean-Louis DEUTSCHER

2

Association

Régionale

des MSA

de Lorraine

Renouveau Villages

Les protagonistes

Département

Universitaire

de Médecine

Générale

Pr. Jean-Dominique De KORWIN

Dr Laurent SIDO

Yannick RUELLE(RAOUL-IMG)

Dr Jean-Louis DEUTSCHER

Jacques MAGET (Président)

Pr. Michel BOULANGÉ

3

Le métier de médecin rural en France

Historique depuis la Révolution Française

Enquête sur l’état des lieux et les perspectives futures

2ème thèse associée

Soutenue le 14 décembre 2005 par

Roland D’AMICO

4

Plan général

• 1° partie : Situation actuelle de la médecine générale

rurale

• 2° partie : Étude personnelle

Consultation d’experts • Questionnaire• Réunion• Propositions

Guide d’aide à la rédaction d’un Cahier des Charges d’une Maison de Santé en milieu rural à l’usage des promoteurs

5

Espace rural

Préambule : la définition du milieu rural

6

•« Besoins » de santé

Il n’existe pas de définition indiscutable

Consommation Besoins de soins

Le monde rural est plus âgé et plus pauvre

1° partie : Situation actuelle

Besoins de santé=

7

Baisse de l’encadrement médical de 40 % d’ici 2020 Estimation CREDES

Baisse de l’effectif médical

Féminisation de la profession

Vieillissement des médecins

Vieillissement et accroissementde la population

1° partie : Situation actuelle

•Démographie médicale en France

8

1° partie : Situation actuelle

•Zones vulnérables

2 méthodes : ONDPS Assurance Maladie

4,1% des Français habitent en zone vulnérable

et

0,6% en zone fragile

9

1° partie : Situation actuelle

•Démographie médicale en Lorraine

Densité médecine générale : 16ème sur 22

2070 médecins généralistes libéraux en 2002Densité de 89,6 pour 100 000 habitantsDesserte de 1116 Lorrains par MG libéral

Plus de 55 ans : 12 % (12,7 % en France) 42 % en 2013 en

Lorraine

Densité forte sur l’axe Épinal – Thionville

> 10 km du premier médecin : 0,88% en Lorraine (4,58% en Meuse)

10

Les Zones Blanches : Accès terrestre du SMUR > 30 min

1° partie : Situation actuelle

•Offre hors médecine générale (1) :

Source : MSA Lorraine

Avertissement : SMUR Vittel non pris en compte

11

1° partie : Situation actuelle

•Offre hors médecine générale (2) :Les hôpitaux locaux :

Hôpital LocalHôpital MCO

Source : ARH de Lorraine

12

1° partie : Situation actuelle

•Aides et politique d’incitation

Les partenaires potentiels sont :

•Les collectivités locales•Les conseils généraux•Le conseil régional•Le comité du FAQSV•Les caisses d’Assurance Maladie•Les CPAM / DDASS et l’URCAM / DRASS (GRSP)•Les préfectures (aides d’état et aides européennes)•La DRASS•L’ARH 

13

1° partie : Situation actuelle

•Modalités d’exercice

Seul ou en association (SCM, SCP, SdF)

Médecin Correspondant du SAMUPraticien attaché et associéMédecin autorisé en hôpital local

Cabinet secondaireCollaborateur libéral

14

1° partie : Situation actuelle

•Relations interprofessionnelles

Les différents modesCollaborationCoopérationInstrumentalisationNégation

Les réseaux de santé institutionnalisés

Exemple de théorisation du travail interprofessionnel

15

2° partie : Étude personnelle

Consultation d’experts •Questionnaire•Réunion•Propositions

Guide d’aide à la rédaction d’un Cahier des Charges d’une Maison de Santé en milieu rural à l’usage des promoteurs

16

Patient

Médecin Assurance Maladie

Consultation

Convention

Relation Cotisant - Assurance

Le triangle de la consultation

17

Méthodes (1)

1.Constitution d’un groupe d’experts

Professionnels : médecins ruraux, Ordre des médecins, syndicat, URML, urgentiste, infirmier, kiné, Ordre des pharmaciens, dentiste…

Tutelles : MSA, URCAM, MRS (ARH), ORSAS…

Élus et Usagers : Sénateur, Députés, Conseiller Régional, Conseillers Généraux, fédération des maires ruraux, Maires Ruraux, Familles Rurales, CES…

18

Méthodes (2)

2. Questionnaire de 40 items (20 par thésard)25 réponses sur 38 (66%)

3. Envoi des résultats par courrier

4. Réunion du 21 octobre 2005 19 experts présents (50%)Débat autour des points forts issus du

questionnaire

19

Quelle distance maximale séparant le patient du médecin vous semble tolérable ?

0

2

4

6

8

10

12

14

5 Km10 min

10 Km20 min

15 Km30 min

20 Km40 min

20

Échelle d’implantation d’une maison médicale

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Village Communauté

de communes

Canton Pays Autres...

21

Rôle des collectivités locales

Financement

Implantation

Choix des intervenants

Conception Fonctionnement

Propriétaire33%

Aucun2%Autre

8% Subventions 18%

Partenaire39%

Aucun10%

Décisionnaire33%

Consultatif57%

Aucun28%

Décisionnaire14%

Consultatif 58%

Décisionnaire29%

Aucun23%

Consultatif48%

Aucun 57%

Consultatif36%

Décisionnaire 7%

22

0% 25% 50% 75% 100%

Médecin généraliste

Infirmier libéral

Secrétaire

Personnel d’entretien

Masseur Kiné

Pharmacien

Chirurgien dentiste

Service d’aide à domicile

Aide soignant

Assistant social

Qui travaille dans la maison médicale ?

Indispensable

Important

Possible

Non souhaitable

Pédicure podologue

Sage-femme

Psychologue

Orthophoniste

Ergothérapeute

Diététicien

Antenne du CMP

Orthoptiste

Spé cabinet secondaire

Spé cabinet principal

0% 25% 50% 75% 100%

23

Le soin est le cœur du métier de médecin généraliste rural.

L’intervention sociale et en santé publique est secondaire mais

incontournable.

Propositions (1) Les Missions

24

La place du médecin généraliste rural face à l’urgence doit être

précisée.

L’urgence est la principale différence entre l’exercice rural

et urbain.

Les MissionsPropositions (2)

25

Les axes de la politique d’incitation actuelle doivent être poursuivis et

élargis.

Les propositions du rapport BERLAND doivent être prises en compte.

La revalorisation de la médecine générale est nécessaire, tant en terme

d’image que financièrement.

La Politique d’Incitation

Propositions (3)

26

La maison de santé doit s’implanter sur un territoire d’intervention bien

déterminé.

Elle doit être accessible dans un délai maximum de 20 minutes.

Le TerritoirePropositions (4)

27

La Communauté de Communes est la structure administrative la plus adéquate

pour développer ce type de projet.

Les collectivités locales et les patients doivent être associés à toutes les étapes de la conception d’une maison de santé.

Le TerritoirePropositions (5)

28

Le regroupement des professionnels de santé apparaît comme la seule

perspective pour la recomposition de l’offre de soins ambulatoires en milieu

rural.

A partir de ces moyens regroupés, la couverture du territoire est plus large.

Un soutien doit être apporté aux promoteurs pour les démarches lourdes nécessaires à la construction du projet.

Le RegroupementPropositions (6)

29

La proximité de la population et des voies de communication est prioritaire dans le

choix du lieu d’implantation.

La maison de santé doit préférentiellement s’implanter sur un site

unique et repérable.

Toutefois les particularités locales peuvent conduire à la création de

cabinets secondaires voire d’une maison de santé virtuelle.

L’ImplantationPropositions (7)

30

3 acteurs incontournables :•Médecin généraliste•Infirmier•Masseur-kinésithérapeute.

Il est préférable de regrouper plusieurs professionnels pour

chacune de ces trois disciplines.

Le secrétariat est indispensable.

La CompositionPropositions (8)

31

S’il n’existe qu’une officine sur le territoire, il est recommandé de la

rapprocher de la maison de santé, dans les règles imposées par le CSP

(pas de communication entre les locaux).

Tous les autres professionnels de santé peuvent participer.

La présence d’un dentiste est fortement recommandée.

La CompositionPropositions (9)

32

Le rapprochement des services sociaux de la maison de santé doit être

systématiquement étudié afin de renforcer les collaborations et la délégation de certaines tâches.

La participation des spécialistes ne doit pas être systématique.

Les conditions locales peuvent toutefois inciter à l’installation de spécialistes en

cabinet secondaire voire en cabinet principal.

La CompositionPropositions (10)

33

Les locaux nécessaires à la collaboration (salle de réunion notamment) sont

indispensables.

La délégation des tâches administratives justifie une adaptation des locaux.

Une salle de petites interventions est nécessaire.

Il faut consacrer un local à la gestion des déchets.

Les LocauxPropositions (11)

34

Un appartement pour le logement des remplaçants et des étudiants

stagiaires est une solution judicieuse pour renforcer l’attractivité de la

maison de santé.

Les gardes doivent pouvoir être prises sur place.

Les LocauxPropositions (12)

35

La maison de santé en milieu rural doit être :

•Conçue pour le Patient•Territorialisée •Opportune•Pluridisciplinaire•Adaptée et adaptable•Centrée sur un projet fonctionnel•Formatrice•Impliquée dans la recherche •Évaluable

La Maison de SantéPropositions (13)

36

Précisions sémantiques

Le bâtiment :

Maison

Centre

Clinique Polyclinique Policlinique « Ruraliclinique »

L’activité :

Médicale

De soins primaires

Pluridisciplinaire

De santé

La portée du projet :

Communautaire

Territoriale

Rurale

Maison de santé en milieu rural

37

Guide d’aide à la rédaction d’un Cahier des Charges d’une Maison de Santé en milieu rural à l’usage des promoteurs

1. Contexte et présentation de la situation locale  2. Starter et promoteur 3. Implantation 4. Composition 5. Motivations individuelles des acteurs  6. Le Projet : Objectifs communs – Moyens nécessaires  7. Les locaux  8. Le problème des déchets de soins 9. Budget et finances 10.Calendrier prévisionnel 11.Évaluation 

38

Patient

Médecin

Assurance MaladieTerritoire

La nouvelle dimension pyramidale

•Missions de santé communautaire•Service Collectif Sanitaire

•Démocratie•Besoins de santé spécifiques•Accessibilité•Politique de santé locale

•Politique sanitaire•Aménagement du territoire

Convention

Cotisant - Assurance

Con

su

ltati

on

39

L’EXERCICE DE LA MEDECINE GENERALE EN MILIEU RURAL EN LORRAINE

État des lieux, enquête sur les modalités actuelles et les perspectives futures

Proposition pour le développement des maisons de santé en milieu rural

Jean-Charles VAUTHIER

Président : Pr. Jean-Dominique de KORWIN

Juges : Pr. Michel BOULANGÉ Pr. Marc BRAUN Dr. Laurent SIDO Dr. Jean-Louis DEUTSCHER