les rhumatismes inflammatoires chroniques - amiform.com … · monaco obrocq@chpg.mc . ......
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Mme Deb J., 58 ans Consulte pour des douleurs à caractère inflammatoire > 2 mois
Douleurs localisées aux poignets, doigts, épaules, avant-pieds, calmées partiellement par naproxène
Sensation d’être « rouillée » le matin pendant près de 1 heure, Fatigue
Cadre de vie
Mariée, 2 grands enfants
Cadre, responsable de gestion, à 6 mois de la retraite
Tabac : actif, ½ paquet par jour, 20 paquet-années
Antécédents
Psoriasis depuis l’âge de 25 ans (une plaque aux coudes, facilement contrôlée par dermocorticoïdes)
Thyroïdite il y a 8 ans (substituée)
Ménopausée depuis 5 ans (sans THS – choix personnel)
Examen clinique Strictement normal sauf :
Deux petits ganglions cervicaux non suspects
Un gonflement modéré du poignet droit
Une douleur à la palpation de MCP 2,3 et 4 droites, MCP 2 à gauche, IPP 3 à droite, poignets, MTP 4 et 5 à droite
Biologie : Hémogramme normal
VS : 18 mm à la 1ère heure. CRP : 9 mg par litre (N < 6)
Bilan hépatique normal, fonction rénale normale
Au terme de votre consultation
1. Pensez-vous que cette patiente puisse débuter une PR ?
2. Pensez-vous que cette patiente a une PR ?
3. Estimez-vous nécessaire la réalisation d’autres examens complémentaires ?
4. Débutez-vous dès maintenant un traitement par MTX ?
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées)
2
4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées)
3
> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)
5
Sérologie (0-3)
FR négatif ET ACPA négatif 0
FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale)
2
FR fortement positif (> 3 x normale) OU ACPA fortement positif (> 3 x normale)
3
Durée des symptômes (0-1)
< 6 semaines 0
≥ 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR : Score ≥ 6
≥ 1 articulation gonflée
Oui
Ne peut être classé comme
PR
Erosion caractéristique sur radios standards
Non
PR
Oui Non
Utilisation des critères
Oui
Mieux expliqué par une autre
pathologie
Non
Ne peut être classé comme PR … pour
l’instant
Nouveaux critères ACR/EULAR 2010
-
Quels diagnostics possibles face à cette présentation clinique ?
Rhumatisme Psoriasique
Lymphome
Gougerot-Sjögren
Arthrite virale (surtout si fièvre ou neutropénie)
Sarcoïdose
Connectivite (lupus)
Arthrite microcristalline (CCA)
Arthrite réactionnelle
Hémochromatose
Autre ? arthrose ?
Quels diagnostics possibles face à cette présentation clinique ?
Rhumatisme Psoriasique
Lymphome
Gougerot-Sjögren
Arthrite virale (surtout si fièvre ou neutropénie)
Sarcoïdose
Connectivite (lupus)
Arthrite microcristalline (CCA)
Arthrite réactionnelle
Hémochromatose
Autre ?, arthrose
Labstix
Fer sérique, coefficient de saturation
ACAN
Anti-CCP, facteur rhumatoïde
Bilan de coagulation
Sérologies virales hépatites B et C ± (CMV, EBV, VIH, ParvoB19, autres)
Radiographies
Thorax Face
Mains et Poignets, Avant-pieds
≥ 1 articulation gonflée
Oui
Mieux expliqué par une autre
pathologie
Mme Deb J., 58 ans Examen clinique
Biologie
Hémogramme normal, VS : 18 mm à la 1ère heure. CRP: 9 mg par litre (N < 6)
Bilan hépatique normal, fonction rénale normale
Labstix : négatif, Fer sérique, coefficient de saturation : normal
AAN : absents
Facteur rhumatoïde 25 UI/mL (N < 20); Anti-CCP : positifs 320 UI/ml (N < 15) : ac anti peptide citrulliné
Radio Thorax Face
Mains et Poignets Normales
Avant-pieds (face et ¾)
Mme Deb J., 58 ans
Vous avez porté le diagnostic de PR, FR limite, ACPA +, non érosive,
évoluant depuis 2 mois
Vous n’avez identifié aucune pathologie associée qui puisse vous amener à
des restrictions thérapeutiques particulières. Vous décidez d’initier
un traitement par Méthotrexate à la posologie de 10 mg hebdomadaire
rapidement augmenté à 15 puis 20 mg par semaine
A l’initiation du traitement, le DAS28 était à 4,2. Trois mois plus tard,
la patiente est considérée comme bonne répondeuse avec un DAS28 à
2,9 et au quatrième mois (octobre 2009) après le début du traitement à 2,2
NAD : 2 (IPP 2 et 3 main droite)
NAG : 0
EVA activité de la maladie par le patient : 9 mm
VS : 6 mm à la 1ère heure, CRP < 2 mg/l
Des ? Sur le methotrexate
1 Prise hebdomadaire Arrêt si toux, si trouble biologique hémogramme hépatique ou rénal Pas de grossesse Pas d aspirine à forte dose Pas de bactrim Contrôle bio tous les 15 j pour 3 mois Puis 1/ mois
HAS 2007 – Recommandations Professionnelles – Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale.
Consultation type d’une PR débutante Check list pour le suivi
Consultations : mensuelles au début jusqu’au contrôle de la PR (DAS28 < 3,2) puis espacée à tous les 3 à 6 mois
Activité de la PR : DAS28 sans oublier l’examen des pieds
Evolution structurale : suivi radiographique mains (Face) et pieds (Face +/- ¾) à 6 et 12 mois la première année puis annuel
Tolérance des traitements : clinique, biologique (NFS/plaquettes, VS et CRP, transaminases et créatinine)
SOMMAIRE
DIAGNOSTIC PRÉCOCE
Recours rapide au rhumatologue
Biologie
Imagerie
–Radiographie mains poignet F + ¾ thorax
–+/- Echographie Rev Rhum, 2014 , on line
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Tight control : Suivi tous les mois à 3 mois
Critères de suivi
– Toujours DAS 28 (CRP car plus permissif)
– Critère ACR EULAR trop restrictif
– NAG et sd inflammatoire +++
Radiographie
– 1/6mois la première année
– 1/an pendant 3 à 5 ans
0,15mg/kg 6 mois
Début 10-15mg/sem puis
0,3 mg/kg + > Acide folique
5mg/sem
SZP 3g/j
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LA PR 2014 SELON LES
RECOMMANDATIONS DE LA SFR
FEMME DE 67 ANS, 60 KG, PRÉSENTANT UNE PR AGRESSIVE
ÉVOLUANT DEPUIS 3 ANS
Traitement actuel : MTX 20 mg/sem SC + corticothérapie (7,5mg/j)
4 articulations gonflées,
7 articulations douloureuses,
EVA = 6 mm
CRP = 25 mg/l, VS = 35 mm/h
Radiographies : 2 nouvelles érosions des MCP (2ème et 5ème doigts) de la main droite
apparues depuis les derniers clichés effectués un an auparavant.
=> Traitement par anti TNF, en association au MTX, envisagé chez cette
patiente retraitée
Pas de contre-indication retrouvée lors du bilan pré-thérapeutique, en particulier IDR
ou quantifeon TB négative et radiographie pulmonaire normale.
DAS28 = 5,38
BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
Interrogatoire et examen clinique
• Rechercher les antécédents de : - cancer solide, hémopathie, lymphome - tuberculose (ou contact avec un cas) - SEP, névrite optique, neuropathie démyélinisante - infections sévères bactériennes ou virales (chroniques ou récidivantes) - affection prénéoplasique (polypose, BPCO oesophagite) - affection auto-immune systémique (lupus, hépatite, vascularite) - pneumopathie interstitielle, BPCO ou asthme sévère - dyspnée d’effort et autres signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque
Vaccinations
• Mise à jour des vaccinations à proposer si possible avant le début du traitement
• Vaccination anti-pneumococcique et anti-grippale saisonnière recommandées
Examens complémentaires
• Systématiques en 1ère intention :
Hémogramme Transaminases Electrophorèse des protéines sériques
Rx Thorax
IDR à la tuberculine 5 UI (Tubertest®) ou test in vitro Quantiféron Gold® ou T-Spot-TB® Sérologies hépatites B et C systématiques Sérologie VIH avec accord du patient, si sérologie ≥ 5 ans (sauf facteurs de risque)
Anticorps anti-nucléaires et, si positifs, anticorps anti-ADN natifs.
6
Anti-TNF : characteristics
Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab
Design human/murine
chimeric mAb
human TNF-
receptor/
Fc fusion protein
recombinant
human mAb
recombinant
human mAb
recombinant human
antibody
bb
Origin Murine
myeloma cells
Chinese hamster
ovary cells
Chinese hamster
ovary cells
Murine
myeloma cells
Manufactured in E.
coli and conjugation
to PEG
Formulation Lyophilized powder
100 mg for infusion
Solution, 0,5/1 ml
25 mg or 50 mg
Pre-filled syringe or
pen
Solution, 0,8 ml
40 mg
Pre-filled syringe or
pen
Solution, 0,5 ml
50 mg
Pre-filled syringe or
pen
Solution, 1 ml
200 mg
Prefilled syringe
Frequency of
administration
1 x/6–8 weeks
(maintenance
therapy)
1-2 x/week 1 x/2 weeks 1 x/month
1x/2 weeks
(maintenance
therapy)
AMM PR, SPA, Rhu pso PR, SPA, Rhu pso PR, SPA, Rhu pso PR, SPA, Rhu pso PR
Number of
administrations
per year
8 puis 6 104 / 52 26 12 26
Half-life 8–10 days ca. 3 days ca. 2 weeks ca. 12 days ca. 2 weeks
Réactions site
injection NA 36% vs 9% 14% vs 8% 5,8% vs 2% 6,4% vs 6,5%
Product information Remicade®; Product information Enbrel®; Product information Humira®; Product information Simponi®; Product information Cimzia®
Traitements intensifs et PR récentes Taux de rémission (DAS28) à 1 an
Emery et al. Lancet 2008;372:375-82 - Breedveld et al. Arthritis Rheum. 2006;54:26-37 - St Clair et al. Arthritis Rheum. 2004;50:3432-43 - Tak et al. EULAR 2009;OP-0022 - Westhovens et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:1870-77
* DAS28-CRP
Biothérapies + MTX MTX
50
28
43
21
31
41
15
23
31
13
% p
atie
nts
0
10
20
30
40
50
60
COMET PREMIER ASPIRE AGREE* IMAGE
ETN ADA IFX ABA RTX
Risque de PGR à 1 an < 10 % 10-20 % 20-50 % ≥ 50 %
Définition des progresseurs rapides dans la PR débutante : intérêt des matrices
La Lettre du Rhumatologue ACR 2009 - D’après Visser (1247)
47 69 78
24 44 56
19 37 49
22 42 54
9 20 29
7 16 23
16 32 43
6 14 21
5 11 17
11 24 34
4 10 15
3 8 12
4 9 14
1 3 6
1 3 4
3 6 10
1 2 3
1 2 3
Monothérapie initiale (bras 1 et 2) IFX d’emblée (bras 4)
RF et ACPA
> 35
10-35
< 10
-/- -/- ou -/+ +/+
CR
P (
mg
/l)
Éro
sio
ns (
n)
> 4
1-4
0
> 4
1-4
0
> 4
1-4
0
> 4
1-4
0
> 35
10-35
< 10
-/- -/- ou -/+ +/+
RF et ACPA
CR
P (
mg
/l)
Éro
sio
ns (
n)
> 4
1-4
0
> 4
1-4
0
PR – Traitement : D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humanisé
Résultats radiologiques
ACR 2002 - D’après Keystone (468)
2,7
0,8**
0,1**
52 24 0 0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Sem.
0,3**
0,6*
1,3
* p 0,01 versus placebo
** p 0,001 versus placebo
Variation du score de Sharp total
** p 0,001 versus placebo
Va
ria
tio
n m
oye
nn
e
Placebo
Adalimumab 20 mg/sem.
Adalimumab 40 mg/2 sem.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0,4**
0,7
0,3
0,2 0**
1,7 Érosions
Va
ria
tio
n
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Sem.
0,5
0,5
0,4
0,1 0,1**
1,1
Pincement
52 24 0
Va
ria
tio
n
LA RÉMISSION PERSISTANTE
° p<0.001, x2 = 15.9
Association entre la durée de la rémission et la progression Rx
Cohorte de 56 patients suivie 3 ans, évaluation/3 mois
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
jamais 3-18
mois
21-36
mois
Variation d
u s
core
de L
ars
en
DAS28 haute activité
°° p<0.029, x2 = 7.1
Aletaha D et al. Arthitis Rheum. 2005;57:2625-36
0-18
mois
21-33
mois
toujours
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
Variation d
u s
core
de L
ars
en
Temps passé en DAS28 rémission
La Lettre du Rhumatologue
Morbi-mortalité de la PR : la baisse de la mortalité des PR se confirme
2 cohortes de PR de la Mayo Clinic: Caractéristiques 1 an après le diagnostic
1985-1994 : 147 PR, femmes : 69 %, âge : 58 ans
durée PR : 17 ans, FR+ : 73 %, érosive : 21 %, VS : 35 mm/1 h
tabac : 60 %, obésité : 22 %
1995-2007 : 463 PR, femmes : 69 %, âge : 56 ans
durée PR : 6,3 ans, FR+ : 67 %, érosive : 29 %, VS : 30 mm/1 h
tabac : 50 %, obésité : 47 %
ACR 2009 - D’après Crowson (1172)
Baisse de la mortalité durant la dernière décennie, indépendamment du sexe
ou de la positivité du facteur rhumatoïde
0 2 4 6 8 10 12 14
0
20
40
60
80
100
Surv
ie (
%)
1995-2007
1985-1994
1975-1984
1965-1974
1955-1964 Durée d’évolution de la PR
HR ajusté* 0,67 (IC95 : 0,45-0,99) p = 0,047 * Sur l’âge et le sexe
I -
Ép
idé
mio
log
ie d
e la
PR
et
de
s m
ala
die
s a
uto
-im
mu
ne
s
8
Étude d’association entre l’exposition aux anti-TNF et le risque d’infarctus du myocarde dans le cadre de
la cohorte observationnelle britannique des PR traitées par biothérapie (registre BSRBR-RA).
Sélection de PR initiant un anti-TNF (adalimumab, étanercept ou inflixmab) de 2001 à 2008 et de PR
exposées à un traitement de fond non biologique (nbDMARD). Non inclusion si antécédent coronarien.
Les PR exposées aux anti-TNF ont un moindre risque d’IDM
dans le registre BSRBR-RA.
nbDMARD (n=3225) Anti-TNF (n=11536)
Âge (années), moyenne (ET) 60 (12) 56 (12)
Sexe féminin, n (%) 2420 (74) 8964 (77)
Durée d’évolution (années), médiane (IIQ) 6 (1,15) 11 (6, 19)
DAS28, moyenne (ET) 5.3 (1.1) 6.6 (1.0)
HAQ, moyenne (ET) 1.5 (0.7) 2.0 (0.6)
Hypertension artérielle, % 32 29
Consommation de tabac (passée ou actuelle), % 62 59
Diabète, % 6 6
Suivi cumulé, patients-année 12572 64663
Nombre d’IDM, n 52 224
Taux d’incidence brut (IC95%) pour 10000 PA 41 (31-54) 35 (30-39)
Risque relatif non ajusté Référence 0,9 (0,6-1,2)
Risque relatif ajusté sur âge et sexe Référence 1,2 (0,8-1,6)
Risque relatif ajusté sur âge, sexe, ancienneté, DAS28, HAQ, n DMARDs, corticoïdes, HTA, DNID, tabac, AINS, antiagrégants et score de propension
Référence 0,7 (0,4-1,0)
1 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Anti-TNF et risque cardiovasculaire Anti-TNF et risque d’infarctus du myocarde
Low A. et al. EULAR 2013 - FRI0169
32
Lymphome et anti-TNF
Risque de lymphome sous anti-TNF
Méta-analyse des registres (vs PR non anti-TNF)
1. Mariette. Ann Rheum Dis, 2011
Cancer Cutané
Mariette, ARD nov 2011
Significatif
Significatif
Mariette Ann Rheum Dis. 2011 Nov;70(11):1895-904.
35
Trois mois après le début du traitement, et 3 jours après la dernière
injection d’anti TNF, la patiente vous consulte pour un syndrome fébrile (39°C), évoluant depuis 24 heures et associé à des frissons, sans porte
d’entrée évidente
Quelle conduite à tenir vis-à-vis ?
- du syndrome infectieux potentiel
- du traitement de fond
- de l’anti-TNF ?...
36
CONDUITE À TENIR FACE À UNE SUSPICION D’INFECTION SÉVÈRE SOUS ANTI-TNF
Suspension immédiate du traitement anti-TNF
Bilan de la sévérité de l’infection :
En cas de signes infectieux généraux (fièvre élevée, frissons, état de choc…) :
hospitalisation en urgence dans service spécialisé
Dans le cas contraire : bilan (NFS, VS, CRP…) selon signes d’appel infectieux,
prélèvements bactériologiques et radiographie pulmonaire
Débuter traitement antibiotique après réalisation des prélèvements
Reprise du traitement anti-TNF possible seulement après confirmation
de la guérison de l’infection et vérification de l’absence de réapparition des
signes infectieux au moins 8 jours après l’arrêt du traitement antibiotique.
Fiches pratiques du CRI. Téléchargeables à l’adresse : http://www.cri-net.com
37
RISQUE D’INFECTION SÉVÈRE ET PR : IMPACT DES CORTICOÏDES ET DES CO-MORBIDITÉS
Curtis JR et al. Arthritis Rheum 2007;56:1125-33.
Données de l’US Health Care Organization. Suivi entre mai 1998 et décembre 2003. Inclusion de PR sous anti-TNF et sans anti-TNF (MTX seul).
HR* ajusté [IC95%]
Traitement anti-TNF 1,94 [1,32-2,83]
Dose moyenne corticothérapie (équivalent prednisone)
≥ 5mg/jour
5-10mg/jour
> 10mg/j
1,49 [0,82-2,72]
1,46 [0,84-2,54]
1,85 [1,21-2,85]
ATCD infection 1,46 [0,85-2,51]
Asthme ou BPCO 1,90 [1,19-3,04]
Diabète 1,75 [1,10-2,78]
Insuffisance rénale 13,23 [1,35-7,73]
* HR = Hazard Ratio
38
RISQUE D’INFECTION SÉVÈRE ET ANTI-TNFA : UNE ATTENTION TOUTE PARTICULIÈRE
EN DÉBUT DE TRAITEMENT
- Risque d’infection sévère sous anti-TNF x 4 vs MTX seul dans les 6 premiers mois de traitement (HR=4,2 [2,0-8,8]) (1)
(1) Curtis JR et al. Arthritis Rheum 2007;56:1125-33. (2) Dixon WG et al. Arthritis Rheum 2007;56:2896-904.
Evolution du taux d’infections bactériennes sévères nécessitant une antibiothérapie ou une hospitalisation au cours du traitement (2)
ETA
ADA
DMARD
INF
DMARD
Anti-TNF
Durée du traitement (jours)
* Données issues du registre anglais de la BSR et de données Nord américaines.
39
Le bilan du syndrome fébrile a conclu à un premier épisode de pyélonéphrite
non compliquée, sans lithiase ni dilatation pyélo-calicielle, qui a été traitée par un
traitement antibiotique.
Le traitement par anti TNF+ MTX a été repris 15 jours après la fin du traitement
antibiotique et la disparition complète des symptômes et la normalisation des
prélèvements.
3 mois plus tard, soit 6 mois après le début du traitement par anti-TNF , lors
d’une consultation de suivi, la patiente se plaint d’une toux traînante depuis
environ un mois sans syndrome fébrile franc…
Quelle conduite à tenir ?
40
UNE PRIORITÉ : ÉLIMINER UNE TUBERCULOSE
- Suspendre le traitement anti-TNFa (1)
- Réaliser radiographie pulmonaire + bilan biologique usuel - Si doute, demander avis rhumatologue hospitalier ou pneumologue - Penser également à éliminer : - une pneumopathie immuno-allergique au MTX, - une autre infection opportuniste, - une autre pneumopathie infectieuse.
1. Fiches pratiques du CRI. Téléchargeables à l’adresse : http://www.cri-net.com
41
- Observatoire RATIO : résultats à 3 ans (1)
(1) Tubach F et al. ACR 2007 (Abs 1033).
Tuberculose*
(n=45)
Estimation du nombre de patients exposés
Anticorps monoclonaux
N = 19
4 000 à 6 000
Adalimumab
N = 23
5 000 à 8 000
Infliximab
Récepteur soluble
N = 3
8 000 à 10 000
Etanercept
TUBERCULOSE : UN RISQUE PLUS ÉLEVÉ AVEC LES ANTICORPS MONOCLONAUX ANTI-TNF
* 29 PR, 13 SA, 1 Psoriasis, 1 maladie de Crohn, 1 Maladie de Takayashu.
42
C- Pas de modification du traitement anti-TNF et traitement symptomatique de la pharyngite
Commentaires :
En cas de suspicion d’infection virale banale des voies aériennes supérieures, ce
qui est le cas ici, les fiches pratiques rédigées et validés par le Club Rhumatismes
et Inflammation (CRI) préconisent :
traitement symptomatique et généralement pas de modification du traitement
par anti-TNF (1).
1. Fiches pratiques du CRI. Téléchargeables à l’adresse : http://www.cri-net.com
43
La campagne de vaccination contre la grippe ayant par ailleurs juste commencé, que proposez-vous à votre patiente ?
- Se faire vacciner ?
ou
- Ne pas se faire vacciner ?
VACCINS POSSIBLES ET CONTRE-INDIQUÉS SOUS BIOTHÉRAPIES
À proposer systématiquement (CRI)
Pham T. Joint Bone Spine 2007; 74 (suppl 1):1-73. Fiche du CRI “Vaccinations” version 2010 sur le site : www.cri-net.com.
Vaccins possibles (vaccins « inactivés »)
Vaccins contre-indiqués (vaccins « vivants »)
Grippes
Hépatites B et C
Vaccin Pentavalent
Méningocoque
Pneumocoque
Fièvre Typhoïde
Polio par voie injectable
Haemophilus
BCG
Rougeole, Oreillons, Rubéole
Varicelle
Fièvre jaune
Polio par voie buccale (réservé uniquement
aux situations épidémiques)
45
Deux questions :
1. La vaccination risque-t-elle de déclencher une poussée de la maladie ?
2. La vaccination sera-t-elle efficace si elle est faite sous anti-TNFα ?
n=82 PR sous anti-TNF (etanercept : n=5; et infliximab : n=22) appariés sur l’âge et le sexe à 30 témoins sains
Semaine 0 : vaccin antigrippe + évaluation clinique
Semaine 6 : contrôle de l’immunisation + évaluation clinique
=> immunisation comparable aux témoins
=> pas de poussée de l’activité de la maladie après vaccination
Fomin I et al. Ann Rheum Dis 2006;65:191-94.
Sem. 0 Sem. 6
NAG 2 ± 3 1,5 ± 5
NAD 10 ± 12 9 ± 12
Douleur (EVA) 4,8 ± 3,1 4,8 ± 3,4
HAQ 1,3 ± 0,9 1,3 ± 0,9
VS 28 ± 17 32 ± 22
Facteur
rhumatoïde 236 ± 531 487 ± 281
Délais d’arrêt recommandés par le CRI avant acte
chirurgical :
CONDUITE À TENIR EN CAS DE CHIRURGIE
PROGRAMMÉE SOUS ANTI-TNF ?
DOSSIER 3
• Mr A., 28 ans, souffre d’une dorsolombalgie intermittente, à
début insidieux, depuis plus de 3 ans.
• Les douleurs sont typiquement de rythme inflammatoire, avec
surtout des réveils à 5 heures du matin quand il est en crise.
• Auparavant les crises étaient rares (< 1/an) et sensibles aux
AINS prescrits par le médecin généraliste.
• Les crises deviennent plus fréquentes depuis 3 mois.
CAS CLINIQUE N°3
A l’examen clinique :
− BASDAI : 6,7
− Indice de Schöber-Mac Rae : 10 + 3,6 cm
− Mobilisation des coxo fémorales : nles
Examens biologiques :
VS : 20 mm/1ère heure
CRP : 5mg/l
CAS CLINIQUE N°3
Version A
Le patient est sensible aux AINS
Les radiographies du rachis et du bassin sont normales
Demandez-vous d’autres examens complémentaires?
Éducation
Exercices
Physiothérapie
Rééducation
Associations de patients
AINS
Atteinte axiale
Atteinte périphérique
Sulfasalazine
Corticoïdes locaux
Anti-TNF
Antalgiques
Chi rurgie
Zochling et al. ARD 2006;65:442-52.
Est-ce important ? Recommandations ASAS/EULAR
CAS CLINIQUE N°3
Version B
Le patient résiste aux AINS (en a essayé > 5 différents)
Les radiographies du bassin sont normales
Les radiographies du rachis sont sur la diapositive suivante
Demandez-vous d’autres examens complémentaires?
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE SA (NEW YORK MODIFIÉS)
• Critères cliniques
Lombalgies et raideur lombaire ≥ 3 mois améliorées par l'activité physique et non
soulagées par le repos
Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal
Limitation de l'expansion thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et
même sexe (mesure au quatrième espace intercostal)
• Critère radiologique
Sacro-iliite bilatérale ≥ grade 2
Sacro-iliite unilatérale ≥ grade 3
• Score
• SA certaine si le critère radiologique est associé avec ≥ 1 critère clinique
• SA probable si :
trois critères cliniques sont présents
le critère radiologique est présent sans les critères cliniques
Van den Linden S et al. ArthritisRheum 1984; 27 (4) : 361-8.
Sacroiliite radiologique* plus
≥ 1 critères de SpA
HLA B27 plus
≥ 2 autres critères de SpA
ou
*inflammation hautement compatible avec une sacroiliite en IRM ou sacroillite radiographique selon les critères de New York modifiés
Sensibilité 82.9%
Spécificité 84.4%
n=649 patients avec rachialgie
** critères de SpA
− Rachialgie inflammatoire
− arthrite
− enthésite
− uvéite
− dactylite
− psoriasis
− Maladie de Crohn/colite
− Bonne réponse aux AINS
− ATCD familiaux de SpA
− HLA-B27
− CRP élevée Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;777-783.
Critères de classification de l’ASAS pour les SpA axiales : (à appliquer chez des patients avec rachialgie chronique ayant débuté avant l’âge de 45 ans)
CAS CLINIQUE N°3
Version C
Le patient résiste aux AINS (en a essayé >5 différents)
Les radiographies du bassin et du rachis sont normales
Demandez-vous d’autres examens complémentaires?
CAS CLINIQUE N°3
Version C
Le patient résiste aux AINS (en a essayé >5 différents)
Les radiographies du bassin et du rachis sont normales
Demandez-vous d’autres examens complémentaires?
L’IRM des sacroiliaques est normale
L’IRM du rachis montrent des lésions inflammatoires et
graisseuses des coins vertébraux à différents étages
dorsolombaires
ACR 2008 - D’après Song (519)
IRM du rachis ou des sacro-iliaques dans la SA préradiologique ?
Patients avec atteinte axiale
symptomatique
SA axiale préradiologique
(n = 160)
SA axiale radiologique = SA
(n = 202)
Hommes 43,8 % 63,5 %
Âge (ans) [DS] 36,3 (10,3) 39,1 (11,3)
Durée de la maladie (ans) [DS] 5,7 (6,8) 11,2 (10,0)
BASDAI (0-10) [DS] 4,1 (2,0) 4,3 (2,0)
HLA B27+ 78,0 % 86,9 %
Sacro-iliite active en IRM Lésions inflammatoires actives rachidiennes en IRM
Lésions inflammatoires actives rachidiennes en IRM (sans sacro-iliite)
77,8 % (112/144)
76,7 % (132/172)
28,8 % (17/59)
56,3 % (54/96)
10,0 % (6/60)
6,8 % (3/44)
p = 0,978
p = 0,004
p = 0,569
SA axiale préradiologique
SA axiale radiologique = SA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 %
Quelle que soit la clinique, l’IRM des sacro-iliaques semble être l’examen le plus rentable. Seules 6,8 % des SA axiales préradiologiques ont des lésions inflammatoires rachidiennes isolées sans sacro-iliite
Quelle est la spécificité des lésions inflammatoires IRM ?
Bennett AM. et al, Ann Rheum Dis. 2010;69:891-4.
185 IRM (T1 et STIR)
- 64 SpA
- 45 arthroses
- 45 néoplasies
- 20 autres pathologies du rachis
- 11 témoins
Score de Leeds en insu de
la clinique et du diagnostic
Romanus graisseux : signal triangulaire
dans un coin vertébral en hypersignal T1
et disparaissant en séquence Fat Sat
SPÉCIFICITÉ IRM DES SACROILIIAQUES
Un quart des sujets sains ont des anomalies
inflammatoires sur l’IRM des sacroiliaques
Une lésion inflammatoire est retrouvée chez
27% de lombalgies communes
22% sujets sains
Des lésions inflammatoires répondant aux critères de
ASAS/OMERACT étaient présentes chez
23% de lombalgies communes
7% de sujets sains
Weber U et al. ArthritisRheum 2010;21(10):3048-58.
RACHIALGIE INFLAMMATOIRE ISOLÉE
Nécessité d’éliminer les diagnostics différentiels:
Métastases
Lymphome…
64
réalisation d’une IRM dorso-lombaire nécessaire et IRM des sacro-iliaques (dans le même temps ou non selon les facilités d’obtention: hôpital vs ville).
Est-ce important? Recommandations SFR/CRI pour indication des anti-TNF
Le diagnostic de Spondylarthrite ankylosante ou de Rhumatisme psoriasique doit être certain. Cette certitude s’appuiera :
pour la SA • sur les critères de New York modifiés • ou, en leur absence, sur des atteintes caractéristiques des sacro-iliaques, du rachis ou de sites périphériques mises en évidence sur les radiographies ou le scanner (atteinte structurale) ou l’IRM (atteinte inflammatoire).
pour le RP • sur des critères validés, tels que ceux de Moll & Wright ou CASPAR.
Pham T et al. Rev Rhum 2007;74:1312–1322.
Sacroiliite radiologique* plus
≥ 1 critères de SpA
HLA B27 plus
≥ 2 autres critères de SpA
ou
*inflammation hautement compatible avec une sacroiliite en IRM ou sacroillite radiographique selon les critères de New York modifiés
Sensibilité 82.9%
Spécificité 84.4%
n=649 patients avec rachialgie
** critères de SpA
− Rachialgie inflammatoire
− arthrite
− enthésite
− uvéite
− dactylite
− psoriasis
− Maladie de Crohn/colite
− Bonne réponse aux AINS
− ATCD familiaux de SpA
− HLA-B27
− CRP élevée Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;777-783.
Critères de classification de l’ASAS pour les SpA axiales : (à appliquer chez des patients avec rachialgie chronique ayant débuté avant l’âge de 45 ans)
Il est indiqué d’utiliser un AINS en première intention, en l’absence de contre-
indication, dans le traitement de la SA symptomatique
Il n’y a pas de critère de choix d’une molécule par rapport à une autre y compris
en cas d’inefficacité de l’AINS précédent
Avant de conclure à l’échec d’un AINS, il est souhaitable d’utiliser la dose
maximale recommandée pendant une durée minimale de 2 à 4 semaines et
d’adapter son administration à l’horaire des symptômes
En cas de bonne réponse à un AINS, il est nécessaire de rechercher la dose
minimale efficace
En l’absence de données suffisantes sur l’effet structural, la prescription continue
systématique d’AINS n’est pas indiquée
Lavie F et al. J Bone Spine 2007;74:346-52.
RECOMMANDATIONS AINS ET SA
Ce que nous devrions faire
LES AINS • Souvent efficaces, à condition que…
• Règles (+++) :
Choix de la molécule (galénique, durée d’action)
Posologie adaptée
Horaire de prise adapté +++
Expliquer ++++
« Autogestion » du patient
Décroissance
« Petite cuisine personnelle »
• Limites : Efficacité ET tolérance
Ce que nous devrions faire
Risque cardiovasculaire et SA Revue systématique de la littérature et des méta-analyses portant sur 38 publications (n = 34132 SA et n = 83705 contrôles) jusqu'en 2009
Estimation du risque d’IDM : 8 études longitudinales (n = 3279 patients SPA ; 224 IDM et n = 82735 contrôles; 1 318 IDM) dont 3 études reportant l’incidence d’IDM chez les SPA vs les contrôles
Étude ou sous-groupe Risque ratio (IC95)
Han 2006
Peters 2009
Sukenik 1987
1,25 (1,03-1,52)
3,63 (2,27-5,80)
1,40 (0,48-4,04)
Total (IC95) 1,88 (0,83 - 4,28)
Risque ratio (IC95)
0,2 0,5 1 2 5
Patients SA Contrôles
Mathieu S et al. cardiovascular risk profile in ankylosing spondylitis. A systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Research 2011;63:557-563.
Ce que nous avons appris
Méta-analyse : 31 études, >115 000 patients (toutes indications).
RR (IC95) IDM AVC Mortalité CV
Naproxène 0,82 (0,37-1,67) 1,76 (0,96-3,33) 0,98 (0,41-2,37)
Ibuprofène 1,61 (0,50-5,77) 3,36 (1,00-11,60) 2,39 (0,69-8,64)
Diclofénac 0,82 (0,29-2,20) 2,86 (1,09-8,36) 3,98 (1,48-12,70)
Célécoxib 1,35 (0,71-2,72) 1,12 (0,60-2,06) 2,07 (0,98-4,55)
Etoricoxib 0,75 (0,23-2,39) 2,67 (0,82-8,72) 4,07 (1,23-15,70)
Rofécoxib 2,12 (1,26-3,56) 1,07 (0,60-1,82) 1,58 (0,88-2,84)
Lumiracoxib 2,00 (0,71-6,21) 2,81 (1,05-7,48) 1,89 (0,64-7,09)
LES AINS AUGMENTENT LE RISQUE CV
Risques variables selon les différents AINS
Trelle S et al. BMJ 2011;342c-7086
Ce que nous avons appris
Doit-on laisser un patient sous AINS pleine dose
même si efficace et bien toléré 365 jours par an ?
Recommandations ASAS pour l’évaluation de la consommation en AINS dans la SpA axiale
Dougados M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(2):249-51.
Nombre de jours total sur la période considérée
Nombre de jours
de prise d’AINS sur
la période considérée
Nombre de jours
de prise d’AINS
par semaine X
Indice
de prise d’AINS
Score
d’équivalence AINS X =
Score ASAS d’équivalence entre AINS
Bénéfice Risque
Ce que nous devrions faire
Zochling et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52.
Education
Exercises
Physiothérapie
Rééducation
Associations de patients
AINS
Atteinte périphérique
Atteinte axiale
Sulfasalazine
Anti-TNF
Antalgiques
Corticostéroïdes Locaux Chirurgie
Recommendations ASAS/EULAR
pour la prise en charge de la SA
Ce que nous avons appris
Recommandations de la Société Française de
Rhumatologie (SFR) pour la prise en charge
en pratique courante des malades atteints de
spondyloarthrite.
Daniel Wendling, Cédric Lukas, Julien Paccou,
Pascal Claudepierre, Laurence Carton, Bernard
Combe, Philippe Goupille, Francis Guillemin,
Christophe Hudry, Corinne Miceli-Richard, Maxime
Dougados
Congrès Français de Rhumatologie, 2 décembre 2013
Ce que nous avons appris
Indication d’un traitement anti TNF SpA axiale
Réponse AINS insuffisante
ET
BASDAI ? 4* ou ASDAS ? 2.1*
SpA périphérique
Articulaire
Réponse AINS
insuffisante
Et ? 1 DMARD
ET
NAG et NAD ? 3**
SpA périphérique
Enthésitique
R éponse AINS insuffisante
Et ± infiltation
ET
- Signes objectifs d’inflammation
- Douleur ? 5 (item 4 du
BASDAI )
Signes objectifs d’inflammation (synovites, CRP , imagerie), En leur absence : avis d’experts, prenant en compte également l’existence et l’évolutivité de manifestations extra articulaires (uvéite, MICI, psoriasis), l’évolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
*Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale d’AINS et risque cardio vasculaire ** nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique BASDAI, ASDAS, NAD, NAG, CRP : constatés à 2 visites à 1 mois d’intervalle
Ce que nous devrions faire
SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
Recommandations de l’ASAS
Le suivi des patients avec SA devra inclure :
Paramètres cliniques
Tests biologiques
En fonction de la présentation clinique et des outils sélectionnés par l’ASAS
La fréquence de ce suivi sera adaptée individuellement en fonction des symptômes, de la sévérité et du traitement
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65;442-452
SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
Il est nécessaire d’effectuer un suivi spécialisé au
minimum une fois par an pour tout patient souffrant
de SA ; en cas d’instauration ou changement
d’un traitement cet intervalle sera adapté.
Pour le suivi d’une SA, il est souhaitable d’utiliser
le BASDAI.
Dernis E et al. JBS 2007;4:330-7
SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
Pour le suivi d’une SA, il est nécessaire de recueillir les données
cliniques suivantes :
appréciation globale du patient
durée du dérouillage matinal
nombre de réveils nocturnes
consommation médicamenteuse
Recherche des localisations douloureuses :
axiales
articulaires périphériques
enthésitiques
Recherche de manifestations extra-articulaires
Examen des hanches
Métrologie rachidienne :
inflexion latérale lombaire
distance doigt sol
distance occiput-mur ou distance tragus-mur
Dernis E et al. JBS 2007;4:330-7
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