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Les troubles du sommeil DU gestion du stress et de l’anxiété
Dr Isabelle Poirot
Lille,
Jeudi 19 octobre 2017
Obligation de déclaration des liens d’intérêts prévu à l’article L4113-13 du Code de la Santé Publique Dr Isabelle Poirot Pour cette présentation : aucun lien d’intérêts.
Période 2012-2017 Industrie pharmaceutique,
prestataire, fabriquant d’orthèses
ou de ventilateurs
Coordonnateur études
Investigateur études Vanda pharmaceuticals
Consultant NA
Invitation à des congrès France Oxygène, UCB
Orateur rémunéré Lundbeck, Lilly, Sysmed, Resmed,
UCB, Philipps Respironics.
Actionnaire NA
Troubles du sommeil :
• Le monde du sommeil est multidisciplinaire • Pneumologues • Neurologues • Stomatologues • ORL • Médecins du travail • Cardiologues • Chronobiologistes • Médecins généralistes
• Et Psychiatres.
• Un déséquilibre d’offre de soins : accès au diagnostic de syndrome
d’apnées du sommeil facile, majorité de pneumologues.
Différents types de plaintes : • Plaintes de sommeil
• Insomnie aigüe / chronique • Sommeil non réparateur
• Plaintes de vigilance • Hypersomnolence
• Hypersomnies • Somnolence diurne excessive
• Fatigue • Clinophilie….
• 46,5% des patients avec plainte d’hypersomnie ont un trouble Mental associé (Ford, 1989) • Prévalence de la plainte de somnolence dans l’épisode dépressif caractérisé 5,5% (Kaplan, 2009)
• Anomalies du rythme veille-sommeil.
Troubles du sommeil et troubles anxieux
• Troubles anxieux : Ruminations, anxiété d’anticipation. • Anxiété Généralisée
• Attaque de panique, Attaques de panique nocturnes
• Phobies centrées sur le sommeil
• Trouble obsessionnel compulsif : • Rituels en soirée et la nuit
Sommeil et Anxiété généralisée
Mme D., 43 ans Difficultés d’endormissement, Des éveils la nuit Ruminations anxieuses +++ Hypervigilance Tension psychique Sommeil agité, fragmenté
Sommeil et trouble panique
• Le trouble panique est nocturne chez 30 à 58% des patients.
• Eveil brutal
• Charge anxieuse +++
• Symptômes neuro-végétatifs ++
• Tension psychique importante = ré-endormissement difficile.
• Survient en sommeil lent, lors de l’approfondissement du sommeil (passage du sommeil lent léger au sommeil profond).
• Le sommeil peut devenir un objet « phobogène » • Retard de la mise au lit
• Stratégies pour éviter le sommeil
Sommeil et trouble phobique
• Rituels obsessionnels contraignants
• Retard de l’heure du coucher (à cause des rituels) jusque retard de phase.
• Anomalies de sommeil non spécifiques
• Parfois, anomalies plus spécifiques de la dépression (raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal, anomalies de densité des mouvements oculaires….)
Sommeil et TOC
Insomnie de l’adulte
• Plainte subjective.
• 10 % de la population dans les sociétés occidentales (Insomnies complètes) ; 35% pour les insomnies transitoires (ICSD-3).
• Les femmes sont plus fréquemment touchées (sex ratio estimé à 1,7). Augmentation avec l’âge.
• Diagnostic clinique +++
Une nouvelle définition : ICSD-3 (DSM-5)
Insomnie de court
terme
Insomnie chronique
Moins de 3 mois Plus de 3 mois
Enfants / adultes
Insomnie chronique
Une nouvelle définition : ICSD-3
Symptômes nocturnes
Troubles de l’endormissement Troubles du maintien de sommeil Éveils précoces Refus d’aller se coucher Difficultés à s’endormir sans l’intervention des parents
Plus de 3 nuits par semaine
Insomnie chronique
Une nouvelle définition : ICSD-3
Symptômes nocturnes
Symptômes diurnes
Fatigue, mal être Troubles de la concentration, troubles de la mémoire Troubles de l’humeur, irritabilité Hyperactivité, impulsivité Manque de motivation, perte d’énergie…
Insomnie chronique
Une nouvelle définition : ICSD-3
Symptômes nocturnes
Symptômes diurnes
Dans de bonnes conditions de
sommeil
ICSD-2 (2005)
• I-Insomnies • Insomnie d’ajustement (aigue) • Insomnie psychophysiologique • Insomnie paradoxale • Insomnie idiopathique • Insomnie due à un trouble mental • Mauvaise hygiène du sommeil • Insomnie comportementale de l’enfant • Insomnie secondaire à un médicament ou
substance • Insomnie due à un trouble organique • Insomnie non due à une substance ou une
cause physiologique identifiée (non organique) • Insomnie organique (sans précision)
ICSD-3 (2014)
• Insomnie chronique
• Insomnie de court terme
• Autres insomnies
ICSD-2 (2005)
• I-Insomnies
• Insomnie d’ajustement (aigue)
• Insomnie psychophysiologique
• Insomnie paradoxale
• Insomnie idiopathique
• Insomnie due à un trouble mental
• Mauvaise hygiène du sommeil
• Insomnie comportementale de l’enfant
• Insomnie secondaire à un médicament ou substance
• Insomnie due à un trouble organique
• Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique)
• Insomnie organique (sans précision)
ICSD-3 (2014)
• Insomnie Primaire
• Insomnies appartenant aux critères diagnostiques des différents troubles mentaux
ICSD-2 (2005) DSM-4
ICSD-2 (2005)
• I-Insomnies
• Insomnie d’ajustement (aigue)
• Insomnie psychophysiologique
• Insomnie paradoxale
• Insomnie idiopathique
• Insomnie due à un trouble mental
• Mauvaise hygiène du sommeil
• Insomnie comportementale de l’enfant
• Insomnie secondaire à un médicament ou substance
• Insomnie due à un trouble organique
• Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique)
• Insomnie organique (sans précision)
• Insomnie chronique
• Insomnie de court terme
• Autres insomnies
Enquête Etiologique
ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014) / DSM-5
X
ICSD-2 (2005)
• I-Insomnies
• Insomnie d’ajustement (aigue)
• Insomnie psychophysiologique
• Insomnie paradoxale
• Insomnie idiopathique
• Insomnie due à un trouble mental
• Mauvaise hygiène du sommeil
• Insomnie comportementale de l’enfant
• Insomnie secondaire à un médicament ou substance
• Insomnie due à un trouble organique
• Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique)
• Insomnie organique (sans précision)
ICSD-3 (2014)
• Insomnie chronique
• Insomnie de court terme
• Autres insomnies
ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014)
Comorbidités?
Troubles psychiatriques Depression Anxiété
Rythmes et Environnement Tb du rythme veille-sommeil Horaires de travail Bruit Alcool Médicaments
Problème médical associé RGO Douleurs …
Trouble respiratoires du sommeil SAS
Jambe sans repos
MPJ
Plainte nocturne Retentissement diurne
INSOMNIE
Insomnie
SANS comorbidité AVEC comorbidité
Clinique, Agenda +/- actimétrie
+ / - POLYSOMNOGRAPHIE
Clinique Agenda
actimétrie
1 : Répondre aux critères d’insomnie : • Chronique • Ou De court terme
• 2 : répondre aux critères diagnostiques d’insomnie : • Plainte nocturne (insomnie d’endormissement, de maintien de sommeil…) • Plainte diurne • Dans de bonnes conditions de sommeil. • Fréquence de au moins 3 nuits par semaine. • Durée > ou < à 3 mois. • Sans autre explication.
• 3 : rechercher une ou des « cause(s) », « conséquence(s)», « étiologie(s)», « comorbidité(s)», « facteur(s) pérennisant(s) », « facteur(s) déclenchant(s) »…..
Insomnies : conduite à tenir ?
Insomnies : comorbidités ?
« Insomnie » associée à : • Le plus souvent, une mauvaise hygiène de sommeil….
• Non respect des horaires de coucher et de lever.
• Siestes prolongées, lever tardif (pour récupérer).
• Télévision dans la chambre…
• Activités le soir, ordinateurs, tablettes, jeux….
• Atmosphère surchauffée.
Insomnies : comorbidités?
• Facteurs déclenchants fréquents (potentiellement pérennisant) : • Les changements d’habitudes, de rituels.
• Certaines circonstances (altitude)
• Les événements de vie.
• Les médicaments.
• Insomnies chroniques et comorbidités somatiques • Pathologies cardiaques, respiratoires, problèmes de thyroïde,
insuffisance rénale, diabète, reflux gastro-oesophagien…
Insomnies : comorbidités?
• Insomnies et pathologies psychiatriques. • Tous les troubles anxieux.
• Les troubles de l’humeur.
• Les troubles psychotiques.
• Les perturbations de l’axe II (troubles de personnalité).
• De loin, pathologies les plus fréquentes dans l’insomnie +++
Insomnies : comorbidités?
• Insomnies associées à des pathologies spécifiques du sommeil (ou comorbidités) :
• Le syndrome de jambes sans repos.
• Les mouvements périodiques du sommeil.
• Les apnées du sommeil.
Syndrome de jambes sans repos Mouvements périodiques du sommeil
• Syndrome de jambes sans repos : • Diagnostic clinique +++ :
• impressions désagréables touchant les membres inférieurs mais aussi les membres supérieurs,
• en période vespérale,
• aggravées par le repos, soulagées par le mouvement
• pouvant entraîner des troubles du sommeil.
• Mouvements périodiques du sommeil : Souvent associés au syndrome de jambes sans repos, impression de sommeil
non récupérateur, sommeil fragmenté.
• Diagnostic polysomnographique
Insomnies et syndrome d’apnées du sommeil • Clinique :
• Impression de sommeil non récupérateur, insomnie, • Somnolence diurne excessive, • Ronchopathie, éveils avec sensations d’étouffement,
apnées constatées par l’entourage, • Nycturie, hypersudation nocturne, céphalées matinales • Surpoids ou obésité, HTA, cou court…. • Parfois, symptômes dépressifs et troubles cognitifs.
• Savoir y penser devant un syndrome dépressif résistant au
traitement ++++
• Polysomnographie +++
Les insomnies : comorbidités?
• Insomnies liées aux médicaments ou substances :
• Liée à l’usage ou au sevrage.
• Amphétamines et psychostimulants non amphétaminiques.
• Antidépresseurs (tricycliques imipraminiques, IMAO, sérotoninergiques (instauration et interruption du Prozac par ex)).
• BDZ (tolérance, accoutumance, rebond d’insomnie)
• Neuroleptiques désinhibiteurs.
• Anti-parkinsoniens, anti-épileptiques.
• Médicaments de l’appareil cardiovasculaire, théophylline, bêta2mimétiques, anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS), anti-rhumatismaux (chloroquine, sels d’or), anti-infectieux (antituberculeux, AB, antifongiques…)
• Hormonothérapie thyroïdienne.
• Rétinoïdes.
Les insomnies : diagnostic différentiel
• Le retard de phase.
• L’avance de phase.
• Chevauchement d’une insomnie chronique et d’un retard ou avance de phase possible.
• Insomnie liée à un contexte peu propice au sommeil.
• Situation de restriction volontaire et chronique de sommeil.
• Autres troubles du sommeil : le diagnostic ne s’applique pas si le traitement bien conduit du trouble du sommeil permet la disparition de l’insomnie.
Les insomnies de l’adulte
Conduite à tenir :
• Reconstituer l’histoire de l’insomnie. • Caractériser au mieux l’insomnie. • Répertorier les comorbidités possibles.
choix du traitement adapté +++
Les insomnies de l’adulte Caractériser l’insomnie :
Histoire de l’insomnie :
– Evolution (type d’insomnie, et évolution dans le temps)
– Circonstances et événements de vie.
– Terrain favorisant.
– Facteurs déclenchants
– Facteurs pérennisant
– Traitements antérieurs, bénéfices (ou non!).
– ATCD familiaux,personnels.
– Traitements généraux, traitements psychotropes.
– Comorbidités psychiatriques et somatiques
Les insomnies de l’adulte Caractériser les attentes du patient : Croyances par rapport au sommeil.
Besoins physiologiques
Obligations familiales, professionnelles.
Repérer les attentes erronées.
Caractériser les comportements du patient :
Rituels du coucher
Habitudes de vie.
Caractériser les conséquences de l’insomnie :
Dysfonctionnements diurnes
Conséquences professionnelles, familiales, sociales…
Différences entre jours de travail et week-end, les vacances.
12 24 6 12
court
dormeur
12 23 8 12
long
dormeur
12 24 8 12
vespéral
matinal
12 22 6 12
Typologie circadienne :
Temps de sommeil nécessaire : Petit / moyen / gros dormeur.
Les insomnies de l’adulte
• Examen clinique :
– TA, pouls, examen cardio-vasculaire.
– Poids, taille, Index de masse corporelle, ronflements,
apnées, sudation nocturne, nycturie, somnolence
diurne excessive, HTA.
– Secousses musculaires, impatiences.
– Recherche de parasomnie.
diagnostic clinique +++
Les insomnies de l’adulte
Examens « paracliniques » :
– Agenda de sommeil +++
– Echelles.
En cas de doute par rapport à 1 autre pathologie :
– Actimétrie.
– Polysomnographie nocturne
(associée ou non à des TILE)
Agenda de sommeil
• Consignes : • Le réaliser tous les jours.
• Le matin au lever
• Ne pas regarder l’heure pour le remplir.
• Ne pas oublier les cases annexes
• Vous pouvez signaler des éléments qui vous semblent importants pour la compréhension de votre problème de sommeil.
Echelle de Pittsburgh (PSQI) Buysse, 1987 Autoquestionnaire Troubles du sommeil le dernier mois. Cut Off : Score global > 5
Index de sévérité de l’insomnie (Bastien, 2001) 7 items. Autoquestionnaire Echelle de Lickert. 5 niveaux. Score total de 0 à 28 Cut off = 14
DBAS (dysfonctional beliefs and attitudes
about sleep) ; C Morin, 1993
Autoquestionnaire Version initiale = 30 items (1993) Version courte = 16 items (2007) Échelle de Lickert, 10 niveaux Sensible aux changements
Exploration du sommeil
Situations Chances de s’endormir
Assis en train de lire ................................................... Entre 0 et 3
En train de regarder la TV ..........................................
Assis, inactif, lieu public ............................................
Passager, roulant sans arrêt ...................................... Score > 10
Allongé, l’après-midi ................................................… =
Assis, parlant avec quelqu’un .................................…PATHOLOGIQUE
Assis au calme après déjeuner sans alcool .............
Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes .........
Echelle de somnolence diurne d’Epworth
Johns, 1991
Autoquestionnaire Composante comportementale « trait » 8 situations de la vie courante Score de 0 à 24
• Psychopathologie associée :
• Echelles usuelles en addictologie • Beck, BDI • Echelles d’anxiété, HAD • Personnalité…
ACTIMETRIE DANS L’INSOMNIE
• Bon reflet du rythme repos/activité sauf en cas d’akinésie (Parkinson) ou lors
de certaines activités (tricot, conduite automobile).
• Obtenir des données objectives sur la durée du sommeil et sur le rythme
veille / sommeil sur une dizaine de jours
• Comparée aux données de l’agenda de sommeil
• Plus économique que l’enregistrement de sommeil
• Repérer les mauvaises perceptions du sommeil, de même que les sommeils
agités
• Indications en pratique : travail posté, insomnie difficile à définir,
décalage de phase.
•Agenda de sommeil (et actimétrie) = • OUTIL DIAGNOSTIC
• Mais également utiles pour le suivi de la
prise en charge +++
• III.3 Insomnies Chez l’adulte et l’enfant
• La polysomnographie n’est pas indiquée à titre systématique dans la recherche étiologique d’une insomnie aiguë ou chronique. • Cependant, la polysomnographie peut être indiquée dans la recherche étiologique d’une insomnie chronique lorsque celle-ci est sévère (dont retentissement diurne important) lorsque le traitement a échoué lorsque celle-ci pourrait être associée à d’autres troubles du sommeil (ex : SAHOS, mouvements périodiques des membres, etc.). • La polygraphie respiratoire n’est pas indiquée dans le cadre des insomnies sauf si l’on recherche un SAS (voir supra).
Polysomnographie et insomnie
• 1- Evaluer les symptômes d’insomnie
• 2- Enquête des troubles ou symptômes associés et leur histoire (stress, dépression et troubles anxieux ou autre psychopathologie)
• 3- La Polysomnographie n’est pas indiquée
• 4- les outils d’évaluation recommandés: checklist de symptômes, agenda de sommeil, questionnaires, interrogatoire du partenaire
• 5- La pratique de TILE n’est pas recommandée
• 6- Actimétrie: Preuve insuffisante dans l’insomnie
Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol 4, N°5, 2008.
• Evaluation est clinique
• Outils:
• Questionnaires, Agenda du sommeil
• PSG: recommandations
• Actimétrie: option
• Traitement: TCC-I; pharmacologie
Insomnies : prise en charge
• Traitement de la ou des comorbidités +++ • Le traitement de l’insomnie peut avoir des effets bénéfiques sur
les comorbidités.
• Elimination des comportements potentiellement délétères sur le sommeil.
• Basée sur la connaissance de la physiologie du sommeil +++
• Education thérapeutique
Que faire?
• Recommandations décembre 2006
• « le traitement préférentiel de l’insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie»
• Deux méthodes comportementales praticables en soins primaires : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil
Recommandations de l’HAS
Insomnies : Traitement Thérapies comportementales : le plus haut niveau de preuve
Contrôle du stimulus
Restriction de sommeil
Thérapies cognitivo-comportementales
Méditation ou pleine conscience (mindfulness)
Biofeedback
Relaxation (Schultz, Jacobson) (technique complémentaire)
Sophrologie, Yoga.
Hypnose (technique de seconde ligne)
Place des traitements pharmacologiques de l’insomnie limitée ++++
Travaux de Morin, Ladouceur, Bélenger, Espie...
Limites
• Peu d’insomniaques deviennent bons dormeurs
• Comorbidité(s).
• Peu disponibles et en pratique sous-utilisées
• Ecart +++ entre données scientifiques et pratique
Régulation homéostasique
CHACUN SON SOMMEIL +++.
6 heures
7- 8 heures
9 à 10 heures
Des petits dormeurs
Des moyens dormeurs
Des gros dormeurs
= Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun
Le sommeil : régulation circadienne
• Chacun son sommeil II
Typologie circadienne vespérale
Typologie circadienne matinale
Typologie circadienne intermédiaire
« Couche-tard »
« lève-tôt »
= respecter son propre rythme
Horloge biologiqueHorloge biologique
= renforcer les synchroniseurs extérieurs
SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++
Rythmes circadiens : Température centrale.
Eviter les bains chauds
Pas de sport le soir
Se lever tous les jours à la même heure
Activité sportive
Lumière
• Supprimez les mauvaises habitudes :
• Éviter thé, café, chocolat, boissons énergisantes…
• Eviter alcool, tabac, cannabis, ou autre toxiques….
• Enlever télévision, ordinateurs, téléphones portables de la chambre…
• Eviter de regarder le réveil pendant la nuit…
Intérêt d’une ordonnance comportementale ++++
Ordonnance comportementale :
- Horaire de lever : ……. - Horaire de coucher : ….. - En cas de réveil la nuit :
o ne rester pas au lit plus de 20 minutes (environ),
o se lever et faire l’activité suivante : ….
o Se recoucher quand les signaux de sommeil réapparaissent (yeux qui piquent,
bâillements,…) - Ne pas faire de sieste en journée (ou moins de 20 minutes) A appliquer chaque jour de la semaine y compris week-end et fériés (avec une tolérance de 1 heure supplémentaire passée au lit les week-ends)
Pr G Vaiva
Dr Isabelle Poirot
Praticien Hospitalier
Unité de sommeil
Service de psychiatrie adulte
Sec : 03 20 44 44 60
Le 19 /10 / 2017
IP
Modèle comportemental et cognitif
20
40
60
80
100
Facteurs prédisposants
Facteurs précipitants Facteurs pérénisant
d’après Spielman (1991)
Prédisposition Insomnie
aigüe
Insomnie
Sub-chronique
Insomnie
Chronique
Analyse fonctionnelle
• Diachronie :
• Données structurales (génétique ? terrain ?)
• Facteurs déclenchants initiaux (événements de vie, hospitalisation, traumatisme de l’épaule…)
• Facteurs de maintien de l’insomnie • Émotion : activation d’une anxiété physiologique.
• Pensées : idée de maitriser le sommeil ; impuissance apprise ; anxiété de performance
• Comportement : organisation de la vie autour de l’insomnie
Analyse fonctionnelle
• Grille SECCA (synchronie)
• Situation : heure d’aller au lit.
• Emotion : anxiété.
• Cognition : est-ce-que je vais m’endormir ? (anxiété de performance)
• Comportement : relation au sommeil et au lit (bien se fatiguer, se mettre au lit tôt…)
• Anticipation : si je ne m’endors pas, je n’arriverai à rien demain
Vulnérabilité
+
Causes initiales déclenchantes
Insomnie
Conséquences
Facteurs d’entretien
Comportementaux
Emotionnels
cognitifs
Maladie associée
A Brion
Insomnie
Conséquences: Troubles de l’humeur
Baisse de performance
Fatigue
Retentissement social
Habitudes
ComportementalesTemps excessif
passé au lit
Horaires irréguliers
Siestes la journée
Activités
incompatibles avec
le sommeil
Cognitions dysfonctionnelles:
- Attributions erronées
- Amplification
Activation Emotion
Cognition
Comportement
D’après Morin
Vulnérabilité
+
Causes initiales déclenchantes
Insomnie
Conséquences
Facteurs d’entretien
Comportementaux
Emotionnels
cognitifs
Symptômes de la maladie
A Brion
Le contrôle du stimulus : Consignes.
1. Couchez vous seulement quand vous êtes
somnolent.
2. N’utilisez pas votre lit autrement que pour
dormir. L’activité sexuelle est la seule
exception.
3. Si vous ne dormez pas au bout de « 10 mn »,
levez vous et allez dans une autre pièce.
4. Répétez l’étape si nécessaire.
5. Levez vous tous les jours à la même heure.
6. Pas de sieste dans la journée.
Restriction de sommeil
• Travailler avec le patient sur les données de l’agenda de sommeil.
• But = améliorer l’efficience du sommeil.
• Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de sommeil
• Consignes =
• maintenir une heure de lever régulière
• retarder l’heure du coucher
• ne pas faire de sieste durant la journée
• Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures.
• Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15 minutes si et seulement si l’efficience est supérieure à 85% (modification de l’heure de coucher, l’heure de lever reste fixe).
(Spielman, 1987)
Aspects cognitifs
• Identification des pensées dysfonctionnelles • attentes irréalistes
• évaluations et interprétations erronées
• ruminations excessives
• généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs
• CAS
)
Restructuration cognitive
• Corriger les croyances erronées et développer une meilleure tolérance à l’insomnie • modifications des attentes
• ré-attribution des causes et conséquences
• dédramatisation
• Empathie
• Éviter la confrontation directe
• Aider le patient à trouver ses propres solutions
Espie, 1991
Travail sur les pensées et attentes irréalistes • Travail à partir des 5 colonnes de Beck
• Le thérapeute aide le patient dans sa démarche +++
Situation Emotion Pensée Comportement Alternatives
Éveil pendant la
nuit
Appréhension « je dois dormir
pour être en
forme demain »
Se retourner
dans son lit.
Le patient doit
trouver des
pensées,
comportements
alternatifs
1 émotion
1 pensée
1 comportement
1 situation
Avantages de la thérapie de groupe
dynamique de groupe (solitude de l’insomniaque, alliance thérapeutique)
focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil
facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement)
(coût global de la thérapie)
En GROUPE ou en INDIVIDUEL
Différents protocoles
Conclusion
• Efficacité des TCC dans l’insomnie chronique
• Développement des TCC pour les insomnies comorbides
• Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles
Prescription d’un hypnotique
• 2/3 des insomniaques sont en situation chronique et nécessitent une prise en charge prolongée (Katz, 1998).
• Un traitement hypnotique de plus de 4 semaines augmentent le risque de dépendance (Ass. Psy Mondiale).
• La plainte d’insomnie est fluctuante (non prédictible) et varie dans le temps pour 2/3 des insomniaques (Hohagen, 1994).
• Pour 72% des insomniaques, l’insomnie ne touche pas toutes les nuits (Jooste, 2000)
Soit anxiolytiques Soit hypnotiques…
Anxiolytiques Hypnotiques (induction de sommeil) Myorelaxants Anticonvulsivants Amnésiants Douces promesses
Interactions médicamenteuses Troubles de mémoire défaut de concentration et d’attention Retard de l’ajustement psychologique au stress aigu Retard des processus psychologiques Inhibition des stratégies d’apprentissage Effets paradoxaux Dépression Tolérance +++ Dépendance Automédication…
Soit les 2…
Place des BZD…
22 BZD actuellement, dont 2
apparentées aux BDZ,
commercialisées en France (classification ATC (OMS)) 21
9 BZD indiquées dans les
troubles sévères du sommeil :
Insomnie occasionnelle et
transitoire.
Utilisation des anxiolytiques en
Europe en 2009
Sont absents des statistiques
européennes :
La Belgique et l’Italie.
La France = 2ème utilisateur.
Utilisation des hypnotiques en
Europe en 2009
Sont absents des statistiques
européennes :
La Belgique et l’Italie.
La France = 2ème utilisateur.
DD
J/1
00
0 h
ab
/j
DD
J/1
00
0 h
ab
/j
BZD : actions d’information du le bon usage.
• Information du grand public • Information des prescripteurs. • Information des pharmaciens.
• Surveillance pharmacologique. • Prescription sur ordonnance sécurisée (Zolpidem). • Durée de 28 jours. • Diminution du conditionnement. • Diminution du taux de remboursement à 15%
• Décidée en juillet 2014. • Effective en mars 2015.
Antihistaminiques
T max (h) ½ vie (h)
Doxylamine succinate (Donormyl®) 2 10
Méprobamate + acéprométacine (Mépronizine ®) 1 à 3 6 à 16
Chlorazepate + acépromazine +
acéprométazine
(Noctran ®)
1 30 à 150
Niaprazine (Nopron ®) 1 96
Prométhazine chlorydrate (Phénergan ®) 1,5 à 3 10 à 15
Alimémazine tartrate (Théralène®) ? Prolongée
L’utilisation des antidépresseurs
Les troubles de sommeil
• Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses utilisées dans la dépression
• Peu ou pas de dépendance
• Les patients n'augmentent pas les doses
• Durée de traitement dépend de l’évolution de l’insomnie évaluation à 1 mois
• Miansérine 10 mg
La dépression
• Dose adéquate pour traiter la dépression
• Ne pas hésiter à augmenter les doses
• Association temporaire à un hypnotique
• Peu ou pas de dépendance
• Les patients n'augmentent pas les doses
• Longue durée de traitement
Prescription d’hypnotiques : « Selon les besoins »
• Fonction des besoins de performances du patient pendant la journée : désir de fonctionnement intellectuel optimal.
• Fonction des plaintes nocturnes du sujet : seulement les nuits pendant lesquelles le patient ne dort pas.
• Uniquement quand le patient en a besoin.
• Jamais au long cours.
• Le but : limiter la prise d’hypnotique.
• Vérifier l’innocuité de l’hypnotique et la possibilité d’arrêt, de reprise de traitement.
Autres traitements
• Si troubles du rythmes et pathologies de l’horloge (retard ou avance de phase) :
• Chronothérapie
• Photothérapie.
• Mélatonine
• Si dépression saisonnière associée : • Photothérapie.
• Si insomnie du sujet âgé : place de la mélatonine?
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