les prokinetiques dans le rgo de lenfant la grande désillusion ml. benhassine ml. benhassine...
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Les PROKINETIQUES Les PROKINETIQUES
dans le RGO de l’enfantdans le RGO de l’enfant
La grande désillusion
ML. Benhassine ML. Benhassine
Journée de Pédiatrie Pratique Journée de Pédiatrie Pratique
INSP - 22 Mars 2007 INSP - 22 Mars 2007
APLAAPLA
La grande désillusion
APLAAPLA
Années ‘80: Compréhension du RGOAnnées ‘80: Compréhension du RGO
- Mécanismes physiopath.- Mécanismes physiopath.
- Liens avec manifestations atypiques - Liens avec manifestations atypiques
Années ’90: Age d’or du traitement du RGOAnnées ’90: Age d’or du traitement du RGO
- Traitement postural: proclive à 30° - Traitement postural: proclive à 30°
- Prokinétiques: Cisapride- Prokinétiques: Cisapride
- Anti-sécrétoires: IPP- Anti-sécrétoires: IPP
Efficacité thérapeutique est telle que:- œsophagites sont rares et régressent rapidement- sténoses exceptionnelles- indications opératoires exceptionnelles
Introduction Introduction
œsophagite > 1 an , 4 à 6 sem œsophagite > 1 an , 4 à 6 sem
APLAAPLA
PhénomènesPhénomènes
fonctionnelsfonctionnels moteursmoteurs
Introduction Introduction
-Eléments anatomiques
-Acidité gastrique
Place prépondérante des Place prépondérante des prokinétiquesprokinétiques dans le traitement du RGO simple dans le traitement du RGO simple
Rôle dans la genèse du reflux: Rôle dans la genèse du reflux:
Rôle secondaire
Rôle essentielRôle essentiel
APLAAPLA
Cette classe de médicaments se définit par leur
action principalement motrice au contraire des
autres classes thérapeutiques du RGO, tel que les
pansements digestifs, les inhibiteurs de la sécrétion
gastrique acide, qui agissent principalement en
neutralisant la composante acide du reflux mais
sont dénués de tout impact sur le RGO lui-même. Archives de pédiatrie 11 (2004) 671–673
Qu’est-ce qu’un prokinétique ? Qu’est-ce qu’un prokinétique ?
Agent stimulant de la motricité œso-gastro-intestinale:Agent stimulant de la motricité œso-gastro-intestinale:(gastroparésie, POIC, constipation, dyskinésie œsophagienne...)
APLAAPLA
Augmenter la pression de base du SIO Augmenter la pression de base du SIO ou empêcher les relaxations inappropriées du SIOou empêcher les relaxations inappropriées du SIO
Augmenter la clearance œsophagienneAugmenter la clearance œsophagienne
Accélérer la vidange gastriqueAccélérer la vidange gastrique
Seul le Seul le cisapridecisapride répond à cette attente répond à cette attente
Qu’attendre d’un prokinétique dans le RGO?Qu’attendre d’un prokinétique dans le RGO?
APLAAPLA
AMM pour le traitement du RGO en 1988AMM pour le traitement du RGO en 1988
Interdit aux USA et en Europe Interdit aux USA et en Europe
puis autorisé, dans le cadre de protocoles puis autorisé, dans le cadre de protocoles
d'accès limitésd'accès limités
Actuellement non commercialisé en Algérie??Actuellement non commercialisé en Algérie??
Cisapride Cisapride
Efficacité prouvée cliniquement Efficacité prouvée cliniquement
et par pH-métrieet par pH-métrie
APLAAPLACisapride Cisapride
Complications cardio-vasculaires: Complications cardio-vasculaires:
Allongement de QT , Torsades de pointes
80 décès adultes
31% de signes cardiaques chez le nné et préma*
* Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp. 706-711
Contre-indications:Contre-indications:
QT congénital long
Associations: Antifongiques azolés, Macrolides
Bradycardie, Hypokaliémie, Hypomagnésmie
Prématuré, nouveau-né
APLAAPLA
DompéridoneDompéridone
MétoclopramideMétoclopramide
BéthanecholBéthanechol
BaclofenBaclofen
ErythromycineErythromycine
Autres prokinétiques (?) ou assimilésAutres prokinétiques (?) ou assimilés
IPP: OméprazoleIPP: Oméprazole
APLAAPLA
Efficacité clinique: Efficacité clinique:
Diminution des régurgitations et vomissements
Pas d’efficacité sur paramètres pH-métriquesPas d’efficacité sur paramètres pH-métriques
Effets secondaires: RARESEffets secondaires: RARES
- Neurologiques (rares Sd extra-pyramidaux)
- Endocriniens (gynécomasties, hyperlactinémies)
- Cardio-vasc. (Torsades de pointes)
DompéridoneDompéridone
APLAAPLAMétoclopramideMétoclopramide
Efficacité clinique: Efficacité clinique:
Diminution des régurgitations et vomissements
Pas d’efficacité sur paramètres pH-métriquesPas d’efficacité sur paramètres pH-métriques
Pas d’AMM pour le traitement du RGOPas d’AMM pour le traitement du RGO
Effets secondaires:Effets secondaires:
Syndromes extra-pyramidaux: 10% des cas
(Doses efficaces proches des doses toxiques)
APLAAPLA
« Le métoclopramide ne devrait pas être considéré
comme une thérapie alternative possible du RGO.» Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp. 706-711
«Tenant compte du taux relativement élevé d’effets secondaires et de l’absence d’efficacité en comparaison avec un placebo, pour les enfants souffrant de reflux, l’administration de ce médicament à des enfants souffrant d’une maladie de reflux doit être récusée.» Paediatrica Vol. 16 No. 2 - 2005
MétoclopramideMétoclopramide
APLAAPLA
Augmente la pression du SIO Augmente la pression du SIO
Efficacité sur les vomissementsEfficacité sur les vomissements
Efficacité non prouvée par pH-métrieEfficacité non prouvée par pH-métrie
Usage hospitalier, non commercialiséUsage hospitalier, non commercialisé
Pas d’AMM pour le traitement du RGOPas d’AMM pour le traitement du RGO
Contre-indications: Contre-indications:
Asthme et BPPObstructivesAsthme et BPPObstructives
Troubles du rythmeTroubles du rythme
BethanecholBethanechol
APLAAPLA
Etude pH-métrique et manométrique:Etude pH-métrique et manométrique:
Diminue de façon significative les relaxations Diminue de façon significative les relaxations transitoires du SIOtransitoires du SIO
Diminue le nombre de refluxDiminue le nombre de reflux
Accélère la vidange gastriqueAccélère la vidange gastrique
J. Pediatr 2006 Oct; 149(4):436-8
Myorelaxant prescrit dans les paralysies Myorelaxant prescrit dans les paralysies spastiquesspastiques
En cours d'homologation pour le trt du RGO En cours d'homologation pour le trt du RGO
BaclofenBaclofen
APLAAPLA
Accélère la vidange gastriqueAccélère la vidange gastrique
Augmente le tonus du SIO Augmente le tonus du SIO
L’érythromycineL’érythromycine:• Prokinétique de choix en pédiatrie
Ann. pharmacother. 2005, vol 39, 706-11
• Pas de réel avantage prouvé dans le traitement du RGO
Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005
ErythromycineErythromycine
APLAAPLA
Diminue la sécrétion acide gastriqueDiminue la sécrétion acide gastrique
Aurait une action motrice sur l’œsophage Aurait une action motrice sur l’œsophage ??????
Initialement réservé aux œsophagites sévèresInitialement réservé aux œsophagites sévères
Dénué d’effets secondaires Dénué d’effets secondaires (même à long terme?)(même à long terme?)
AMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 semAMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 sem
Prescrire la bonne dose: 1 à 2 mg/kg/j Prescrire la bonne dose: 1 à 2 mg/kg/j
Oméprazole et IPPOméprazole et IPP
Utilisé seul dans le RGO de l'adulte Utilisé seul dans le RGO de l'adulte
APLAAPLA
"Anti-acides, Alginates et protecteurs de la muqueuse ne sont pas recommandés chez l’enfant"
"Les laits AR n’améliorent pas l’index de reflux à la pH-métrie"
"Dompéridone: pas d’efficacité significative démontrée"
"Métoclopramide: l’administration de ce médicament chez l’enfant souffrant de RGO doit être récusée"
"Erythromycine: Pas de réel avantage prouvé"
"Baclofen: Option thérapeutique intéressante… mais études encore nécessaires"
Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005 Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005
APLAAPLA
RGO: Littérature abondante où on trouve
tout et son contrairetout et son contraire
Peu d’études contrôlées chez l’enfant
ConclusionConclusion
Pas de traitement idéal du RGO de l’enfantPas de traitement idéal du RGO de l’enfant
Réévaluation des médications actuellesRéévaluation des médications actuelles
Evaluation en cours d’autres prokinétiquesEvaluation en cours d’autres prokinétiques
Que faire ?Que faire ?
APLAAPLA
RGO simple:RGO simple:
Que faire ?Que faire ?
Epaississement, lait AR
Fractionnement des repas
Traitement postural
DompéridoneDompéridone
FibroscopieFibroscopie
Mauvaise réponse
Mauvaise réponse
APLAAPLA
RGO + Signes évocateurs d'œsophagiteRGO + Signes évocateurs d'œsophagite ou non réponse au traitementou non réponse au traitement
Que faire ?Que faire ?
Œsophagite Œsophagite NormaleNormale
Mêmetraitement
Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6
FibroscopieFibroscopie
Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6 sem
Si récidiveIPP Chirurgie
APLAAPLA
Malaises graves du nourrissonMalaises graves du nourrisson
Que faire ?Que faire ?
Traitement AR Traitement AR + + OméprazoleOméprazole
FibroscopieFibroscopiepH-métriepH-métrie
APLAAPLA
Manifestations ORL répétéesManifestations ORL répétées
Que faire ?Que faire ?
Test thérapeutique AR Test thérapeutique AR
pendant au moins 3 mois pendant au moins 3 mois
pH-métriepH-métrie
APLAAPLA
Asthme résistant au traitementAsthme résistant au traitement
Que faire ?Que faire ?
Test thérapeutique AR + Test thérapeutique AR + IPPIPP
pendant au moins 3 moispendant au moins 3 mois
+/- Fibroscopie+/- Fibroscopie pH-métriepH-métrie
APLAAPLA
Traiter moins de 6 moisTraiter moins de 6 mois
Que faut-il ne pas faire ?Que faut-il ne pas faire ?
Prescrire IPP sans examen endoscopiquePrescrire IPP sans examen endoscopique
Dire: Dire:
"Votre enfant n'a pas d'asthme, il a un reflux"
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